脑出血的抢救与护理
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，是一种严重危害着人的健康和生命的疾病，病情来势凶猛，变化快，死亡率和致残率高。
病因：ICH病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。
一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CT监测发现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后3小时内血肿迅速扩大；前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出现多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。
在对脑出血病人的急救护理程序中，我们体会到掌握好快、轻、稳、准四个字至关重要。
脑出血病人的急救护理，要突出一个“快”字
脑出血病人几乎都是在活动时发病。通常突然发病，起病急剧，病情常迅速恶化，病情往往在几分钟或数十分钟达高峰。这时要求急救医护人员要“快”字当头，争分夺秒，快速施行抢救，在协同医师检查病情的同时，护士应立即建立静脉通道，快速点滴20%甘露醇或呋塞米以降低颅内压，给予吸氧、吸痰、清除呼吸道分泌物，保持其通畅，出现呼吸抑制时，立即遵医嘱给予呼吸兴奋剂，同时并给降血压、止血等药物，病人躁动不安时可投以镇静药物。我们的体会是只有在发病初期快速的救护才能及时控制病情恶化和发展，才能为以后的抢救治疗争取时间。
脑出血病人的急救护理，要体现一个“轻”字
脑出血病人病情危重，要求在救护时要医护紧密配合，协调一致。做到说话轻，走路轻，各项操作动作要“轻”，尤其是在护理病人头部时(使病人头抬高10°~15°头偏高一侧)，更换冰帽时，动作要轻。另外，在导尿、吸痰等操作时，要尽量保持手法轻，避免对病人造成不良刺激，使病情加重，对脑出血急性期的病人尽量减少搬动或翻身，如确需搬动或翻身时，要多人协作，动作轻，防止因动作粗暴而加重出血。
脑出血病人的急救护理，要体现一个“稳”字
对脑出血病人的急救救护，根据病人病情急、家属心情急、医护救护急的特点，所以要求我们既要做到快速准确，又要忙而不乱。特别是当病人突然发生呼吸及心脏骤停时，护士更应沉着冷静，保持清醒的头脑，迅速采取果断的抢救措施。如行胸外心脏按压、气管插管、接同步呼吸机、保持有效的静脉通道等。如本组5例，在病程中出现呼吸骤停3次以上，均是护士及时实施积极有效的抢救措施，而使病人脱离危险。在救护时，既要反应敏捷又要操作轻快，还要保持沉着、平稳的心理素质，不受病人家属的情绪所影响。如：在抢救病人用药时，护士多数执行的都是口头医嘱，一定要按规定复诵一遍，确实无误方可执行，这样既达到抢救目的，又不延误病情。几年来，正因为我们保持了这种业务素质，才在抢救本组病例中未出现差错，从而有力地配合了治疗。
脑出血病人的急救护理，更要体现一个“准”字
脑出血病人病情变化快，合并症多，对护理要求严格，难度大。“三分治疗，七分护理”的说法，在脑出血病人的护理上体现较充分，这就要求护士在护理上体现一个“准”字。(1)准确观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、肢体等变化[2]。如观察瞳孔变化及对光反射，不但可了解出血部位，而且能及时发现脑疝，为诊断和抢救提供先决条件。脑出血的早期由于颅内压高，在原高血压的基础上，血压可更高，由于脑组织缺血缺氧兴奋呼吸中枢，而出现呼吸深而快，当病情恶化时，脉搏变细弱，呼吸变浅不规则，血压下降。因此，不能忽视血压过低。血压过低后造成脑组织缺氧而加重脑细胞损害使病情加重。脑出血病人起病后持续高热而无寒战，四肢不热，无汗，多是损害了丘脑下部体温调节中枢，引起的中枢性高热，应采取有效的降温措施。(2)准确地观察并记录用药前后的病情变化及出入量。(3)及时准确地向医师报告病情，为治疗提供可靠的依据。如本组1例病例，当医师刚检查完病人，发现病情无异常变化的几分钟后，护士再次观察瞳孔时，发现出现双侧不等大，光反应消失，立即报告，迅速给予处臵，使脑疝得到纠正。急救护理是一门新的专业。要求护士在救护病人时分秒必争，要求有高度责任心，严格准确观察病情，并且要有扎实的理论知识，娴熟的操作技术，更要记住快、轻、稳、准四个字才能做好急救救护工作。
病情观察及护理
意识及瞳孔的观察
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，是脑内损害程度的直接指标，眼球运动和瞳孔变化对判断病情轻重和预后十分重要。若发病时虽有意识障碍但程度较轻，不过很快加重，预示病情危重、预后较差。意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部位、脑干受压及脑水肿的程度有关。
病人眼部体征的变化可提示脑出血发生的部位，如两眼注视病侧灶，瞳孔正常大小，对光反应存在，提示右侧内囊出血;若瞳孔中度缩小，两眼球向病灶对侧凝视，可伴有眼球震颤、眼球分离及外展麻痹，提示小脑出血;若眼球固定，双侧瞳孔散打或不等大，对光反应消失，提示病情危重。
生命体征的观察
体温
密切观察体温的变化，脑出血病人因累及下丘脑体温调节中枢，均有不同程度的中枢性发热。根据病情给病人头部置冰枕、冰帽，腹股沟等大血管处放置冰袋物理降温，可降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止或减轻脑水肿。放置冰袋时用治疗巾包裹，注意检查皮肤，防止冻伤，注意观察有无寒战[2]，中枢性的发热不伴寒战。脑出血病人因长时间卧床，易并发肺部等的感染，若体温超过38.5 ℃应通知医生，必要时行血培养检查以明确原因。
脉搏
观察心率及脉律很重要，脑出血常伴有心功能异常，如给病人翻身后脉搏加快20/min 以上，说明心功能不全。如脉搏由缓慢充实变为快而弱，伴有血压下降，提示心功能失代偿，应及时通知医生，采取措施。
呼吸
有些病人体型肥胖，部分病人有吸烟史，气管内分泌物较多，易发生舌后坠，影响通气功能;另外，病人呕吐后，呕吐物易误吸入气管、支气管及肺内，引起气道阻塞或吸入性肺炎。如呼吸由深而慢变为快而不规则或吸气样、喘息样呼吸，提示呼吸中枢损害，病人有生命危险。同时观察病人痰液的性状、颜色、量、黏稠度，色黄或绿时做细菌培养或药敏试验。
血压
高血压是脑出血最常见的病因。高血压性脑出血病人本身基础血压较高，脑出血后血压通常会进一步升高，严重程度的高血压不仅加重病情，而且可能诱发再出血。此外，在治疗过程中如果血压降得太快太低，又可导致脑灌注不足，进一步加重脑损伤。因此，维持一个合理水平的血压是救治成功的关键所在。这就要求护理人员在观察病情变化过程中，尤其应注意病人血压变化。通常情况下高血压性脑出血病人的血压维持在(150～160)/(90～100) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为宜，但一般1 d内下降不宜超过30 mmHg[3]。
脑疝的观察
脑出血后由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应，可使脑室受压，中线结构移位，颅内压急剧增高，可引起脑疝，危及病人生命。脑出血急性期严密观察病人有无脑疝先兆，如剧烈头痛、呕吐、视盘水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重等，一旦发生，立即通知医生，配合抢救[4]。
各种引流管的护理
微创血肿引流术后引流管的护理
若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20 cm～30 cm;若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10 cm～15 cm的水平面。正确记录引流量及观察引流液的性状，一般在术后24 h～48 h拔除引流管。若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通知医生进行处置;若脑脊液混浊疑似颅内发生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生素控制感染。
鼻饲管的护理
昏迷病人1 d或2 d留置胃管，由于创伤反应，病人局部胃黏膜易出现应激性改变，消化液中的氢离子可弥散至胃壁，易发生应激性溃疡出血。注意观察病人有无呕血、便血、血压下降、脉搏增快、面色苍白、尿量减少等。每次鼻饲前抽吸胃液观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应暂停鼻饲;若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即通知医生。
尿管的护理
脑出血病人往往有昏迷及尿失禁、尿潴留，且因呕吐、发热、使用脱水剂等易引起急性肾衰竭，故常需留置尿管。留置导尿期间应严格记录24 h出入量，观察尿液的颜色、量，定期进行尿常规检查病人。出现尿少时，应了解液体输入量及输入速度是否恰当，及时留取标本送检。出现肉眼血尿伴尿比重下降及蛋白尿表明肾功能受损。
头痛的观察
脑出血病人经常有不同程度的头痛，故应根据病人的主诉，询问病人头痛起始时间、部位、性质、频率、诱发因素以及伴随症状。有些头痛可能是严重疾病信号，如突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，可能为颅内出血;发热伴剧烈头痛，可能为颅内感染。
语言、感觉及运动障碍的观察
脑出血常致语言、感觉及运动障碍，急性期应及时查看并进行对照，如任一项或三项出现异常或加重，应警惕病情加重。语言障碍通常表现为失语和发音困难，应观察病人有无语言交流困难及其表现。询问病人是否有麻木感、冷热感、震动感或出现自发痛。注意感觉障碍的分布、性质、程度、频率，是发作性还是持续性，以及加重或减轻因素。观察病人有无
行动不便或身体某部位的运动功能减退或不自主运动;病人是否有肢体抖动、不能完成精细用药的观察
脑出血治疗主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、降低颅内压、维持生命机能和防治并发症。控制脑水肿和降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节，应立即使用脱水药，常用的有甘露醇及甘油果糖。甘露醇易结晶，且渗至皮下可引起皮肤坏死;甘油果糖浓度过高或滴速过快时，可能发生溶血、血红蛋白尿。因此，应当及时巡回病房，严密观察。
心理护理
脑出血属心身疾病之一，心理应激可以使机体发生一系列病理、生理及生化改变，紧张心理刺激下丘脑系统，导致肾上腺素、儿茶酚胺等分泌增加，使心率加快，血压升高，增加心脑耗氧量，甚至引起脑再次出血，而加重脑水肿。病人的常见病态心理主要表现悲观、失望、自卑，有的焦虑不安，容易激惹，有的性格急躁，易发脾气[57]。因此护士应有耐心、同情心和爱心，及时发现病人的心理变化，做好心理安慰，鼓励病人正确对待疾病，防止意外发生。
小结
对于脑出血病人，及时有效的病情观察及护理可以指导临床治疗、缩短住院日、预防和减少并发症，降低致残率及致死率、提高治愈率、改善生活质量。