科教科等级医院评审内容及要求
一、职工培训
（一）住院医师规范化培训
1、临床住院医师培训基地的资质（批文）
2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则
3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求
4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议（每年至少2 次）
5、定期总结（每年至少2 次），持续改进住院医师规范化培训计划（改进措施和效果评价）
6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录
7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。
8、本院住院医师参加规范化培训的情况
（二）“三基”培训
1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度
2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划（查看培训资料）
3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障（实地查看）
4、有指定部门及专职人员负责实施
5、查看参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次（培训覆盖率100%，考核合格率100%）
6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员
（三）继续医学教育
1、继续医学教育管理机构，管理制度
2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督
3、培训条件及资金支持
4、继续医学教育学分管理档案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。
5、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩
6、继续医学教育学分完成率》90%
7、每年承担省级继续医学教育项目》5个（省级B，国家级A）近3年承担省级继续医学教育项目》9个（A）
8、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。
（四）全员传染病防治知识培训
1、全员传染病防治知识培训计划
2、培训计划内容及实施记录
二、教学
（一）临床医学教学
1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等
2、参与或承担高等学校教材（已出版的教科书）或被指定为国家级、省
级临床专科技术培训中心或基地。
3、备课、评教、评学和检查性听课制度
4、承担医学本科和专科院校临
床教学及生产实习的协议书和相关资料
5、实习人员花名册
6、教学管理组织（有院长分工负责）
7、临床教学管理制度
8、实地查看专业教研组及教师花名册
9、查看教学主管部门的相关资料
10、查看教学工作规划、计划和组织实施和评价资料
11、了解独立承担硕士、博士研究生带教情况（二）进修、骨干医师培训
1、进修人员花名册，了解来源结构
2、承担同级医院卫生技术人员专业培训资料
3、培训方案、制度、资金，实地查看培训设施、设备等
4、培训的学科、数量及档案管理等资料，专职人员对培训工作半年一次的督查、督教资料
5、进修医师培训情况的追踪、随访、总结评价，持续改进培训计划
6、为社区、农村培养人才项目的实施计划、措施及效果评价
三、科研
1、科研管理组织的人员结构及分管院领导的有关资料
2、科研管理制度及督查评价资料
3、查看鼓励医务人员参与科研工作的激励机制及支持条件、设施和
经费
4、核查国家级重点学科和国家级重点实验室或国家药物临床试验机构及
省级重点专科和重点实验室批准文件、运行情况
5、查看近4 年科研经费与医院总收入增加比例
6、查看5 年内承担科研项目、科研经费及科研成果的相关资料，核实主持单位
7、核看主管部门对科研成果与开放床位比例、与在册医护研人员比例、临床科研项目占总项目比例、专利技术转化等统计分析，评价资料
8、医院配套经费到位率（95%）
9、5年内统计源期刊发表论文》50 （55、60）篇；其中为申报单位
为第一作者或通讯作者单位为中华系列刊物上发表论文集CSCD》9 （12、15）篇；SCI、El、ISTP收录论文》1 （2、6）篇；参加或参
与国际学术交流》1 （2、6）次；主办或承办全国学术会议（讲座）
> 1 （2、6）次，主办省级学术会议（讲座）》1 （3、5）次
10、五年内国家级科技进步奖（0、1、2）部（委）省级科技进步（成果）》1 （2、3）项，厅市级》6 （8 10）项。
11 、将科研成果转化实践应用的激励政策
12、十年内成果转化为实践应用或引进新技术提高诊疗水平的案例
13、医疗科研项目的审批制度、程序
14、患者知情同意书的落实情况
15、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处1=0=1 WC
置预案
16、医学伦理审批文件
17、主管部门监管资料
18、随机提问2-3 名相关人员对本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度及审批程序的知晓程度
19、科研档案资料（全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作）
等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等
先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组
二级综合医院评审标准实施细则 ——康复治疗管理与持续改进 一.康复医学科的设置应当符合?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 （一）.按照卫生部?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?要求设置康复医学科。有康复诊疗指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 C1.按照卫生部?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?要求设置康复医学科。 2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。 4.开展临床早期康复介入服务。 5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 B.符合C，并 1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并 满足临床患者康复的需要。 （二）.住院患者康复治疗： C1.有住院患者康复治疗的相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 B.符合C，并 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并 1.满足住院患者的康复需要。 2.康复治疗记录真实、确凿、统统，病历记录合格率100%。 二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 （一）.康复治疗训练人员应具备相应的资质。 C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 B.符合C，并 1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复膝、训练指导，保障康复训练的连续性。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A.符合B，并
等级医院评审工作总结 篇一：办公室等级医院评审阶段性工作总结Microsoft Office Word 文档 3 同心协作众志成城共铸辉煌 办公室 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下： （一）工作回顾 自XX年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。 （二）周密部署，对标定位 为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到
A、“医院功能任务”的条款已达到A，“内部管理机制” “承担政府指令性任务”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到A， 中 的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到A标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。 （三）同心协力，全力以赴 经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。 在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项
等级医院评审资料
4.11.1.2 4.11.1 目录 康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 4.11.1.2 住院患者康复治疗。 【C】 1.有住院患者治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医生会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划有康复专业人员实施。 支撑材料： 1.医院制订的住院患者康复治疗规和程序。 2.与其他临床科室团队协作工作模式资料。 3.康复治疗计划本。 【B】符合“C”，并
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需要康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 支撑材料： 1.从病案室有关科室抽查相关病例，核查是否有康复医师（治疗师）会诊或治疗记录，开始实施的的时间。 2.核查职能部门所提出的整改意见落实情况。 【A】符合“B”，并 1、满足住院患者的康复需求 2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合理率100%。 支撑材料： 1.询问患者，了解对医院康复医生（治疗师）的服务水平和满意度，满意率≧90% 2.抽查病案是否真实、准确、完整，符合率100%。
1.医院制订的住院患者康复治疗规和程序 平江县第一人民医院 康复医学科治疗管理规一、医师管理规
（一）医师医疗质量管理条例 1、接诊制度 门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。安排患者每日治疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责。 2、医疗安全制度 医师必须向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊治疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。各亚专业医师每周一至五随上级医师对本组新入院、疗效差（由主管医师提出）的患者查房；周一至六早上对主管患者常规查房；危重患者随时查房；下班前再查房；每晚9点值班医师负责全科查房后方能就寝；星期日值班医师负责全科查房；各亚专业医师休假仍需执行上述查房制度，因故离开科室需委托他人代管；实施组工作制，各亚专业组医师按照分组带领本亚专业组相关治疗师，共同制定新入院和疗效差患者的临床诊断、功能诊断、康复治疗目标和方法。 3.交班制度 亚专业医师和值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本人记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班容如下。 （1）新入院患者主诉、病史、临床诊断、功能诊断（重点评定容）、康复治疗
等 级 医 院 评 审 资 料 4.11.1.1 4.11.1目录 康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 4.11.1.1
按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/ 规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【C】 1.按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。 2.制定以疾病、损伤的急性期临床为重点的康复指南 / 规范。 3.康复医师对每个康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。 4.开展了临床早期康复介入服务。 5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 支撑材料： 1.康复医学科业务范围、人员编制。 2.康复医学科功能设置架构图。 3.康复医学科医护人员名册。 4.康复医学科配置的设备设施清单。 5.本院康复医学科康复指南 / 规范。 6.康复医学科各项规章制度，人员岗位责任制。 7.康复患者评估与康复治疗计划规范。 8.康复诊疗知情告知工作规范。 【B】符合“C”，并 1.科室对康复计划落实情况有自查、评价、有改进措施； 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 支撑材料： 1. 每季度进行抽查与评估，并采取相应的改进促使，符合率达到100%； 2.职能部门每半年抽查与评估，并进行整改，达到整改效果。 【A】符合“B”，并满 足临床患者康复的需求。
等级标准 医院等级划分标准 凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 综合医院 一级综合医院 一、床位 住院床位总数20至99张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 三、人员： （一）每床至少配备0.7名卫生技术人员； （二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员； （三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： 每床建筑面积不少于45平方米。 五、设备： （一）基本设备： 心电图机洗胃器 电动吸引器呼吸球囊 妇科检查床冲洗车 气管插管万能手术床 必要的手术器械显微镜 离心机 X光机 电冰箱药品柜 恒温培养箱高压灭菌设备 紫外线灯洗衣机 常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统
（二）病房每床单元设备： 床 1张 床垫 1.2条 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套 2条 床单 2条 枕芯 2个 枕套 4个 床头柜 1个 暖水瓶 1个 面盆 2个 痰盂或痰杯 1个 病员服 2套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。二级综合医院 一、床位： 住院床位总数100张至499张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员 （一）每床至少配备0.88名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。 （四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于45平方米； （二）病房每床净使用面积不少于5平方米； （三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
等级医院评审台账 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】
三级康复医院 一、床位 住院床位总数300张以上，其中康复专业床位75%以上。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设骨与关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、儿童康复科、老年康复科、心肺康复科、疼痛康复科、听力视力康复科、烧伤康复科中的6个科室，以及内科、外科和重症监护室。 （二）治疗科室：至少设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、心理康复室和水疗室。 （三）评定科室：至少设运动平衡功能评定室、认知功能评定室、言语吞咽功能评定室、作业日常活动能力评定室、心理评定室、神经电生理检查室、心肺功能检查室、听力视力检查室、职业能力评定室中的7个。 （四）医技科室：至少设医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室。
（五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科、社区康复服务部门等科室（部门）。 三、人员 （一）每床至少配备1.4名卫生技术人员，其中医师0.2名／床，康复治疗师0.4名/床，护士0.3名／床。 （二）医师中具有副高级及以上专业技术职务任职资格人数不低于医师总数的15%。临床科室科主任应当具有副高及以上专业技术职务任职资格，临床各科室至少有3名中级及以上专业技术职务任职资格的医师。 （三）康复治疗师中具有中级及以上专业技术职务任职资格人数不低于康复治疗师总数的10%。治疗科室科负责人应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事康复治疗工作5年以上。 （四）各临床科室医师结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求。 四、场地 （一）每床建筑面积不少于95平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。
本院康复医学科康复指南/规范 第一条为指导和规范本院康复医学科建设和管理，提高本院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定该指南。 第二条该指南是对本院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。本院康复医学科应当按照该指南进行建设和管理。 第三条本院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。 本院按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。 第五条本院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。 第六条本院根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。 第七条本院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。 第八条本院采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：
一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。 二、临床治疗：针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的医疗技术和药物治疗等。 三、康复治疗：在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士、康复工程等专业人员实施的康复专业技术服务。包括： （一）物理治疗（含运动治疗和物理因子治疗）； （二）作业治疗； （三）言语吞咽治疗； （四）认知治疗； （五）传统康复治疗； （六）康复工程； （七）心理治疗。 第九条本院应当鼓励运用中医药技术和方法开展康复服务。 第十条本院应当根据指南要求切实加强对康复医学科的管理，不断提高康复医疗服务能力，保证医疗质量和安全，满足患者康复医疗服务需求。 第十一条本院应当认真遵守有关法律、法规、标准、诊疗护理指南、常规，建立、健全康复医疗服务工作制度，制定康复医疗质量控制标准，并认真有效地组织实施，持续改进康复医疗服务质量。 第十二条本院应当保证康复专业技术人员层次、结构合理，岗位责任分工明确，团队协作特征鲜明，服务流程科学、规范，病历书写符合要求，信息资料保存
医院等级评审中与检验科有关的制度文件 一、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（主体流水） 序号名称依据 1 外送项目委托协议4.16.1.1.1【C】5 2 细菌耐药报表4.16.1.1.1【A】1 3 项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.1【A】1 4 急症项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.2【C】2 5 急诊检验服务满意度调查表4.16.1.1.2【A】2 6 危急值报告制度4.16.1.2【C】1 7 危急值报告流程4.16.1.2【C】1 8 危急值报告记录4.16.1.2【A】1 9 新项目审批制度4.16.1.4【C】1 10 新项目审批程序4.16.1.4【C】1 11 新项目征求意见表4.16.1.4【C】2 12 新项目审批申请表4.16.1.4【C】2 13 新项目跟踪调查表4.16.1.4【C】2 14 实验室安全管理制度4.16.2.1【C】2 15 实验室安全管理流程4.16.2.1【C】2 16 实验室安全准则4.16.2.1【C】2 17 实验室安全记录4.16.2.1【C】3 18 安全制度与流程管理培训记录4.16.2.1【C】4 19 安全防护培训记录4.16.2.3【C】5 20 人员健康档案4.16.2.3【A】 21 易燃易爆物品储存使用制度4.16.2.4【C】1 22 灭火器有效期检查记录4.16.2.4【C】4 23 消防安全（电）检查记录4.16.2.4【B】 24 消防安全培训/演习记录4.16.2.4【A】 25 传染病职业暴露应急预案4.16.2.5【C】 26 职业暴露培训演练记录4.16.2.5【B】 27 职业暴露处置登记记录4.16.2.5【A】 28 实验室消毒流程4.16.2.6【C】1 29 消毒用品有效性检测记录表4.16.2.6【C】2【B】2 30 标本溢洒处理流程4.16.2.6【C】3 31 消毒流程培训记录4.16.2.6【C】4 32 消毒记录4.16.2.6【B】3 33 检测结果分析改进记录4.16.2.6【A】 34 废弃物、废水处理流程4.16.2.7【C】 35 废弃物、废水处理登记记录4.16.2.7【A】 36 微生物菌种毒株管理制度4.16.2.8【C】1 37 微生物菌种毒株管理流程4.16.2.8【C】1 38 微生物样品收集、取用过程记录4.16.2.8【B】1 39 微生物管理应急预案4.16.2.8【B】2 40 化学危险品管理制度4.16.2.9【C】1
中国医院等级标准 医院等级是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。全国统一，不分医院背景、所有制性质等。根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》，三级特等医院是最高级别的医院，接下来依次是三级甲等、乙等、丙等，二级甲等、乙等、丙等，一级甲等、乙等、丙等，共三级十等。 一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 三级综合医院 1、床位：住院床位总数500张以上。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 二级综合医院 1、床位：住院床位总数100张至499张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。 3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 一级综合医院 1、床位：住院床位总数20张至99张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、人员：每床至少配备0.7名卫生技术人员，至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 二、医院按功能、任务不同划分为三、二、一级： 1、三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。 2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。 三、医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。 1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。 2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审二、三级甲、
任务性指标 临床科任务性指标 ?平均住院日≤10天（1.1.1.1）（临床科） ?保持适宜的床位使用率≤93%（1.1.1.1）（临床科） ?特需门诊总量占总门诊量为≤1%，住院特需床位数占开放床位数≤1%，（1.2.6.1）（特需科） ?医嘱、处方合格率≥95%（3.2.1.1）（临床科、医务处、药剂科） ?术前准备制度落实，执行率≥95%，手术标记执行率≥95℅，手术核查手术风险评估执行率 ≥95%（3.3）（外科相关科室、手术室、医务处） ?手卫生依从性≥95%。洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4)（临床科、手术室、院感办） ?执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处） ?患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%(3.7)（全院各科、护理部、医务处） ?高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%（3.8）（临床科、护理部） ?主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处） ?在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处） ?对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部） ?上级医师对治疗方案核准率≥95%（4.5.3.2）（临床科、医务处） ?出院小结≥95%符合规范（4.5.5.2）（临床科、医务处） ?甲级病历率≥90%，无丙级病历（4.5.6.3）（临床科、质管科） ?住院患者治疗膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（临床科、后勤） ?知情同意书签署规范，内容完善，合格率100%（4.6.3.1）（临床科、医务处） ?手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手术科室、医务处） ?手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处） ?患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处） ?麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处） ?术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处） ?相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%（4.9.3.1）（临床科、院感办） ?传染病防治知识与技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（临床科、预保办） ?传染病处置流程，知晓率≥95%（4.9.5.1）（临床科、预保办） ?中医临床科室病房使用率≥85%（4.10.4.1）（内四科、医务处） ?病房中医治疗率≥70%（4.10.4.1）（内四科、医务处） ?甲级病案率≥90%（4.10.4.1）（内四科、医务处） ?处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处） ?不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处） ?抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处） ?住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处） ?抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处） ?Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处） ?住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、
医院等级评审检验科工作制度汇编一 目录 ?检验科工作制度 ?工作人员职责 ?检验科危急值报告制度 ?实验室安全管理制度 ?感染性材料的管理制度 ?员工健康管理制度 ?生物安全自查制度 ?实验室资料档案管理制度 ?实验人员培训和考核制度 ?意外事件处理及报告制度 ?实验室安全保卫制度 ?易燃易爆物品的储存使用制度 ?检验科化学危险品管理制度 检验科工作制度 ?检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的操作规程，使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定，定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准； ?采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感
染 检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。 4、收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 5、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。认真核对检验结果，严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签）急诊报告除外。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查 6、.建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全，对于超过临床限定范围的生命指标(“危急值”)的结果，应及时报告临床医护人员。 8、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 9、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 10、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险
医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx 人、中级职称xx人，初级职称xx人。 医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。 2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。 四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。 （二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用 我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每
1 药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书 药剂科
2 目录 1.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃3 2.评审中存在的问题整理明细〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃6 3.评审中存在问题的对应整改计划〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃9 4.评审中存在问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料。〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃14
1.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述 1.1中药饮片的养护记录不完善。 1.2煎药室的消毒记录不完善。 1.3煎药室的清洁记录不完善。 1.4抗菌药物应用及管理不规范。 1.5处方点评工作开展欠完善。 3
2.评审中存在的问题整理明细 2.1中药饮片的养护记录不完善。 2.2煎药室的消毒记录不完善。 2.3煎药室清洁记录不完善。 2.4抗菌药物应用及管理不规范。 4
5 2.4.1市中医[2011]7号《大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知》文件中人员组织结构、工作制度内容欠规范。 2.4.2市中医[2011]24号《关于重新调整我院2011年“抗菌药物临床应用管理小组”的通知》文件中组织结构、工作职责内容不规范。 2.4.3抗菌药物临床应用管理制度不规范，落实不到位。 2.4.4抗菌药物分级管理制度不规范，落实不到位。 2.4.5采购目录外抗菌药物临时采购管理制度欠完善。 2.5处方点评工作开展欠完善。 2.5.1处方医师签名（签章）留样备案欠规范。 2.5.2将《处方管理办法》作为本院《处方点评制度》，没有结合我院实际情况制定与医院处方管理相适宜的处方点评制
检验科 访问科主任： 1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？ 答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。 2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。 3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？ 答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。 4.酒精等危险品怎么管理？ 答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范） 5毒株溢出怎么处理？ 答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。 6.微生物室有无标本拒收记录本。 答：无单独记录本，全部统一记在检验科。 访问科室人员： 1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。 2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。 3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。。等；回答不完整。 4.徒手心肺复苏步骤（口述）。 答：回答基本完整。 5.储血室停电应急预案？ 答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。 6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。 7.发现危急值怎么处理？ 答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。 8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？ 答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。 现场使用灭火器方法基本正确。 检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。 放射科 访问科主任： 1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。 2.报告审核制度？ 答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。 3.是否有临床专家参与读片及记录？
2015等级医院评审汇 总
检验科 访问科主任： 1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？ 答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。 2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。 3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？ 答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。 4.酒精等危险品怎么管理？ 答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范） 5毒株溢出怎么处理？ 答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。 6.微生物室有无标本拒收记录本。 答：无单独记录本，全部统一记在检验科。 访问科室人员： 1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。 2.职业暴露针刺伤怎么处理?
答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。 3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？ 答：立即抢救。。。等；回答不完整。 4.徒手心肺复苏步骤（口述）。 答：回答基本完整。 5.储血室停电应急预案？ 答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。 6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。 7.发现危急值怎么处理？ 答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。 8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？ 答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。 现场使用灭火器方法基本正确。 检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
等级医院评审康复科文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
等 级 医 院 评 审 资 料 4.11.1.2 4.11.1目录 康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 4.11.1.2 住院患者康复治疗。
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需要康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 支撑材料： 1.从病案室有关科室抽查相关病例，核查是否有康复医师（治疗师）会诊或治疗记录，开始实施的的时间。 2.核查职能部门所提出的整改意见落实情况。 【A 】符合“B ”，并 1、满足住院患者的康复需求 支撑材料： 1.询问患者，了解对医院康 复医生（治疗师）的服务水平和满意度，满意率≧90% 2.抽查病案是否真实、准确、完整，符合率100%。 【C 】 1.有住院患者治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医生会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划有康复专业人员实施。 支撑材料： 1.医院制订的住院患者康复治疗规范和程序。 2.与其他临床科室团队协作工作模式资料。 3.康复治疗计划范本。 【B 】符合“C ”，并 2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合理率100%。
1.医院制订的住院患者康复治疗规范和程序 平江县第一人民医院 康复医学科治疗管理规范 一、医师管理规范 （一）医师医疗质量管理条例 1、接诊制度 门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。安排患者每日治疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责。 2、医疗安全制度 医师必须向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊治疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。各亚专业医师每周一至五随上级医师对本组新入院、疗效差（由主管医师提出）的患者查房；周一至六早上对主管患者常规查房；危重患者随时查房；下班前再查房；每晚9点值班医师负责全科查房后方能就寝；星期日值班医师负责全科查房；各亚专业医师休假仍需执行上述查房制度，因故离开科室需委托他人代管；实施组工作制，各亚专业组医师按照分组带领本亚专业组相关治疗师，共同制定新入院和疗效差患者的临床诊断、功能诊断、康复治疗目标和方法。 3.交班制度