抗生素的合理应用及临床滥用
抗生素是指由微生物（细菌、真菌、放线菌）产生的低浓度时能抑制或杀灭其它病原微生物的物质。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。自1940 年青霉素应用于临床至今, 抗生素的种类已达上千种, 在临床上常用的亦有几百种，但归结起来主要可以分为七大类：β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、林可霉素类、氯霉素类及多肽类抗生素。抗生素已成为治疗细菌感染的有力武器。合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素：既有效地控制感染, 不引起主体内菌群生态失调, 又防止药物毒副反应和避免耐药菌株的产生, 是抗生素治疗中必须遵循的原则。
抗生素是一把双刃剑，虽可防病治病, 但也可引起各种不良反应, 甚至致残或危及生命。抗生素用得合理即为―药‖, 用得不当反成―毒‖, 导致―药源性疾病‖的发生。抗生素不仅对人体可导致毒性反应、变态反应和二重感染, 同等重要的是, 也会使体内某些有致病可能的细菌因而产生耐药现象。虽然新的、强力广谱抗生素不断开发上市, 但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松, 反而变得更加激烈, 究其原因乃不合理甚至滥用抗生素的结果。如何合理使用抗生素已经成为所有医务人员及全人类所面临的生死攸关的重要问题。
第一章β-内酰胺类抗生素
β-内酰胺类抗生素是指分子结构中具有β-内酰胺环结构的抗生素,包括青素类、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类抗生素以及β-内酰胺酶抑制剂。
青霉素类、头孢菌素类是目前临床应用最为广泛的抗生素,碳青霉烯类由于突出的广谱抗菌作用和耐酶特性,对某些耐药、重症感染的治疗有特殊的意义。
一、青霉素类抗生素
（一）作用机制青霉素与其他β-内酰胺类抗生素作用机制均相似，都是干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成, 使细菌细胞壁缺损, 菌体失去渗透保护屏障, 导致细菌肿胀、变形, 在自溶酶激活下, 细菌破裂溶解而死亡。其作用的靶分子是一系列存在于细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)。青霉素对处于繁殖期正大量合成细胞壁的细菌作用强, 而对已合成细胞壁, 处于静止期者作用弱, 故称繁殖期杀菌剂。哺乳动物和真菌无细胞壁结构, 故对人类毒性小, 对真菌感染
无效。
（二）优点杀菌活性强、抗菌范围广、毒性低、适应症广及临床疗效好等。
（三）分类
窄谱--青霉素G、青霉素V
耐酶青霉素--苯唑西林、氯唑西林、双氯西林
广谱青霉素类—氨苄西林、阿莫西林
抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类—羧苄西林、哌拉西林
抗G-杆菌青霉素：美洛西林、替莫西林、福米西林
（四）青霉素类临床应用现状
青霉素G是最早出现的抗生素,虽然耐药菌日益增多,但对某些细菌仍然保持较高的敏感性,尤其是溶血性链球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、梅毒螺旋体等,对上述菌感染目前仍列为首选药。口服青霉素类具有耐酸的特性,可以经消化道吸收,常用的有青霉素V 和阿莫西林,前者抗菌谱与青霉素G相同,后者为广谱青霉
素类,对部分革兰氏阴性菌有效。阿莫西林对社区呼吸道感染的肺炎双球菌仍有一定的疗效,也是目前轻度上呼吸道、皮肤等感染的常用药物,但耐药菌有增多的趋势。
由于耐药菌的增多,氨苄西林、羧苄西林等广谱青霉素已经很少应用,而代之以广谱青霉素与酶抑制剂的复合制剂,如羟氨苄青霉素与棒酸(安灭菌) ,氨苄青霉素与舒巴坦(优立新) ,其杀菌效果和抗菌谱接近第三代头孢菌素,对革兰氏阳性球菌的作用强于后者,因此在临床重症感染如细菌性肺炎、胆道感染、泌尿道感染等常被选用。
（五）代表药物
窄谱青霉素
青霉素G（苄青霉素或苄基青霉素）
青霉菌培养液中提取，溶于水后极不稳定
主要优点：作用强、快、疗效高、毒性低,是一个强大的杀菌剂
缺点：不耐酸、不耐酶，耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起过敏反应甚至过敏性休克。
[体内过程]
1、口服无效，被胃酸分解破坏，常肌内注射。
2、主要分布在细胞外液，脑脊液中浓度低，但炎症时可进入。
3、以原型从肾脏排泄,与丙磺舒合用，可与青霉素G竞争肾小管分泌。
[抗菌作用]
细菌繁殖期，低浓度抑菌，高浓度杀菌
抗菌谱较窄，G+、G-球菌，螺旋体，放线菌。
G+球菌：如链球菌、肺炎球菌、不耐药的金葡菌
G+杆菌：如炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌
G-球菌：如脑膜炎球菌、淋球菌
螺旋体：如钩端螺旋体、梅毒
对大多数G-杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对真菌、病毒、原虫等无效，金葡菌、淋球菌、肺炎球菌等极易耐药。
[作用特点]
1.对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱；
2.对G+菌作用强，对G-杆菌作用弱;
3.对人和动物毒性小，对真菌无效；
4.不宜与四环素、氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用。
[临床应用]
主要用于G+菌、G-球菌、螺旋体等敏感菌引起的感染。－－均可作为首选
1、溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、丹毒、猩红热、蜂窝组织炎等；草绿色链球菌引起的心内膜炎
2、肺炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎
3、敏感金葡菌引起的疖、痈、败血症等
4、脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎，不产酶淋球菌引起的淋病
5、G+杆菌感染如白喉、破伤风，
6、放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热
[不良反应]
（1）过敏反应（变态反应）（最为常见）
①一般过敏反应：药热、药疹、血清病型反应等
②过敏性休克（最严重）：过敏性休克发生率约为万分之零点四到万分之四，死亡率约为万分之零点一。其表现为立即出现低血压，支气管痉挛性哮喘、腹痛、恶心、呕吐及紫癜样皮疹等，抢救不及时可迅速死亡。
过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。
过敏原: 青霉噻唑酸、青霉烯酸，其降解产物作为半抗原，进入体内后与蛋白质或多肽分子结合成为全抗原，刺激机体产生抗体，抗原抗体结合引起各种类型的过敏反应。
防治：（1）询问过敏史；
（2）皮试；凡初次注射或停用3天后再用者，或用药过程中批号更换时作皮试，反应阳性者禁用。
（3）避免滥用和局部用药，药物新鲜配制。
（4）避免饥饿时注射；注射后观察30分钟。
（5）作好抢救准备,一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或i.m. 0.1%肾上腺素0.5~1.0mg，严重者静注或心内注射，必要时可加用糖皮质激素和抗组织胺药。吸氧、人工呼吸、同时输液，给予升压药等。
（2）赫氏反应（治疗矛盾）
用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体或炭疽等感染时，出现症状加剧的现象
表现：全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心动过速等
机理：短时间内被杀灭的大量螺旋体裂解释放内毒素
预防：初次小剂量给药
（3）局部刺激：i.m引起局部疼痛、红肿、硬结。
（4）水电解质紊乱: 钾、钠盐大量静脉注射易引起高血钾、高血钠症。
[耐药机制]
1、水解机制：细菌产生β—内酰胺酶使抗生素水解灭活
2、牵制机制：与β—内酰胺酶相结合，使药物停留在胞浆膜外隙中，不能进入靶位发生抗菌作用
3、PBPs改变：PBPs增多或结构改变或产生新的PBPs，使之与抗生素的结合减少而失去抗菌作用
4、改变菌膜通透性
5、增强药物外排
6、缺乏自溶酶
图一G+与G-细菌细胞壁结构图
耐酶青霉素
苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（异恶唑类）
[特点]
1、耐酸耐酶，口服吸收好，食物影响其吸收，宜空腹服。
2、双氯西林、氟氯西林作用最强
3、抗菌作用不及青霉素G
4、主要用于耐青霉素G的金葡菌感染
广谱青霉素
氨苄西林（Ampicillin) 、阿莫西林、匹氨西林等
[特点]
1、耐酸——可口服，
2、不耐酶——对耐药金葡菌感染无效；
3、疗效与青霉素G相当
4、广谱：对G-杆菌有效——可用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、伤寒等。
氨苄西林：对G+不及青霉素G，但对G-如伤寒、大肠、变形杆菌感染有效。主要用于伤寒、副伤寒及尿路和呼吸道感染。与青霉素G有交叉过敏。
阿莫西林（羟氨苄西林）：耐酸力强，口服吸收好，抗菌谱和活性与氨苄西林相似。血药浓度高，易进入支气管分泌液，故对慢支较氨苄西林优。
抗绿脓杆菌青霉素
羧苄西林、派拉西林、替卡西林、呋苄西林、阿洛西林等。
[特点]
1、不耐酸不耐酶—口服无效，对耐药金葡菌无效；
2、对大多数G-杆菌有效—可用于G-杆菌所致的呼吸道、胆道及泌尿道感染；
3、对铜绿假单胞菌作用强——可用于绿脓杆菌所致的感染如烧伤、创面感染。
抗G-菌的青霉素类
美西林、替莫西林。
主要用于G-性菌感染的治疗（如尿路感染），对某些肠球菌有较好作用。
二、头孢菌素类抗生素
[特点] 广谱、杀菌力强、耐酶、过敏少。
[机制] 与青霉素G相似，含β-内酰胺环活性基因，与PBPs结合，影响细菌细胞壁的合成。
[体内过程] 1、大多数注射给药，少数可口服
2、分布：良好，能透入各种组织
3、排泄：肾排泄，多数药t1/2短(0.5-2.0h)，头孢曲松t1/2最长，为8h [分类]
根据其抗菌谱、抗菌强度、对内酰胺酶的稳定性及肾毒性分为四代：
第一代：头孢氨苄（Ⅳ）、头孢唑啉（Ⅴ）、头孢拉定（Ⅵ）、头孢噻吩（I）、头孢噻啶（Ⅱ）。
第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛。
第三代：头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟。
第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定。
[抗菌作用]
对G+菌的作用：第一代＞第二代＞第三代
肾毒性：第一代＞第二代＞第三代
对G-菌的作用：第三代＞第二代＞第一代
对β-内酰胺酶的稳定性：第三代＞第二代＞第一代
第四代头孢菌素对G+菌、G-菌均有高效，对β-内酰胺酶高度稳定，对大多
数厌氧菌有抗菌活性，对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)稳定。
注释：
1、ESBLs 是―Extended Spectrum Beta-Lactamases‖的缩写（超广谱B-内酰胺酶）
革兰阴性需氧菌产生
多为质粒介导
灭活青霉素类，头孢菌素类,单环β-内酰胺类
一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制
通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类
在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶
ESBL基因型已经发现了150多种，主要包括TEM、SHV、OXA及CTX-M 中国ESBL的主要基因型
北京：CTX-M-3，11
上海：CTX-M-3
广州：CTX-M-3，11
杭州：CTX-M-3，9，13，14，15，22
易感ESBL的危险因素
*ICU
*儿科
*血液科
*使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素
*侵入性操作
*长期或预防性使用抗生素史
*长期住院
治疗建议
加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林/他唑巴坦等
头霉素类：头孢美唑，头孢米诺
严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南（最强），
喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星
联合氨基糖苷类：阿米卡星
2、AmpC酶
大量使用三代头孢菌素与AmpC酶的产生有密切关系
AmpC酶水解以下抗生素
青霉素类
头霉素类
1,2,3代头孢菌素类
单环类
加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）
AmpC与ESBL区别
AmpC酶与ESBL都对碳青霉烯类敏感，但ESBLS对头霉素和β-内酰胺/β-内胺酶抑制剂也敏感，对4代头孢大多数不敏感，而AmpC酶对头霉素和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂不敏感，对4代头孢敏感。
AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。
治疗建议
诱导型AmpC酶：头孢吡肟, 头孢哌酮-舒巴坦，哌拉-他唑巴坦,
头孢他啶, 碳青酶烯类，氟喹诺酮类
结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类
[临床应用]
第一代：主要用于G+菌、耐青霉素G金葡菌感染（呼吸道、尿路、皮肤及软组织感染）。常用头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉（i.m）。
第二代：可作为G-菌感染的首选药，常用头孢呋辛及头孢孟多。口服用头孢克洛。
第三代：口服用于G-菌所致各系统的中度感染；注射用于耐药的G-菌所致严重感染；混合感染且病情危重者如败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎等。常用头孢噻肟、头孢哌酮，头孢他定，其中头孢他定为抗绿脓杆菌最强的抗生素。由于出现超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs) ,使得第三代头孢菌素面临耐药问题。
第四代：用于对其他抗生素耐药的细菌引起的各系统严重感染或其他抗生素治疗无效的严重感染。常用头孢吡肟、头孢匹罗。
[不良反应] 毒性低，不良反应少。
常见过敏、过敏性皮疹及荨麻疹、发热多见，少数过敏性休克。与青霉素类有部分交叉过敏，交叉过敏发生率约20%。i.v致静脉炎，口服胃肠道反应。可抑制肠道菌群产生维生素K,具有潜在的致出血作用。
第一代头孢噻吩、头孢唑啉有肾毒性可致肾小管坏死，不宜与高效利尿剂、氨基糖苷类等可能致肾损害的抗生素联合使用。大剂量i.v发生高钠反应。
第二代头孢孟多、第三代头孢哌酮大剂量出现低凝血酶原症和双硫仑反应，头孢哌酮引起腹泻。
第三代偶见二重感染或肠球菌、绿脓杆菌、念珠菌增殖现象，头孢他啶有一定的肾损伤。
第四代对肾脏损害目前未见有报道。
注释：
双硫仑样反应：某些头孢菌素类药物在病人使用后如饮酒或与含乙醇的药物配伍使用可引起双硫仑(disulfiram) 样反应(又称戒酒硫样反应)。
症状为饮酒后15~30 分钟或静脉输入含乙醇的溶液时,出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉,甚至休克等症状。程度与用药剂量和饮酒的多少成正比,并有持续性。
已证实可引起双硫仑样反应的药物有:头孢哌酮、头孢替安、头孢美唑、头孢甲肟、头孢曲松等。
头孢哌酮引起双硫仑样反应有的伴心前区疼痛,心电图显示ST 段下移,T 波低平。其原因是头孢哌酮分子结构中的甲硫四氮唑基可引起交感神经兴奋性增高,造成心率加快,心肌耗氧量增加,冠状动脉灌注压减低,导致灌流量减少所致。
对于一般的双硫仑样反应不需治疗,可自行消失;严重反应者可给予相应的抢救措施,对症治疗。
建议在使用上述药物期间甚至停药后1 周,病人不能饮酒(包括含酒精饮料) 、口服或静脉输入含乙醇的药物。
三、非典型β-内酰胺类抗生素
包括青霉烯类、碳青霉烯类和单环β-内酰胺类抗生素, 特点是对β-内酰胺酶稳定,并且抗菌谱广,对G+ 菌和G-菌、需氧菌和厌氧菌均有较强活性。
（1）青霉烯类抗生素 菌谱广、抗菌活性强, 对β-内酰胺酶有抑制作用, 但
是化学稳定性不如碳青霉烯, 且在体内易代谢产生低分子硫化物, 有恶臭,但它是唯一对静止状态细菌也有杀灭作用的一类抗生素。青霉烯对革兰阳性厌氧菌和多数革兰阴性菌的抗菌活性均等, 相当于或优于头孢菌素及青霉素类抗生素。法罗培南是成功上市的一种代表药物, 该药品是日本Suntory公司于1997年开发上市的新型广谱抗菌素。该药的显著特点是具有很强的抗菌活性, 特别是对金葡菌、耐青霉素的肺炎球菌、粪链球菌等革兰阳性菌及脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌
,
（3）单环β-内酰胺类抗生素 学性质比其他非经典的β-内酰胺类抗生素(如碳青霉烯等)稳定, 以广谱、强效、安全性高等特点在临床中占有重要的地位。
氨曲南是第一个应用于临床的单环β-内酰胺类抗生素, 于1997年上市。对β-内酰氨酶稳定, 有比较好的选择性, 对革兰阴性菌有很强的抗菌活性, 主要治疗革兰阴性菌引起的各种感染, 其中对变形杆菌和沙雷菌有比较好的疗效,对大肠
杆菌、肺炎杆菌的作用也不错, 部分原因是因为分子小, 更容易穿越细胞壁。卡芦莫南也是该类的常用药物，抗菌谱同氨曲南。
（4）β-内酰胺酶抑制剂主要代表药物包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等。本类药物在结构上与β-内酰胺类抗生素很相似,本身仅有很弱的抗菌作用,但与β-内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。它们是许多细菌的β-内酰胺酶抑制药, 可保护β-内酰胺类抗生素免受β-内酰胺酶的水解。这三种酶抑制药对不同
第二章大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素
一、大环内酯类
害。
[耐药机制]
1.产生灭活酶。
2.靶位结构改变。
3.摄入少外排多。
本类部分药物间存在交叉耐药。
[药代动力学]
1.吸收：红霉素不耐酸，口服用肠衣片或酯化物，第二代不易被胃酸破坏，生物利用度提高。
2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高。
3.代谢：主要经肝脏代谢，阿奇霉素经胆汁。
4.排泄：胆汁、肾。
[
[
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厌氧菌
[临床应用]
耐青霉素的金葡菌感染及对青霉素过敏者。
厌氧菌引起的口腔感染。
支原体、衣原体等所致呼吸系统、泌尿生殖系统感染。
军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选。
细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复。
[不良反应]
1.直接刺激反应：
口服——胃肠道反应主要不良反应
停药数日后即可恢复，应避免空腹用药, 若反应严重但又必须使
用此类药物, 可在用药前半小时口服思密达或用药时加用维生素
B6, 以减轻症状而不影响疗效。
静滴——血栓性静脉炎，滴注液应稀释至0.1%以下, 且缓慢静滴，此类药物不宜用于肌内注射。
2.肝损害：
表现：转氨酶升高、肝肿大及黄疸等。
处理：停药数日可恢复正常。
3.过敏反应：药疹、耳鸣、暂时性耳聋。
[常用制剂]
1. 乳糖酸红霉素：静脉滴注用，5%葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。
2. 依托红霉素：也称无味红霉素，耐酸，口服吸收好，对肝脏损害强于红霉
素。
3. 琥乙红霉素：无味，耐酸，能通过胎盘屏障和进入乳汁。对肝脏的损害轻。
4. 硬酯酸红霉素：耐酸，口服后释放出红霉素发挥作用。
第二代大环内酯类抗生素
[特点] 与第一代大环内酯类抗生素相比
1.对胃酸稳定，生物利用度提高；
2.血药浓度及组织浓度高；
3.半衰期延长；
4.抗菌谱更广，抗菌活性增强；
5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能；
6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染；
7.不良反应较少，但克拉霉素和阿奇霉素可发生神经系统不良反应, 包括幻
觉、烦躁、焦虑、头晕、失眠、噩梦或意识模糊。停药后症状逐渐减轻至消失。
注释：
抗生素后效应指体内药浓度虽已 大环内酯类：体内3-3.5h，对流感杆菌，肺炎链球菌，化脓链球菌仍有作用 二林可霉素类抗生素 包括：林可霉素(洁霉素)、克林霉素(氯洁霉素)（常用）。 1.抗菌谱：较窄 作用强：G+球菌、厌氧菌 敏感：G+杆菌 无效：G-杆菌、肠球菌、肺炎支原体 2.抗菌机理：（与红霉素相同） 不可逆与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成 注意：林可霉素+ 红霉素→ 拮抗作用 3.主要用于厌氧菌、G+球菌引起的口腔、腹腔感染、呼吸道、胆道、骨及软组 织感染，且对金葡菌引起的骨髓炎——首选 4.主要不良反应有胃肠道反应、过敏反应 三多肽类抗生素 （一）万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 特点： 1. 体内过程: 口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药 2. 抗菌谱: 对G+菌作用强大，G-菌无效 3. 抗菌机理: 抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂 4. 临床应用：严重G+菌所致感染，特别是耐药金葡菌和耐甲氧西林表皮葡 萄球菌、肠球菌所致感染。 5. 不良反应：毒性大，耳毒性、肾毒性、过敏反应及血栓性静脉炎 注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用 （二）多粘菌素B 多粘菌素E 1. 仅对G-杆菌作用强大,尤其绿脓杆菌，为窄谱杀菌剂 2. 抗菌机理:增加胞浆膜的通透性 3. 少用，主要用于耐药的绿脓杆菌感染 4. 毒性大肾毒性: 常见，如蛋白尿、管型尿、血尿 神经毒性:如头晕、面部麻木、周围神经炎 过敏反应:如皮疹、瘙痒、药热 [ [ 4、肠球菌、厌氧菌：无效 [抗菌机制] 抑制蛋白质合成的全过程、破坏胞浆膜的通透性——静止期杀菌药 [耐药机制] 1、产生修饰氨基糖苷类的钝化酶： 主要三种：乙酰化酶、磷酸化酶、腺苷化酶，使进入的抗生素钝化,不能与 菌体内的核蛋白体结合,而失去抗菌活性 2、膜通透性的改变：如绿脓杆菌对链霉素的耐药 3、靶位的修饰：如肠球菌，结核杆菌对链霉素出现耐药 [体内过程] 1.吸收：为有机强碱，口服难吸收，多肌内注射 2.分布：血浆蛋白结合率低，主要分布于细胞外液；在耳淋巴液和肾皮质中 浓度高；可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障； 3.代谢排泄：不被代谢，原形由肾小球滤过排泄。 [临床应用] 主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌所致的全身感染。（脑膜炎、呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道、烧伤等感染）。 严重感染需联合应用其他抗革兰阴性杆菌的抗菌药（败血症、肺炎、脑膜炎等）。 利用该类药物口服不吸收的特点，可以治疗消化道感染、肠道术前准备、肝昏迷用药，如新霉素。 [不良反应] 1、耳毒性：可导致耳聋，尤其是婴幼儿耳聋，可分为两类： （1）前庭神经功能损害：头晕、势力减退、恶心、呕吐 发生率:新霉素＞卡那＞链＞西索＞庆大＞妥布＞奈替米星。 （2）耳蜗听神经损伤：表现为:耳鸣、听力减退或耳聋。 发生率：新霉素＞卡那＞阿米卡星＞西索＞庆大＞妥布＞链 2、肾毒性 发生率：新霉素＞卡那＞庆大＞妥布＞奈替米星＞链 不能同时联用两种氨基糖苷类, 也不能与头孢菌素类、右旋糖酐、高效利尿药(如呋塞米等) 联用, 否则肾毒性显著增强。 3、神经肌肉麻痹：能引起心肌抑制, 呼吸衰竭, 突然死亡的危险。所以本类药物不能静推, 也不能与具有肌肉松弛的药物如醚、肌松剂、硫酸镁、安定等联用。手术时及手术后用氨基糖苷类要极小心。如果发生神经肌肉阻滞,应用新斯的明(肌注) 和钙剂(静注) 抢救 新霉素＞链＞卡那＞奈替米星＞阿米＞庆大＞妥布 4、过敏反应 [代表药物] 链霉素（Streptomycin） 第一个用于临床的氨基糖苷类抗生素,亦是第一个抗结核药 1.抗菌谱:对结核杆菌、土拉菌病、鼠疫作用强，对G-杆菌、绿脓杆菌弱。 2.耐药性:细菌对链霉素易产生耐药性。 3.临床应用:（1）鼠疫——首选+ 四环素 （2）结核病：+ 其他抗结核药 （3）细菌性心内膜炎：+ 青霉素 4.不良反应: 易引起过敏反应，耳毒性最常见（前庭损害为主），其次为肌毒性，亦有肾毒性，但少见。 庆大霉素（Gentamycin） 临床较常用的氨基糖苷类抗生素。 1、对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强,金葡菌有效,结核杆菌疗效差或无效； 2、临床用于：（1）一般G-杆菌感染——首选 （2）绿脓杆菌感染：+ 羧苄 （3）泌尿系手术前后预防感染,口服用于肠道感染及术前准备， （4）局部用于皮肤、粘膜及五官的感染 3、耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见，也有神经肌肉阻滞作用，偶有过敏反应。 卡那霉素（Kanamycin） 1、抗菌谱与链霉素相似，对结核杆菌有效，对绿脓杆菌无效； 2、耳毒性、肾毒性大，仅次于新霉素，细菌易耐药； 3、临床少用，可作为二线抗结核药 妥布霉素 1、对绿脓杆菌作用较强，耐药株仍有效 2、主要用于治疗绿脓杆菌感染 阿米卡星 1、对G-杆菌产生的钝化酶稳定。 2、主要用于治疗对其它氨基苷类耐药株所致的感染。 第四章四环素类及氯霉素类抗生素 一、四环素类 四环素类抗生素都有菲烷的基本母核。 天然:四环素、土霉素、金霉素、地美环素。 半合成四环素:多西环素、米诺环素、美他环素。 按抗菌活性的高低有： 土霉素<四环素<地美环素<美他环素<多西环素<米诺环素 各药的敏感性和耐药性都相似 [抗菌机制] 与核糖体30S亚基的A位特异性结合，阻止氨基酰tRNA进入A位，阻碍肽链延长和蛋白质的合成；同时改变细菌细胞膜的通透性。 [注意] 1、四环素类避免与抗酸药以及含钙、铁、镁、铝、铋、锌等金属离子的药物同服。因为金属离子能与四环素类络合而影响其吸收。牛奶中含钙、铁等金属离子, 所以服四环素类期间不喝牛奶。不宜与青霉素类、头孢菌素类同时使用。 2、四环素类会干扰甾体避孕药的肝肠循环, 使避孕失败。所以用四环素类期间改用其他避孕方法。 四环素 [抗菌谱] 广谱抑菌 G+菌＞G-菌，G+菌不如青霉素类、头孢类；G-菌不如氨基糖苷类 [ [ [ 1、胃肠道刺激 2、二重感染（真菌感染、伪膜性肠炎） 长期应用广谱抗生素，使敏感菌受抑制，不敏感菌乘机大量繁殖，由劣势变为优势，造成新的感染 3、对骨骼和牙齿生长的影响，形成四环素牙 AD的症状一般出现在应用抗菌药物后(B) A 艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为：D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 A 氨苄西林对流感嗜血杆菌临床分离株PAE为：A.0.5～2.1h A埃希菌属包括5个种，其中最常见的临床分离菌是(A) A艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为：D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 A安尼芬净推荐剂量为首剂： B.200mg B 鼻病毒主要感染：B.上呼吸道 B 念珠菌显色培养基主要用于念珠菌菌种鉴定，30～37℃培养48h，如果为绿色， A.白念 B 群链球菌感染首选(A) B白喉首选的抗菌药物为：B.青霉素G B白血病化疗后粒缺感染没有明确的临床表现，什么常常为唯一的临床体征： C.发热 B百日咳的潜伏期一般为(C) B百日咳患者应进行呼吸道隔离，至发病后(D)B百日咳患者应进行呼离，至发病后：D.40 B败血症应首选：C.万古霉素 B坂崎肠杆菌能引起新生儿脑膜炎和菌血症，死亡率高达B B包虫病是人感染棘球蚴所致的慢性寄生虫病，棘球蚴主要侵犯c B闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者发生脑膜炎常由什么细菌感染引A B病程超过多长时间以上视为慢性菌痢(B) B病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用：D.克林霉素 B不动杆菌属中临床最常见的是： B.鲍曼不动杆菌 B布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主(C) B布鲁菌病急性感染患者发热的典型热型为D B成人伤寒患者首选的经验用药是(C) B头孢吡肟和头孢匹罗属于： C. C AP预防措施之一为流感疫苗的接种，针对的人群不包括：B.所有小于50岁的人群 C MV肺炎是最严重的并发症，病死率极高，在有效的抗病毒治疗出现前，死亡率为(D) C 产碱杆菌在自然界分布广泛，以哪种细菌最为常见：B.粪产碱杆菌 C 肠球菌所致感染多见于：D.尿路感染 C 成人伤寒患者首选的经验用药是：C.氟喹诺酮类 C 传染性非典型肺炎常以什么为首发和主要症状：A.发热 C 从麻疹前驱期至恢复期，全病程约(C)C超 CMV感染的危险因素最重要的是：D.患者的免疫系统的抑制程度 C成人化脓性关节炎最常见的致病菌是：B.金黄色葡萄球菌 C成人及青少年HIV/AIDS病人的HAART一线推荐方案为：A.AZT(或 d4T)+3TC C成人伤寒患者首选的经验用药是：C.氟喹诺酮类 C传染性非典型肺炎常以什么为首发和主要症状：A.发热 C传染性非典型肺炎是由哪种病毒感染引起的呼吸道传染病D C创伤或手术后脑脓肿，病原菌主要是(C) C大环内酯类药物不包括(C) D 对轻、中度脱水病人，ORS用量在最初6h，成人每小时：B.750ml 抗菌药物合理使用培训测试题 科室___________姓名___________ 得分_________ 一、填空题：(共20分) 1、抗菌药物的预防性应用，包括________________应用抗菌药物和_______________预防用药，需充 分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、 药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。 2、接受清洁-污染手术者（Ⅱ类切口）的手术时, 围手术期预防用药时间亦为24小时，必要时延长 至_____小时。 3、非手术感染的预防用药: 通常针对_________可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱 抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 4、对于MRSA感染患者，首选____________ 抗感染，次选药物为替考拉宁、夫西地酸等。 二、单项选择题：（共40分） 1、胆汁中药物浓度最高的头孢菌素类药物是：（） A.头孢曲松 B.头孢氨苄 C.头孢哌酮 D.头孢呋辛 2、已经感染的病人使用抗菌药物针对感染进行治疗时，应该明确（） A. 是否存在感染 B. 感染的部位及病原体 C. 病原体可能存在的耐药性 D. 以上都对 3、下列说法正确的是（） A. 口服不吸收药物可以用于胃肠外感染的治疗 B. 使用氨基糖苷类抗生素时，应根据PK／PD特点，等时分次给药 C. 所有青霉素类、头胞菌素类药物都对铜绿假单胞菌都有抗菌作用 D. 治疗哺乳期妇女感染，应考虑抗菌药物在乳汁中的分泌可能对婴儿造成的影响 4、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后几小时？（） A.24h B.48h C.72～96h D.96h 5、氟喹诺酮类药对厌氧菌均呈天然耐药性，但属例外的是：（） A.氧氟沙星 B.左旋氧氟沙星 C.环丙沙星 D.诺氟沙星 6、男性，40岁，嗜酒，因胆囊炎给予抗菌药物治疗，恰朋友来探望，小酌后有明显的恶心、呕吐、面 部潮红，头痛，血压降低，这种现象与下列哪种药物有关：（） A.四环素 B.氨苄西林 C.青霉素 D.头孢孟多 7、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。不符合合理使用抗生素的 抗菌药物临床合理应用培训记录 ————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： ? 抗菌药物临床合理应用培训讲义 培训时间：20１6年07月０8日培训地点:普外科医生办公室 主讲人:ＸX副主任医师参加人员:全科医护人员及实习同学 培训主题：抗菌药物临床合理应用 培训签名: 抗菌药物临床合理应用 一、抗菌药物使用基本原则与要求 （一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用(个别也可局部 应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。（二)抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下两方面：1、有无指征应用抗菌药物; ２、选用的品种及给药方案是否正确、合理。3、抗菌药物治疗性应用的原则(１)、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 （２）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(３）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药（三)给药途径： 1、轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴 抗菌药物培训试题及答案 一、填空题： 1.抗菌药物是指具有___________活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及___________、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、__________等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。 2.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、、、的原则。抗菌药物使用的合理性包括、、三个因素。 3.抗菌药物的预防性应用，包括______________应用抗菌药物和_______________预防用药。 4.不合理处方包括处方、用药处方及处方。 5.按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，接受清洁手术者(Ⅰ类切口)，术前___ ___小时内，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过____ __小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。总的预防用药时间不超过__ ___小时，个别情况可延长至48小时。 6.对不同级别医务人员经培训考核合格后，授予不同级别抗菌药物处方权：骨干级以上技术职务任职资格医师可使用;责任级以上技术职务任职资格的医师可使用。紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于天。 7.手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术，该类手术切口属于__ 类切口。 8.《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级医院抗菌药物品种不得超过种，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过。。 二、单项选择题： 1、正确的抗菌治疗方案需考虑( ) A、患者感染病情 B、感染的病原菌种类 C、抗菌药作用特点 D、以上3项 2、胆汁中药物浓度最高的头孢菌素类药物是：( ) A.头孢曲松 B.头孢氨苄 C.头孢哌酮 D.头孢呋辛 3、下列情况有抗菌药联合用药指征( ) A、慢支急性发作 B、病原菌尚未查明的严重细菌感染 C、急性肾盂肾炎 D、急性细菌性肺炎 4、已经感染的病人使用抗菌药物针对感染进行治疗时，应该明确( ) A. 是否存在感染 B. 感染的部位及病原体 C. 病原体可能存在的耐药性 D. 以上都对 5、下列情况何种是预防用药的适应( ) A、昏迷 B、中毒 C、上呼吸道感染 D、人工关节移植手术 抗菌药物合理使用培训测试题 姓名___________科室___________得分_________ 一、填空题：(每空1分，共40分) 1、抗菌药物是指具有___________活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生 素以及___________、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、_________、支原体、立克次体、__________等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。 2、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予级抗菌药物处方权；具有中级以上专 业技术职务任职资格的医师，可授予级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得资格。 3、严格控制级抗菌药物使用，此类药品不得在门诊使用。 4、临床应用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术 人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 5、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物 应当详细记录，并应当于小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 6、对出现抗菌药物超常处方次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和 限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在个月内不得恢复。 7、抗菌药物的更换：一般感染患者用药_____小时(重症感染_____小时)后，可根据临床 反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 8、抗菌药物的预防性应用，包括________________应用抗菌药物和_______________预防 用药，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。 9、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前（手术除外），抗菌药物品种选择和使 用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、、关节镜检查手术，、、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过小时。 精心整理 1.肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物有： A.庆大霉素、青霉素、头孢唑啉 B.氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类 C.磺胺药、酮康唑、咪康唑、两性霉素B D.氯霉素、利福平、红霉素酯化物 C.左心室 D.左心房 6.发生CRI/CRBSI的危险性顺序正确的是： A.锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉 B.锁骨下静脉<股静脉<颈内静脉 C.颈内静脉<锁骨下静脉<股静脉 D.股静脉<颈内静脉<锁骨下静脉7.移植肝发生的感染性并发症中，较少见却最重要的是： A.胆道感染 B.肠出血 9.骨髓炎的治疗应选用能在骨关节中形成有效治疗浓度的抗菌药物，从这个角度考虑，首选： A.万古霉素、氨基糖苷类 B.较大剂量β内酰胺类、克林霉素 C.大环内酯类 10.ABCD 10.狂犬病从临床发病到死亡的平均持续时间为： A.5天 刘建10:39:31 怎么就一个题 子梦10:39:53 1.肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物有： A.庆大霉素、青霉素、头孢唑啉 C.磺胺药、酮康唑、咪康唑、两性霉素B D.氯霉素、利福平、红霉素酯化物 2.治疗深部真菌感染的药物不包括：A.丁醇类 D.13％ 5.感染性心内膜炎常出现肺栓塞症状，多是哪侧心腔脱落的栓子引起： A.右心室 B.右心房 D.左心房 6.发生CRI/CRBSI的危险性顺序正确的是： A.锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉 B.锁骨下静脉<股静脉<颈内静脉 8.化脓性关节炎最常见的来源是： A.血行感染 B.继发于关节创伤、手术及穿刺的感染 C.密切接触感染 9.ABCD 9.骨髓炎的治疗应选用能在骨关节中形成有效治疗浓度的抗菌药物，从这个角度考虑，首选： A.万古霉素、氨基糖苷类 11.由痢疾志贺菌引起的菌痢特别严重，死亡率可高达： A.10％ B.20％ C.30％ D.40％ 合理使用抗生素的基本原则抗生素是治疗感染性疾病的主要药物，在临床医疗工作中占有重要地位。由于抗生素种类较多，临床应用也极为广泛，其使用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量密切相关。但近年来由于应用不合理或滥用抗生素现象日见突出，几乎成为全球问题，我国有关专家多次呼呈，合理应用抗生素已成为当务之急。为了不断总结临床应用抗生素用药中一些基本规律，使抗生素的使用达到科学合理，确保用药的安全性和有效性，更好地发挥抗生素在救死扶伤的重要作用，本文就临床上合理应用抗生素必须掌握的几个基本原则，与医药同行进行商讨。 1正确选择原则 选择抗生素治疗的前提是必须明确病因诊断，目前用药偏滥、针对性差，主要是病因诊断做得不够造成的。正确估计致病菌，熟悉原发病的临床特点是合理应用抗生素的基础。对一些严重感染的患者，应尽一切努力寻找病原菌，在细菌培养及药敏结果未获得前，可根据病史和体格检查、病情变化和感染来源作出临床诊断，并根据临床经验选用抗生素。致病菌确定后，应根据药敏试验，及时调整抗生素。在选择抗生素时，应了解该药的抗菌作用、药代谢动力学及副作用，结合患者的具体情况选用，有条件 的医院，在治疗过程中，可测定血药杀菌浓度及进行血药浓度监测，以指导临床合理应用抗生素。总之，只有全面了解和分析机体的各种状态，从中找出抗生素应用中的一些基本规律，才能做到正确选药、合理应用、安全有效的原则。 2严格掌握适应证原则 抗生素的应用必须根据临床诊断，严格掌握适应证的原则，凡属可用可不用的尽量不用，切忌轻率和盲目地应用。对发热病人不能见热即用抗生素，应区别病因，是病毒性感染还是细菌性感染。对已确诊为病毒感染者，除重症乙型脑炎、重症肝炎、流行性出血热、麻疹等与预防继发感染而适当用抗生素外，其他病毒感染一般不必用抗生素。 3熟悉与恰当原则 熟悉药理学及体内药物代谢动力学过程，是合理用药的基础，同时要熟悉原发病的临床特点，注意个体差异及遗传特征差异选择用药。所谓恰当是指选择适当的剂量与给药方法。用药剂量正确与否关系甚大，用量恰当能治病，用量过小达不到治疗目的，过大则会危害人体健康。因此，在临床使用抗生素时，应尽早使用，剂量要恰当，避免长期使用。特别是在肝、肾功能减退的情况下，用药要更加慎重。给药途径的不同，不仅影响药物的剂量和 抗菌药物临床合理应用 1.肾功能减退者不宜应用的抗菌药物为:D 2.二重感染的常见病原菌不包括:C．革兰阳性杆菌 3.甲类传染病鼠疫的病原菌是：C.鼠疫耶尔森菌 4．低温冰箱需每天观察并记录一次,要求温度变化不超过设定范围的：Ｂ.±２℃ ５.对血液和无菌体液培养均应以急诊报告对待,实行三级报告制度，第一级报告应在初始培养出现阳性报告后： B 6．对ＣAP可选择的药物主要有哪三大类：Ｃ 7.机械通气相关性肺炎（ＶAP)是指气管插管机械通气多长时间后并发的肺炎：D 8.流行性出血热发热期发生毛细血管损害,出现“三痛”,即：A 9．HＦRS最有效最基本的治疗措施是：B 1０.狂犬病从临床发病到死亡的平均持续时间为：B 11．血管神经性水肿大多由哪种抗菌药物引起：B．青霉素 12.鼠疫是我国法定传染病中的：A．甲类传染病 １3.鼠疫中最为严重的临床类型是：C.肺鼠疫 １４．军团菌属临床首选治疗药物为：A.红霉素等大环内酯类 1５.我国小儿肺炎病死数约占全世界：B.7% 16.在造血干细胞移植早期易发生的真菌感染主要是以什么感染为主：B.念珠菌 17．哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松在胆汁中的浓度均可达到血药浓度的：A.１0倍以上1８.成人化脓性关节炎最常见的致病菌是：B.金黄色葡萄球菌 19．为预防烧伤后出现导管感染，导管保留时间勿过长，经健康皮肤置管保留:C.7天 20.成人及青少年HIV／AIDS病人的HAART一线推荐方案为：A.AＺＴ(或d４T)+3ＴＣ＋EFV（或NVP) 21.大环内酯类药物不包括:C.氯霉素 22．制霉菌素属于哪种类型的抗真菌药：A.多烯类 ２3.嗜肺军团菌的生存能力较强,在下水道污水中可存活:B.１年 24.慢性鼻窦炎是指病程大于:C.３个月 ２5．肾功能不全时乙胺丁醇半衰期延长至：D.１0h 26.隧道感染指的是来自导管出口部位多长范围内，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结：C.2cｍ 27.Ｈ7Ｎ7感染患者主要表现为：C.结膜炎 ２8.治疗炭疽的首选药物为：C．青霉素Ｇ 29.成人伤寒患者首选的经验用药是:C.氟喹诺酮类 30.流行性腮腺炎患儿必须隔离至腮腺肿胀出现后几天或腮腺肿胀完全消退：C.７天32．败血症应首选：C．万古霉素 ３3．以下不属于β内酰胺类抗生素的是：B.林可霉素类 ３4.病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用:Ｄ.克林霉素 35.轻度腹腔感染是指腹膜炎较局限，发病时间在:Ｂ.12h以内 36.盆腔感染或盆腔炎症性疾病最常见的是:B．子宫内膜炎 37．骨科人工植入物的感染最常见的致病菌是:B．厌氧菌 38.艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为:D．乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 39.HＦＲS最有效最基本的治疗措施是:B.综合液体疗法 40.布鲁菌病传染源主要为病畜,以什么为主:C.羊 抗生素的合理应用 一、抗生素的定义及相关概念 （一）抗生素的定义 抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。如青霉素、灰黄霉素、阿霉素。 半合成抗生素则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合物。如：氨苄西林。那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说只能称为抗菌药或抗真菌药，而不能称为抗生素。如：喹诺酮类抗菌药。 （二）相关概念 1.抗生素合理应用的含义是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。 2.抗生素合理应用的评价指标安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调研中心对合理用药的评价指标。为此特提出“五个正确”来指导医生合理使用抗生素：正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。“五个正确”中以正确地选择抗生素为首要，抗生素的选择是否恰当直接关系到抗生素的疗效。 二、抗生素的合理应用 （一）合理使用抗生素的前提条件 要做到合理使用抗生素，首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用 特点，为针对性地选用药物提供坚实的理论基础；其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。 1.抗生素的分类及其作用特点根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为β—内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类。下面详细介绍抗细菌抗生素的作用特点。 （1）β—内酰胺类β—内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类以及其他非典型β—内酰胺类抗生素。此类抗生素通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还具有对人体毒副作用小的优点。各种抗生素的作用特点详见表1、表2、表3。 （2）氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素（AGS）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗生素对静止期细菌的杀灭作用强，为一静止期的快效杀菌剂。由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联合使用。各种常用氨基糖苷类抗生素的作用特点详见表4。 如何正确合理使用抗生素 在有明确指征下选用适宜得抗生素，采用适当得剂量与疗程，达到杀灭致病菌与（或)控制感染得目得。正确使用抗生素得原则就是： 1、用药指征明确。及早明确病原菌，然后选择合适得抗生素． ２、针对性要强,最好选用一种药物。 3、剂量要足、疗程要够。这样既保证疗效,也可防治病菌产生耐药或病情反复。 ４、掌握既往用药反应。主要了解以往有无对药物得过敏史. 5、选择适宜得给药方法.一般得感染性疾病以口服为主,较重者宜肌肉注射给药,严重者可静脉输液。 6、按医嘱用药.不能随意增量或减量,更不能随便改药或加药。 7、有肝肾功能损坏者用药宜慎重。有肾功能损害时要慎用氨基糖苷类、多肽类、万古霉毒等药物.有肝功能损害时应慎用氯霉素、四环素、大环内酯类、利福平、两性霉素B等药物． ８、有下列情况时不宜用抗生素:①病毒感染;②发热原因不明；③对休克、昏迷、心衰或外科手术前后预防感染. 联合使用抗生素指两种或两种以上得抗生素同时使用。正确得联合用药，可提高疗效，缩短疗程,促进康复。但如果联合不当,不仅会导致不必要得浪费，还可能出现一些不良反应，甚至增加病原微生物得耐药性。 有以下情况时可联合用药：①病因未明得严重感染;②单一抗生素不能控制得严重感染；③单一抗生素不能有效控制得混合感染；④较长期用药细菌有可能产生耐药者;⑤能够减少毒性较大药物剂量得。 老年人得使用由于老年人常有以下特点:①生理功能减退,组织器官功能降低易患感染;②常患有多种慢性疾病,抵抗力低下易并发感染; ③免疫功能低下,不能有效地防御致病菌得侵入易发生感染．而且,老年人在生理上得特点为:①胃黏膜萎缩、胃液分泌减少，会影响口服药物得吸收; ②活动减少，局部血流量减少会影响注射药物得吸收;全身肌细胞内含水量与肌肉组织减少，脂肪相对增多,使药物分布发生变化; ③肝组织缩小,局部血流量减少影响了药物在肝脏得代谢；④肾脏得滤过率降低,加之肾动脉硬化,药物得排泄功能减退. 所以,老年人使用抗生素要坚持以下原则：①诊断一经确定,应及时使用抗生素; ②选择毒性低且有效得抗生素；③尽量实行剂量个体化;④在病情允许情况下，尽量选择老人易接受得剂型与简化得用药方案;⑤用药中，应注意提高老年人得免疫能力,特别注意观察各种不良反应并及时采取措施。 婴幼儿得使用由于婴幼儿体内酶系统尚未成熟，生理代谢过程随着成长得变化而变化,对抗生素得作用（如药物得吸收、分布、代谢与排泄）起着重要得影响。 因此,用药量需按年龄(月龄、周龄,甚至日龄)得不同来调整剂量与用药间隔时间,同时强调个体化用药,并谨慎计算与认真核对药物剂量. 《2013年抗菌药物临床合理应用管理》试题 姓名：科室：分数： 一、单项选择题（每题2分，共10题20分） 1、二级医院购进抗菌药物品种不得超过B 种。 A. 40 B. 35 C. 50 D. 60 2、卫办医政发〔2009〕38号文的要求，当目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物时应 B A．及时将预警信息通报本机构医务人员B．参照药敏试验结果选用 C．慎重经验用药D．暂停该类抗菌药物的临床应用 3、门诊患者抗菌药物处方比例不超过 A A．20% B．30% C．40% D．50% 4、具有 B 级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 A. 初级 B. 中级 C. 高级 D. 初中高均可 5、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 A 天用量。 A. 1天 B. 2天 C. 4天 D. 7天 二、填空题（每空2分，10题40分） 1、《抗菌药物临床应用管理办法》第五条规定：抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效经济、的原则。 2、2013年整治方案要求，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前的微生物样本送检率不低于__50___ %，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前的微生物样本送检率不低于_80____ %。 3、接受清洁-污染手术者（Ⅱ类切口）的手术时, 围手术期预防用药时间亦为24 小时，必要时延长至__48___小时。 4、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于___24___小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 5、《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部审议通过，自2012年8月1日起施行。 合理使用抗生素的重要性 【摘要】宾川县是全国首批开展新型农村合作医疗的试点县之一。作者在对我县县、乡、村新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的医疗行为进行监管时，发现定点医疗机构存在严重不恰当联用、滥用抗生素的现象，随之而出现菌群失调、耐药性等给临床上治疗感染性疾病带来困难。同时，既损坏患者的身体健康，也增加新型农村合作医疗基金的支出和患者的经济负担。本文采用现场抽查处方，针对抗生素使用中存在的问题，对合理使用抗生素的重要性做了初步探讨，并就此提出了建议，为下一步新型农村合作医疗的进一步实施提供科学依据。 【关键词】新型农村合作医疗；抗生素；合理使用 抗生素已成为人们治疗细菌感染不可缺少的药物。随着医学技术日新月异的发展，抗生素的品种日益增多，同时抗菌谱愈来愈广，使细菌性感染性疾病得到了有效的控制。然而，我县县、乡、村定点医疗机构的临床医生，对抗生素使用的指征不明确，存在不合理、不恰当的多种抗生素联用的现象。这既给患者增加经济负担，同时也给感染性疾病的治疗带来许多新的棘手的问题，致使不良反应、过敏反应、毒性反应、二重感染及耐药性等成为临床上不可忽视的问题，严重危害了参合患者的健康。现简要分析如下。 1 抗生素使用中存在的问题 我县县、乡、村（特别是村级）定点医疗机构的部分临床医 生在抗生素使用中，主要存在以下问题。 1.1 无适症或适应证不明确各种抗生素都有明确的适应症，抗生素对病毒无效，因而对病毒性肺炎、病毒性肝炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。 1.2 不熟悉药物的理化性质和作用特点对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。例如青霉素为繁殖期杀菌剂，体内作用时间短，且在10%葡萄糖注射液中易降解，应该用0.9%的生理盐水溶媒，每4～6 h静脉滴注1次，而不应用10%的葡萄糖注射液作溶媒，1次/d，静脉滴注。 1.3 不合理的联合用药临床常见多种抗生素联合用药，如螺旋霉素、红霉素的联合应用，青霉素与庆大霉素混合同一输液瓶静脉滴注等，此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。另如阿米卡星与小若霉素的联合应用，不当不增加疗效，反而增加毒副作用。 1.4 试探性用药没有药敏试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒网式用药，这种情形增加了用药种类和用药量，但却缺乏针对性，往往造成严重后果。 1.5 经济因素的影响少数医生或患者偏信推销商及广告的夸大宣传，甚至某些医生在回扣提成的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视患者的经济承受能力，或对新型农村合作医疗的参合患者开大方造成药物的浪费。某些医疗单位人为地规定一线药或二线药，不论何种感染先用便宜的常用药，或者患者片面认为价格昂贵的新药 抗菌药物临床合理应用试题 姓名： _________ 科室： __________ 分数： _________ 一、单项选择题（每题 2 分，共 20 题 40 分） 1、门诊患者抗菌药物处方比例不超过 A A ．20% B ．30% C ．40% D ．50% 2、引起医院内感染的致病菌主要是 B A ．革兰阳性菌 B ．革兰阴性菌 C ．真菌 D ．支原体 3、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是 C A ．氟喹诺酮类 B ．氨基糖苷类 C ．β—内酰胺类 D ．氯霉素类 4、预防用抗菌药物药缺乏指征（无效果，并易导致耐药菌感染）的是 D A．普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患 者 B ．昏迷、休克、心力衰竭患者 C ．免疫抑制剂应用者 D ．以上都是 5、卫办医政发〔 2009〕38 号文的要求，当目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物 时应 B A ．及时将预警信息通报本机构医务人员 B ．参照药敏试验结果选用 C ．慎重经验用药 D ．暂停该类抗菌药物的临床应用 6、二级医院购进抗菌药物品种不得超过 B 种。 A. 40 B. 35 C. 50 D. 60 7、具有 B 级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方 可授予限制使用级抗菌药物处方权。 A. 初级 B. 中级 C. 高级 D. 初中高均可 8、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 A天用量。 A.1 天 B.2 天 C.4 天 D.7 天 9、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 D 以上且无正当理由的医师提出 警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 如何正确合理使用抗生素 Last revision date: 13 December 2020. 如何正确合理使用抗生素 在有明确指征下选用适宜的抗生素,采用适当的剂量和疗程,达到杀灭致病菌和(或)控制感染的目的。正确使用抗生素的原则是: 1.用药指征明确。及早明确病原菌,然后选择合适的抗生素。 2.针对性要强,最好选用一种药物。 3.剂量要足、疗程要够。这样既保证疗效,也可防治病菌产生耐药或病情反复。 4.掌握既往用药反应。主要了解以往有无对药物的过敏史。 5.选择适宜的给药方法。一般的感染性疾病以口服为主,较重者宜肌肉注射给药,严重者可静脉输液。 6.按医嘱用药。不能随意增量或减量,更不能随便改药或加药。 7.有肝肾功能损坏者用药宜慎重。有肾功能损害时要慎用氨基糖苷类、多肽类、万古霉毒等药物。有肝功能损害时应慎用氯霉素、四环素、大环内酯类、利福平、两性霉素B等药物。 8.有下列情况时不宜用抗生素:①病毒感染;②发热原因不明;③对休克、昏迷、心衰或外科手术前后预防感染。 联合使用抗生素指两种或两种以上的抗生素同时使用。正确的联合用药,可提高疗效,缩短疗程,促进康复。但如果联合不当,不仅会导致不必要的浪费,还可能出现一些不良反应,甚至增加病原微生物的耐药性。 有以下情况时可联合用药:①病因未明的严重感染;②单一抗生素不能控制的严重感染;③单一抗生素不能有效控制的混合感染;④较长期用药细菌有可能产生耐药者;⑤能够减少毒性较大药物剂量的。 老年人的使用由于老年人常有以下特点:①生理功能减退,组织器官功能降低易患感染;②常患有多种慢性疾病,抵抗力低下易并发感染; ③免疫功能低下,不能有效地防御致病菌的侵入易发生感染。而且,老年人在生理上的特点为:①胃黏膜萎缩、胃液分泌减少,会影响口服药物的吸收; ②活动减少,局部血流量减少会影响注射药物的吸收;全身肌细胞内含水量和肌肉组织减少,脂肪相对增多,使药物分布发生变化; ③肝组织缩小,局部血流量减少影响了药物在肝脏的代谢;④肾脏的滤过率降低,加之肾动脉硬化,药物的排泄功能减退。 所以,老年人使用抗生素要坚持以下原则:①诊断一经确定,应及时使用抗生素;②选择毒性低且有效的抗生素;③尽量实行剂量个体化;④在病情允许情况下,尽量选择老人易接受的剂型和简化的用药方案;⑤用药中,应注意提高老年人的免疫能力,特别注意观察各种不良反应并及时采取措施。 婴幼儿的使用由于婴幼儿体内酶系统尚未成熟,生理代谢过程随着成长的变化而变化,对抗生素的作用(如药物的吸收、分布、代谢和排泄)起着重要的影响。 各位医生、护士长： 大家下午好。今天，我受医务科委托，跟大家一起共同探讨一下有关抗生素的临床应用问题。 一、抗生素的使用现状： 抗生素是临床上用于控制感染所不可缺少的药物，也是应用最为广泛的一大类药物。临床各科均有感染疾患，因此，抗生素是各科共同需要的药物，只是使用量多少的区别。在今以前，由于国家对抗生素的应用无明确的政策规定，患者可以从各种渠道得到抗生素。另外，还有一个最为重要的原因，就是生产厂家和药商，为了追求自身的利益，刺激医生们想方设法使用个别抗生素，这种不加控制广泛使用抗生素的后果之一，必然会导致细菌耐药性的增加和耐药性的转移、播散问题的加重、细菌对抗生素的敏感性降低，临床治疗效果差，甚至无效，个别感染性疾病可能无药可医。 二、抗生素合理使用的方法： 抗生素合理使用，就是应在全面了解患者、致病原与抗生素三者的基本情况与相互关系的基础上，安全有效地运用抗生素，使病人在冒最小的风险下，获得最大的治疗效益。在使用抗生素前，首先医生要弄清是不是有感染，是不是细菌感染。根据我的临床经验，下列情况可以使用抗生素。 1、有头痛、发烧、喷射性呕吐，考虑有颅内感染者； 2、有发烧、咽痛、双侧扁桃体肿大者； 3、有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛或气紧者； 4、有发烧、腹痛、呕吐、腹泻者； 5、有畏寒、发热、腰痛或尿频、尿急、尿痛者； 6、有严重的外伤，开放性损伤者。 二、合理选用抗生素应注意以下几点： 1、分析可能致病菌并根据其敏感度选药。对致病原的种、属及其对抗生素敏感度应有一定估计，特别是目前临床微生物诊断和细菌敏感试验结果存在较多问题的情况下，主管医生对各种致病菌的好发部位、临床表现、细菌对抗生素敏感度及其耐药性发展情况应有所了解，在未能获得准确的检验结果时也能做出基本正确的判断与处理。 2、分析感染疾患的发展规律及其基础病的关系。各种感染疾患均有其本身的发展规律。分析当时感染是处于原有的治疗无效、感染正在急剧恶化，还是有效而未能控制，病情有所加剧。这些对于是否改变治疗方向甚为重要，如前一种情况应及时换药，而后一种情况则应保留起主要作用的药物，改换其中个别药物以加强治疗。有无合并症、基础病的情况如何，对于选择抗生素与拟定治疗方案也有很大关系。对感染疾病的正确诊断是合理选择抗生素的基础。 3、熟悉抗生素的抗菌作用与药理作用特点。要合理选择抗生素必须熟悉被选择对象，对抗生素应了解其分类、各类抗生素抗菌作用、抗菌谱、作用机制、给药途径与方法等。 61. A B C D 61.使用抗菌药物的疗程应根据不同感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后： A.24h B.36h C.48h D.72h 62. A B C D 62.败血症应首选： A.利福平 B.苯唑西林 C.万古霉素 D.头孢氨苄 63. A B C D 63.关于肠球菌的形态和培养特性，以下说法错误的是： A.肠球菌为革兰阴性球菌 B.兼性厌氧，最适生长温度35℃ C.无芽孢和荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛 D.琼脂平板上生长的细菌呈球杆状 64. A B C D 64.甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染引起的喉炎，应选用： A.阿莫西林 B.万古霉素或去甲万古霉素 C.第1代头孢菌素 D.第2代、第3代头孢菌素 65. A B C D 65.对于肺真菌病，试验性治疗一般应用几天，若不见效，应停止试验治疗： A.3～5天 B.5～10天 C.10～15天 D.15～20天 66. A B C D 66.盆腔感染或盆腔炎症性疾病最常见的是： A.输卵管炎 B.子宫内膜炎 C.输卵管卵巢脓肿 D.盆腔腹膜炎 67. A B C D 67.以下属于盆腔感染的宜选药物的是： A.阿莫西林+多西环素 B.头孢噻肟+多西环素 C.克拉维酸+多西环素 D.氟喹诺酮类+甲硝唑 68. A B C D 68.对轻、中度脱水病人，ORS 用量在最初6h ，成人每小时： A.500ml B.750ml C.1000ml D.1250ml 69. A B C D 69.艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为： A.克林霉素+复方磺胺甲 唑 B.克林霉素+磺胺嘧啶 C.复方磺胺甲 唑+ 磺胺嘧啶 D.乙胺嘧啶+ 磺胺嘧啶 70. A B C D 70.最有效的杀阿米巴包囊的药物是： A.双碘喹啉 B. 二氯尼特 C. 氯喹 D. 吐根碱 71.链球菌对红霉素的耐药性较高，我国的耐药率高达： A.50％ B.60％ C.70％ D.80％ 72. A B C D 72.沙门菌属O 抗原刺激机体产生的抗体以什么为主： A.IgG B.IgA C.IgD D.IgM 73. A B C D 73.军团菌属临床首选治疗药物为： A.红霉素等大环内酯类 B.SMZ-FMP 和多西环素 C.氨基糖苷类和青霉素类 D.氟喹诺酮类 74. A B C D 74.1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是： A.扎西他滨 B.拉米夫定 抗菌药物临床合理应用培训讲义 一、抗菌药物使用基本原则与要求 （一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。 (二)抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： 1、有无指征应用抗菌药物； 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。 3、抗菌药物治疗性应用的原则 （1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 （2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 （3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 (三)给药途径： 1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 (四)给药次数：青霉素类、头孢类和内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 (五)疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；特殊情况，败血症、感染性心内膜炎＼化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征： 1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3、单一抗菌药物下能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 二、抗菌药物预防性使用原则 抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。 （一）非手术感染的预防用药 1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。 2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 (1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。 (2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 (3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。 (4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。 （二）外科围手术期预防应用抗菌药物 一、抗生素的应用原则 1、抗菌药物应用现状 （1）高应用率 （2）高不合理率 （3）高耐药发生率 （4）高失败率 （5）高经费开支 2、抗菌药物临床应用基本原则 （1）尽早确定病原学诊断。 （2）依各药的药理学特点，即药效学及药代动力学特点用药。（3）用药过程必须注意患者的生理、病理特点，了解并存疾病的现状，其对确定用药方案的可能影响，使治疗方案“个体化”，力争最佳疗效。 （4）对联合用药、预防性用药和局部用药要有章可循。 （5）像关注疗效一样关注不良反应。 3、治疗用药的注意事项 （1）细菌感染的患者 （2）病原菌种类及药敏试验 （3）药物的作用特点 （4）兼顾病人生理、病理、免疫状况 4、抗菌药物的临床使用类型 （1）经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临 床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗 （2）针对性治疗：获得培养结果和药敏试验结果后调整用药方案抗菌药物临床应用策略 （3）转换治疗：指对急性或中、重度感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待3～5天临床症状有明显改善后，及时改为口服抗菌药。（4）序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类 （5）降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者。如β-内酰胺类和大环内酯类。 （6）猛击（hitting hard)原则：重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSA称之为猛击原则。 （7）降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。 5、抗菌药物的更换和疗程 （1）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72h(重症感染48h)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物（2）疗程：一般感染待体温正常、症状消退、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药72h，特殊感染按特定疗程执行 6、抗菌药物的联合用药 常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联抗菌药物临床合理应用
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