常见急危重症护理常规
第一节心肺复苏术后护理常规
心肺复苏术( CPR)亦称基本命支持，是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4～6min所必须采取的急救措施之一。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(4min以上开始造成脑损伤，lOmin以上即造成脑部不可逆的伤害)，因此施救时机越快越好。
心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、窒息或其他意外事件造成的意识昏迷并有呼吸及心跳停止的状态。心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短时间内因全身缺氧而死亡。
一、护理问题（关键点）
1．心输出量减少。
2．气体交换形态受损。
3．有误吸的危险。
4．脑水肿。
二、初始评估
1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面发绀等情况。
2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度。
3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量。
4．意识水平、瞳孔、GCS评分。
5．性别、年龄、过敏史、既往病史。
三、持续评估
1．生命体征。
2．意识水平、瞳孑L变化情况，持续GCS评分；
（一）心输出量减少的护理
及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。应用血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。（二）气体交换形态受损的护理
心跳恢复后，应做好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。（三）有误吸危险的护理
有效翻身拍背吸痰，做好气道湿化，必要时雾化吸入。
（四）脑水肿的护理
l．降温
在开始抢救时，应及早降温，最好用冰袋或冰帽做头部选择性降温，使体温降至30一33℃，头部温度降至28℃，以保护脑细胞。
2．人工冬眠
冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵50mg、非那根50mg、度冷丁lOOmg。
3．脱水疗法
20%甘露醇（或15%山梨醇）250ml，或50%葡萄糖lOOml快速静脉点滴，或肌内或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。
4．控制抽搐
脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。静脉或肌内注射安定5 - lOmg或苯巴比妥钠0.1-0. 2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。
5．高压氧治疗
3个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力15 ~ 20倍，减轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。
6．大剂量皮质激素
抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶休膜。常用地塞米松，首次剂量Img/kg，维持量
0.2mg/kg．h。
五、健康教育
1．药物的名称、作用及副作用。
2．各项治疗措施的目的和步骤。
3．发现诱发因素，及时预防。
4．及时观察患者家属心理变化，要关心、安慰家属。
5．急救知识和基本抢救技术的教育。
6．交代预后，定期随访，注意有无后遗症征象。
第二节急性呼吸窘迫综合征护理常规
急性呼吸窘迫综合征的定义为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质实变为主要特征。其诊断标准需符合以下条件：有致病高危因素；急性起病，呼吸窘迫；低氧血症，Pa0：/Fi0：≤200mmHg;X线胸片显示两肺浸润阴影；临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。
一、常见原因
（一）直接因素
误吸或其他化学性肺炎，感染性肺炎，肺挫伤、胸部穿透伤，淹溺等。（二）间接因素
全身感染，多发性创伤，烧伤，休克，低血压，急性胰腺炎。
二、护理问题（关键点）
1．呼吸窘迫。
2．机械通气。
3．体液不足。
4．器官功能监测。
三、初始评估
1．呼吸窘迫程度
呼吸频率、幅度、缺氧状态。
2．机械通气情况
呼吸机运行参数、与患者的同步性及呼吸机报警信息监测及处理。3．氧疗效果
血氧饱和度、血气分析及患者缺氧改善情况。
4．生命体征与意识状态
体温、血压、心率及神志的变化。
四、持续评估
1．胸闷、呼吸窘迫及发绀的改善程度。
2．机械通气与氧疗效果。
3．循环系统症状体征。
4．实验室检查结果：电解质、痰培养、肝功能、凝血功能等。5．辅助检查结果：胸片、肺功能、心电图、心超。
6．用药的效果及副作用。
7．患者、家属心理状况及家庭支持情况。
五、干预措施
本病的处理原则是纠正缺氧、克服肺泡萎陷、改善微循环、消除肺水肿和控制原发病：
1．原发病治疗，控制原发病，是预防和治疗ALL/ARDS的必要措施。
2．若无禁忌证，行机械通气的ARDS患者应采用30 - 450半卧位，每2h翻身。常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。
3．机械通气患者应考虑使用镇静、镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗：
4．给予高热量、高蛋白、高脂肪以及多种维生素和微量元素的食物，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。
5．注意观察并发症：MODS（多脏器功能不全综合征）、氧中毒、气道损伤（常见有气胸）等：
六、健康教育
1．向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。
2．鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。
3．药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教，指导并教会低氧血症的患者及家属合理的家庭氧疗方法及注意事项。
4．指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法。
一、概述
第三节心力衰竭护理常规
1．充血性心力衰竭是指心脏在有正常静脉回流的情况下，由于各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体的需要，由此产生一系列症状和体征。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。按发病的缓急可分为急性心衰和慢性心衰。
2．心衰诱因
(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因，其次是风湿活动、泌尿系统感染及消化系统感染。感染性心内膜炎是导致心脏病病情迅
速恶化的重要原因。
(2)过度体力活动后劳累、情绪激动和紧张。
(3)妊娠和分娩。
(4)心律失常：特别是快速心律失常，如阵发性房颤、阵发性室性或室上性心动过速；严重心动过缓，如完全性房室传导阻滞等。
(5)输血或输液（尤其含钠液体）过多、过快。
(6)电解质紊乱和酸碱失衡。
(7)药物作用：如使用负性肌力药或抑制心肌收缩力药，潴留水钠制剂以及洋地黄类正性肌力药用量不足或应用不当等。
二、护理问题（关键点）
1．心排出量减少。
2．气体交换受损。
3．药物应用观察。
4．急性肺水肿。
三、初始评估
1．发病前的诱因，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动、治疗不当等。
2．活动能力，心功能分级。
3．过去史，近期手术史、过敏史，既往用药情况。
4．排泄系统：大小便情况。
5．营养状况。
6．皮肤黏膜情况。
7．坠床（跌倒）风险评分。
8．患者、家属心理状况及家庭支持情况。
四、持续评估
1．生命体征的动态变化。
2．CVP、出入量及体重的变化。
3．听诊肺部有无哕音，观察痰液的量和性质及清除效果。
4．全身有无水肿，以及水肿的程度等。
5．药物应用的效果及不良反应观察。
6．水、电解质及酸碱失衡的情况。
7．是否有反复发作、气急、咳嗽。
8．有无颈静脉怒张：
五、干预措施
1．保持病室安静，空气清新，维持适当的湿度和温度。一般患者可取平卧位，对严重的心功能不全者应取半卧位或端坐位，但长期卧床易发生静脉血栓甚至肺栓塞，同时使消化功能降低，肌肉萎缩。 2．根据患者心功能情况确定患者的休息方式：心功能I级患者，可不限制日常活动，但应避免过重的体力活动；心功能Ⅱ级患者，可不限制日常活动，但应增加休息；心功能Ⅲ级患者应限制日常活动，以卧床休息为主；心功能Ⅳ级，应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量，根据需要可适当应用镇静剂。
3.注意观察患者的心律、心率、口唇发绀、肺底部湿性啰音、颈静脉怒张、下肢水肿、尿量的变化情况，在治疗及护理后病情有无好转，并及时与医生联系，准确记录出入量，并将重要性告诉患者家属，取得配合。
4.限制钠盐的摄入，说服患者，使其理解低盐饮食的重要性，以取得患者的配合。一般轻度心力衰竭的患者，摄入钠盐限制在Sg/d以下；中度限制在2.5 -3g/d;重度限制在1g/d：水肿不十分严重或利尿效果好的患者，用盐无需严格控制。患者还应少食多餐避免过饱：在限盐的基础上，将水的摄人量控制在1500 - 2000ml/d。
5．遵医嘱给予洋地黄制剂和血管扩张剂，注意观察药物效果及有
无副作用的发生。应定时监测患者心率、电解质、体重、血压及尿量的变化。
6．注意观察发绀的情况，评估呼吸困难的程度，以及肺内湿哕音的变化，监测血氧饱和度、动脉血气( ABG)结果。
7．急性肺水肿的抢救配合及护理：立即将病人扶起坐在床边，两腿下垂或半卧位于床上，以减少静脉回流；给予高流量鼻导管吸氧，病情特别严重者可用呼吸机持续加压给氧，也可用50%的酒精湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善通气功能，同时遵医嘱给予抢救药物。
8．病因治疗：对急性肺水肿病人，在进行紧急对症处理的同时，针对原发病因和诱因进行治疗。
六、健康教育
1．注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。
2．以乐观的态度对待生活，情绪稳定，不要大起大落过于激动。 3．控制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，活动要以不出现心悸、气急为原则。
4．夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯。
5．指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时纠正。 6．服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率增快，节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，及时就医。
第四节急性肾功能衰竭护理常规
急性肾功能衰竭( ARF)是由各种病因引起的肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，机体不能在摄入和排泄（水、矿物质及积聚的、主要来自蛋白质代谢废物）之间保持平衡，引起尿毒症综合征。与慢
性肾功能衰竭相比，ARF的后果更为严重，因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚的临床后果，另一方面与慢性肾功能衰竭的不可逆性不同，大多数形式的ARF是可逆性肾功能衰竭。
一、护理问题（关键点）
1．体液过多。
2．活动受限。
3．高钾血症。
4．呼吸困难。
5．心功能衰竭。
二、初始评估
1．入院方式：步行、轮椅或平车，评估患者活动能力。
2．生命体征、神志、血糖、疼痛、体重。
3．全身水肿情况，尿量情况。
4．全身营养情况。
5．有无肺水肿心衰的表现；有无电解质、酸碱平衡紊乱表现；有无消化道出血、贫血情况；有无其他脏器衰竭。
7．评估实验室和特殊检查结果：血常规、尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质水平、ABG等。
8．评估患者心理状况、患者家庭支持情况。
三、持续评估
1．生命体征及神志，疼痛的部位、性质、持续时间、程度及伴随症状，止痛措施。
2．全身营养状况。
3．心理活动和情绪波动情况。
4．消化系统：评估有无恶心呕吐，胃纳差、大便量、颜色、次数、性状及腹部体征。
5．心血管系统：评估心率、心律，血压波动情况，心力衰竭，水肿消涨情况。
6．呼吸系统：评估有无胸闷、气促，咳嗽、咳痰，深大呼吸，呼吸困难、憋气、胸痛等。
7．感染的症状体征，及有无其他脏器功能衰竭。
8．评估血透各种置管及腹透导管情况。
9．辅助检查结果：胸片、心电图、B超、肾功能、肾穿刺活检病理等。
10.实验室结果：血常规、血清补体C3、尿常规、肌酐清除率、肾功能、白蛋白、血电解质才平、ABG等：
四、干预措施
1．休息和活动：急性期应卧床休息，保持安静；尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量；保持病室的安静和整洁。
2．饮食：少尿期能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主；对于高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽；尽可能地减少钾、钠、氯含量；不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。
3．心理支持，积极引导患者保持良好的心态，鼓励说出其内心感受，减轻焦虑情绪。
4．维持体液平衡：坚持“量出为人”的原则控制体液人量；每日大致的进液量，可按前一日尿量加，500ml计算，发热者可增加进液量，以体重不增加为原则。
5．观察药物的治疗情况：使用降压药、利尿药、强心药等要定时测血压，观察疗效及副作用；抗生素宜选择肾毒性小的药物，注意药物剂量；血透治疗的患者，药物使用以透析后为宜。
6．严密观察神志、呼吸、心率、心律及肺部体征，给予心电、脉
搏血氧饱和度监测。
7．遵医嘱使用血管扩张剂扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，必要时予镇静剂，严密观察药物疗效及副作用。
8．注意个人卫生，保持皮肤黏膜完整。
9．高钾治疗护理：限制应用含钾高的食物和药物；血钾升高<6．Ommol/L只需密切观察；血钾升高>6. Ommol/L，应密切监测心率和心电图，并立即处理。
10.观察有无恶心呕吐、疲乏、嗜睡和深大呼吸等酸中毒情况。高分解代谢急性肾衰竭，酸中毒发生早，程度严重。
II.观察感染症状及体征，特别常见于肺部、尿路、血液、胆道等部位的感染。
五、健康教育
1．教会正确测量腹围、体重和记录尿量（出入量）的方法。
2．保持口腔及皮肤的清洁，遵守个人卫生原则，注意保暖，预防感冒，避免与上呼吸道感染者接触。
3．指导患者每日进液量。
4．戒烟戒酒。
5．宣教正确服用药物的目的和方法。
6．宣教疾病的演变过程．卧床休息、饮食控制的重要性。
7．恢复期定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。
第五节多脏器功能不全护理常规多脏器功能不全是指在同一时间或相继发生的两个以上器官功能的障碍。机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。多脏器功能不全的主要高危因素：持续存在感染灶、复苏不充分或者延迟复苏、持续存在炎症病灶、基础脏器功能障碍、年龄> 55岁、大量反复输血、创伤严重评分≥25分、嗜酒、营养不良、糖尿
病、免疫抑制治疗、恶性肿瘤、抑制胃酸药物、手术意外、胃肠道缺血性损伤、高血糖、高血钠、高乳酸血症等。
一、护理问题（关键点）
1．意识及生命体征。
2．血流动力学改变。
3．呼吸困难与机械通气。
4．多器官功能障碍。
二、初始评估
1．有无引起MODS的原发疾病，以便制定护理计划。
2．生命体征、意识状态的变化。
3．末梢循环、皮肤温度及色泽。
4．尿量和尿液性状。
三、持续评估
1．神经系统：观察意识变化，如有镇静，进行镇静评分（Ramsay/RASS评分），必要时进行谵妄评估，警惕患者出现谵妄。 2．心血管系统：心率、心律、血压、CVP、末梢循环。
3．呼吸系统：观察呼吸频率、节律、幅度、发绀、出汗等，听诊呼吸音。
4．机械通气参数、血氧饱和度、血气分析结果、计算氧合指数（氧分压／氧浓度），氧合指数小于200提示产生了急性肺损伤。
5．并发症观察：胸腔积液、气胸、肺不张、肺水肿等。
6．消化系统：观察有无腹胀、腹痛、反跳痛、肠鸣音、腹腔内压力、大便次数和性状。謦锡腹腔内感染和肠麻痹。
7．泌尿系统：尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的发生。
8．凝血功能：观察是否有出血倾向：穿刺处、引流管、皮肤或
黏膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑：
9．辅助检查和实验室检查。
10.用药效果：镇静药、血管活性药、抗生素、激素等。
四、干预措施
多脏器功能不全的治疗护理重点在于去除病因和控制感染，有效地维护脏器功能、改善微循环灌注、营养支持，维持机体内环境平衡、增强免疫。
1．卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。 2．有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。
3．呼吸支持：根据血氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。
4．循环支持：适当补充晶体和胶体；合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。
5．营养支持和消化系统功能维护，根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。
6．肾脏功能维护，保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。维持一定的尿量[0.5 -lml/(kg．h)]。避免使用肾毒性药物。
7．镇静止痛治疗：联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。
8．根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。
9．深静脉血栓的预防：遵医嘱使用低分子肝素；使用弹力袜或者防血栓泵；鼓励主动或者被动运动。
第六节休克护理常规
休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭
等）引起的急性血液循环障碍，微循环灌流量急剧减少，从而导致各重要器官功能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克5类。休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。
一、护理问题（关键点）
1．体液不足。
2．微循环灌注不足。
3．意识障碍。
4．多脏器功能衰竭。
5．血管活性药物应用。
二、初始评估
1．评估气道、呼吸、神志、瞳孔情况。
2．评估循环情况，监测血压与尿量。
3．询问病史、主诉及接触史。
4．静脉补液情况，能否满足患者需要。
5．皮肤黏膜情况，是否实施保暖措施。
三、持续评估
1．生命体征、意识的改变。
2．皮肤温度、色泽、毛细血管充盈度。
3．补液速度及维持情况。
4．实验室检查情况：血常规，电解质，肝肾功能等生化指标。5．药物应用的效果与不良反应观察。
四、干预措施
1．患者体位安置，取平卧位或仰卧中凹位。
2．保持呼吸道通畅，根据病情建立人工气道，使用人工呼吸机
或面罩给氧，维持动脉血氧分压在85 - lOOmmHg。
3．持续心电监护，监测血压的变化，维持收缩压在90~ lOOmmHg。 4．及时补充血容量：开放静脉通路，用大号留置针至少一路或深静脉置管，采用晶体液、血浆容量扩张剂如代血浆，及早、大量、快速补液。注意输液速度、量、及质的合理安排。应将晶体液和胶体液交替输入，以便保持血管胶体渗透压来维持血容量。待交叉配血后应立即快速输血。
5．应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如下：
(1)血管扩张剂：α受体阻滞剂、抗胆碱类药物。
(2)血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素。
(3)强心药：西地兰、洋地黄。
尽可能深静脉内用药，了解药物的药理作用、剂量、用法及不良反应，用药过程中密切观察患者反应和生命体征，防止药物外渗，以免造成局部组织坏死。
6．根据医嘱予血常规、血型、电解质、交叉配血、心肌酶谱等实验室检查。
7．监测出入量，监测尿量、颜色、性状，每小时尿量维持在30ml 以上。
8．保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温。
9．感染性休克的高热患者采用冰帽、冰袋或冰水擦浴等方法进行物理降温。
10.心理治疗，安慰患者和家属使其安静。做各项检查及治疗前，向患者说明检查治疗的目的和方法，以减轻患者和家属的焦虑、恐惧心理。
五、健康教育
第三章常见急危重症护理常规 第一节心搏骤停 心搏骤停（Sudden cardiac arrest,CA）是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏（cardio pulmonary cerebral resuscitation CPCR）. 1.准确、及时判断实施心肺复苏钱必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有 无大动脉搏动（颈动脉或股动脉）搏动消失。 2.紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率 为至少100次／分，按压深度成人至少为5CM，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1／3 （婴儿大约为4CM，儿童大约为5CM）,并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区 1—2次,再行胸外心脏按压. (2)畅通气道人工呼吸:畅通气道是实施人工呼吸的首要条件.面罩球囊控制呼吸,连接氧气 8-10L/分,如有条件者立即气管插管,进行加压给氧,无条件时应行口对口人工呼吸,每 次吹气量为400—600ml. (3)迅速建立2条静脉通道:一般首选上腔静脉系统给药,如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内 静脉,以便药物尽快起效. (4)心电监护:观察抢救效果,必要时除颤起搏. (5)脑复苏:头部置冰冒,体表大血管处,如颈、腹股沟、腋下置冰袋;同时应用脑复苏药物,如冬眠 药物、脱水药物及能量合剂等. (6)纠正酸中毒:可选用碳酸氢钠注射液. 3.病情观察 (1)察病人的通气效果:保持呼吸道通畅,吸氧(流量为5—6L/分),必要时行气管插管和使用人工 呼吸机.使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒,同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数. (2)观察循环复苏效果:观察有无窦性心律,心搏的频率、节律,心律失常的类型以及心脏对复苏药物 的反应;观察血压的变化,随时调整升压药,在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平,以保证心、脑、肾组织的血供;密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等; 密切观察皮肤的色泽、温度. (3)观察重要脏器的功能:留置导尿管,观察尿量、颜色、性状,定时监测尿素氮、肌酐等,保护肾 功能. (4)复苏的有效指征:面色、口唇由发绀转为红润;自主呼吸恢复;能触及大动脉搏动,肱动脉收缩 压>60mmHg;瞳孔由大变小;有眼球活动或睫毛反射出现. (5)复苏终止指征:1)脑死亡:对任何刺激无反应;自主呼吸停止;脑干反射全部消失(瞳孔对光反 射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射);脑电活动消失.2)心脏停搏至开始心肺苏的时间超过30分钟,又坚持心肺复苏30分钟以上,无任何反应,心电图示波屏上呈一条直线. 4.一般护理 (1)预防感染,严格遵守各项无菌操作,做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等. (2)准备记录24小时出入液量,维持电解质酸碱平衡,防止并发症发生. (3)备好各种抢救仪器及药品,防止再次发生心搏骤停.
急危重症护理学的概念: 急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。 院外急救:pre-hospital emergemcy medical care）是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护. 急诊医疗服务体系:（Emergency Medical Service System, EMSS）包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护（ICU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。 加强医疗病房（intensive care unit ,ICU） 是应用现代危重病医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗、监测及护理，以取得最为有效的救治效果的一种特殊场所。 床位设置一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的2％~8％，床位使用率以75%为宜，ICU每张床位占地面积15~ 18平方米，室温保持在22.5~25.50C，湿度以55％~65％为宜 人员编制医生:床位为0.8~1:1 护士:床位为 2.5~3:1 ICU质量管理的基本原则以患者为中心的原则以质量为第一的原则全面质量管理的原则以预防为主的原则 院外急救：广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称 狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动 区别：有否公众参与 猝死－－最佳抢救时间4min 严重创伤－－抢救的黄金时间1h 特点：突发性紧迫性艰难性复杂性灵活性 院外急救的原则：先排险后施救 先重伤后轻伤先施救后运送急救与呼救并重转运与监护急救相结合紧密衔接、前后一致验伤与颜色标记卡：绿色标记卡—轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗； 黄色标记卡—重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间； 红色标记卡—危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者 黑色标记卡—死亡 我国院外急救的组织形式：广州模式重庆模式上海模式北京模式深圳模式香港模式 电击除颤的时机——尽早除颤原则 ●室颤、无脉性室速应迅速除颤 除颤位置：胸骨右缘锁骨下方，另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间 能量选择： 单相波非同步，直接360J
急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。
10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。
急救护理学 1、市区急救的反应时间是15分钟 2、急救医疗服务体系（EMSS）：是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救 网络。 组成：院前急救负责现场救护和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护。 作用：既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。 3、院前急救：也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及 生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及 途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段 的救护。 4、急诊护理工作的具体目标及措施:（选择）P18 （1）、稳定急诊护理专业队伍 （2）、提高分诊准确率 （3）、提高患者身份识别的准确性 （4）、完善急救备用物资管理机制 （5）、提高危重患者抢救成功率 （6）、提高急诊患者的住院率 （7）、规范护理文书
（8）、保证互换沟通通畅 5、ICU的人员编制：床位：医生人数=1:0.8以上 床位：护士人数=1:2.5-3以上 ICU 收治对象： （1）、创伤、休克、感染等引起MODS（多器官功能障碍综合征）（2）、心肺复苏后需要对其功能进行较长时间支持者 （3）、严重的多发伤、复合伤 （4）、物理、化学因素导致疾病症，如中毒、溺水、触电、虫 蛇咬伤和中暑患者 （5）、有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力 衰竭、不稳定型心绞痛患者 （6）、各种术后重症患者或年龄较大，术后有可能发生意外的 高危患者 （7）、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡者 （8）、严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等分 泌危象患者 （9）、各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官 功能不全需要支持者 （10）、脏器移植术后及其他需要加强护理者 6、院内感染的主要原因：病情危重，机体抵抗力低下，易感性增加 感染患者相对集中，病中复杂 各种进入性治疗、护理操作较多
危重病人护理常规、操作流程 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即测量生命体征，给予氧气吸入、心电监护必要时留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎
症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂， 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理操作流程：
第一篇急危重症常见疾病护理常规 第一章脑出血的护理常规 一、病因 指原发于脑内动、静脉和毛细血管病变出血，以动脉出血为主。各种因素导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤形成，血压骤然升高时，血液自管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。 二、临床表现 1．基底节区脑出血： (1)壳核出血，双眼向病灶侧凝视，病灶对侧深感觉障碍，对侧偏瘫，同向性偏盲，优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷； (2)丘脑出血，双眼分离性斜视，凝视鼻尖、瞳孔缩小、对光反射迟钝，对侧偏瘫，优势半球受累可有失语，可出现精神障碍。 2．脑叶出血：头痛、呕吐、癫痫发作等，表现与脑叶功能相关。 3．脑桥出血：突发头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、偏瘫等，大量出血双侧瞳孔针尖样、视觉麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难，有去大脑强直发作。 三、护理常规 （一）术前护理 1．密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，观察血压波动。 2．有剧烈头痛伴痉挛、呕吐者，应及时急救处理。 3．保持安静环境，避免一切诱发因素。 （二）术后护理 1．严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，一旦发现有颅内血肿征象，立即通知医生，做好再次手术止血准备。 2．病情许可，抬高床头15°-30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿，避免头部过度伸屈活动，颅腔减压去骨瓣者，局部禁忌挤压。 3．保持营养的供给，术后病人清醒第二天可进流质食，如昏迷病人可给鼻饲。若患者呕吐咖啡色液体或解黑便，可能有消化道出血，应暂时禁食，并报告医生。 4．保持呼吸道通畅，给氧，侧卧位或头偏向一侧，有呕吐或有痰液时立即吸出，必要时气管切开，按气切常规护理。 5．做好口腔护理，定时翻身拍背，防止肺部感染及压疮发生。 6. 注意输液速度，保持液体出入平衡，遵医嘱给予脱水药物、激素。 7．康复期加强肢体功能锻炼。 四、术后常见并发症 1．颅内出血（颅内血肿） 2．脑疝 3．肺部感染 4．泌尿系感染 5．深静脉血栓 第二章颅脑外伤护理常规 一、病因 突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤；头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动，也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时，极易受到损伤。加速一减速损伤有时也称为对侧冲击伤。 二、临床表现 1头皮损伤：头皮血肿及头皮裂伤、头皮撕脱伤所致出血。 2．颅骨骨折：常见的有线性骨折、凹陷性骨折、颅底骨折。不同部位的颅底骨折会出现不同部位的脑脊液漏，颅前窝骨折时出现鼻漏，表现为熊猫眼征。颅中窝骨折出现鼻漏和耳漏，瘀斑出现在乳突区（Battle征）。颅后窝骨折出现声音嘶哑，吞咽困难等。 3脑损伤：常表现为伤后出现意识障碍、失语、偏瘫、肢体抽搐、头痛、呕吐等症状。 三、护理常规 1．绝对卧床休息，昏迷患者取侧卧位，休克者平卧，若意识清楚，血压平稳可抬高床头15o-20o。 2．按医嘱给予饮食。
危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测
量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理 危重病人护理常规及技术规范 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上， 给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导 尿管。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排 输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡 视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。 认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物， 意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼 吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做 好记录。 7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理 使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止 舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营 养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和
水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃 肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉 血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便 或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理工作流程、应急方案： 危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，
重症监护护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规 【护理评估】 1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率,脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态 2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。 3.评估患者有无紧张、焦虑,了解患者对吸氧的认知程度等。 4.评估用物是否齐全、供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等。 【操作步骤】 (一) 给氧 1.将用物带至患者床旁,核对患者床号、姓名,向患者解释吸氧的目的。 2.连接流量表于中心供氧装置上,连接湿化瓶和管道。 3.用湿棉签检查和清洁鼻孔。 4,连接双腔鼻导管,调节好流量,检查鼻导管是否通畅,然后轻轻将鼻导管插入鼻腔,将导管固定在两侧耳廓上. 5.在吸氧卡上记录给氧的时间及流量,并挂放于床头 6.向患者交待吸氧中的注意事项。 7.密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 (二) 停氧 1、评估患者缺氧改善情况,SaO2>95%,呼吸平稳,符合停氧指征。 2.将用物带至床旁,核对患者床号、姓名,向患者说明停氧的原因。 3.拔出鼻导管,擦净鼻部 4.关闭流量表开关,取下湿化瓶及流量表,记录停氧时间 5.整理用物和床单位。 【健康指导】 1.向患者讲解吸氧的目的和意义,通过吸氧提高血氧含量,改善缺氧症状和通气功能。 2.告诉患者不要私自调节流量,以免影响洽疗效果。 3.交待吸氧过程中的用氧安全,不能在病房内吸烟及用明火,室内禁止放置易燃、易爆物品。 二、面罩吸氧法操作常规 【护理评估】 1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率、脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态。 2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动及“三凹征”等症状。 3.评估患者有无紧张、焦虑,以及患者对吸氧的认知程 4.评估用物是否齐全,氧气面罩大小是否合适,供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等【操作步骤】 (一)给氧 1.将用物带至患者床旁,对床号、姓名,向患者解释面罩吸氧的目的 2.检查面部有无损伤,清洁口腔及鼻孔。 3.连接流量表于中心供氧装置上,再依次连接湿化瓶、氧气导管,湿化及检查氧气导管是否通畅。 4.根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部,用松紧带固定好,面罩松紧合适,避免漏气。
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
第一节神经内科危重症常见疾病护理常规 一、重症脑出血护理常规 （一）评估及观察要点 1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。 3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。 4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。 5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。 6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。 （二）护理要点 1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。 2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。 3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。 4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。 5. 给予持续低流量吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。
中医药大学护理大专班 《急危重症护理学》作业（二）一、单项选择题 1. 目前我国院外急救主要的组织形式及特点，下列哪项描述错误 A.广州模式为指挥型 B.重庆模式为依托型 C.上海模式为消防附属型 D.北京模式为独力型 2. 院外急救原则中，下列哪项做法不妥 A.先施救后排险、先重伤后轻伤 B. 急救与呼救并重 C. 先施救后运送、转送与监护急救相结合 D.紧密衔接、前后一致 3. 有关“生存链”的描述，以下哪项不正确 A.启动急救系统是指从第一现场发出的呼救信号至急救系统,启动救援医疗服务系统 B.早期心肺复苏时指“第一目击者”对身边的患者做出第一反应，实施现场心肺复苏 C.早期除颤是指现场最初目击者可尽早使用自动体外除颤器为身边的患者除颤 D.有效的高级生命支持是指立即将病人现场行高级心肺复苏 4. 现场救护体位摆放以下哪项不妥 A. 无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位 B. 神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位 C. 咯血者，向患侧卧位，以防血流入健侧支气管和肺内 D. 如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢提高，以减慢毒汁的扩散 5. 院外急救护理程序中正确的是 A.现场救护- 现场评估- 呼救- 转运与途中监护 B.现场评估- 呼救- 现场救护- 转运与途中监护 C.现场评估- 呼救- 转运与途中监护- 现场救护 D.现场救护-转运与途中监护-现场评估- 呼救 6. 转运伤员时，下列哪项做法不妥 A. 在转运途中严密观察伤员的病情变化，出现异常要及时处理 B.护送带有输液管、气管插管及引流管的伤员，必须保持管道在位与通畅 C.休克病人在空中转运中应将头部朝向机头 D.担架转运时，应将伤员的头部在前、下肢在后 7. 如遇一创伤病人同时存在以下情况，首先要处理哪项 A. 伤口渗血 B. 内脏脱出 B. 骨折 D. 窒息 8. 有关上止血带止血，下列哪项做法错误 A.上止血带部位要准确，上臂不可扎在上 1／3处 B.上止血带松紧度要适当，以刚达到远端动脉搏动消失为度 C.使用止血带应每隔半小时至1小时放松一次，每次l一3分钟 D.使用止血带的病人，要注意肢体保暖 9.特殊病人的搬运时，下列哪项不妥 A.昏迷伤员侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物引流 B.腹部内脏脱出的伤员双腿屈曲，脱将出的内脏要送回腹腔，以防感染 C.骨盆损伤伤员仰卧于门板或硬质担架上，膝微曲，下部加垫 D.脊柱损伤的伤员搬运时，应严防颈部和躯干前屈或扭转，应使脊柱保持伸直。 10.院外急救应该包括 A.亲属、朋友间互救 B.救护车现场急救 C. 途中救护 D. 以上都是 11.急救医疗服务体系中第一个重要环节是 A.院外急救 B.心肺脑复苏 C.止血 D.救护车送医院并途中监护12．大批伤员中，对于大出血的病人应用何种颜色进行标记 A．黄色B．绿色C．黑色D．红色13．现场对危重病人进行病情评估时，如果桡动脉触摸不清，则说明收缩压 A．＜80mmHg B．＜70mmHg C．＜60mmHg D．＜50mmHg 14.一急诊胸前区疼痛病人你用分诊技巧是
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
2018年急危重症护理学第二第三章竞赛试题 一.单项选择题（共70分，每题1分，共70分） 1.1936年，（）最早建立EMSS A.日本 B.法国 C.美国 D.德国 E.英国 2.为保证EMSS，护士应围绕院前急救、院内急诊和（）等三个方面开展工作。 A.紧急救援 B.危重症救护 C.现场急救 D.医院抢救 E.灾害救援 3.哪项不是各种抢救药品、物品的“四定”（） A.定数量 B.定地点 C.定人管理 D.定期检查 E.定期消毒 4.急诊患者的病情分为“四级”，Ⅱ级是指（） A.濒危患者 B.急症患者 C.危重患者 D.非急症患者 E.轻症患者 5.急诊特殊患者应建立使用（）作为身份识别的标示制度 A.床号 B.姓名 C.住院号 D.腕带 E.门诊ID号 6.ICU的布局设置中医师：床位数为（） A.0.9:1以上 B.0.8:1以上 C.0.7:1以上 D.1:1以上 E.0.6:1以上 7.ICU的布局设置中护士：床位数为（） A.（3～3.5）:1以上 B.（1.5～2）:1以上 C.（2～3）:1以上 D.（2.3～3）:1以上 E.（2.5～3）:1以上 8.ICU的转出指征（） A.器官系统功能衰竭未纠正 B.病情处于急性状态 C.严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象 D.患者不能从继续加强监护治疗中获益 E.严重的多发性、复合伤 9.多学科团队合作（MDT）由（）以上相关学科，相对固定的专家组成工作团队，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出科学，合理意见的临床诊治模式。 A.一个 B.两个 C.三个 D.四个 E.五个 10.下列哪项不是急诊护理工作质量管理基本原则（） A.建立健全规章制度 B.优化急诊工作流程 C.实行分级分区就诊 D.加强人员管理 E.定期评价与反馈 11.下列哪项不是ICU收治对象（） A.多系统器官功能障碍患者 B.严重的多发性、复合伤 C.脏器移植术后病情稳定者 D.严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象者 E.各系统器官功能不全需要支持者
一、危重症患者护理常规 1.将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整洁，温度·湿度 适宜，每日通风换气至少2次，每次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。 2.备好急救药品·物品和器械，及时配合医生进行抢救和治疗。 3.迅速建立两条或两条以上的静脉通路，以便及时抢救和治疗。 4.根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息和治疗。患者血 压不稳时不能随时搬动。 5.保持呼吸通畅，及时清除口腔及气道内分泌物，避免误吸，防止 舌后坠。必要时给予氧气吸入。 6.专人看护，及时监测神志·瞳孔·生命体征·尿量，注意心电监 护变化并详细记录，发现异常及时通知医生。 7.保持各种管道通畅，妥善固定，防止脱落·扭曲·堵塞，同时注 意无菌技术操作，防止逆行感染。 8.加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐 （惊厥）时用牙垫将上下牙避开，避免舌咬伤。对昏迷·神志不清的患者垫气垫床等保护性措施，定时为患者翻身·叩背，防止坠积性肺炎和压疮发生。
9.根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食 或遵医嘱补液，管饲患者做好胃肠营养管及鼻饲的护理。 10.建立《危重患者病情监测记录单》，详细记录出入量，注意保持水 电解质平衡。 11.每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助其漱口，每日为患 者梳理头发、洗脸及会阴护理等，保持皮肤清洁无异味。 12.眼睑不能闭合者，每日用抗生素眼药水（膏）点眼，用凡士林纱 布覆盖。 13.观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性质， 便秘者给予缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色及性状。 14.保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。 15.心理护理：勤巡视，多于患者沟通交流，消除患者恐惧、焦虑等 不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。
危重患者护理常规危重患者一般护理常规;1。按原发疾病护理常规护理;2、心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器;３、迎接安置患者,了解病情;４、按病情取卧位,查瞧患者皮肤;5、遵医嘱给予饮食;６。遵医嘱给予患者心电监护,接多功能监护仪连续监;7。患者入室时测体温1次,以后每日测体温6次;8、遵医嘱监测血糖等,及时;9.视患者病情予以鼻导管给氧, 危重患者一般护理常规 1。按原发疾病护理常规护理。 2。心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器得作用,以减少患者得恐惧感,清除心理负面影响,使患者在良好得心理状态下接受治疗。 ３。迎接安置患者,了解病情。手术患者则需了解术中情况,填写危重患者护理记录单、患者家属告知单、物品交接单、 ４。按病情取卧位,查瞧患者皮肤。置于气垫床,翻身、拍背每２h 进行１次,昏迷患者进行肢体活动每日3一6次,床上擦浴每日1一２次,会阴擦洗每日２次,口腔护理每日2－3次、 5、遵医嘱给予饮食。
6。遵医嘱给予患者重症监护,接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱与度等,视病情设定监测时间及报警上下限。严密观察患者病情变化,每１ｈ记录生命体征１次,抢救患者随时记录。观察意识、瞳孔变化。保持各种引流管通畅,观察引流物得色、量及性状。准确记录2４h出入量,发现异常及时报告医师并配合处理、做好护理记录,表格书写要清晰,描写正确,登记及时。 ７.患者入监护室时测体温1次,以后每日测体温6次,体温不升或高热患者进行体温连续监测。体温不升者注意保暖,高热者按其护理常规护理、 8、遵医嘱监测血糖、尿相对密度(尿比重)等,及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。 9。视患者病情予以鼻导管给氧,必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸,并根据病情调节氧浓度及流量,记录给氧方式及时间。鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰,必要时予以雾化吸人或气道滴药。 10、保持各管道通畅,视患者病情调节输液滴速,必要时使用输液泵控制滴速。 11.休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理、
危重病人护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理 ⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报