小儿急腹症的影像诊断
急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急腹症多见,如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长,逐渐与成人急腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。
1 小儿急腹症的检查流程疑有急腹症的患儿通常需先行X线检查,常规照片包括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹的征象,同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体;疑肠套叠者常规行空气灌肠,既可诊断又可复位治疗。
对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。
超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。
CT对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变,对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。
2 儿童常见急腹症
2.1 消化道穿孔(气腹)消化道穿孔是小儿常见急腹症之一,新生儿相对多见,
包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因,常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹胀、呕吐、呼吸困难等,X线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法,常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。
消化道穿孔的主要X线征象有:
(1)/新月征0,立位见游离气体位于膈下,如新月;
(2)/足球征0,见于中大量气腹,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁显示清晰,腹腔膨胀如足球;
(3)/镰状韧带征0,气体较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影;
(4)/铅笔征0或称Rigler氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画;
(5)/黑三角0征:水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影。形成包裹时气体局限于腹腔内一处,多呈类圆形或不规则形,改变体位气体不游离。需要注意的是,不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征,大约70%~80%的消化道穿孔患儿可见到此征象,多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持,但腹部X线平片未必可见到气腹征象,这需要临床医师提高警惕,随时观察,必要时再行腹部X线摄片,可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小,气体吸收快有关,因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查,以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。
不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异,如:胃泡影消失,肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔;胃和肠管内积气和液平面明
显,小肠较膨胀,提示多为小肠穿孔所致;若结肠充气亦较明显,提示多为结肠穿孔;立位平片示包裹性液气腹,胃泡影存在,肠管呈蜂窝状偏于一侧,周围散在多发钙化斑,提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚,部分肠管僵硬,肠壁积气,呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影,重症晚期病例可出现病变肠管扩张,气体扩散至门静脉周围,使X线平片上出现典型的树枝状门静脉积气现象(这是该病的特征性征象,阳性率可达75%),新生儿坏死性小肠结肠炎只做常规前后卧位照片是不够的,特别是病程进入典型期时,必须常规加摄腹部水平侧位平片,因为它不但有利于少量气腹的发现,同时可发现正位片中看不到的肠壁积气和门静脉积气。通过这些细微的差异我们可以粗略判断穿孔的部位和性质,但巨结肠所致穿孔有时结肠扩张并不明显。
CT对于腹腔内微量的游离气体显示明确,但由于费用较高及辐射剂量的问题限制了其在小儿胃肠道穿孔诊断上的应用。超声对于本病的诊断价值不大。
2.2 肠梗阻肠梗阻是小儿常见的急腹症,病因包括先天性畸形,如:肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、先天性巨结肠,以及后天继发性肠梗阻,如:肠粘连、肠扭转、蛔虫、肠炎、肠套叠、内外疝等。
2.2.1 先天性肠梗阻(1)先天性肠闭锁、肠狭窄:包括十二指肠、小肠和结肠闭锁与狭窄,病因可能与胚胎期全身发育缺陷或肠道缺血有关,各肠段闭锁发病率明显高于狭窄。回肠闭锁多见,其次为十二指肠闭锁,空肠闭锁及结肠闭锁较少见,一般分为隔膜型(中央仍有小孔)、盲端型、多节段型。临床表现为生后呕吐、腹胀、不排胎粪或胎粪排出减少等,X线表现依梗阻部位高低而异,常规行立、卧位摄片;为明确梗阻部位,需行消化道造影检查。肠狭窄重者与肠闭锁改变类似,轻者表现为不完全性梗阻。
X线表现:①平片:高位闭锁(十二指肠闭锁或高位空肠):十二指肠闭锁时胃和十二指肠近端扩张,立位其内有液平面,形成/双泡征。高位空肠闭锁时十二指肠升段或空肠亦扩张,形成/三泡征;梗阻以下肠管无气或少量气。空回肠闭锁:多表现为低位小肠梗阻,闭锁近端肠管充气扩张,内有液平面,远端肠管无气或少气;空肠梗阻扩张肠管少,位于中上腹部,胃扩张较显著;回肠闭锁时扩张肠管多充满全腹,可见肠管内多发高低不一的气液平面。多发性肠闭锁仅表现为近端一处闭锁征象,但闭锁远端有胎粪钙化时可提示多发闭锁可能。肠狭窄:平片难以与肠闭锁区别,重者与肠闭锁类似,轻者表现为不完全性肠梗阻。
②造影检查:闭锁或狭窄端呈圆钝状,形如/风兜0,远端肠管无或少造影剂充盈。
③钡灌肠:结肠细小如鸡肠,但走行正常,造影剂不能回流入小肠是小肠闭锁与先天性全结肠型巨结肠的鉴别要点。肠狭窄较轻者,结肠管径可正常。
(2)先天性肠旋转不良及中肠扭转:肠旋转不良为胎儿时期中肠旋转发生障碍,导致十二指肠空肠曲和(或)回盲部位置异常,腹膜索带压迫十二指肠,小肠系膜固定不良,出现十二指肠和(或)中肠扭转。临床表现主要为间隙性呕吐,内容物含胆汁,大便量减少;若发生肠扭转、肠坏死则出现呕血或便血。
(3)X线表现:①平片:胃十二指肠充气扩张,内有液平面呈/双泡征0,小肠充气少;伴肠扭转时,高位肠梗阻的征象尤为明显,出现腹腔渗液。
②造影检查:胃扩张,十二指肠第二、三段梗阻,梗阻端呈圆锥形或刀切样;十二指肠空肠曲位置异常;空肠近段或全部位于右上腹,如十二指肠和全部右腹部,可确诊肠旋转不良。合并肠扭转时,十二指肠远段、空肠上段螺旋状盘曲下行呈/麻花状0。
③钡灌肠:结肠肝曲内移,升、横结肠盘曲于左腹及中上腹,盲肠游离,位于右上腹、中上腹或左腹。
(3)先天性巨结肠:肠壁肌间神经丛的神经节细胞缺如所致,又称Hischsprung病,一般见于足月儿,约80%为男性。临床主要表现是排胎粪延迟或胎粪排空时间延长,便秘、腹胀,部分伴呕吐,随年龄增长梗阻症状加重。症状严重者,常以低位肠梗阻症状就诊。依病变段长短,分为超短段型(病变限于肛门括约肌)、短段型(病变位于直肠下段)、常见型(病变位于直肠或乙状结肠远段)、长段型(病变位于结肠肝曲以下)、全结肠型(病变位于全部结肠及回肠远段30cm)、全肠型(病变包括结肠、回肠、空肠)。
X线表现:①立位腹平片:低位不全梗阻X线征象,小肠不同程度扩张,有时见气液面,结肠胀气明显,盆腔直肠区无气或少气。
②钡灌肠:首选影像检查方法,也是确诊的主要手段,能明确显示痉挛狭窄段、移行段及扩张段,典型征象为痉挛段肠腔狭窄、僵硬,呈/腊肠状0或/S0状,无蠕动功能,移行段位于痉挛段与扩张段之间,多数呈漏斗形;其次为缩窄形,狭窄痉挛段相对较宽,移行段呈袖口状。其扩张段范围与病变程度、病程长短成正比,常规24h 后复查,大部分钡剂仍滞留。若合并结肠炎,钡剂可排空。全结肠型巨结肠则表现为结肠细小,肠曲短缩呈/?0样,盲肠高位,直肠壶腹消失,可见大量钡剂反流入小肠。
③有一部分巨结肠表现为不典型型,钡灌肠后常规复查对其诊断有重要意义。注意事项:钡灌肠前不宜清洁洗肠或用缓泻剂;灌肠管口径不宜粗,插管要浅,钡量不宜过多。
(4)胎粪性肠梗阻:胎儿期黏稠胎粪堵塞于回肠末段引发梗阻。临床主要表现
为生后进行性加重呕吐、腹胀、无胎粪排出。腹部平片以胎粪钙化、低位性肠梗阻为特点,表现肠管非连续性轻到中度扩张,肠间隔增厚,梗阻点以上肠管内可见含量不一混有气泡的胎粪影。观察到胎粪,为诊断该病的重要依据。钡灌肠检查示结肠显著细小,宽度常在015cm,如钡剂进入末段回肠可见胎粪块充盈缺损。本病常合并胎粪性腹膜炎、肠扭转、肠坏死穿孔等,检查时应多加注意。
(5)环状胰腺:胚胎期胰腺发育障碍,包绕十二指肠降段中部,导致十二指肠狭窄或闭锁。临床表现以呕吐为主,胎便多正常。平片表现为十二指肠梗阻征象,多数呈典型双泡征,新生儿期常与单纯的十二指肠闭锁或狭窄不能区分。上消化道造影检查显示胃及十二指肠球部、降部均扩张,梗阻部位较高,位于十二指肠中上部,梗阻点上下呈/图钉样改变或降段梗阻点右缘见局限性压迹。钡灌肠回盲部位置正常可与肠旋转不良鉴别。CT与超声检查能明确环形胰腺的诊断,表现为胃及十二指肠扩张,胰头呈环状包绕十二指肠降段,周围与胰体、尾组织相连,平扫、增强密度变化同胰体、尾一致。
国家级继续医学教育专栏 儿童腹部影像学诊断 文章编号：!""#$%%%&（%""#）"%$"!!’$"% 第%讲(小儿急腹症的影像诊断（一） 刘鸿圣!）(叶滨宾%）(范(淼)） 作者单位：!）广州市儿童医院（#!"!%"）(%）中山大学附属第三医院（广州，#!"*)"）()）中山大学附属第一医院（广州，#!""+"） ,-./01：102345%6!*)789. 中图分类号：:5%(文献标识码：; ((急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患，基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血，依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同，新生儿以先天性畸形所致急腹症多见，如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等；婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等；随年龄增长，逐渐与成人急腹症类似，以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。!(小儿急腹症的检查流程 疑有急腹症的患儿通常需先行<线检查，常规照片包括仰卧位和立位，必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌，立位可清楚观察肠腔气液面，怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体，明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照，可清楚观察到少量气腹的征象，同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体；疑肠套叠者常规行空气灌肠，既可诊断又可复位治疗。 对需要行消化道造影者应遵循以下原则：疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂，确诊肠梗阻者，为明确梗阻部位可用稀钡造影，婴儿可采用碘对比剂。 超声检查简单易行，能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变，对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大，超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。 =>对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变，对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。%(儿童常见急腹症 %7!(消化道穿孔（气腹）(消化道穿孔是小儿常见急腹症之一，新生儿相对多见，包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因，常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹 胀、呕吐、呼吸困难等，<线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法，常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。 消化道穿孔的主要<线征象有：（!）“新月征”，立位见游离气体位于膈下，如新月（图!）；（%）“足球征”，见于中大量气腹，卧位时内脏受压下移，腹膜腔周壁显示清晰，腹腔膨胀如足球（图%）；（)）“镰状韧带征”，气体较多时可衬托出镰状韧带，显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影（图%）；（&）“铅笔征”或称:0?1@A 氏征，腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚，薄而光滑，形如铅笔所画（图)）；（#）“黑三角”征：水平侧位投照可见少量气腹于上方，积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影（图&）。形成包裹时气体局限于腹腔内一处，多呈类圆形或不规则形，改变体位气体不游离。需要注意的是，不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征，大约5"B C +"B 的消化道穿孔患儿可见到此征象，多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持，但腹部<线平片未必可见到气腹征象，这需要临床医师提高警惕，随时观察，必要时再行腹部<线摄片，可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小，气体吸收快有关，因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查，以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。 不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异，如：胃泡影消失，肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔；胃和肠管内积气和液平面明显，小肠较膨胀，提示多为小肠穿孔所致；若结肠充气亦较明显，提示多为结肠穿孔；立位平片示包裹性液气腹，胃泡影存在，肠管呈蜂窝状偏于一侧，周围散在多发钙化斑，提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚，部分肠管僵硬，肠壁积气，呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影，重症晚期病例可出现病变肠管扩张，气体扩散至门静脉周围，使<线平片上出现典型的树枝状门静脉积气现象（这是该病的特征性征象，阳性率可达5#B ），新生儿坏死性小肠结肠炎只做常规前后卧位照片是不够的，特别是病程进入典型期时，必须常规加摄腹部水平侧位平片，因为它不但有利于少量气腹的发现，同时可发现正位片中看不到的肠壁积气和门静脉积气。通过这些细微的差异我们可 ? ’!!?中国实用儿科杂志%""#年%月第%"卷第%期万方数据
1.问答题患者，男性，30岁，餐后参加搬砖劳动，突然脐周剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血。体检：急性痛苦病容，大汗淋漓，喜取胸膝卧位，Bp10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，P120次/分，T37℃，R30次/分。心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸音减弱，左侧腹稍隆起。轻度腹肌紧张，并有压痛、反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音减弱。直肠指检未见异常。为确定诊断需做哪项辅助检查?最可能的诊断是什么? 参考答案行腹部立位片检查，可见孤立胀大的肠袢，远端肠腔空虚，近端可见肠管积气或液气平。最可能的诊断是急性小肠扭转。 2 腹痛、呕吐、腹泻，腹软()突发腹部剧痛，全腹肌紧张、压痛、反跳痛()黄疸、高热、腹痛，右上腹压痛()腹痛、呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，X线片小肠内见液气平() A．急性阑尾炎 B．胆总管结石 C．急性胃肠炎 D．急性肠梗阻 E．溃疡病急性穿孔 3 腹膜炎合并血尿淀粉酶升高()转移性右下腹痛()上腹部阵发性绞痛()板状腹、膈下有游离气体() A．胆道蛔虫病 B．急性胰腺炎 C．胃十二指肠溃疡穿孔 D．肠梗阻 E．急性阑尾炎 4.问答题简述诊断性腹腔穿刺的适应证、禁忌证参考答案 对诊断不确切的急腹症均可采用，特别是疑有内出血者，以及弥漫性腹膜炎病因不清、病人不能准确表述病史和症状者。对严重腹...【查看详解】5.填空题急性胆囊炎、胆石症的腹痛可放射至______________，输尿管下段的结石可有_______放射痛。参考答案右肩或右肩胛下角、会阴部6.填空题阵发性腹痛，肠鸣音亢进，停止排便排气应首先考虑____________。参考答案急性肠梗阻 7 移动性浊音阳性见于() A．腹腔内粘连 B．腹腔内积血 C．腹腔内积脓 D．腹腔内积液 E．腹腔内积气 8 腹痛系下列神经受刺激的一种反映() A．腰3～骶部神经 B．内脏交感神经和迷走神经 C．膈神经 D．胸6～腰1脊神经 E．喉返神经 9 患者，男，46岁，餐后上腹痛26小时来院，诊断为弥漫性腹膜炎，中毒性休克。家属听医生交代，认为诊断不十分清楚，预后不良，不同意急诊手术治疗，医生应()
急腹症的超声诊断与鉴别诊断 腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。分类急性炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎急性梗阻化脓性胆管炎急性胰腺炎、急性盆腔炎急性穿孔：急性胃肠道穿孔急性梗阻及急性狭窄：胆道蛔虫、胆管结石肠梗阻、肠套叠输尿管结石卵巢蒂扭转急性出血：腹主动脉瘤破裂、腹部卒中肝、脾破裂异位妊娠破裂卵巢滤泡、黄体破裂 诊断方法详细询问病史观察病人的全身状态和各种表情。例如：内出血---病人面色苍白、头出冷汗，四肢厥冷、行动缓慢、轻度不安。炎症---腹痛剧烈、常呈被迫体位，活动受限、呼吸受限。梗阻---肠型或局限性不对称性的肿块。超声检查 1、检查方法：病人一般不需特殊准备，探测盆腔需充盈膀胱时，可通过导尿管注入无菌生理盐水300ml使膀胱充盈。 2、常规扫查：⑴对腹腔脏器全面了解，根据病史重点检查。 ⑵变换体位，探头适当加压。⑶确定病变后，注意有无并发症存在。3、腹腔游离气体的扫查：线阵探头、肝前、膀胱上方（抬高臀部） 超声检查的局限性：胃肠内气体的干扰。
病变早期如炎症，超声诊断较困难。胃肠穿孔部位不可能直接显示。 急性阑尾炎临床表现：转移性右下腹痛，正常阑尾直径≤7mm，超声不显示（有报道：国内显示率约61%）。 病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及 穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿 鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别--1、输尿管结石2、宫外孕3、卵巢肿物蒂扭转4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎 急性阑尾炎急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液 急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液。慢性 阑尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。慢性阑尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。急性胆囊炎 临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。一、胆 囊的生理解剖 正常胆囊：长度7--9cm ；宽3—5cm；容量40—60ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁功能：储存、浓缩、排出胆汁。二、检查方法
儿童常见急腹症的诊断和处理 2015-01-14 23:57 急腹症定义 急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部急症。外科急腹症特指急性发作的、腹腔内的、非创伤性的、以腹痛为主要表现的、常需手术治疗的外科疾病。 急腹症分类 一、按就诊主诉分类 腹痛为主征的急腹症：急性腹痛多为急腹症首发的、突出的、主要的症状，又称为外科腹痛。急性腹痛往往病情危重，必须在几小时内决定手术。延误诊断，失去手术时机，将会给小儿带来痛苦，甚至终身的损害。 呕吐为主征的急腹症：呕吐是小儿急腹症的常见症状，多作为腹痛的伴随症状而存在。新生儿急腹症多为畸形性肠梗阻，从胎儿时期即存在慢性梗阻，因此，缺乏急性腹痛的表现，而以呕吐为主征。 休克或毒血症为主征的急腹症：小儿晚期、重症急腹症常以休克为主要临床表现，腹部外科阳性体征不明显，容易误诊、漏诊。 胃肠道大出血为主征的急腹症：消化道大出血是儿科急腹症症状之一，虽多无腹痛，但情况较急，需早期手术。 腹部钝性伤引起的急腹症：腹部钝性伤是小儿常见的损伤类型，致伤原因多为交通事故及生活外伤。 二、按病因分类 炎症性急腹症：腹腔脏器感染导致的急腹症，小儿常见的疾病有阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、急性坏死性小肠结肠炎、美克尔憩室炎、原发性腹膜炎等。 穿孔性急腹症：胃肠道穿孔导致的急腹症，小儿常见的疾病有消化性溃疡穿孔、伤塞肠穿孔、异物性肠穿孔、先天性巨结肠并肠穿孔、先天性肠闭锁并肠穿孔、先天性胃壁肌层缺损导致的胃穿孔、肠坏死导致的肠穿孔。 梗阻性急腹症：消化道、泌尿系梗阻导致的急腹症，小儿常见的疾病有肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、粘连性肠梗阻、粪石性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、美克尔憩室并肠梗阻、先天性肠旋转不良、先天性肠系膜裂孔疝等。 出血性急腹症：消化道出血导致的急腹症，小儿常见的疾病有美克尔憩室、肠重复畸形、消化性溃疡、应激性溃疡、门脉高压症、结肠息肉等。 损伤性急腹症：腹部损伤导致的急腹症，小儿常见的疾病有肝损伤、脾损伤、肾损伤、胰损伤等。 肿瘤、囊肿引起的急腹症：小儿原有的肿瘤、囊肿破裂、穿孔、出血、扭转可导致急腹症。常见的疾病有胆总管囊肿破裂、肾积水破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。 阴囊急症：阴囊急症指以阴囊疼痛、肿胀或阴囊内容物伴发局部体征和全身症状的一组临床综合征。
急腹症的鉴别诊断 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 三、腹痛的生理学基础要点 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。 腹痛的生理学基础要点 内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。 腹痛的生理学基础要点 凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。 四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类：
小儿急腹症诊断概述 小儿科急腹症是最常见而且又是很严重的一组疾病。其临床表现的共同特征是:腹痛、呕吐、腹泻、便秘和便血,甚而出现休克。而这些症状并非急腹症所特有。由于小儿在解剖、生理,病理等方面有很多特点,常常给我们在诊断和鉴别上带来很多困难。现把小儿常见急腹症诊断方法总结如下。 1 根据小儿生理特点分析 1.1 神经系统 神经系统未发育成熟,大脑皮层对兴奋和抑制具有泛化倾向,有很多急腹症在临床上表现为相同的症状,故给诊断带来了困难,其体温中枢调节功能极不稳定,其在夏季更容易受外界环境的影响,术中可产生高热、惊厥、窒息。且小儿神经系统对刺激的耐受力较低,易发生紊乱,术后腹胀严重,持续时间长,可影响伤口愈合。 1.2 循环系统 新生儿血容量为体重的10%,全身总血量约为300毫升,术中失血60毫升即占其血容量的20%,临床可出现失血性休克,故手术要求操作仔细,减少出血。 1.3 代谢特点 小儿体表面积相对较大,体液代谢旺盛,易受疾病和外界环境的影响,产生水和电解质紊乱,急腹症患儿多不能进食,常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液,使大量体液丢失和进入组织间隙,临床上很快出现脱水,术前应注意矫正。 2 根据不同年龄组好发的情况分析 新生儿时期,急腹症多为先天性畸形,如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等。6~8月婴幼儿好发急性原发性肠套叠,学龄前和学龄儿童易患急性阑尾炎,在急腹症诊断中要考虑这些特点。 3 根据病史分析
(1)腹痛:要掌握腹痛发生的时间、进展的速度、性质、部位是否固定。(2)呕吐:出现的时间、次数、性质与腹痛的关系。(3)排便:大便的次数、性质、与腹痛的关系。 4 根据体检分析 随腹内病变的进展,产生有毒物质吸收中毒或炎症反应,体温可逐渐上升,频繁呕吐、厌食、精神不振,活动减少,卧床体位固定,继之产生低张性脱水酸中毒。 4.1 腹部检查 患儿多不合作,可给镇静剂待入睡后再检查。要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。触诊在急腹症检查中最重要,要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。分三层触诊,浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型,中层按压有无肌紧张,深层检查肿物及深压痛,叩诊肝浊音界及腹水有无,听诊肠鸣音是否亢进或消失。 4.2 直肠指诊 应常规进行,且放在体检最后。要明确:(1)直肠周围、盆腔有无压痛、压痛的部位、范围。有无肿物,肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛;(2)直肠有无狭窄,粘膜有无水肿,溃疡、息肉;(3)拔出手指有无排气、排便,便的性质有无脓血。 5 实验室检查 应选择简单、快速得结果的项目:(1)血尿便常规检查;(2)血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的检查,可反映体内酸碱代谢、呼吸功能状态,为术前准备提供科学依据。;(3)胃肠引流液腹腔穿刺液应常规镜检涂片找细菌。 6 腹腔穿刺 可直接获得腹腔内容物,对诊断提供了非常重要的依据。 (1)方法:穿刺前要排空膀胱,卧向穿刺侧3~5分钟,使腹腔液聚集,选择左或右下腹相当麦氏点处,局麻下穿刺。 (2)抽出物的判断:①抽出不凝的血,提示为腹腔内出血,多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等,若抽出的血迅速凝固,为误穿入
急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课） 一．定义 1、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。 -----《外科学》第六版 急腹症是临床上最常见综合征之一, 病因众多, 预后各异, 所需治疗大不相同, 偶有疏忽, 可铸成大错。因此, 做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。 ----黄延庭《中国实用外科杂志》1998 2、特点它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点。 二、急腹症的分类 1、按学科分类（四类）： 内科急腹症如急性腹膜炎，急性胃肠炎等 外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等 妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等 儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等 2、按病变性质分为六类： ?感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎 ?穿孔性：如溃疡病穿孔 ?梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝 ?出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血） ?损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂 ?非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状) 三、腹痛的分类与临床特点 1、对腹痛机制的认识 腹痛：是一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： ?肠道扩张或收缩 ?脏器牵引、压迫、扭转 ?脏器受牵拉 ?化学物质刺激（如炎症介质） ?脏器缺血 ?2、腹痛的分类与临床特点 1）．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。 特点： ①痛阈较低、痛觉敏感。
急腹症的诊断与鉴别诊断 一、腹痛的机制 （一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。 简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。 由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸。到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布（表32-1）。 表32-1 体表标志物与腹部内脏神经分布 体表标志脊节 剑突胸 6 脐胸 10 腹股沟 腰 1 （二）腹痛的类型从神经机制腹痛可分为三种基本类型。 1．单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 2．牵涉痛交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。
小儿急腹症的影像诊断 急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急腹症多见,如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长,逐渐与成人急腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。 1 小儿急腹症的检查流程疑有急腹症的患儿通常需先行X线检查,常规照片包括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹的征象,同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体;疑肠套叠者常规行空气灌肠,既可诊断又可复位治疗。 对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。 超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。 CT对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变,对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。 2 儿童常见急腹症 2.1 消化道穿孔(气腹)消化道穿孔是小儿常见急腹症之一,新生儿相对多见,
包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因,常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹胀、呕吐、呼吸困难等,X线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法,常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。 消化道穿孔的主要X线征象有: (1)/新月征0,立位见游离气体位于膈下,如新月; (2)/足球征0,见于中大量气腹,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁显示清晰,腹腔膨胀如足球; (3)/镰状韧带征0,气体较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影; (4)/铅笔征0或称Rigler氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画; (5)/黑三角0征:水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影。形成包裹时气体局限于腹腔内一处,多呈类圆形或不规则形,改变体位气体不游离。需要注意的是,不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征,大约70%~80%的消化道穿孔患儿可见到此征象,多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持,但腹部X线平片未必可见到气腹征象,这需要临床医师提高警惕,随时观察,必要时再行腹部X线摄片,可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小,气体吸收快有关,因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查,以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。 不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异,如:胃泡影消失,肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔;胃和肠管内积气和液平面明
急腹症的鉴别诊断与临床思维 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1.按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）
三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（H e a d’s Z o n e s）。 躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压 痛或深压痛。 2．按引起的病变部位不同分为：
急腹症的鉴别诊断 教学目标： 掌握常见急腹症的临床特点及及鉴别诊断分析能力。 课时：2课时 教学重点：急腹症的临床特点、鉴别诊断。 教学难点：腹腔脓肿的诊断及处理。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 胃十二指肠溃疡急性穿孔根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激症，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查搁下有游离气体，即能确诊。 急性胆囊炎起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphy症阳性。B超检查显示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断和鉴别诊断。 急性胰腺炎多于暴饮暴食或酒后发病，上腹偏左侧腹痛。持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；化验血或淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。 急性阑尾炎通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿
孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。 小肠急性梗阻首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显。梗阻发生后经肛门排气排便停止。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。B超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。 腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和空腔脏器损伤，表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为心律快、血压低等急性失血征象或失血性休克，腹穿抽出不凝血液，B超或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血，诊断即可确定。腹部抽出大量澄清液可能为膀胱破裂。抽出胃肠内容为消化破裂。 妇产科疾病急性腹痛（1）急性盆腔炎：淋球菌感染较多见。多见于年轻人。表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛。阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹隆触痛明显。经后穹隆穿刺抽得脓汁，涂片可见白细胞内有革兰阴性双球菌，即可确诊。（2）卵巢肿瘤蒂扭转：其中卵巢囊肿蒂扭转较为常见。其发作突然，左或右下腹剧烈疼痛。出现腹膜炎提示
急腹症 急腹症的概念 一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病 起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂是其特点。 临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治 急腹症的分类 按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 腹痛的发生机理 腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。 1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。 特点有： (1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛 (2)痛觉深位而广泛，定位不明确 (3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张 (4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道、输尿管痉挛或梗阻、消化道溃疡等。 2. 放射性痛又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致 特点有： (1)放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。 (2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。 (3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。 3.躯体性痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。 特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重； 定位准确与病变内脏所在位置相符；
一、急腹症概念 各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。以急性腹痛为主要特征，常伴有胃肠道功能紊乱、急性全身症状，具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 分类：内科急腹症、外科急腹症、儿科急腹症、妇产科急腹症。 二、诊断原则（十问、九查、八辅检） （一）十问 1、腹痛发生的诱因：饮食、饮酒、剧烈运动、用药等。 2、腹痛发作的方式：先轻后重，多见于炎症；突然发作，破裂、穿孔、梗阻、绞窄等。 3、腹痛的部位：转移性多见于阑尾；牵涉痛及反射痛，如胆囊炎、胰腺炎等；腹外疾病引起的腹痛，如胸膜炎、心梗、肺炎等。 4、腹痛的性质：持续性钝痛及隐痛，炎症、出血；阵发性的腹痛，梗阻；持续性腹痛伴阵发性加重，炎症合并梗阻。 5、腹痛的程度：一般可反映腹腔内病变的轻重；炎症引起的腹痛较轻；痉挛、梗阻、扭转、缺血、化学刺激引起的腹痛较重。 6、消化道的伴随症状：厌食，小儿阑尾炎；恶心呕吐，注意呕吐发生的时间、频次、呕吐物量、性状及呕吐后腹痛有无缓解；排便情况，有无肛门排气、排便，有无腹泻，腹泻的量级性状。 7、其他伴随症状：发热、黄疸、贫血、休克、泌尿系统症状 8、诊治经过：此前的一些治疗经过可能隐盖病情。 9、月经史：准确的月经史使诊断妇科急腹症的重要依据。 10、既往史：手术、过去疾病。 （二）九查 1、一般情况 2、生命体征 3、腹部视诊：腹式呼吸减弱，见于急性腹膜炎；全腹膨胀，肠麻痹、腹膜炎晚期等；肠型蠕动波见于肠梗阻；腹股沟区肿物，疝气；腹壁静脉曲张，肝硬化； 4、腹部听诊：听诊位置一般为右下腹；注意有无肠鸣音； 5、腹部触诊 6、叩诊：注意移动性浊音 7、皮肤、巩膜：注意有无黄疸，鉴别胆道疾病； 8、直肠指诊：注意肛门有无松弛，直肠有无肿物、触痛，指套有无带血；注意触及直肠子宫陷凹及直肠膀胱。 9、妇科检查 （三）八辅检 1、实验室检查 2、X线检查：急腹症的重要检查项目；胸腹立位平片可观察有无肺炎、隔下游离气体、肠内气液平面及结石等。 3、B超检查：肝胆脾胰输尿管肾阑尾等 4、CT： 5、内镜检查：上下消化道出血 6、动脉造影： 7、诊断性腹腔穿刺或灌洗：穿刺点位于双侧脐与髂前上棘连线的中外1/3处；注