建始到人民医院医院医疗质量
关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施
各临床医技科室：
为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：
(一)手术系列科室
（一）标准
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用、2药（住院药品费用≤35％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、患者对医疗服务满意度达到95%以上。
病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行5、
甲级病历≥95%，无丙级病历。、6消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。7、
（二）措施
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方、2 式。天内，疑难危重病严格执行医院择期手术管理制度，时限3、3员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治
疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；
5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
(二)非手术系列科室
（一）、标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及2、死亡率均应符合医疗规定标准；
3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；
病人对医疗服务的满意度≥95%以上；4、
病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级、5 病历。措施：（二）
严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。1、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次、2
病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成
三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。不允许拖延诊治时间；
3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低
无效率和死亡率；
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；
5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，不断提高甲级病历率；加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与
6、绩效工资挂钩。
(三)医技系统：
（一）、标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为2、确切的参考价值；
3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；
相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；、4热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到5、95%以上。
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）、措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；、2
杜绝无资质人员发报告单；；3、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求、4
无误后进行检查；
5、杜绝进行非医学性别检查。
服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽、6可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；
7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
关键环节、重点部门和重要岗位
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠、标准：
(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过24小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医30手术科必须在．
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。㈡、措施：
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以
(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执．
行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施
(一)标准：
(四)术前检查齐全，准备完善。
(五)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
(六)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急
诊手术随叫随到。
(七)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
(八)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
(九)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
(十)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
(十一)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备)十二(必须满足手术麻醉需要。
(十三)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
二()措施：严格执行手术和围手术期管理制度。(1)
择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，(2)按规定进行术前讨论。做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。(3)．
(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
(5)严格执行手术分级管理制度。
(6)
(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。