道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）
街道/ 乡镇: 居委会/行政村（社区/ 行政村）:
单位名称：（医院/ 学校/机关/ 事业单位/ 企业）
您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防” 的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！联系方式
联系方式联系方式联系方式
联系方式联系方式（01 为户
主，其他按调查顺序）
调查员/ 质控员填写：
一、家庭问卷编码说明
1、道里区编码：2 位□□，
为02；
2、社区卫生服务中心编码：2 位□□，为01-20 ，详细如下：
社区编码社区编码社区编码社区编码
安静安和
01新阳
06
新华
11
正阳
16
附件3
如果您们愿意参加本次调查，请签名
请签名
请签名
请签名
请签名
请签名
□问卷完成情况：① 自填完成② 因文化程度低，面对面调查调查时间：年月日调查员：质控员：
填报说明
3、居委会编码：1 位□，1-3 （自编）；
4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999
二、个人问卷编码说明
个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。
三、民族编码
民族编码参照“民族编码列表”进行填报；
四、疾病编码疾病编码参照“ ICD-10 编码”进行填报
第一部分：家庭一般情况
表 1 家庭一般情况调查
1. 调査前半年内，常住在家里的人数：人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）
2. 您家实际生活用房建筑面积约平方米（建筑面积=使用面积XI.33（多层住宅或是不
带电梯的楼房）\ 建筑面积=使用面积XI.59 （塔楼或是带电梯的住宅）;
3. 您家饮水主要类型：①自来水②桶装水③井水④其他;
4 . 您家使用厕所情况：①室内厕所②室外厕所③公共厕所;
5. 从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要分钟
6. 去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为元
7. 其中：自费支出元
8. 该自费支出占您家实际总收人的比例大约是（％）
第二部分住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查
民族编码列表
表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查
表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明该成员编号，儿童甶家长带答
表2D 调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）
第三部分18 岁及以上成年人调查表
表3A 18 岁及以上成年人调查表基本情况
表3B 健康影响因素
表3C 饮食情况
表3D 自我保健情况（此表内容不能代答，代答者跳问表4A）
表3E 基本健康知识（此表内容不能代答，代答者跳问表4A）
表3F 社区卫生服务中心/ 站知晓与利用（此表内容不能代答，代答者跳问表4A）
第四部分特殊人群调查表
表4A 60 岁及以上老年人情况调查
表4B 50 岁以下已婚妇女情况调查
表4C 3 岁以下儿童情况调查（询问儿童家长）
表4D 3 ?6 岁学龄前儿童情况调查
市场调查问卷模版设计 ——客户满意度调查问卷表 亲爱的客户： 您好！感谢您长期以来对我们的支持和关爱，正是在您的大力支持下，我们的事业得以迅速发展。但我们深深感觉到我们的服务与您们的要求仍有不少差距，更有许多使您感到不满意的地方。为了促进我们的工作，更好地为您服务，我们制作了《客户满意度调查表》，请您协助填写，把您对本公司宝贵的意见或建议告诉我们，以便我们及时改进，我们不胜感激。谢谢！如有疑问，请致电 您永远的朋友：某某物业服务有限公司保安公司 现诚意邀请您填写此表传真、回寄或回邮至收；也可登录我们的网站，在公司新闻或保安外派公司-《客户满意度调查表》下载表格填写。 公司名称联系人姓名联系方式 1、您的公司属于下列哪种行业？（请在您认为合适的“□”中划“√”；下同） A.企业/工厂□ B.政府事业单位□ C. 物业公司□ D.其它（请注明）。 2、您对【某某保安】的服务满意度总体评价如何？ A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 3、您对【某某保安】的“服务质量”如何评价？ A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 4、为您服务的现场负责人是，您的总体评价如何？ A.优□ B.良□ C.中□ D.差□ 5、您对为您服务的保安人员的服务态度、礼节和礼貌是否满意？
A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 6、为您服务的保安人员在上班期间是否能做到着装整洁、仪表端庄？ A.是□ B.否□ 7、为您服务的保安人员是否存在在工作时间中脱岗、空岗、睡岗等现象？ A.很少有□ B.偶尔有□ C.经常有□ 8、您对【某某保安】的“信誉度”如何评价？ A.好□ B.较好□ C.一般□ D.较差□ 9、您对“现场管理”如何评价？ A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 10、您对【某某保安】的“队伍素质”如何评价？ A.高□ B.较高□ C.一般□ D.较低□ 11、您对【某某保安】的“问题纠正”如何评价？ A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 12、您认为【某某保安】的优势是？ A.管理□ B.企业文化□ C.优秀的团队□ D.服务质量□ E.价格□ F.安全性□ G.其它(请注明) 。 13、您认为该负责人今后需要改进的方面是？ A.沟通□ B.语言表达□ C.态度□ D.解决问题□ E.维护□ F.责任心□ G.配合□ H.业务技能□ I.其它（请注明）。 14、您认为【某某保安】的不足是？
企业调查表模板各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 篇一：企业员工内部调查问卷 尊敬的员工： 感谢您为公司经营管理所做出的贡献！公司正处于变革和调整时期，许多深层次的矛盾需要解决，请您真实地填写公司存在的问题和您的看法。 员工调查问卷 一、员工个人背景（仅用于统计目的） 姓名江金龙性别学历部门计划合约部 工作年限来公司年限（高、中、基层） 二、战略问题 1、您认为公司有清晰的战略吗？a a、有，但不清晰 b、没有 c、相信有，但我不知道 d、摸着石头过河 2、公司领导进行过远景描述吗？b
a、知道，但我不认同 b、听说过，很模糊 c、偶尔听说过 d、从未听说 3、您认为公司有一个明晰的战略规划和共同的远景对员工会起到什么作用？b a、太有必要了，明确了公司和员工的发展方向，提高员工忠诚度 b、有必要，激发士气 c、无所谓，与我无关 d、没必要，都是虚无缥缈的东西，不现实 4、您认为公司的未来前景如何？a a、会更好 b、和以前差不多 c、会变差 d、说不清楚 5、您认为公司目前明显的竞争优势是什么？e a、人才优势 b、管理优势 c、文化优势 d、成本优势 e、没有优势 f、其他________ 6、您认为您所在的公司风险可能来自哪些方面（请按重要性排列） a、市场开发不力，销路不畅 b、领导班子不愿冒风险，持保守态度，不思进取 c、员工的职业素养和专业水平 d、
公司的风气和工作习惯e、缺乏创新和开拓精神，陈旧的模式难以摆脱，新的思维难以培育f、决策缓慢，执行不力g、其他_________________ 排序：_______fdeba_____________________ ____________________________ 7、您认为目前制约公司发展的主要因素是： b a、缺乏大批骨干人才梯队 b、员工未来预期不明确、激励不够、人心不稳 c、公司长远目标不明确 d、高层领导能力不够 e、其他b__________ 三、组织问题 1、您认为公司的组织管理框架清晰、分工明确吗？c a、很清晰 b、清晰，分工不明确 c、分工明确，但执行不力 d、不知道什么是组织管理框架 2、向直接上级请示工作时，上级是否经常推诿或回避？d a、经常 b、一般 c、偶尔 d、说不
< 市场调查问卷模版设计 ——客户满意度调查问卷表 亲爱的客户： 您好！感谢您长期以来对我们的支持和关爱，正是在您的大力支持下，我们的事业得以迅速发展。但我们深深感觉到我们的服务与您们的要求仍有不少差距，更有许多使您感到不满意的地方。为了促进我们的工作，更好地为您服务，我们制作了《客户满意度调查表》，请您协助填写，把您对本公司宝贵的意见或建议告诉我们，以便我们及时改进，我们不胜感激。谢谢！如有疑问，请致电 您永远的朋友：某某物业服务有限公司保安公司 现诚意邀请您填写此表传真、回寄或回邮至收；也可登录我们的网站，在公司新闻或保安外派公司-《客户满意度调查表》下载表格填写。 公司名称联系人姓 名联系方式 * 1、您的公司属于下列哪种行业（请在您认为合适的“□”中划“√”；下同） A.企业/工厂□ B.政府事业单位□ C. 物业公司□ D.其它（请注 明）。 2、您对【某某保安】的服务满意度总体评价如何 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 3、您对【某某保安】的“服务质量”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 4、为您服务的现场负责人是，您的总体评价如何
A.优□ B.良□ C.中□ D.差□ # 5、您对为您服务的保安人员的服务态度、礼节和礼貌是否满意 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意 □ 6、为您服务的保安人员在上班期间是否能做到着装整洁、仪表端庄 A.是□ B.否□ 7、为您服务的保安人员是否存在在工作时间中脱岗、空岗、睡岗等现象 A.很少有□ B.偶尔有□ C.经常有□ 8、您对【某某保安】的“信誉度”如何评价 A.好□ B.较好□ C.一般□ D.较差□ ; 9、您对“现场管理”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 10、您对【某某保安】的“队伍素质”如何评价 A.高□ B.较高□ C.一般□ D.较低□ 11、您对【某某保安】的“问题纠正”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 12、您认为【某某保安】的优势是 A.管理□ B.企业文化□ C.优秀的团队□ D.服务质量□ E.价格□ F.安全性□
企业调查问卷 。本次调查所获信息严格保密且无任何商业目的，请贵企业依据实际情况填写即可。问卷内容若有涉及业务机密者，可不予答覆。在此，我们郑重承诺，调查结果仅供研究使用。 A．制造业B．服务业C．住宿和餐饮业D．批发和零售业E．其他 二、企业信息化和实施电子商务情况 1.您认为贵企业所在行业是否非常有必要开展电子商务?
A．非常有必要B．不确定C．没有必要 2.您所在的企业现在是否开展了电子商务？ A．已经开展B．计划开展C．没有计划 若没有开展电子商务，请跳转到第3题 3. □ 其它 A．有B．有，但不不正式C．正在计划D．没有，也没有计划 7.贵企业开展电子商务的驱动因素主要包括（）（多选） A．领导战略要求B．上游企业要求驱动
C．下游企业或消费者驱动D．竞争对手E.其他 8.您所在企业开展电子商务的目的主要包括： A．为了保证产品质量和交货期 B.密切与供应商、分销商、客户的协调 C.降低运作成本 D.开展新业务和新市场 D.两者均无 12.贵企业应用到哪些物流服务？（） A．第三方物流（顺丰、EMS等）B．运输仓储公司 C．企业自建物流D.其他
13.贵企业在开展电子商务中遇到的问题有哪些？请在对应方框内打勾。 1. 贵企业所在区域的公共服务平台有（可多选）： □信息咨询机构；□信用担保机构；□法律税务服务机构；□物流配送中心；□会展机构；□金融机构；□审计会计机构；□质量检测机构；□职业培训机构；□电子商务网站；□县域经济网站；□共享型电子政务信息网站；□创新平台；□其他__________________________
关于创新学院在校大学生兼职市场情况调查 亲爱的同学： 您好！我是17电商5班的同学。为了让大学生能在激烈的社会中有立足之地，将所学会的知识用到工作中，我们特此进行此次问卷调查。请您花费宝贵的3分钟时间提出一些想法和建议，本调查纯属学术研究，我们将对您的个人信息进行严格保密。对您的支持与合作，在此不胜感激！ 甄别部分 1.您的性别? A.男 B.女 2.您的年级? A.大一 B.大二 C.大三 3.您获得兼职消息的来源是（可多选） A．兼职群 B.中介机构 C.熟人介绍Ｄ．其他 4.您从事的兼职岗位有（可多选）
Ａ．家教Ｂ．促销Ｃ．礼仪 D.发传单 E.餐饮服务 F.其他 5.您兼职的目的是？（可多选） A. 赚钱 B.广交朋友 C.增加社会经验 D.出于兴趣爱好 E.其他 6.家长对待您做兼职的态度是 Ａ．支持Ｂ．不过问Ｃ．不支持 7.您所从事的兼职工作是否与现在的专业有关？ A.非常相关 B.比较相关 C.有些相关 D.不相关 8.您在兼职时，是否与用人单位签订劳动合同 A．签订，并认真阅读 B.签订，但不阅读 C.没签订 9.您一般会选择什么时间做兼职？ A.周末 B.节假日 C.没有课的上午或者下午 10.您在选取兼职工作时，考虑哪些因素？（可多选） A. 薪酬 B.与自己专业对口 C.工作时间和劳动强度 D.自身安全 E.用人单位信用 F.其他 11.您在兼职过程中，遇到过什么困难？（可多选） A.人际交往困难 B.技术水平不足 C.工资低，工作苛刻 D.对工作内容不了解 E.工资拖欠 F.其他 12.您在兼职过程中有受过骗吗？ A.有 B.无
13.当您发现您受骗时，采取了什么措施？ A.忍气吞声 B.与当事人及领导交涉 C.诉诸法律 D.其他 14. 您每月的消费大概是多少？ A.500一下 B.500～1000 C.1000～1500 D.1500以上 15. 您每次兼职的收入大概是 A.小于30 B.30～60 C.60～90 D.90以上 16.您的兼职收入主要用在何处？（可多选） A.作为生活费 B.额外零花钱 C.存起来，用于将来 D.其他 17.你认为兼职过程中，你最大的优势是什么？(可多选) A.口齿清晰，善于表达 B.大胆自信，活泼开朗 C. 知识渊博 E.具有某项特长 F.其他 18.通过兼职，您收获了什么 A.消费水平的提高 B.经济独立 C生活更加充实 D.提升了工作能力，增加了工作经验 E.其他
调查问卷分析报告 ——关于工商系在校学生学风建设的调查一、调查目的 通过问卷调查，了解同学们的学习态度、学习风气、学习行为习惯和严谨求实的学风等方面。加强学风建设，提高学习热情，端正学习态度。在本系学生中积极营造良好的学风建设氛围，提高我系学生的素质，洞察学风动向。推出了这次“学风建设问卷调查”活动。 二、调查对象与方法 调查对象：工商系09级和10级各班部分学生代表。 调查方法：采用不记名的问卷调查方法，选择ABCDE中自己认为合适的选项。 三、相关说明 此次问卷调查共发出200份，收回183份，收回比重91.5％ 四、调查问卷内容 学风建设调查问卷 班级性别年龄 为了更好的了解我系在校大学生的学习状况为创优良学风建设，希望大家积极配合，谢谢你的支持，请你您如实填写问卷，工商系因为有你更加美好 1.你平均每天课余自习时间为几小时？（） A 1个小时内 B 2个小时内 C 2—3小时D3小时以上 2.你认为能促使你学习的动力来源于（） A自己的前途和未来B来自家庭的压力 C奖学金等荣誉称号D其它 3.你现在学习的目的（） A拿证，找个好工作B为今后深造做准备 C担高个人素质和竞争能力D没想过E其它 4.你认为影响学习的决定性因素是（） A个人兴趣B学习气氛C教学设施D老师授课方式E其它 5.你目前学习的困难在哪？（） A个人基础差B不善于交流C心理负担重 D自我控制力差E教学水平的差距
6.你认为学风的好与差决定因素是( ) A学校管理B教师教风C社会环境D学生自身 E校园文化F其它 7.你认为学风建设存在的主要问题是（） A缺乏学习动力、厌学、为考试而学B没有学习、学术、气氛 C迷恋上网游戏D学习纪律意识弱，迟到旷课早退现象严重E浮躁不踏实，考试突击F抄袭他人作业 G创新性不强，缺乏实践能力H考试考风不严肃J其它 8.你认为学生逃课的主要原因（） A厌学B身兼多职，忙于社团学生会等C不喜欢老师授课方式D缺乏学习动力E沉迷网络游戏上网玩乐等F其它 9.对于学生的旷课，你的态度( ) A偶尔有事旷课情有可原B旷课与否并不重要，不影响学习就好C以学业为主。坚决不旷课D无所谓，个人自由E其它 10.你认为老师上课点名或纪检部查课有必要吗？（） A很有必要B能起一定作用C没必要D无所谓 11.你在过去的考试中有过作弊行为或想法吗？（） A担心考试不及格，经常设法作弊B有过这样的行为，但不多C有过这种想法，但还没有这样的行为D从未有过这种念头 12.你认为系部加强教学环节学生出勤率考核的效果怎么样？（） A有效加强校风，学风建设，严肃教学纪律 B部分老师和学生不能认真负责实施C效果显著D效果明显 13.优良学风，你认为应该从何抓起?多选（） A加强师资队伍建设 B 加强学生管理，严肃课堂纪律严肃考风考纪 C担高学生的自身素质D加强学术交流，多案例分沟通 E组织学习小组兴趣班F改善教学软硬件设施 G营造校园文化提升涵养提供优雅学习环境H其它 14.你有没有为自己设计过一份大学规划？你觉得大学规划对你来说有意义吗？ 15.关于加强学风建设，你有什么建议？请畅所欲言。
表31 问卷调查表(范例) 今年,您会选什么样的房子? 请在你所选答案编号处打”√”,或按题目要求填写问卷,于xx年xx月xx日前将有效答卷邮寄治本报物业版，按邮戳标明日期的先后顺序，前50名填写答卷的读者，将可获得由位于东三环的碧湖居提供的《经平沤务指南》半年期赠阅卡。 一、综合 请您评价一下下面各因素对您选择住宅时的重要性： ?物业所处地段及交通 ?进展商实力和信誉及物业品牌 ?优美的物业周边环境 ? ?完善的会讲康乐设施 ?完善的物业
?治安良好及有先进的保安系统 ?智能化先进屋宇设备 ?价格吸引及价值空间 ?区内或附近有幼儿园和中小学 二、户型、结构与地点 1、你打算购买的户型（填右表）是： 2、你打算购买住宅的建筑面积为____________________________ 平方米? A、60㎡以下 B、60～80㎡ C、80～100㎡ D、100～ 120㎡ E、120～150㎡ F、150～180㎡ G、180～220㎡ H、220～250㎡ I、250～ 300㎡ J、300㎡以上 3、在住宅面积已定的情况下，你情愿选择的厅房面积分布是： A、客饭厅越大越好，主人房及一般睡房够用便可 B、主人房 及一般睡房应宽敞舒适些，客饭厅够用便可 C、卫生间和厨房够用即可 D、卫 生间和厨房要尽量大
4、您打算购买的住宅类型是： A、高层住宅（层高超过15层） B、小高 层住宅（约8～15层） C、多层住宅（七层或以下），有电梯 D、多层 住宅（七层或以下），没有电梯 5、您打算购买住宅的结构为： A、一般 B、跃式 C、复式 6、请您对住宅朝向排出您的顺序： A、南北对流 B、朝南 C、朝北 D、东西向 E、朝西 7、您打算购买的地区首选是__________ ，其次选是__________， 再次选是__________。 A、燕莎国贸商圈及延展地带 B、朝阳区及其他地段 C、海淀高校区？中关村及延展地带 D、海淀区及其他地段 E、长安街沿线 F、二环沿线 G、三环沿线H、四环沿线 I、东城、西城、崇文、宣武
企业信息调查表 企业名称（公章）： 地址： 法人代表：上级主管部门：填表人职务：填表时刻： 中国生产力促进中心协会 二○○六年六月
一、企业差不多情形 1.1 企业类型,按照企业性质划分： A、外资 B、合资 C、国企 D、私营/民营 1.2 企业规模：（按所属职员人数统计） A、1～50人 B、50～100人 C、100～300人 D、300～500人 E、500～1000人 F、1000～5000人 G、5000～10000人 H、1 0000人以上 1.3企业主营（核心）业务所属行业： ； C13 农副食品加工业C14 食品制造业 C 15饮料制造业 C 16烟草制品业 C 17纺织业 C 18纺织服装、鞋、帽制造业 C 19皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业 C 20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业 C 21家具制造业C 22造纸及纸制品业 C 23印刷业和记录媒介的复制 C 24文教体育用品制造业 C 25石油加工、炼焦及核燃料加工业 C 26化学原料及化学制品制造业 C 27医药制造业 C 28化学纤维制造业 C 29橡胶制品业 C 30塑料制品业 C 31非金属矿物制品业 C 32黑色金属冶炼及压延加工业 C 33有色金属冶炼及压延加工业 C 34金属制品业 C 35通用设备制造业 C 36专用设备制造业 C 37交通运输设备制造业 C 39电气机械及器材制造业 C 40通信设备、运算机及其他电子设备制造业 C 41仪器外表及文化、办公用机械制造业 C 42工艺品及其他制造业 C 43废弃资源和废旧材料回收加工业
Q1流通行业Q2 零售业Q3教育、培训业 1.4 企业生产过程类型： A、流程型 B、离散型 C、混合型
企业员工问卷调查表 尊敬的朋友： 您好！本次问卷调查的目的是为了真实的了解企业员工的现况和愿望，为改善管理和关爱员工提供依据。我们真诚的希望得到您的合作，请您提供真实的情况和想法，本次问卷采取不记名方式，对于您的回答我们将根据《统计法》予以保密，并充分尊重您的意见。 本问卷的填写对象：公司全体员工。 调查表请于8月13日10:00之前封口后交与各部门长，严禁拆阅。 如答卷空间不够，请加附页说明。 一、组织问题（单选题请在相应的选项上画“√”，并在若干题后补充回答问题。） 1、向直接上级请示工作时，是否可以及时得到上级的答复？ A、经常可以 B、偶尔可以 C、很少可以 D、说不清 2、在与您相关的工作中，是否能充分行使建议权？ A、经常 B、一般 C、偶尔 D、说不清 3、您认为公司的管理制度是否合理、可行？ A、是 B、基本上是 C、不是 D、不知道 如果你的答案是C、D，可否具体说明原因？ 4、公司职能部门（如财务课、行政课）是否能很好地服务于您所在的部门？ A、非常好 B、一般 C、不好 D、很不好 如果你的回答是C、D，可否具体说明原因？ 5、公司内部处理日常事务是否有序？ A、非常有序 B、一般 C、混乱 D、一塌糊涂 如果你的答案是C、D，可否具体说明原因？ 6、当您的工作需要相关部门协助时，相关部门配合状况： A、很好 B、比较好 C、不好 D、很差劲，比如_________________部门经常难以配合。 7、你的直接上级是否对工作提出了明确的要求？ A、非常明确 B、比较明确 C、不明确 D、很模糊，不知所云 8、您是否很明确自己的工作职责与权力？ A、非常明确 B、比较明确 C、不明确
问卷编号： 居民购房需求调查问卷 您好！我是隆福房地产开发有限公司的市调访问员，为了能真实和准确地了解莱芜市居民的居住现状与购房需求的情况，我们正在进行一项投资前期的市场研究。您的参与对我们很重要，只需耽误您很短的时间。对于您的参与我们将非常地感谢！ 被访者姓名： 住址： 电话：（家庭）___________（单位）___ _____ 移动电话：______________（选择填写）工作单位：单位地址： 访问开始时间：月日时分访问结束时间：月日时分 正式问卷 一、宏观了解 1、您认为目前莱芜市的房价是否合理 ①合理②不合理③说不清 2、您是否了解国家相关的房地产政策 ①了解②不了解 二、居住现状 1、请问您现在的住房情况是
①住单位宿舍②和父母或亲戚朋友住一起③租房住 ④有自己的住房⑤其它（请注明） 2、请问您现在的家庭人口状况 ①单身②二口人③三口人④四口人⑤五口人⑥五口人以上 3、请问您现在住房的面积是多少 ①70㎡以内②70 —90㎡③90 —110㎡ ④110—130㎡⑤130—150㎡⑥150㎡以上 4、请问您对居住现状满意吗 ①非常满意②较满意③不太满意④急需改善 ⑤其它：（请注明） 5、您是否有购房计划 ①一年内有②二年内有③三年内有④三年以后有⑤没有 三、住房需求 1、请问有什么原因会促使您购房 ①拆迁②希望改变目前的居住环境③自己没有房子 ④投资（包括“出租”和“升值再出售”）⑤给父、母买房⑥给子、女买房 ⑦其它：（请注明） 2、如果您购房，您对哪个方向更感兴趣 ①市区东部②市区南部③市区西部④市区北部⑤市区中心 ⑥其他（请注明） 原因： ①上班近②交通便利③配套全④环境好⑤人文氛围好 ⑥升值潜力大⑦子女上学方便⑧价格低⑨其他（请注明） 3、您若要买住宅，您最可能买什么价格的房子您所能承受的房屋单价是 ①2000--2500元/㎡②2500--3000元/㎡③3000--3500元/㎡ ④3500--4000元/㎡⑤4000元/㎡以上 4、如果您购房，您所能承受的房屋总价是 ①20—25万元②25—30万元③30—40万元 ④40—50万元⑤50万元以上
问卷调查表 尊敬的女士/先生: 感谢您在百忙之中和我们一起做完这份问卷！您的配合是对我们最大的支持，谢谢！ 1.您现在使用的商铺是自有还是租用？（） A.自有 B.租用 2.您是否有投资商铺的意向？（） A.是 B.否 3. 您的月度营业额是多少？（） A.1万以下 B.2万以下 C.3万以下 D.3-5万 E.5-8万 F.8-10万 G.10万以上 4.您觉得自己目前经营的利润是？( ) A.可观 B.合理 C.持平 D.较差 E.很差 5.现在来您店铺主要的消费人群是？( ) A.附近学生 B.附近居民 C.附近公司企业 D.其他 6.您最近有拓展分店的考虑吗？( ) A.有考虑 B.暂时不考虑 C.有合适的商铺可以考虑 7．您愿意去外地投资吗？( )
A.愿意 B.不愿意 8.外地投资的理想区域? A.XX B.XX C.XX D.XXX 9.您愿意去XXX投资吗？ A.有意向 B.可以考虑一下 C.没意向 10．您购买商铺的首选因素是什么？（） A、地理位置 B、购物环境 C、交通便利 D、商业氛围 E、投资回报 11.如果商铺在开发区，你能承受的价格是多少？（） A、5000元/㎡以下 B、5000元/㎡ - 10000元/㎡ C、11000–15000元/㎡ D、15000元/㎡以上 12.您购买商铺，您能接受的总价范围是？（） A.20万以内 B.21万-35万 C.36万-50万 D.51万-70万 E.71万-100万 F.100万以上 13.您通常了解商铺信息的渠道主要是？（） A.亲友介绍 B.电视广告 C.报纸广告 D.售楼现场 E.传单 F.户外广告 G.网络 14.您倾向于何种形式商铺进行经营？ A.沿街门面 B.市场类商铺 C.商场，购物中心的柜台或店铺 15. 您对商铺的面积需求是多少？（） A．31-50平米 B.51-70平米 C.71-90平米 D.91-110平米 E.110平米以上
关于留守儿童生活状况调查问卷 您好！河南作为中国的人口大省，有着充足、富余的劳动力资源。为了促进经济的发展，合理利用转移劳动力，政府也制定出台了许多的政策：鼓励乡镇企业的发展，实现在家门口就业等。但与此同时还有相当比例的外出务工人员，出现一批特殊也急需社会关切的群体——留守儿童。我们想通过调查了解留守儿童的生活现状，为解决由此产生的问题提供依据。对于您的参与，我们表示由衷的感谢。 Ⅰ监护人填写 1、孩子是由谁抚养的？（） A、外、祖父母 B、父母 C父亲或母亲 D、其他亲戚 2、孩子多久能与父母见一次面？（） A、一个月以下 B、半年 C、一年 D、一年以上 3、父母认为有必要外出打工吗？（） A、很有必要 B、打工挣学费 C、能多挣点钱 D、不去也可以 4、父母认为一个幸福的家应该（） A、和孩子在一起 B、挣很多钱，孩子有人带就好 5、孩子的性格形成会因为留守而受影响吗？( ) A、不受影响 B、很受影响 C、有一点影响 D、不知道 6、你觉得孩子生活中最缺什么？（） A、爱 B、管束 C、自由 D、其他 7、父母和孩子交流有困难吗？（） A、没有困难 B、基本能交流 C、有一点困难 D、很困难 8、你认为父母外出对孩子的成长是有利还是有弊？（） A、非常有利 B、非常不利 C、利大于弊 D、弊大于利 9、孩子的动手能力和自理能力较差，依赖性强，任性，娇气等，你觉得（） A、孩子还小，以后再说 B、注意培养 C、等父母回来教育 D、严格要求 Ⅱ儿童填写 10、你对对父母亲的满意度（） A、很满意 B、有感情不很满意 C、相处很少，很想念 D、不常在一起不太想念 11、你认为最开心的事（） A、看电视 B、和父母在见面 C、一个人在家 D、和朋友玩 12、你觉得世界上最开心的地方（） A、自己的家 B、学校 C、朋友家 D、商店
软件企业基本情况问卷调查表 1、单位名称_____________________ ，成立年份________ 地址_________________________________ 联系方式__________ 2、企业背景（含有下述情况的，在方框内打勾） * 科研机构独立出的公司 * 大型企业信息部门 * 相关行业转型而来 * 其他 3、是否有经过认定的软件产品是否 4、是否是被认定的软件企业是否 5、企业性质（含有下述情况的，在方框内打勾） * 国有企业 *民营企业 * 外资企业 * 其他 6、企业注册资本构成情况（含有下述情况的，在方框内打勾）* 国内创业者、高级经理人 * 国内民营投融资机构 * 银行及国家投融资机构 * 外国个人、投融资机构其他* 外国银行 * 其他 7、人员情况 2001年 2002年 2003年 2004年（预计） 员工总人数
大专以上员工人数 研发人员数 8、人员培训情况（含有下述情况的，在方框内打勾） * 技术培训人次/年； * 管理培训人次/年； * 市场营销培训人次/年； * 其它培训人次/年； 9、主要经营软件产品类别（请标明自主开发还是代理销售，在方框内打勾）操作系统软件 * 开发； * 销售 网络软件 * 开发； * 销售 应用软件 * 开发； * 销售 通讯软件 * 开发； * 销售 工具软件 * 开发； * 销售 嵌入式软件 * 开发； * 销售 数据库软件 * 开发； * 销售 设备软件 * 开发； * 销售
财务软件 * 开发； * 销售 安全软件 * 开发； * 销售 ERP软件 * 开发； * 销售 娱乐软件 * 开发； * 销售 其他（请说明） 10、是否有独立产品研发部门（含有下述情况的，在方框内打勾） * 有； * 无，为客户定制产品，但对定制产品拥有自主知识产权* 无，为客户定制产品，但不拥有自主知识产权 11、是否有研发合作伙伴 * 是； * 否； 如果是，研发合作伙伴为（含有下述情况的，在方框内打勾） * 国外软件企业； * 国内软件企业； * 高校、科研院所； 12、企业质量认证体系（含有下述情况的，在方框内打勾） * CMM/CMMI，级别；* ISO9000系列，是 * 其他； 若目前无企业质量认证体系，是否需要 * 需要 * CMM认证； * CMMI认证； * 其它认证（具体） * 不需要， 13、市场开拓渠道（1为极为重要，5为极为不重要，请画圈）
市场调查问卷的格式 问卷又称调查表或询问表，它是市场调查的一种重要工具，用以记载和反映调0s| 查内容和调查项目的表式。 1．问卷的组成部分 一份正式的调查问卷一般包括以下三个组成部分： 第一部分：前言。主要说明调查的主题、调查的目的、调查的意义，以及向被调查者表示感谢。 第二部分：正文。这是调查问卷的主体部分，一般设计若干问题要求被调查者回答。 第三部分：附录。这一部分可以将被调查者的有关情况加以登记，为进一步的统计分析收集资料。 2．问卷的功能 ①能正确反映调查目的，具体问题，突出重点，能使被调查者乐意合作，协助达到调查目的。 ②能正确记录和反映被调查者回答的事实，提供正确的情报。 ③统一的问卷还便于资料的统计和整理。 问卷的设计是市场调查的重要一环。要得到对你有益的信息，需要提问确切的问题。最好通过提问来确定一个问题的价值：你将如何使用调查结果?这样做可使你避免把时间浪费在无用或不恰当的问题上。要设计一份完美的问卷，不能闭门造车，而应事先做一些访问，拟订一个初稿，经过事前实验性调查，再修改成正式问卷。 3．问卷设计的原则 问卷设计时应注意如下原则： ①问卷上所列问题应该都是必要的，可要可不要的问题不要列入。 ②所问问题是客户所了解的。 所问问题不应是被调查者不了解或难以答复的问题。使人感到困惑的问题会让你得到的是“我不知道”的答案。在“是”或“否”的答案后应有一个“为什么”?回答问题所用时间最多不超过半小时。 (3)在询问问题时不要转弯抹角。 如果想知道顾客为什么选择你的店铺买东西，就不要问：“你为什么不去张三的店铺购买?”你这时得到的答案是他们为什么不喜欢张三的店铺，但你想了解的是他们为什么喜欢你的店铺。根据顾客对张三店铺的看法来了解顾客为什么喜欢你的店铺可能会导致错误的推测。 (4)注意询问语句的措辞和语气 在语句的措辞和语气方面，一般应注意以下几点： ①问题要提得清楚、明确、具体。②要明确问题的界限与范围，问句的字义(词义)要清楚，否则容易误解，影响调查结果o③避免用引导性问题或带有暗示性的问题。诱导人们按某种方式回答问题使你得到的是你自己提供的答案。④避免提问使人尴尬的问题。⑤对调查的目的要有真实的说明，不要说假话。⑥需要理解他们所说的一切。利用问卷做面对面访问时，要注意给回答问题的人足够的时间，让人们讲完他们要讲的话。为了保证答案的准确性，将答案向调查对象重念一遍。⑦不要对任何答案作出负面反应。如果答案使你不
Marketing strategy questionnaire Prepared by: Da te: Purpose Use this template to capture the key information that you need to develop a thorough marketing strategy. Then use the information that you collect, along with other development tools, to build your key marketing strategy. This template is divided into the following question sections: 1. .............................................................................................................. Background 2 2. ......................................................................................................................... M arket 3 3. ...................................................................................................... Target Audience 5 4. .............................................................................................................. Competition 7 5. ...................................................................................................................... Offering 9 6. ................................................................................................................... M essages 11 7. .................................................................................... S ales and Buying Process 13 8. ........................................................................................................................ Pricing 15
企业调查问卷表(总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
企业调查问卷 。本次调查所获信息严格保密且无任何商业目的，请贵企业依据实际情况填写即可。问卷内容若有涉及业务机密者，可不予答覆。在此，我们郑重承诺，调查结果仅供研究使用。 再次向您的辛勤工作表示衷心的感谢。有什么问题，也欢迎与我们联系。谢谢！ 一、企业基本信息 企业名称: 注册地： 企业成立时间：联系人：联系方式： 1.贵企业的所有制形式为（） A．个体独资 B．合伙制 D．有限责任公司 E．股份制 G．其他 2.贵企业的类型为（） A．制造业B．服务业C．住宿和餐饮业D．批发和零售业E．其他 二、企业信息化和实施电子商务情况 1.您认为贵企业所在行业是否非常有必要开展电子商务 A．非常有必要 B．不确定 C．没有必要 2.您所在的企业现在是否开展了电子商务？
A．已经开展B．计划开展C．没有计划 若没有开展电子商务，请跳转到第3题 3.您所在的单位没有开展电子商务并且在短期内也没有开展电子商务的打算，原因是？（可多选） □基础设施不健全，短时间内无法上网□在网上开展商务活动不安全 □实施电子商务的成本太高□企业条件不成熟，没有相应的技术及管理人才□没有想 过□其它 __________________________ 若已经开展电子商务，请直接跳转到第4题 4.贵企业开展电子商务始于___________年。 5.贵企业电子商务模式属于以下( ) (可多选) A．企业对企业 B．企业对消费者 C．企业对政府 D．其他 6.贵企业是否有明确的电子商务战略（） A．有 B．有，但不不正式 C．正在计划 D．没有，也没有计划 7.贵企业开展电子商务的驱动因素主要包括（）（多选） A．领导战略要求B．上游企业要求驱动 C．下游企业或消费者驱动 D．竞争对手 E.其他 8.您所在企业开展电子商务的目的主要包括： A．为了保证产品质量和交货期 B. 密切与供应商、分销商、客户的协调
企业调查问卷表范例 软件企业基本事情咨询卷调查表 1、单位名称_____________________ ，成立年份________ 地址：_________________________________ 联系方式__________ 2、企业背景：（含有下述事情的，在方框内打勾） * 科研机构独立出的公司* 大型企业信息部门 * 相关行业转型而来* 其他 3、是否有经过认定的软件产品是否 4、是否是被认定的软件企业是否 5、企业性质：（含有下述事情的，在方框内打勾） * 国有企业*民营企业 * 外资企业* 其他 6、企业注册资本构成事情（含有下述事情的，在方框内打勾） * 国内创业者、高级经理人* 国内民营投融资机构 * 银行及国家投融资机构* 外国个人、投融资机构其他 * 外国银行* 其他 7、人员事情 2001年 2002年 2003年 2004年（预计） 职员总人数 大专以上职员人数 研发人员数 8、人员培训事情（含有下述事情的，在方框内打勾） * 技术培训人次/年；* 治理培训人次/年； * 市场营销培训人次/年；* 其它培训人次/年； 9、要紧经营软件产品类别（请标明自主开辟依然代理销售，在方框内打勾）操作系统软件 * 开辟；* 销售
络软件 * 开辟；* 销售 应用软件 * 开辟；* 销售 通讯软件 * 开辟；* 销售 工具软件 * 开辟；* 销售 嵌入式软件 * 开辟；* 销售 数据库软件 * 开辟；* 销售 设备软件 * 开辟；* 销售 财务软件 * 开辟；* 销售 安全软件 * 开辟；* 销售 ERP软件 * 开辟；* 销售 娱乐软件 * 开辟；* 销售 其他（请说明）： 10、是否有独立产品研发部门（含有下述事情的，在方框内打勾） * 有；* 无，为客户定制产品，但对定制产品拥有自主知识产权* 无，为客户定制产品，但别拥有自主知识产权 11、是否有研发合作伙伴* 是；* 否； 假如是，研发合作伙伴为：（含有下述事情的，在方框内打勾） * 国外软件企业；* 国内软件企业；* 高校、科研院所； 12、企业质量认证体系（含有下述事情的，在方框内打勾） * CMM/CMMI，级别：；* ISO9000系列，是： * 其他：； 若目前无企业质量认证体系，是否需要： * 需要：* CMM认证；* CMMI认证；* 其它认证（具体）* 别需要， 13、市场开拓渠道（1为极为重要，5为极为别重要，请画圈） 14、与高校和科研院所的关系（含有下述事情的，在方框内打勾） * 职员招募；* 工程技术中心、联合实验室 * 项目合作，共同研发；* 尚未开展合作
《市场问卷调查表范文》 1 明确调查目标 进行市场调查，首先要明确市场调查的目标，按照企业的不同需要，市场调查的目标有所不同，企业制定经营战略时，必须调查宏观市场环境的发展变化趋势，尤其要调查所处行业未来的发展状况；企业制定市场营销策略时，要调查市场需求状况，市场竞争状况，消费者购买行为和营销要素情况；当企业在经营中遇到了问题，这时应针对存在的问题和产生的原因进行市场调查。 2 设计调查方案 一个完善的市场调查方案一般包括以下几方面内容： 2.1 调查目的要求 根据市场调查目标，在调查方案中列出本次市场调查的具体目的要求。例如，本次市场调 查的目的是了解某产品的消费者购买行业和消费偏好情况等。 2.2 调查对象 市场调查的对象一般为消费者、零售商、批发商，零售商和批发商为经销调查产品的商家，消费者一般为使用该产品的消费群体。在以消费者为调查对象时，要注意到有时某一产品的购买者和使用者不一致，如对婴儿食品的调查，其调查对象应为孩子的母亲。此外还应注意到一些产品的消费对象主要针对某一特定消费群体或侧重于某一消费群体，这时调查对象应注意选择产品的主要消费群体，如对于化妆品，调查对象主要选择女性；对于酒类产品，其调查对象主要为
男性。 2.3 调查内容 调查内容是收集资料的依据，是为实现调查目标服务的，可根据市场调查的目的确定具体的调查内容。如调查消费者行为时，可按消费者购买、使用，使用后评价三个方面列出调查的具体内容项目。调查内容的确定要全面、具体，条理清晰、简练，避免面面俱到，内容过多，过于繁琐，避免把与调查目的无关的内容列入其中。 2.4 调查表 调查表是市场调查的基本工具，调查表的设计质量直接影响到市场调查的质量。设计调查表要注意以下几点：(1)调查表的设计要与调查主题密切相关，重点突出，避免可有可无的问题；(2)调查表中的问题要容易让被调查者接受，避免出现被调查者不愿回答、或令被调查者难堪的问题；(3)调查表中的问题次序要条理清楚，顺理成章，符合逻辑顺序，一般可遵循容易回答的问题放在前面，较难回答的问题放在中间，敏感性问题放在最后，封闭式问题在前，开放式问题在后；(4)调查表的内容要简明、尽量使用简单、直接、无偏见的词汇，保证被调查者能在较短的时间内完成调查表。 2.5 调查地区范围 调查地区范围应与企业产品销售范围相一致，当在某一城市做市场调查时，调查范围应为整个城市，但由于调查样本数量有限，调查范围不可能遍及城市的每一个地方，一般可根据城市的人口分布情况，主要考虑人口特征中收入、文化程度等因素，在城市中划定若干
企业调查问卷 一、概况 1. 公司背景与公司历史 2. 公司的主要收入与支出，公司承担的特殊经营风险。 3. 公司行政部门及主要负责人的情况 4. 在最近3年中，公司所有权及所有权结构的变化 5. 公司组织结构图，与母公司，子公司的股权关系 二、销售 1.按业务类型，对2年-3年的销售额进行细分， 2.解释销售地区及各项业务的销售变化趋势 3.在总销售额中占10%及10%以上份额的客户之相关信息 4.销售流程 5.销售网是否自有？若否，销售网及销售代理是否同时经营竞争对手的产品？ 6.国内外主要竞争对手的详细情况，公司的相对优势在哪里？ 7.公司拥有的商标、专利、知识产权；有否第三者侵权情况；公司的相应措施 8.存货占销售额之比、应收帐款占销售额之比？ 9.销售的季节性及其峰谷。 10.对未来主要业务销售的展望 三、原材料 1. 主要原材料的来源，可获得性及发货方式 -原材料定价 -是否可以从其他供应商获得替代或更廉价的原材料 2. 获得原材料的方式 3. 提供原材料总量10%或10%以上的供应商的情况 4. 与主要供应商的关系 -是否与供应商签订了长期供货合同 -是否有先供货后付款的条例
5. 购买原材料的计划及存货管理 四、成本分析 1. 确认主要的成本要素并解释3年间成本变化趋势 -原材料 -原材料加工(不包括劳务) -设备及专利技术 -劳务 -发货 -租金/房产使用费用(租赁协议) -广告、促销及市场调查 -职员、福利、培训、津贴(例如：养老金、住房津贴、医疗保险、子女教育、退休职员) -行政管理 -研究与发展 -研究与发展占销售之比 2. 成本监督系统与控制系统 3. 与竞争者相比，生产成本如何？是否有相对优势？ 五、生产 1. 工厂的大致情况，包括主要设备的使用期 2.工厂的生产能力(设计)，及使用程度。(过度使用设备或设备使用明显不足) 3.近年来，由工厂设备问题引起的停工(包括计划中的或非计划中的设备维修及保养) 4. 生产的技术含量 5. 生产流程 6. 增值过程 7. 与主要竞争者的比较 六、职员 1. 公司职员人数(按部门或工作种类划分) 2. 未来几年中，公司全体人数可能发生的变化。