HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
肿瘤分子靶向治疗，是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞杀伤较小的治疗模式。HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。作为第一个靶向HER-2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER-2 阳性乳腺癌患者的预后，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007 年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市，2013年已在中国上市，帕托珠单抗也即将在全球上市。为了更好地推广规范的HER-2检测，准确评估患者预后，更大地发挥抗HER-2的靶向治疗药物使用的疗效，减少治疗盲目性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。
1标准HER-2检测和结果判定
⑴HER-2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER-2药物的预测指标。
⑵靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2 阳性浸润性乳腺癌。
⑶HER-2阳性的定义，可以是标准免疫组化(IHC)+++，或荧光杂交法(ISH)阳性。
⑷如果患者免疫组化检测显示H E R - 2(+++)，可以直接判断为HER-2阳性;如果免疫组化检测HER-2(++)，应该再进行ISH检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果HER- 2(+)或HER-2(-) ，则判断为HER-2阴性。一般情况下，HER-2免疫组化结果为(+)或(+++)时，不需要进一步用FISH来核实HER-2状态。
⑸HER-2阳性判断也可以通过FISH检测。在合格实验室进行的FISH检测，按照ASCO/CAP 标准，比值>2.2则可判断为HER-2阳性;<1.8 则为HER-2阴性患者;如果所得结果为1.8～2.2 的临界值(或HER-2基因拷贝数为4～6，病理专家宜增加计数细胞数量重新ISH检测，或结合免疫组化结果判断。多数中国专家同意按NCCN指南及St. Gallen专家共识将FISH检测阳性阈值降低到2.0，即FISH结果2.0及以上可考虑给予抗HER-2治疗。HER-2的FISH检测结果中，需重视HER-2基因绝对拷贝数(分子)与17染色体中心粒单/多倍体(分母)的具体情况。
⑹如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议重新检测HER-2，可以用原发肿瘤标本，但提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC或ISH。
2HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则
2.1治疗原则
⑴HER-2阳性晚期复发转性移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最大受益。
⑵曲妥珠单抗单药治疗HER-2阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。Slamon等发表在新英格兰医学杂志(NEJM)的曲妥珠单抗联合紫杉醇(H0648)研
究;Marty等发表在临床肿瘤学杂志(JCO)的曲妥珠单抗联合多西他赛(M77001)的两项关键Ⅲ期临床研究结果，奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为HER-2阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。所以蒽环类化疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛，可以作为首选的一线方案。
⑶紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。
⑷研究结果显示，曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗HER-2同时ER/PR阳性晚期乳腺癌，无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿那曲唑单药。所以HER-2与激素受体阳性的绝经后转移性乳腺癌患者，可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗。
2.2曲妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗策略
⑴继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物：传统细胞毒药物治疗，出现疾病进展意味着需要更换治疗方案。但曲妥珠单抗由于其不同的作用机制，患者曾经治疗有效而其后出现疾病进展时并不一定需要停药。临床前研究显示，持续应用曲妥珠单抗抑制HER-2表达有助于控制乳腺癌细胞生长;而停止曲妥珠单抗，肿瘤生长加快。Hermine研究显示，一线使用曲妥珠单抗疾病进展后，继续使用曲妥珠单抗比停止使用曲妥珠单抗治疗疗效更好。GBG26/ BIG03-05随机临床试验中，曲妥珠单抗治疗疾病进展转移性HER-2阳性乳腺癌，随机分为单用卡培他滨和卡培他滨联合曲妥珠单抗，结果显示疾病进展后继续使用曲妥珠单抗的治疗仍能取得更长的无疾病进展时间。因此，HER-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗治疗出现疾病进展后，可保留曲妥珠单抗继续使用，而换用其他联合化疗方案。
⑵拉帕替尼联合卡培他滨：临床研究证明，曲妥珠单抗治疗失败的乳腺癌，拉帕替尼联合卡培他滨比单用卡培他滨的至疾病进展时间延长，所以曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展HER-2阳性患者也可以选择拉帕替尼联合卡培他滨。
⑶还可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的非细胞毒药物的方案。
⑷还可考虑曲妥珠单抗联合多西他赛和帕妥珠单抗。
3 H E R - 2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则
临床研究结果表明，曲妥珠单抗用于HER-2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗，可明显降低复发和死亡。因此美国综合癌症网(NCCN) 和中国cNCCN乳腺癌临床实践指南都将曲妥珠单抗辅助治疗写入其中。3.1 HER-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗用药推荐
⑴可以用多柔比星(或表柔比星)联合环磷酰胺，每21天1次，共4个周期，然后紫杉醇或多西他赛4个周期，同时曲妥珠单抗周疗 2 mg/kg(首次剂量 4 mg/kg)，或3周1次6 mg/kg(首次剂量8 mg/kg)，共1年。
⑵不适合蒽环药物的患者可以用TCH：多西他赛75 mg/m2，卡铂AUC 6，每21天为1个周期，共6个周期，同时曲妥珠单抗周疗, 化疗结束后曲妥珠单抗6 mg/kg，3周1次，至1年。
⑶标准化疗后单用曲妥珠单抗治疗1年，曲妥珠单抗6 mg/kg(首次剂量8 mg/kg)，每3周方案，治疗时间为1年。
⑷HERA研究4年随访结果显示，对于术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的HER-2阳性乳腺癌，延迟使用曲妥珠单抗辅助治疗也可以获益，因此辅助化疗已经结束, 但仍处于无病状态的患者可以使用1年曲妥珠单抗。
目前认为，HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗，推荐的用药周期为1年，6个月的短期疗程并未证实其疗效相当，2年的疗程未得到更佳的预后获益，故均暂不推荐。
3.2曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏不良反应
曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。尽管NSABP B-31、N9831和HERA三项试验中心脏不良反应次数不高并且可以恢复，但临床研究入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的。临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该每3个月监测心功能。若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高(如每6～8周1次)，出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF：
⑴LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%。
⑵LVEF低于正常范围并且较治疗前绝对数值下降≥10%。如4～8周内LVEF回升至正常范围或LVEF 较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单抗。LVEF持续下降(>8周)，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗，应永久停止使用曲妥珠单抗。4HER-2阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗
临床试验研究证明，术前新辅助治疗获得病理学完全缓解(pCR)患者无病生存(DFS)和总生存(OS)均优于同样治疗未达到pCR的患者。HER-2 阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率。Buzdar新辅助治疗试验中，曲妥珠单抗联合紫杉醇序贯CEF化疗的pCR率高达65.2%，显著高于单纯化疗组的26.3%(P=0.016)。NOAH研究结果显示，HER-2阳性局部晚期乳腺癌，曲妥珠单抗联合AT/T/CMF方案能显著提高pCR率(43% vs 23%，P=0.002)。但现有新辅助治疗数据相对不足，临床考虑方案应该慎重，而设计临床研究方案更要谨慎考虑科学性和伦理学原则。要注意短期的曲妥珠单抗联合化疗使用，可能获得更高的pCR, 但并不一定获得更长的无病生存，更难以确定OS的改善，所以不能代替后续长期的辅助治疗。
因此术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，术后辅助治疗推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程1年。HER-2阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用过曲妥珠单抗，术后辅助治疗推荐曲妥珠单抗。
现代乳腺癌诊断和分类，应该是在标准的传统病理组织学基础上，添加更好的免疫组化诊断和更新的分子病理诊断。乳腺癌的科学合理综合治疗，有赖于病理科、影像科室和临床有关学科合作，在国内外治疗指南和临床诊疗专家共识的基础上规范预后指标和预测指标的检测，合理治疗、提高患者生活质量与生存率。
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河，江泽飞，夕春 代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的是，本共识是供中国围应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。ABC是乳腺癌
发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。 20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就 之一。根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。乳腺病专科的建立是另一重要举措，我国最早的乳腺癌中心成立于 20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作 和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于ABC患者的治疗，多学科合作尚显不足，尤其是针对某些特定转移部位（例如骨转移、脑转移）的综合治疗还亟待加强。本共识中的一部分建议针对不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）和转移性乳腺癌（MBC）或Ⅳ期乳腺癌均 适用，而另一些建议则仅适用于MBC。 1、ABC管理复杂，多学科参与非常重要（包括肿瘤科、放疗科、外科、影像科、病理科、妇科、心理肿瘤学家、社会工作者、护士和姑息治疗专家）。 2、患者一旦被诊断为ABC，个性化提供适当的心 理关怀、支持治疗和症状相关的干预作为常规。 3、确诊为ABC后，同患者讨论未来的治疗及护理目标，与患者 沟通ABC虽然通常很难治愈，但合理的治疗能够显著延长生存时间，部分患者可长期带瘤生存。谈话时应选择患者易于接受的语言，避免过于专业的术语，同时尊重患者的隐私和文化差异，并尽可能提供文字信息。 4、选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，尽可能鼓励患者与其亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，以满足患者的需求。
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版） 乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的 手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗［1-2］。新辅助化疗 作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床 试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前 基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、 新辅助内分泌治疗等。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床 实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者 的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国乳 腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方 案和策略等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，旨在更好地指导中国临床 医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。 1、新辅助治疗的目的和适应证 专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临 床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体内 药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立 综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中国专 家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长 期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的［3-4］。 当前在不同的指南和共识中对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异［1-2，5-6］，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应 以上述3点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行 辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。 为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚型的患者是 否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分 型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单 一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。 多数专家（63%）认可病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）是预后替代的研究终点，对患者采用预期pCR率高的新辅助治疗方案可能改善患者的预后［7-8］。在新辅助后辅助治疗方面，CREATE-X和KATHERINE临床 试验提出，针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后［9-10］。在临床实践中，能否基于这两项临床试验的结果而对所有三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚存在争议。专家组强调CREATE-X和KATHERINE临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，
HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 肿瘤分子靶向治疗，是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞杀伤较小的治疗模式。HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。作为第一个靶向HER-2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER-2 阳性乳腺癌患者的预后，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007 年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市，2013年已在中国上市，帕托珠单抗也即将在全球上市。为了更好地推广规范的 HER-2检测，准确评估患者预后，更大地发挥抗HER-2的靶向治疗药物使用的疗效，减少治疗盲目性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。 1 标准HER-2检测和结果判定 ⑴HER-2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER-2药物的预测指标。 ⑵靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2 阳性浸润性乳腺癌。 ⑶HER-2阳性的定义，可以是标准免疫组化(IHC)+++，或荧光杂交法(ISH)阳性。 ⑷如果患者免疫组化检测显示H E R - 2(+++)，可以直接判断为HER-2阳性;如果免疫组化检测HER-2(++)，应该再进行ISH检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果 HER- 2(+)或 HER-2(-) ，则判断为HER-2阴性。一般情况下，HER-2免疫组化结果为(+)或(+++)时，不需要进一步用FISH来核实HER-2状态。 ⑸HER-2阳性判断也可以通过FISH检测。在合格实验室进行的FISH 检测，按照ASCO/CAP 标准，比值>2.2则可判断为HER-2阳性;<1.8 则为HER-2阴性患者;如果所得结果为1.8～2.2 的临界值(或HER-2基因拷贝数为4～6，病理专家宜增加计数细胞数量重新ISH检测，或结合免疫组化结果判断。多数中国专家同意按NCCN指南及 St. Gallen专家共识将FISH 检测阳性阈值降低到2.0，即FISH结果2.0及以上可考虑给予抗 HER-2治疗。HER-2的FISH检测结果中，需重视HER-2基因绝对拷贝数(分子)与17染色体中心粒单/多倍体(分母)的具体情况。 ⑹如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议重新检测HER-2，可以用原发肿瘤标本，但提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC或 ISH。 2 HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 2.1 治疗原则 ⑴HER-2阳性晚期复发转性移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情
中国晚期乳腺癌维持治疗专家共识（最全版） 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。我国女性乳腺癌发病率逐年升高，每年新发患者约27万例[1]，其中3%～8%的乳腺癌患者初诊时即为转移性[2]。即便是接受了手术及规范治疗的早期患者，仍有30%～40%会复发转移[3]。晚期乳腺癌目前虽难以治愈，但可通过研发新型治疗药物，优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，进一步延长患者的生存期。 维持治疗的理念，最早在白血病治疗中被提出，而后在非小细胞肺癌和肠癌等实体肿瘤治疗中陆续得到认可。一项基于11项随机对照研究的荟萃分析显示，延长一线化疗时间，能提高晚期乳腺癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)[4]。且有研究表明，持续治疗直到疾病进展能提高晚期乳腺癌患者的生活质量[5,6]。自此，乳腺癌也开启了维持治疗模式的探索。关于晚期乳腺癌维持治疗的研究缺乏系统性，目前国内外均缺乏晚期乳腺癌维持治疗的指南或共识。亟需结合研究数据与临床经验，达成共识。 一、维持治疗的概念 1．维持治疗的定义： 本共识所指的维持治疗，是接受规范的一线化疗(通常6～8个周期)后达到疾病控制(包括完全缓解，部分缓解和疾病稳定)的晚期乳腺癌患者，通过延长药物治疗时间，控制肿瘤进展，达到缓解症状，改善生活质量，提高PFS的目的。
2．维持治疗的模式： 维持治疗的模式大致可分为三类：(1)原方案维持：将一线化疗方案延长至疾病进展或不可耐受。(2)原方案中部分药物维持：一线化疗后，从原有效方案中选择单个或部分药物来进行维持。(3)换药维持：经过一线化疗后，换用其他适合维持的化疗药物或内分泌药物进行维持。 3．维持治疗的时间： 建议持续到疾病进展或不良反应难以耐受。在维持治疗过程中，应定期评估患者的临床获益、长期治疗的不良反应、生活质量、经济水平、家庭照顾及心理状况，适时调整方案。 二、维持治疗的药物及方式选择 1．联合化疗方案： 20世纪90年代的研究发现，环磷酰胺联合甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)方案的延长治疗，能提高患者的无进展生存，但对于总生存的改善不明显，且增加了不良反应的发生[7,8,9]。以蒽环为基础的联合方案延长治疗，虽有研究表明能显著改善患者的无进展生存和总生存[10]，但多数研究都只能观察到近期疗效的提高[11,12]。 随着更加高效和低毒药物的开发，联合维持的方案得到进一步改善。KCSG－BR0702研究显示，一线接受吉西他滨联合紫杉醇化疗6个周期后，达到疾病控制的患者继续接受该方案维持化疗，能显著改善患者的PFS(7.5与3.8个月，P＝0.026)和OS(32.3与23.5个月，P＝0.047)。亚组分析显示，年龄≤50岁、获得完全缓解(CR)或部分缓解(PR)、发生内脏转移、转移部位≥2个，以及激素受体(HR)阴性的患者，更能从联合方案
2019版：年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识主要内容 摘要 中国年轻乳腺癌患者所占比例较高，在临床、病理和遗传方面具有特殊性。抗肿瘤治疗后，提前闭经和生育力受损等问题可能对患者造成躯体、心理和社会等多方面的影响。年轻乳腺癌患者更需要多学科会诊、跨学科讨论来制定整体的治疗方案。为了规范年轻乳腺癌的诊疗流程和生育管理策略，全国肿瘤相关学科和妇科生殖领域专家经过反复、充分讨论，参考国际先进经验，针对中国患者独特的临床病理及遗传特征，共同制定了年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识。 一、中国年轻乳腺癌患者特征 1．临床病理特征： 乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，中国患者的发病年龄比欧美国家早近10年，平均发病年龄48.7岁。年轻乳腺癌特指发病年龄≤35岁的乳腺癌患者。在发达国家，年龄<40岁的乳腺癌患者在所有乳腺癌患者中所占比例<7%。在中国，年轻乳腺癌患者在全部乳腺癌患者中所占比例>10%，发病年龄≤25岁的极年轻乳腺癌约占0.5%。 国外研究显示，年轻乳腺癌患者诊断时往往临床分期较晚，雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER－2)阴性的三阴性乳腺癌以及HER－2阳性型乳腺癌的比例更高。我国一项临床研究显示，大多数年轻乳腺癌患者具有乳
腺癌或卵巢癌家族史(8.8%)，初次诊断时即为Ⅲ或Ⅳ期(30.8%)，分子分型多为三阴性乳腺癌(24.7%)或HER－2阳性乳腺癌(28.7%)。以上这些临床病理特征在年龄≤25岁的极年轻乳腺癌患者中更加突出。年轻乳腺癌患者复发转移和死亡风险更高、临床预后更差。 2．遗传特征： 年轻乳腺癌患者更具有遗传倾向，可能对局部和全身治疗决策产生影响。我国一项年轻乳腺癌遗传特征的研究显示，突变的基因涉及不同的信号通路，其中包括乳腺癌常见易感基因，如BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、TP53、RAD51B、RAD51D和SLX4等，以及一些新的易感基因如APC、SLX4、TSC2、TGFBR2、RET、SBDS和FANCE等；年轻乳腺癌患者胚系突变频率达24.0%，极年轻乳腺癌患者(≤25岁)突变频率更高达50.0%，均明显超过中国非选择性乳腺癌患者胚系突变频率(9.2%)，也超过肿瘤基因组图谱数据库中乳腺癌患者的胚系突变频率(11.6%)；BRCA2突变患者更多为Luminal B型，更容易出现分期晚、淋巴结转移和复发转移，BRCA2突变携带者的中位无病生存时间明显短于非BRCA2突变携带者，而BRCA1突变患者更多为三阴性乳腺癌。 无论是否具有家族史，年轻乳腺癌患者均应接受遗传咨询。为了更好地制定综合治疗方案，遗传咨询应在开始治疗前进行。应告知基因检测可能影响患者本人及亲属的社会关系、心理、筛查策略、医疗决策及后续随访，基因检测内容应依据患者个体情况及家族史等综合决定。除了BRCA1/2，还应该包括其他中国年轻乳腺癌常见的突变，如PALB2、ATM
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河,江泽飞, 胡夕春代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌(ABC)患者在治疗方案的选择以及疗效方面就是有其特殊性的,并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案,如何帮助患者做出正确的治疗选择, 就是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2?3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2(HER2)阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2台疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但就是对于三阴性晚期乳腺癌患者, 其总体预后尚未取得明显改善; 另外, 对于最常见的激素受体(HR)阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物, 如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6(CDK4/6) 抑制剂等[1,2] 。2016年, 在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下, 国内乳腺癌病理与影像诊断、治疗方面的专家对国内外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结与讨论,经过反复讨论与多次修改,制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的就是, 本共识就是供中国范围内应用的诊疗建议, 而各个地区可能需要根据现代肿瘤学的基本原则进行必要的调整,即结合晚期疾病的特殊性与每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则乳腺癌就是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤, 预计2015年中国新发乳腺癌病例达27、2万,死亡约7万余例[3], 在每年新发乳腺癌病例中3%?10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%-40%可发展为晚期乳腺癌,5年生存率约20%[4]。ABC就是乳腺癌发展的特殊阶段, 在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其她阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理与经济等多方面的压力。
乳腺癌内分泌治疗的基本共识 江泽飞徐兵河宋三泰孙燕 内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。20世纪70年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，90年代，第3代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。2005年1月2日，我国北方部分从事乳腺癌临床工作的专家，根据国内外学术研究进展，结合自身临床实践经验，参考乳腺癌治疗的国际指南，就内分泌在乳腺癌的复发转移，术前新辅助治疗和术后辅助治疗中的作用和地位进行了讨论，并达成基本共识，由执笔者整理成文。 一、复发转移乳腺癌内分泌治疗 复发转移乳腺癌的治疗目的应该是改善患者生活质量，延长患者的生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗,要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者，可以首选内分泌治疗。 1、进展缓慢复发转移乳腺癌的特点： 1.原发和（或）复发转移灶肿瘤组织雌激素受体（ER）阳性和（或）孕激素受体（PR）阳性； 2.术后无病生存期较长；如术后2年以后出现复发转移； 3.仅有软组织和骨转移,或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。 2、激素反应性乳腺癌概念，.激素反应性乳腺癌是基于患者可能从内分泌治疗中获益的角度提出来的，以界定哪些患者适合内分泌治疗，满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益。 1.原发灶和（或）复发转移灶ER和（或）PR阳性； 2.老年患者； 3.术后无病间期较长； 4.既往内分泌治疗曾获益。 3、复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则： (1)．尽量避免不必要的强烈化疗，以便在控制疾病进展的同时，保证患者的生存质量。 (2)．激素受体阳性、进展缓慢的复发转移乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗，绝经前患者可以考虑药物性卵巢去势联合内分泌药物治疗。 (3)．首选化疗的激素受体阳性患者，在化疗无效，肿瘤未控的治疗间隙,或患者任何原因不能耐受继续化疗时，应及时给予内分泌治疗。激素受体不明或既往检测阴性的患者,也应该通过测定新近出现复发病灶,或重新测定以往病灶受体结果,争取内分泌治疗的机会。(4).在治疗阶段，严格疗效评价标准，本着&ldquo；效不更方，无效必改&rdquo；的原则。在每次治疗失败后，都提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类型的内分泌药物。 (5).治疗后，晚期患者疾病长期保持稳定应视为临床获益，因为持续稳定6个月以上的患者，生存期与完全缓解（CR），部分缓解（PR）患者相同。基于内分泌治疗更适合长期用药的特点，应该尽量延长治疗用药时间，尽可能用到疾病进展，以延长患者的生存期。 4、药物选择：对于绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗药物首选第3代芳香化酶抑制
Table 1 Levels of evidence grading system Grade of Recommendation /Description Benefit vs. Risk and Burdens Methodological Quality of Supporting Evidence Implications 1A/Strong recommendation, high quality evidence Benefits clearly outweigh risk and burden, or vice versa RCTs without important limitations or overwhelming evidence from observational studies Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation 1B/Strong recommendation, moderate quality evidence Benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice versa RCTs without important limitations(inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation 1C/Strong recommendation, low quality evidence Benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice versa Observational studies or case series Strong recommendation, but may change when higher quality evidence becomes available 2A/Weak recommendation, high quality evidence Benefits closely balanced with risk and burden RCTs without important limitations or overwhelming evidence from observational studies Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients’ or societal values 2B/Weak recommendation, moderate quality evidence Benefits closely balanced with risk and burden RCTs with important limitations(inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients’ or societal values 2C/Weak recommendation, low quality evidence Benefits closely balanced with risk and burden Observational studies or case series Very weak recommendation, other alternative may be equally reasonable
今年St.?Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation?and?de-escalation），相关专家共识也已陆续发布。早期乳腺癌治疗的相关共识发表在2017年第8期《Annals?of?Oncology》上，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。 导管原位癌 如果切缘可以达标，则保乳手术后放疗仍是导管原位癌的标准治疗。关于切缘距离，专家组成员大 部分赞同最近由美国肿瘤外科学会（SSO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国肿瘤放疗学会（ASTRO）提出的≥2mm；少数成员认为某些病例切缘距离可以更窄，如“墨染切缘无导管原位癌”。芳香化酶抑制剂或他莫昔芬辅助治疗用于降低导管原位癌复发风险可能有效。 早期乳腺癌的手术治疗 专家组强烈赞同只要手术切缘阴性、术后进行放疗，则多灶性及多象限病变也可进行保乳手术。专家组再次重申了“墨染切缘无瘤”的原则，并建议无论肿瘤生物学亚型如何均可按照此原则处理。即使有1-2枚前哨淋巴结阳性也可保乳手术后进行全乳放疗及系统辅助治疗，且这类病例行标准的“切线野”或“高切线野”均可。行乳腺切除术且前哨淋巴结活检证实1-2枚有宏转移者，建议对腋窝处进一步治疗：术后放疗或腋窝清扫均可。 新辅助治疗后手术 专家组建议根据残余肿瘤的范围确定乳腺手术的范围，没必要对最初的瘤床进行完全切除。专家组 赞同新辅助治疗后仍以“墨染切缘无肿瘤”作为手术切缘的标准，不过，很多专家认为多灶性残余 者可以选择更加宽一些的切缘。新辅助治疗后乳晕区无肿瘤累及时，可以选择保留乳头的乳腺切除术。 新辅助治疗后腋窝手术 专家组强烈赞同临床检查腋窝淋巴结阴性者进行新辅助治疗后对前哨淋巴结进行活检。临床检查腋 窝淋巴结阳性、且新辅助治疗后转为阴性而临床分期下调的患者，也应进行前哨淋巴结活检：如果 三枚及以上前哨淋巴结阴性则可以不必进行淋巴结清扫。如新辅助治疗后临床检查腋窝淋巴结仍阳性、或前哨淋巴结检查有宏转移，建议进行腋窝淋巴结清扫。新辅助治疗后淋巴结残留微转移者是 否腋窝淋巴结清扫，专家组意见不一。 乳腺手术后的放疗 专家组认为超分割放疗适合于大部分患者，对50岁以上患者更是如此。如果符合ASTRO/欧洲肿瘤放疗学会（ESTRO）提出的低危标准，也可进行部分乳腺的放射治疗。对于临床危险程度中等及较高患者，建议全乳放疗。同时≥60岁、具有低级别肿瘤特征和/或肿瘤生物学行为较好，并将进行辅助内分泌治疗的患者，可以不必进行推量放疗。pN1期（1-3枚淋巴结阳性）且临床具有不良特征（年龄≤40岁，具有不良生物学特征如ER不表达或低表达、肿瘤具有高级别特征、具有广泛的淋巴管-脉管浸润）的患者、具有4枚及以上淋巴结阳性的患者，均应进行区域淋巴结放疗（RNI）。pN1期且临床特征属于低危的患者，是否进行RNI需评估其获益与潜在风险（如肺炎、淋巴水肿）。四枚及以上淋巴结阳性和/或pT3期患者建议乳腺切除术后进行放疗（PMRT）。pN1且具有低危特征的患者，是否应用PMRT应评估其相应风险。 肿瘤生物学特征、亚型、基因标签
乳腺癌诊疗指南 【病史采集】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大剂量或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛； 3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【体格检查】 1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔 皮样”改变； 2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
【辅助检查】 1．X线检查：钼靶X线摄片； 2．B型超声检查； 3．近红外线扫描； 4．ECT全身显像检查有无骨转移； 5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【鉴别诊断】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。 1．乳腺癌的临床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；
（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推 动的淋巴结； （3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、 胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或 广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2．乳腺癌TNM分期法： T O ：原发癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T1：癌瘤长径<2cm； T2：癌瘤长径2～5cm; T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳腺癌亦属之；
2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文） 乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（WHO）将其列为一种慢性病[1,2]。乳腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗[3]，因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种种困难。因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式，而个案管理模式（CMM）正好能满足此需求。目前个案管理在各个领域广泛应用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长、治疗复杂、医疗成本较高的临床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者，多项研究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果[4,5,6,7,8,9]。其中有研究表明，个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等[10,11,12]。然而，乳腺癌个案管理模式在我国起步较晚，在国内仍处于初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培养缺乏规范化；成效评价指标不完善等问题[13]。因此，中国医药教育协会于2019年3月成立了国内首个乳腺癌个案管理师分会，组织来自北京、长春、广州、长沙等地区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过复习文献、参考既往相关疾病诊治专家共识，同时结合自身的实践经验，编写了中国乳腺癌个案管理模式专家共识，期望为国内乳腺癌个案管理师工作的进一步推进提供研究证据和经验。 一、乳腺癌个案管理的定义
乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、计划、评价、反馈及实施5个步骤，对患者进行动态的、持续的、个体化、全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护[14,15]。二、乳腺癌个案管理师的管理 1．乳腺癌个案管理师准入标准为： （1）具有护师及以上专业技术资格；（2）具备本科及以上学历[14]；（3）从事乳腺肿瘤专科护理工作5年及以上（硕士学位者3年及以上）[8,16]；（4）通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资格[17,18]；（5）通过个案管理师培训，并取得合格证书[15,16]；（6）具有良好的沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、科研、协调能力等[19,20]。 2．乳腺癌个案管理师的培训课程应包含： （1）个案管理理论课程[21]：①肿瘤个案管理概念；②肿瘤个案管理实践与策略；③肿瘤患者的心理社会层面及支持系统；④健康照护管理与资源整合；⑤健康照护制度；⑥个案管理职业概念与策略。（2）乳腺癌诊疗与护理课程[3,22]：①乳腺癌的诊断；②乳腺癌手术治疗；③乳腺癌的辅助治疗（化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物免疫治疗）；④乳腺癌的护理难点（淋巴水肿、患肢功能障碍、各种并发症的护理）。（3）个案管理师相关能力知识培训：①教学能力；②科研能力； ③管理能力；④医保政策解读。 3．乳腺癌个案管理师的岗位职责包括以下7个方面[23,24]：
《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9 中国乳腺癌内分泌治疗专家共识 （2015年版） 中国乳腺癌内分泌治疗专家共识专家组 乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁着全球女性的生命健康。最新的Globocan 2012年数据报道，全世界每年有超过167万女性罹患乳腺癌，其中52.9%发生在发展中国家［1］。在我国，乳腺癌的发病率也逐年上升，每年有近20万女性被诊断出乳腺癌，尤其是东部沿海地区及经济发达的大城市，其乳腺癌的发病率增加尤其显著。从死亡率的曲线也可以看出，随着新的治疗策略和方法的普及，虽然全球乳腺癌的死亡率逐步下降，然而，在中国特别是在广大的农村地区，乳腺癌死亡率的下降趋势不显著。 为了更好地改善预后，提高乳腺癌患者的生活质量，规范乳腺癌的治疗标准和模式，将循证医学的数据融入到日常的临床工作中，临床工作者可借鉴国际上权威的指南或共识。应用最为普遍的是美国NCCN 乳腺癌临床指南及St. Gallen 乳腺癌专家共识。NCCN 每年会发布新的版本，涵盖了乳腺癌的各个诊疗领域，并将新的研究结果和治疗模式融入到现有的治疗常规中。然而，一味地增加临床试验结果难免教条及繁复，同时很多个体化的治疗策略难以完全参照临床试验的结果或者目前还不具备完整足够的循证医学证据。因此，St. Gallen 共识每2年更新1次：主要就早期乳腺癌诊疗进行专家讨论，针对循证医学还不能完全阐述的或诊疗过程中还存在质疑的问题以投票的形式产生一个专家共识。这些指南和共识对我国乳腺癌的治疗起着非常大的指导作用。但是我国乳腺癌的诊治有其自身的特点，与发达国家相比，具有发病率、发病年龄等流行病学特征不 ［关键词］ 乳腺癌；内分泌治疗；卵巢功能保护 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.09.011 中图分类号：R737.9 文献标志码：B 文章编号：1007-3639(2015)09-0755-06 同、医保条件不同、患者经济条件及药物可获得性不同等特征。因此在采用这些指南或共识进行临床操作中，难免存在差距和偏移。 众所周知，乳腺癌的治疗依赖于不同个体的分子亚型，而其中激素受体阳性的患者占60%以上。如何对该部分患者选择最为合理的治疗方案、最为适宜的治疗时间等，关系到众多患者的预后。为此，我国乳腺癌领域的专家基于现有的治疗现状，参考最新的研究结果，并结合我国乳腺癌发病特征和诊疗实际情况，共同商讨制定了2015版中国乳腺癌内分泌治疗共识。本共识主要包括4个方面的内容：① 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗共识；② 绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗共识；③ 转移性激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗共识；④ 年轻乳腺癌患者卵巢功能保护共识。1 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略 在发达国家，乳腺癌的发病率随着年龄增加而升高，在70~74岁达到发病高峰。根据我国的流行病学数据，我国乳腺癌发病率的曲线呈现双峰模型，在50岁及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为45~55岁［2］。这提示我国绝经前的乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的一半以上，对这部分患者的内分泌治疗应如何干预值得进一步 商榷。 长久以来，对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬(tamoxifen ，TAM)治疗5年一直是标准治疗方式。1998年，EBCTCG 755
乳腺癌诊疗指南（试行） 一、范围 本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南。 DCLS：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER：(estrogen receptor)雌激素受体 PR：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2 四、规范化诊治流程
图1 乳腺癌诊断流程
图2乳腺癌治疗流程 五、分期 美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期 1 原发肿瘤（T） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS），导管原位癌 Tis （LCIS），小叶原位癌 Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm T3 肿瘤最大径＞5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
版乳腺癌N C C N指南更 新概要 The document was finally revised on 2021
2018年3月20日，NCCN乳腺癌临床实践指南进行了更新，从版到版的更新内容主要包括： 1.导管内原位癌 ●在全乳切除或再次切除时发现有浸润性病变的患者，应视为【临床】I期或II期肿瘤进行处理（包括淋巴结分期）。 ? 2.激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 ●紫杉醇联合曲妥珠单抗每周给药一次的辅助化疗方案(Tolaney et 2015) 可考虑用于【T1NOMO】（I期）,HER-2阳性的乳腺癌患者（特别是原发肿瘤ER阴性）。对于肿瘤大小接近T1mic（<1mm）的ER阳性乳腺癌患者，当预期复发风险低于5%而内分泌治疗可作为全身治疗的一个可行选择时，基于HER-2的全身治疗的绝对获益可能可以忽略不计。 ●对于HR阳性、【HER-2阳性】并认为存在高复发风险（例如II-III期）的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠单抗方案的辅助治疗后，可考虑增加来那替尼（neratinib）延伸辅助治疗。对曾接受过帕妥珠单抗治疗的患者，接受来那替尼延伸辅助治疗的获益或毒性尚不清楚。 ? 3.可手术乳腺癌患者的术前全身治疗：检查 ●对于一些可能无法行保乳手术，但患者需要化疗的病例，术前全身治疗仍然是一个可以接受的方案。这可能使一些对治疗疗效好的患者（【T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0】IIB和IIIA期）获益，避免行腋窝淋巴结清扫（ALND）。 ? 4.复发/IV期乳腺癌的检查 ●新增了一条：【对于适合接受单药治疗的HER-2阴性乳腺癌患者，强烈推荐考虑进行BRCA 1/2检测。】 ? 5.复发或IV期乳腺癌的全身治疗 ●ER和/或PR阳性、HER2阴性的复发或IV期乳腺癌的全身治疗 对于先前1年内未接受过内分泌治疗的绝经后患者，将其中原来的两个治疗选项“帕博西尼+芳香化酶抑制剂（1类证据）”和“瑞博西尼+芳香化酶
今年St. Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation and de-escalation），相关专家共识也已陆续发布。早期乳腺癌治疗的相关共识发表在2017年第8期《Annals of Oncology》上，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。 导管原位癌 如果切缘可以达标，则保乳手术后放疗仍是导管原位癌的标准治疗。关于切缘距离，专家组成员大部分赞同最近由美国肿瘤外科学会（SSO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国肿瘤放疗学会（ASTRO）提出的≥2mm；少数成员认为某些病例切缘距离可以更窄，如“墨染切缘无导管原位癌”。芳香化酶抑制剂或他莫昔芬辅助治疗用于降低导管原位癌复发风险可能有效。 早期乳腺癌的手术治疗 专家组强烈赞同只要手术切缘阴性、术后进行放疗，则多灶性及多象限病变也可进行保乳手术。专家组再次重申了“墨染切缘无瘤”的原则，并建议无论肿瘤生物学亚型如何均可按照此原则处理。即使有1-2枚前哨淋巴结阳性也可保乳手术后进行全乳放疗及系统辅助治疗，且这类病例行标准的“切线野”或“高切线野”均可。行乳腺切除术且前哨淋巴结活检证实1-2枚有宏转移者，建议对腋窝处进一步治疗：术后放疗或腋窝清扫均可。 新辅助治疗后手术 专家组建议根据残余肿瘤的范围确定乳腺手术的范围，没必要对最初的瘤床进行完全切除。专家组赞同新辅助治疗后仍以“墨染切缘无肿瘤”作为手术切缘的标准，不过，很多专家认为多灶性残余者可以选择更加宽一些的切缘。新辅助治疗后乳晕区无肿瘤累及时，可以选择保留乳头的乳腺切除术。 新辅助治疗后腋窝手术 专家组强烈赞同临床检查腋窝淋巴结阴性者进行新辅助治疗后对前哨淋巴结进行活检。临床检查腋窝淋巴结阳性、且新辅助治疗后转为阴性而临床分期下调的患者，也应进行前哨淋巴结活检：如果三枚及以上前哨淋巴结阴性则可以不必进行淋巴结清扫。如新辅助治疗后临床检查腋窝淋巴结仍阳性、或前哨淋巴结检查有宏转移，建议进行腋窝淋巴结清扫。新辅助治疗后淋巴结残留微转移者是否腋窝淋巴结清扫，专家组意见不一。 乳腺手术后的放疗 专家组认为超分割放疗适合于大部分患者，对50岁以上患者更是如此。如果符合ASTRO/欧洲肿瘤放疗学会（ESTRO）提出的低危标准，也可进行部分乳腺的放射治疗。对于临床危险程度中等及较高患者，建议全乳放疗。同时≥60岁、具有低级别肿瘤特征和/或肿瘤生物学行为较好，并将进行辅助内分泌治疗的患者，可以不必进行推量放疗。pN1期（1-3枚淋巴结阳性）且临床具有不良特征（年龄≤40岁，具有不良生物学特征如ER不表达或低表达、肿瘤具有高级别特征、具有广泛的淋巴管-脉管浸润）的患者、具有4枚及以上淋巴结阳性的患者，均应进行区域淋巴结放疗（RNI）。pN1期且临床特征属于低危的患者，是否进行RNI需评估其获益与潜在风险（如肺炎、淋巴水肿）。四枚及以上淋巴结阳性和/或pT3期患者建议乳腺切除术后进行放疗（PMRT）。pN1且具有低危特征的患者，是否应用PMRT 应评估其相应风险。