供应室护理工作质量检查标准
科室：检查时间：检查者：得分：
医院
供应室护理工作质量检查标准科室：检查时间：检查者：得分：
供应室工作制度 1、入室后应更衣换鞋，严格遵守各项规章制度，认真执行各工作区的管理规范。 2、每日定时下收下送，保证供应物品的质量，认真做好科室质量监测工作。 3、严格执行查对制度，严防差错事故的发生，并建立差错登记上报制度。 4、严格执行《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《技术操作常规》，认真执行消毒 隔离制度及无菌操作技术。 5、根据各科室需求配发物品基数，根据使用情况及时调整，以保证临床需要和减少储备。 6、各种器材、敷料准备均应达到标准要求。 7、一次性用品按计划报设备科（采购中心）。 8、定期征求临床科室意见并记录，及时完善工作规程。 9、工作人员应在岗在位，禁止随意串岗。 10、严格执行各区的工作流程及操作规程。 供应室感染管理制度 1、严格执行《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《技术操作常规》，认真执行消毒 隔离制度及无菌操作技术。 2、工作人员上岗衣帽整洁，进入各区规范着装、换鞋。 3、工作区内经常保持清洁，每日擦拭桌子、椅子、地面二次，有污染及时处理，每周一 次大扫除。 4、严格区分无菌区、清洁区与污染区；清洁物与污染物，灭菌物品与未灭菌物品分开存 放。 5、下收下送车辆必须洁污分开，分区存放，每日清洁；下收下送均应采用专人专车，专 线运送。 6、灭菌包外均应贴上化学指示胶带，注明灭菌期、失效期，灭菌指示带应呈现黑色条纹 才能发出。 7、各种灭菌器每次灭菌过程均应进行工艺监测，并记录关键参数。 8、每月对灭菌器进行生物监测。新灭菌器使用前及每次维修后均应根据要求先进行生物 监测，合格后才能采用。 9、回收再用的一切物品，均需按清洗消毒灭菌常规操作。 10、供应室工作人员每年体检一次，传染病患者不得从事供应室工作。 灭菌组工作制度 1、消毒员必须经过专门培训，合格后持证上岗。 2、负责全院待消毒物品的灭菌工作，当天的灭菌任务必须当天完成。 3、严格执行操作规程，保证灭菌器的灭菌效能，灭菌时注意物品的摆放及装载量，应尽 量将同类物品一批灭菌。 4、认真做好灭菌器的灭菌效果监测记录（每天做一次BD测试，每月一次生物监测），一 旦发现异常，立即与护士长联系及时处理。 5、待消毒物品与已消毒物品必须严格分开，避免混淆。 6、保持发放的无菌物品符合标准（储槽开孔的关闭、化学指示胶带正常变色、包干燥不
护理质控标准 一．消毒隔离组： 1.检查所有无菌物品的包装及是否有过期; 2.注意无菌操作前洗手，戴口罩，锯安瓿后要消毒再掰开抽 吸药液：护士长检查时会站在旁边直接检查； 3.注射器抽药时注意不能污染内栓加药后的注射器不能留 用； 4.已吸药的注射器必须注明西药时间及药名，并放置在洁净 容器内； 5.每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药 品有效期，安尔碘用完后及时关盖； 6.掌握正确的洗手方法及相关知识，掌握洗手指征、方法及 相关知识：掌握戴手套指征、方法及相关知识。 7.留置针要写留置时间； 8.所有仪器设备，物面不能有灰尘，保持治疗室，治疗车及 物品清洁无尘； 9.提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。二．危重组： （一）危重病人： 1.抽查组长、主班：每天了解病人总数，出入院，危重病人 数，当日手术（特殊检查）人数及特殊病人; 2.现场检查是否做到七不接；
3.各责任护士请做好危重病人三级查房； 4.查压疮上报情况，有高危评估并有家属签字，有措施及护 理记录； 5.查病人是否做到“六洁”：口腔，头发，手足，皮肤，会 阴，床单位清洁； 6.抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人姓名，诊断，既 往史，现病情，饮食，心理，尿量，治疗，特殊用药名称，剂量，药物的主要作用，不良反应及护理；注意护理记录及时准确反应病情。 7.查病人:注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病人 取舒适体位； 8.查病人管道：清洁，通畅，固定，记录，有标识，注明置 管时间，敷料更换时间；特别提醒：尿袋要及时更换；首次负责制； 9.查病人安全：有各种警示标识； （二）基础护理组 1.现场检查有分级护理制度，标记与级别相符； 2.抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度； 3.晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁， 平整，无污迹；床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。 （三）书写组
护理安全管理质量评价标准 内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分
供应室考核标准 日期：科室：总分： 序 分值扣分标准得 检查内容扣分原因 号分 1.护士着装素质符合要求，佩戴胸卡，穿工作鞋（包括消毒员、 技术员）。 一 2.在岗在位，外出有去向。 每条一处做25 3.做到“四轻” 。 不到扣 2 分 4.在岗位内不吸烟。 1．布局合理，人流、物流符合要求，线路不逆行（查人员走行 线路） 2．严格区分三区界限。 3．各种设备运转良好，保持清洁，如：排风扇、送物车、洗衣 机等。 4．各种无菌包不潮湿，包装符合要求，无松散包，打“#”字， 包皮无破损、碳化。 1. 第 14、 15、5．各种穿刺包、导尿包、口腔护理包等用物齐全，器械性能良16、17 条，一好，符合质量标准。处不合格扣 1 6．各种储槽不漏眼。分 7．无菌柜内物品在 1 米以上摆放有序，分类放置，标志醒目。 8．各种无菌物品消毒日期不超过 5 天。 2. 第 1、 5、 8二50 9．进入无菌室按规定着装，戴口罩、换鞋，非本室人员不准入条一处不合内。格扣 3 分10．各种消毒液浓度符合要求。 11．各种器械洗刷、消毒、灭菌灯，操作符合程序，质量符合 3. 其他各条要求。一处不合格12．各科所送消毒包、盒、储槽等，检查合格后消毒。扣 2 分 13．对压力蒸汽灭菌效果进行监测，详细记录压力、温度、时 间、灭菌物品、操作者。 14．地面清洁、无杂物。 15．墙壁、门窗无浮土、蜘蛛网，厕所无味。 16．各种橱柜、操作台、高压锅无浮土，窗台、橱顶无杂物。 17．卫生用具分开放置。 1．坚持每天下收下送（上、下午各一次，其他时间提供电话下 送）有记录。 2．每月组织科内质控小组，进行全面质量检查（有记录）。每条一处做 三25 3．各种登记齐全，包括：紫外线消毒不到扣 2 分4．护士长每天监督检查护理质量。 5．组织科内有关人员深入科室征求意见，每月至少一次。 考核者签字：
供应室管理质量标准 一、清洗质量管理 1、工具专用，运送保持密闭； 2、工作人员熟悉仪器操作及各类器械物品的清洗流程； 3、清洗消毒器每日使用有记录；每年用清洗效果测试指示物监测清洗消毒器和清洗效果。 4、器械清洗质量合格（每日包装时目测检查记录）：光洁、无血渍、污迹、水垢、锈迹，每月有抽查及记录资料。 二、消毒质量管理 1.湿热消毒：有记录每次消毒的温度与时间或A0值； 2、化学消毒：每日（次）使用前监测消毒剂浓度，并记录消毒时间、消毒时温度，浓度达标。 3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品，如呼吸机管等每季度监测，抽检3—5件有代表性物品，有记录。 三、包装质量管理 1、包装人员熟悉工作流程、包装材料分类及应用，熟悉各类物品、器械的检查、配备与包装方法，器械清洗质量检查有记录。 2、每包待灭菌物品，包外贴化学指示胶带，手术包中心有化学指导卡；包外标识齐全：名称、灭菌日期、失效日期、包装者签名、炉号、炉次及消毒员编号；包内物品齐全、清洁；体积、重量不超标；清洗后4小时内灭菌处理。 3、手术器械包有双人复核、签名。
4、医用热封机每日使用前有检测：参数准确及闭合完全。 四、布局管理 区域严格划分，不得逆行与穿梭。人流由洁到污，物流由污到洁，缓冲区有洗手，更衣设备。 五、灭菌管理 1、工作人员熟悉灭菌炉的各种参数：如压力、温度、时间、装载量等；根据物品性质和类别正确选用灭菌方法，记录资料齐全。 2、每日灭菌前有安全检查：压力表、记录打印装置、拉门密封圈、安全锁、柜内冷凝水排放通畅，柜内清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等。运行条件符合要求。 3、消毒员熟悉相应的灭菌流程及应急预案。 4、正确执行物品装载、灭菌过程监测及御载。 5、灭菌效果监测： （1）、物理监测（工艺监剂）：每锅记录齐全（含原始打印资料） （2）、化学监测：每日灭菌前行B-D测试 生物监测：常规每周进行。 （3）、灭菌植入物及植入手术器械时每锅进行，生物监测合格后发放。 （4）、紧急情况灭菌植物器械：生物监测中放入第5类化学指示物，第5类化学指示物合格发放，结果有及时通报。 六、无菌物品存放管理 1、环境符合要求：温度≤24℃，相对温度<77% 存放架：离地≥20cm，离灭花板≥50cm，离墙≥5cm 2、无菌包标识清楚，按有效期顺序摆放，在有效期内存放（无过
责任组长工作质量标准 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2、对患者热情、和蔼、细致、耐心，患者满意率达98％以上。 3、能运用护理程序开展工作，病情评估准确，修订护理计划及时。 4、经常巡视病房，全面掌握患者病情，及时解决临床疑难问题。 5、指导责任护士制订有完善的危重患者护理计划，并参与实施、抢救，技术熟练，专业理论扎实。 6、认真指导、检查责任护士实施整体护理工作，定期评估效果。 7、妥善安置新入、转入患者，及时看望、评估患者。 8、各项安全防范及预防并发症的护理措施落实到位。 9、征求患者及家属对护理及相关工作的意见和建议。 10、准确执行医嘱，认真执行“三查七对”制度，无差错。 11、严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 12、认真执行消毒隔离制度。 13、有培训及带教任务，并有相关记录。 14、掌握本专科新技术、新业务，了解本专科发展动态。 15、交接班详细，准确无误。 16、护理服务满足病人需要，无患者及家属投诉 责任护士工作质量标准 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2、对患者热情、主动、耐心、细心，患者满意率达98％以上。 3、所管病人实行包干制，掌握患者病情，做到七知道 4、及时、准确执行各项治疗和护理。 5、掌握患者的心理状况及特点，做好心理护理。 6、妥善安置新入、转入患者，及时、准确评估患者。 7、指导助理护士按时落实各项基础护理工作，患者“三短六洁”，卫生良好。 8、各种技术操作正规熟练。熟悉各种仪器性能和使用方法，操作正确。 9、认真评估，落实各项安全及预防并发症的护理措施。 10、观察病情细致，及时发现病情变化，及时报告处理，熟练配合抢救。 11、记录及时，各种护理文书符合要求。 12、做好患者特殊检查、手术的配合及护理。 13、保持病室清洁、整齐、安静、空气清新。 14、保持床单位清洁、整齐，患者卧位舒适，符合治疗、护理要求。 15、认真完成出、入院护理及终末消毒处理。 16、负责所管病人康复和健康指导，认真履行健康教育职责。 17、准确执行医嘱，落实患者身份识别制度，认真执行“三查七对”制度，无差错。 18、严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 19、认真执行消毒隔离制度。 20、交接班详细，准确无误。 A班（主班）护士工作质量标准
保定市第二中心医院消毒供应室护理质量检查标准（100分） 时间检查人得分： 项目分值检查内容及要求检查方法及评分标准扣分原因扣分 环境管理10分 2 1、布局合理，标识清楚，分区明确，人流、物流不交叉、不逆流。 现场查看，一处不合 格扣1分 2 2、环境整洁，通风、采光良好。洁具用品标识清楚，分区使用。 2 3、各区域设专人管理，物品放置有序、合理。 2 4、洁车、污车内外整洁，清洗维护规范，便于使用。 2 5、各种仪器、设备、器具清洁，按时保养、维修及消毒处置。 评价本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格 人员管理25分 3 1.有各项规章制度、岗位职责、工作流程，内容具体适用，可操作性强，工作人员知晓并遵照执行 查看相关资料，一处 不符合要求扣1分； 提问护士制度、职责、 流程的掌握情况，一 项不掌握扣2分，掌 握不全扣1分 2 2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。 5 3.有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点，培训与考核有记录。对培训计划及落实情况有评价与监督，体 现持续改进，有记录 2 4.消毒员定期进行省或市级压力容器操作等专业知识培训，持证上岗。 5 5.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。 2 6.科室有绩效考核方案，并有效实施。 2 7.各区域上岗人员着装规范，坚守岗位，不跨区域活动。 2 8.工作人员身体健康，定期进行健康体检 2 9.有与临床科室联系的相关制度，每月征求临床意见，改进工作，满意度≥90% 评价本项得分≥23.5分为优秀，≥22分为合格，＜22分为不合格 质量管理40分2 1.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 现场查看，一处不符 合要求扣1分，考核 护士，一项不掌握扣2 分，不熟练扣1分。 3 2.工作人员熟练掌握各类诊疗器械、器具及物品清洗、消毒、灭菌的操作规程。 3 3.工作人员熟练掌握相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程 6 4.物品回收处理质量:①不在诊疗场所清点，采用封闭方式载运。②对回收的器械、器具和物品进行清点、 核查（双人）。根据器械、物品材质、精密程度进行分类。③回收工具定点存放，每次使用后要清洗、消毒、 干燥备用 6 5.物品清洗质量：①按标准及步骤清洗②无血渍、污渍、水垢、锈斑，关节、齿牙处光洁 6 6.物品包装质量：①器械与敷料应分室包装；②包装方法规范，包布符合要求，灭菌包的体积、重量符合标 准，灭菌包标签字迹清晰，信息完整。 2 7.灭菌包装载、灭菌、卸载、存放符合要求
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
医院消毒供应室验收标准（试行） 消毒供应室是医院供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作质量直接影响医疗护理质量和病人安危。为加强消毒供应室的科学管理，确保医疗安全，适应医院文明建设需要，特制定本标准。 一、建筑要求 供应室的新建、扩建和改建，应以提高工作效率和保证工作质量为前提。供应室应接近临床科室，可设在住院部和门诊部的中间位置。周围环境应清洁、无污染源，应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。为免除消毒灭菌器材的污染，应分污染区、清洁区、无菌区，路线采取强制通过的方式，不准逆行。高压蒸汽供应要充足、方便。通风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完备的供应室应有接收、洗涤、专用晾晒物品场所、敷料制作、消毒、无菌贮存、发放和工作人员更衣室。有条件的医院应设热原监测室、办公室及卫生间。 二、人员编制 供应室的人员编制，应根据医院规模、性质、任务等需要配备，原则上应配备护士长（或组长）、护士、卫生员和消毒员，其中1／2以上应具有护理专业技术职称，以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。 三、领导体制 供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系，在医院占有重要地位，应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导，或由护理部直接领导，与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。 四、必备条件 1．要有常水（自来水）、热水供应和净化（过滤）系统。 2．蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备，必须备有蒸馏器。 3．各种冲洗工具：包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。
供应室管理质量标准文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
供应室管理质量标准 一、清洗质量管理 1、工具专用，运送保持密闭； 2、工作人员熟悉仪器操作及各类器械物品的清洗流程； 3、清洗消毒器每日使用有记录；每年用清洗效果测试指示物监测清洗消毒器和清洗效果。 4、器械清洗质量合格（每日包装时目测检查记录）：光洁、无血渍、污迹、水垢、锈迹，每月有抽查及记录资料。 二、消毒质量管理 值； 1.湿热消毒：有记录每次消毒的温度与时间或A 2、化学消毒：每日（次）使用前监测消毒剂浓度，并记录消毒时间、消毒时温度，浓度达标。 3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品，如呼吸机管等每季度监测，抽检3—5件有代表性物品，有记录。 三、包装质量管理 1、包装人员熟悉工作流程、包装材料分类及应用，熟悉各类物品、器械的检查、配备与包装方法，器械清洗质量检查有记录。 2、每包待灭菌物品，包外贴化学指示胶带，手术包中心有化学指导卡；包外标识齐全：名称、灭菌日期、失效日期、包装者签名、炉号、炉次及消毒员编号；包内物品齐全、清洁；体积、重量不超标；清洗后4小时内灭菌处理。 3、手术器械包有双人复核、签名。 4、医用热封机每日使用前有检测：参数准确及闭合完全。 四、布局管理 区域严格划分，不得逆行与穿梭。人流由洁到污，物流由污到洁，缓冲区有洗手，更衣设备。 五、灭菌管理
1、工作人员熟悉灭菌炉的各种参数：如压力、温度、时间、装载量等；根据物品性质和类别正确选用灭菌方法，记录资料齐全。 2、每日灭菌前有安全检查：压力表、记录打印装置、拉门密封圈、安全锁、柜内冷凝水排放通畅，柜内清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等。运行条件符合要求。 3、消毒员熟悉相应的灭菌流程及应急预案。 4、正确执行物品装载、灭菌过程监测及御载。 5、灭菌效果监测： （1）、物理监测（工艺监剂）：每锅记录齐全（含原始打印资料）（2）、化学监测：每日灭菌前行B-D测试 生物监测：常规每周进行。 （3）、灭菌植入物及植入手术器械时每锅进行，生物监测合格后发放。 （4）、紧急情况灭菌植物器械：生物监测中放入第5类化学指示物，第5类化学指示物合格发放，结果有及时通报。 六、无菌物品存放管理 1、环境符合要求：温度≤24℃，相对温度<77% 存放架：离地≥20cm，离灭花板≥50cm，离墙≥5cm 2、无菌包标识清楚，按有效期顺序摆放，在有效期内存放（无过期包） 3、无菌物品有效期： （1）、棉布包装：7天 （2）、一次性皱纹纸包装、医用无纺布包装、一次性纸塑 （3）、袋包装：有效期6个月 4、一次性无菌医疗用品，拆除外包装后存放无菌间。 5、无菌物品发放时，有确认无菌物品的有效性，遵循先进先出原则，手术器械发放有记录（可追溯）。 6、工作人员接触无菌物品前有洗手或手消毒。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 供应室管理质量标准 一、清洗质量管理 1、工具专用，运送保持密闭； 2、工作人员熟悉仪器操作及各类器械物品的清洗流程； 3、清洗消毒器每日使用有记录；每年用清洗效果测试指示物监测清洗消毒器和清洗效果。 4、器械清洗质量合格（每日包装时目测检查记录）：光洁、无血渍、污迹、水垢、锈迹，每月有抽查及记录资料。 二、消毒质量管理 1.湿热消毒：有记录每 次消毒的温度与时间或A0 值； 2、化学消毒：每日（次）使用前监测消毒剂浓度，并记录消毒时间、消毒时温度，浓度达标。 3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品，如呼吸机管等每季度监测，抽检3—5 件有代表性物品，有记录。 三、包装质量管理1、包装人员熟悉工作流程、包装材料分类及应用，熟悉各类物品、器械的检查、配备与包装方法，器械清洗质量检查有记录。 2、每包待灭菌物品，包外贴化学指示胶带，手术包中心有化学指导卡；包外标识齐全：名称、灭菌日期、失效日期、包装者签名、炉号、炉次及消毒员编号；包内物品齐全、清洁；体积、重量不超标；清洗后4 小时内灭菌处理。 3、手术器械包有双人复核、签名。 4、医用热封机每日使用前有检测：参数准确及闭合完全。 四、布局管理 区域严格划分，不得逆行与穿梭。人流由洁到污，物流由污到洁，缓冲
区有洗手，更衣设备。 五、灭菌管理 1、工作人员熟悉灭菌炉的各种参数：如压力、温度、时间、装 载量等；根据物品性质和类别正确选用灭菌方法，记录资料齐全。 2、每日灭菌前有安全检查：压力表、记录打印装置、拉门密圭寸圈、安全锁、柜内冷凝水排放通畅，柜内清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等。运行条件符合要求。 3、消毒员熟悉相应的灭菌流程及应急预案。 4、正确执行物品装载、灭菌过程监测及御载。 5、灭菌效果监测： (1)、物理监测(工艺监剂)：每锅记录齐全(含原始打印资料) (2)、化学监测：每日灭菌前行B-D测试 生物监测：常规每周进行。 (3)、灭菌植入物及植入手术器械时每锅进行，生物监测合格后//X 发放。 (4)、紧急情况灭菌植物器械：生物监测中放入第5类化学指示物，第5类化学指示物合格发放，结果有及时通报。 六、无菌物品存放管理 1、环境符合要求：温度W 24 C，相对温度＜77% 存放架：离地》20cm 离灭花板》50cm,离墙》5cm 2、无菌包标识清楚，按有效期顺序摆放，在有效期内存放(无过期包) 3、无菌物品有效期： (1、、棉布包装：7天 (2)、一次性皱纹纸包装、医用无纺布包装、一次性纸塑 (3)、袋包装：有效期6个月 4、一次性无菌医疗用品，拆除外包装后存放无菌间。 5、无菌物品发放时，有确认无菌物品的有效性，遵循先进先出原则，手术器械发放有记录(可追溯)。 6、工作人员接触无菌物品前有洗手或手消毒。
护理文件书写质量标准 护理文件的书写要求原则及保管： 一、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医用术语应和确切。 二、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。 三、眉栏、页码劳动密集型完整，记录者签名，以示负责。 四、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨书写。 五、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。 六、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 七、体温单、护理记录单、护录单按“病历规范”要求书写。 八、整体护理文件按其要求书写。 九、文件与规范合格率≥95%。 十、计算方法：文件书写规范合格率= *100%（合格分为90分）。 检查体格份数 被检查口”
基础护理质量标准 一、病室整洁、空气清新。床单位平整、无渣屑、干燥、床下无杂物。被服每周更换一次，必要时随时更换。 二、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。 三、按照护理经别要求巡视患者，发现问题及时报告医生，配合抢救及处理。 四、晨晚间护理及饮食护理到位。认真执行交接班制度。记录及时、准确。 五、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。 六、患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。会阴、肛门清洁、皮肤清洁、无褥疮（特殊情况例外）。 七、昏迷躁动病人有安全防范措施，卧床病人有防止并发症的护理措施。 八、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范。 九、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状况等。 十、按基础护理操作规程实施操作。 十一、配备基础护理必要设备：如洗头车、床单元消毒机等。 十二、繁文缛节100%。 十三、计算方法：基础护理合格率=量级 **100%（合格分90分）。 检查体格人数 被检查人数
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表 年月日实得分： 项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分 组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项 制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作 的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。 各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分， 制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全 科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不 得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未 按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或 记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用， 清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记 录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用 品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫 生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区 使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时 消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效 浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分； 手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭 菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分 标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品 （护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、 安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措 施执行情况，查看职业暴露登 记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。 工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务 人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全 过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后 按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车 辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未 按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。
护理质量管理制度、方案 目录： 一、护理质量管理小组 二、护理质量管理制度 三、护理安全管理制度 四、护理质量检查管理制度 五、护理质量检查考评制度 六、护理质量管理工作质量标准 七、护理质量控制标准 八、护理质量管理方案 九、护理质量控制方案 十、护理差错事故管理报告制度 十一、护理缺陷防范措施 十二、护理质量管理与持续改进 一、护理质量管理小组 1、组织： 组长：副院长（兼） 副组长：护士长 组员：主管护士。 2、工作任务 （1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。 （2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。 （3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 （5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 （6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。 3、工作制度： （1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 （2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 二、护理质量管理制度 1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。 3．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 4．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 5．医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次；护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。 6．对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。 三、护理安全管理制度 1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。 4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序， 5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。
供应室质量控制、安全小组工作方案 质控、安全小组人员组成 【组长】管海丽 【组员】李红燕、辛静、黄玉梅、吴云、许艳萍 【目的】通过多环节的质量检查，使工作质量持续得到改进 【适用范围】消毒供应中心的各个工作环节 【工作职责】 1．质控小组分别对本科各区业务给予具体指导并对本科的质量控制工作负责。2．每周负责对各组质量进行检查。 3．对工作中存在的问题提出原因分析，提出整改措施，对效果进行追踪。4．对本科发生的差错事故进行原因分析并提出防范措施 质量控制、安全小组的检查工作程序 1．每周安排一次全科质量检查，由在岗质量控制员参加。 2．按照回收洗涤组、包装组和灭菌组的检查平分标准进行检查。 3．将检查结果汇总，并记录在，《质量检查登记本》上。 4．对存在的问题分析，找出发生的原因，解决问题的办法。 护士长抽查工作程序 1.护士长不定期对各组工作进行检查。 2.检查内容按质量标准进行 3.发现问题及时给予指导和纠正。 4.对有共性的问题，在第二天的交班会上向全科工作人通报，避免发生同样问 题。
质量标准 物品清洗质量标准 1.每日确保使用中的润滑油及酶浓度在有效范围内。 2.清洗物品分类放置，清洗设备维修保养及时。 3.针头锐利无钩，针梗通畅无弯曲、无污垢、无锈迹，穿刺针配套准确。 4.金属器械清洁、无锈、无污垢、无血迹，刀、剪刃面锋利，各器械关节灵活， 卡口紧密。 5.玻璃类要求光亮、透明、无污垢、无裂痕及破损。 6.橡胶类要求无污迹、无裂痕、无破裂及粘连，保证管腔通畅。 物品包装质量标准 1.盘、盆、碗等器皿类物品尽量单个包装，若需多个包装则器皿间应有吸湿纱 布隔开。 2.待灭菌物品如能拆卸，则拆卸包装。包内物品不宜过多、过紧。 3.各种包内物品齐全、性能好，包名与包内容物相符。 4.打包程序规范化，标签清楚，包内有指示卡，包外有指示胶带。 5.物品捆扎不宜过紧,采用脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过 30cm×30cm×50cm。金属包的重量不超过7㎏，敷料包重量不超过5㎏。 包装材料质量标准 1.一次性无纺布、一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。 2.新包装材料应先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用。 3.包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。 4.新棉布应洗涤去浆后再使用，重复使用的包装材料和容器，应做到一用一洗。 5.包布清洗无破损，包装层数不少于两层。
2015年1月护理质量检查标准（护理部）科室：检查时间： 检查项目检查内容及标准分值 扣分标准扣分原因得分 护士素质1.着装整齐，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不带戒 10 一项不符合要求扣 0.5分。每发现违规使 用手机1次，扣科室 2.上班时精神状态良好，仪态端庄，站立、行走姿势符合礼 3.上班时间不谈论、不做与工作无关的事情，不携带与工作 环 境管理 8 一项不符合要求扣 0.5分。 2.各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。公共用 3.科室不得随意张贴，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落 无污渍污垢。 病 1.有防滑、防烫伤、安全用氧等各种安全警示标识。呼叫器10一项不符合要求扣 2.有风险管理预防措施及应急预案，流程合理，有演练记录。
区 安全3.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，确保用 0.5分。 4.人人掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，人人 5.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 6.病历存放于病历车内妥善保管。 病人安全1.严格执行查对制度和患者身份识别制度，能遵照医嘱正确 15 1.查对制度不落实一 项扣1分。 2.其余一项不符合要 求扣0.5分。 2.药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统 3.分级护理标识做到一览牌、床头牌与医嘱相符。 4.对患者身份标识采用“腕带”管理，腕带标识清楚。 5.做好患者风险评估（坠床/跌倒、压疮等风险评估），对跌 6. 重点环节（手术、转科交接、产房、ICU、急诊、介入、 7.做好危重患者风险评估和安全防范措施。 物品及1.专人负责分管病房内家具、电器、器材、物品的领取、保 15 一项不符合要求扣1 分。 2.急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、 3.护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，每月全面 4.所有仪器设备有操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练
消毒供应室管理规范 消毒供应中心是医院内承担各科室可重复使用的诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌及无菌物品供应的部门，其工作质量直接影响护理质量和患者安全。为加强消毒供应中心的科学管理，以适应医疗卫生事业发展，确保医疗安全，根据卫生部《医院消毒供应中心管理规范》行业标准，特制定以下标准。 （一）消毒供应室（CSSD）建筑要求 基本原则 医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。 基本要求 1. CSSD宜接近手术室和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。各工作区域应符合医院消毒供应中心管理要求。 表1：工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数要求 表2：工作区域照明要求 2.周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。 3.建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。
充分考虑医院床位数、手术量、复用器械的工作量等因素。 4.建筑布局应分为辅助区域和工作区域。 4.1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。 4.2工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。 5.工作区域划分应遵循的基本原则如下： 5.1物品由污到洁，不交叉、不逆流。 5.2空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。 5.3工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合表1要求；照明宜符合表2的要求。 5.4工作区域设计与材料要求，应符合以下要求： 5.4.1去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。 5.4.2去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。 5.4.3缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。 5.4.4检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。 5.4.5工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。 （二）消毒供应室基本设备及设施 1.清洗消毒设备及设施：医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设施应符合国家相关标准或规定。 1.1应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。 1.2有条件可配备机械清洗消毒设备。 1.3有条件配去污工具，储存物品设施、手卫生设施及防护用具放置设施。 2.检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、
病房管理质控组 组长： 小组组员： 检查日期：检查内容：实际得分： 下列一项不符扣：分 1、病区走廊清洁通畅无杂物 2、病区地面清洁，无积水 3、窗帘整洁美观，无脱钩 4、床单元整洁，无杂物 5、壁柜、床头清洁，放置规范 6、病床单元定期清洁、检修，床单元设施处于完好状态 7、污染被服及时更换，枕芯棉胎垫棉不裸露 8、氧带清洁，各项设施功能完好 9、卫生间清洁，设施完好 10、病房内的各种标识符合管理规定 11、标本放置处有显目标识，整洁 12、治疗室整洁规范，物品摆放有序 13、护士办公室整洁，无零食 14、护士不闲做办公室聊天，勤巡视病员观察病情到位，病员传呼及时到床旁服务（1-2分钟） 15、开水房清洁 16、科室库房、值班室、换药室整洁，物品归类放置，摆放有序
消毒、隔离质控组 组长： 小组组员： 检查日期：检查内容：实际得分： 下列一项不符扣：分 1、工作中严格执行无菌技术操作原则，着装仪表符合要求 2、无菌柜清洁干燥，无菌物品放置符合要求，按效期顺序摆放 3、无菌包包布清洁无污垢，无破损，无潮湿，无菌物品无效期 4、体温表使用后清洁消毒备用，护士掌握消毒方法 5、一次性物品使用符合要求，用后及时处理，符合感控要求 6、治疗室、换药室等整洁，物品摆放有序，治疗盘、治疗车用后用消毒毛巾擦拭，三区布局、空气消毒合理有标识，清洁物品专用 7、吸痰时器官、口鼻腔应分开进行，每次更换吸痰管，严格无菌操作，吸引瓶每天倾倒，清洁备用。 8、雾化吸入器、呼吸机等每次用后清洁消毒备用，氧气装置、吸引装置有防尘帽，各种管道处理符合感染管理要求。 9、各种注射严格执行一人一针一管一带一消毒，治疗盘内有手消液。 10、需要配制的药液应现配现用，操作时严格执行无菌技术。 11、取用无菌物品须用无菌钳，无菌钳、罐使用符合要求。 12、各项无菌技术操作、各种导管护理严格执行无菌操作原则。 13、无菌液体有开封事件、日期、责任者及用途，使用期限为24小时，用后以消毒纱布覆盖或加无菌盖或用瓶口贴。 14、氧气湿化液每天更换，湿化瓶用后清洁消毒备用，未用的湿化瓶每周消毒备用，给氧管保持清洁，每天更换。 15、各种锐器处理应认真规范操作，严防针刺伤发生。