关于二级甲等医院评审标准
指标任务分解的通知
各相关科室：
为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。
特此通知
医院“创甲”办
2012-7-20
主题词：二甲医院评审标准任务分解通知
抄送：各科室、责任组
“创甲”办 2012-7-20
二级甲等医院评审标准一类二类指标
任务分解落实情况
一、一类指标：
（一）一类指标Ⅰ：
1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。
2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。
3、依法执业：
（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。
（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。
（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）
（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。
（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。
（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。
（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。
4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。
5、医疗安全：
（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。
（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。
二、二类指标：
1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。
4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。
5、住院病历合格率≥90%（医务科）。
6、教学与进修：
（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。
（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。
7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。
8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。
9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。
10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。
11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。
12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。
13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）
14、药品政策：
（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）。
（2）药品实行集中招标政策（药剂科）。
（3）无不合格药品（药剂科）。
二级综合医院评审标准
三类指标任务分解
一、医院管理：
（一）依法执业：
1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。
（2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。
（3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。
（4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。
（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。
（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。
（3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。
（二）组织机构和管理
1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。
（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。
（2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。
（3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。
（4）全院职工花名册（院办）。
2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。
（1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科）。
（2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。
3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。
（1）医院领导分工文件（院办）。
（2）2011年7月以来医院领导工作日程安排表及下科室检查记录本（院办）。
（3）2011年7月以来，医院领导主持召开分管科室专题会议情况表（院办）。
4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。
（1）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表（院办）。
（2）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）。
5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。
（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。
6、制定中期发展规划和年度工作计划及组织实施。
（1）医院中、长期（3-5年）发展规划（院办）。
（2）2011年以来医院年度工作计划和工作总结（院办）。
7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
（1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办）。
（2）2011年7月以来院务公开资料（院办）。
（3）医院院务公开栏照片（院办）。
（4）2011年7月以来病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办）。
（5）2011年7月以来职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料（院办）。
（三）人力资料管理
1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
（1）全院卫技人员、病房护士与实际开放床位比例表（院办）。
（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（1）2011年7月以来医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（院办）。
（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。
（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。
（4）医院进修学习制度、培训计划和项目、学分管理制度相关资料（医务科）。
3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。
（1）医院明确重点专科文件及政策资料（院办）。
（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表（院办）。
（3）医院重点专科学科带头人选聘制度（院办）。
（4）医院重点专科学科带头人简历及支撑材料（院办）。
4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际报务服务能力评价的制度和程序。
（1）医院岗位职务聘用制度（院办）。
（2）2011年7月以来医院卫技人员评聘一览表（院办）。
（3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办）。
（4）2011年7月以来，主要科室高级卫技人员配备情况（院办）。
（四）医疗管理
1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力：
（1）医院所有与医疗风险有关的应急预案（院办、医务科）。
（2）制定相关参加医疗责任保险的方案和措施（院办）。
3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
（1）处理医疗纠纷工作预案（医务科）。
（2）设置专门部门的相关文件资料（院办）。
（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。
4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。
（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。
（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。
（五）公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
（1）传染病管理的相关制度或规定（防保科）。
（2）2011年7月以来传染病疫情报告记录（防保科）。
（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。
（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。
（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。
（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等（院办、医务科、急诊科）。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
（1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件（院办）。
（2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册（院办、医务科）。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（4）2011年7月以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等（院办）。
4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。
（1）2011年7月以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等（院办、医务科）。
（2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（院办、医务科）。
（六）信息管理
1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。
（1）医院建立信息化管理领导机构的文件（院办）。
（2）医院信息管理人员名册（信息科）。
（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。
（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。
2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。
3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。
（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。
（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。
（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。
（七）财务与价格管理
1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
（1）医院的财务管理制度（财务科）。
（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。
（4）设置物价科的批复文件等（院办）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。
2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。
（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。
（2）收费管理制度（财务科）。
（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。
3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。
（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。
（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。
4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。
（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。
（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。
（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。
5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。
（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（后勤科）。
（2）2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。
（3）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（院办）。
（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（后勤科）。
6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。
（1）建立内部审计机构的批复文件（院办）。
（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（审计科）。
7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：
医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。
8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。
（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等（物价科、财务科）。
（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（物价科等）。
（3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。
（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。
（八）建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
（1）医院建筑布局示意图（后勤科）。
（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。
2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（后勤科）。
（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（后勤科）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。
（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。
4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。
（1）2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。
（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。
5、大中型医疗设备合理应用情况分析。
（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。
（2）CT、CR 2011年7月以来来运行分析报告（影像科）。
（3）彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（相关科室）。
（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。
（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。
6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。
（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（后勤科）。
（2）医院营养食堂建设情况说明（后勤科）。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
（1）、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科、质检科）
（2）、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议
记录、参会人员签到名册（复印件）（院感科）
（3）、成立和调整病案委员会、学术管理委员会、伦理委员会、医疗安全委员会文件（原件）及2011年7月以来分别开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科）
（4）、成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）
（5）、成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）
（6）、医务科及质检科工作人员名册及成立质检科文件（院办）
（7）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）
2：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作
（1）、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。（院办）
（2）、2011年7月以来医疗质量管理委员会会议记录，每季度一次（医务科、质检科）（3）、2011年7月以来院长行政查房记录（院办）
3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
（1）、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）
（2）、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）
4：医疗质量管理实行责任追究制
（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质检科）
（2）、2011年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质检科）
（3）、2011年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施
（1）、2011年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质检科）
（2）、2011年7月以来每月质量考核资料（医务科、质检科）
（3）、2011年7月以来每月质控信息（医务科、质检科）
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，
及时发现医疗质量和安全隐患
（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质检科、医务科）
（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
3：加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质检科）4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力
（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）
（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）
（三）医疗技术管理。
1：医疗技术管理符合国家有关规定
（1）、建立技术准入制度的文件（医务科）
（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科）
（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科）
（4）、新医疗技术管理档案（医务科）
2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。
（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科）
（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科）3：对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）
（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）
（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）
4：进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）
（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）
（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）
5：医院至少应有一个重点专科
（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）
（2）、重点专科床位数报表（医务科）
（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）
（4）、重点专科人员名册（院办）
（四）专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室：
加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）
2、手术科室：
（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。
（2）若有重大手术，必须报医务科备案。
（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。
（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。
（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。
（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）
（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）
3、门诊：
（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）
（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）
4、急诊科：
（1）2011年7月以来急诊科医师排班表
（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）
（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）
（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）
（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人
员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）
（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。
（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（11）确保急诊“绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）
（10）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）
5、重症医学科：
（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。
（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位
（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；
（4）患者入、出重症监护病房的标准。
（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。
（6）危重患者危重程度评分法；
（7）入住的ICU患者危重程度评分。
（8）入住ICU患者的预告知制度。
（9）ICU病房的质量管理记录。
（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。
（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）
（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。
6、临床检验
（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量
①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。
②各室开展的检验项目明细表（检验科）。
③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。
④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。
（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。
②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。
③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。
④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。
⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。
⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。
⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。
⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。
⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。
⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。
（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范
①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。
②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。
③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。
④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。
⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。
⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。
（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通
①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室
进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。
②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。
③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。
④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。
⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）
（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂
①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。
②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。
③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。
（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系
①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。
②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。
③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。
④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。
⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。
（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、
及时和信息完整，保证患者隐私
①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。
②公开报告承诺时间（检验科）。
③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。
④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）
8、病理质量管理与持续改进
（1）、能够满足临床工作需要
科室人员技术档案（病理科）。
（2）、建立并执行标本核对制度
①建立标本签收、核对制度（病理科）。
②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。
（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度
①建立报告审核制度（病理科）。
②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。
（4）、病理切片、蜡块保存符合规定
①建立标本保存制度（病理科）。
②建立标本资料归档制度（病理科）。
③建立标本处理操作规程（病理科）。
9、医学影像质量管理与持续改进
（1）、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务
①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（影像科）
（2）、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价
①制定各专业技术操作规范（影像科）。
②制定各专业质量控制标准（影像科）。
③制定质量改进的措施（影像科）。
④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（影像科）。
⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（影像科）。
（3）、医学影像资料质量符合临床需要
①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片
率（影像科）。
②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨论记录（影像科）。
③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（影像科）
（4）、报告及时、准确、规范，有审核制度
①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（影像科）。
②建立影像报告审核制度（影像科）。
（5）、环境保护与个人防护达到标准
①各类设备配置许可证（影像科）。
②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（影像科）。
③个人剂量监测报告（影像科）。
④个人防护措施，包括对患者及家属的防护（影像科、设备科）。
⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（影像科）。
10 、药事质量管理与持续改进
（1）、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。
①医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度（药剂科、质检科、医务科）。
②医院药事委员会组织机构文件、章程、2011年7月以来工作记录（药剂科）。
③临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。
④2011年7月以来药品检验所的抽样检查报告单（药剂科）。
（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品
①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、后勤科）。
②药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房2011年7月以来的冰箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。
③制定药品采购制度，包括对招标药品的采购，科室2011年7月以来中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）。
④制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包括名称、规格、
剂型、药品采购价、药品零售价（药剂科）。
⑤2011年7月以来药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。
⑥制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序，附药品报损单（药剂科）。
⑦所有经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。
⑧我院目前使用的进口药品目录及批号，其进口药品的《进口药品许可证》、通关单货检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。
⑨建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科）。
（3）、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制
制定突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。
（4）、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法
①制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。
②制定各岗位的岗位职责，要求不能缺项（药剂科）。
③制定各岗位的操作规程，要求不能缺项（药剂科）。
④制定责任落实方案及考核办法（药剂科）。
⑤设立药事咨询窗口，附2011年7月以来咨询记录（药剂科）。
⑥2011年7月以来药房的各种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）。
⑦药事质量管理委员会工作开展记录，每季度会议记录，考核情况登记（药剂科）
⑧门诊中西药房实行大窗口或柜台式法要，住院药房开展单剂量调剂（药剂科）
⑨处方调剂实行双签名，处方调配差错率、处方合格率满足标准（药剂科）
（5）、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药
现场抽取归档病历检查合理用药（医务科、药剂科）
（6）、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案
①设立用药知识宣传橱窗，附2011年7月以来宣传橱窗内的内容，每年不少于四期(药
二甲评审制度汇编 1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（责任部门：行政治理工作组） （二）要紧承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，（责任部门：各临床科室、医疗治理工作组）可提供24小时急危重症诊疗服务。（责任部门：医技治理工作组、药事治理工作组、后勤治理工作组、各临床科室）（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医疗治理工作组负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，预备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医技治理工作组负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部治理机制 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（责任部门:行政治理工作组） （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（责任部门：科研教学治理工作组） （三）将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医疗治理工作组、护理治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时刻（（责任部门：医疗服务治理工作组、医技治理工作组、药事治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
（五）按照《国家差不多药物临床应用指南》、《国家差不多药物处方集》及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物得到优先合理使用（责任部门：药事治理工作组；协助部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （六）严格操纵公立医院开展特需服务。（责任部门：行政治理工作组） 三、承担政府指令性任务 （一）依照政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责（责任部门：行政治理工作组；执行部门：科研教学治理工作组）。 （二）依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
三级医院评审细则各科室任务详细分解（收藏）三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审 和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准，新评价体系对采用的是追踪方法，不同于以往的专家打分。如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节，整体便回到了零。这一项是有和无的关系，那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢？ （院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
流程图条款 1、 1.2.4.1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2、 1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 3、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 4、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 5、 1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6、 1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 8、 2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 9、 2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 10、 2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 11、 2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 12、 2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 13、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 14、 2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 15、 2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 17、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 18、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 19、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考） 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与 使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评
估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条 件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈，实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记 录，有监督反馈，实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结，能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ，具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）
2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则 一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。 、处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信 息共享。 > b、/、° 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; （2）
二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
万州区第五人民医院 . 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部 门规定设置“二级医院基本 标准”全部要求，获得批准 等级至少正式执业三年以 上。 2．人员编制至少达 到：（1）医院床位与工作 人员之比，300床位以下的 按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50； 500床位以上的按1:1.60～ 1.70。（2）每床至少配备 0.88名卫生技术人员。每 床至少配备0.4名护士，且 实际从事临床工作的在编护 理人员不少于卫技人员总数 的50%。 3.实际从事临床护理工 作的护士数不少于卫生专业 技术人员总数的50%，病房 护士与床位数之比≥ 0.4:1。 4.重症监护室护士与患 者之比大2.5～3.1，手术 室护士与手术台之比≥ 3:1。 5.至少有3名具有高级 职称的医师。 6.各专业科室至少有1
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
临床各科室： (含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等) 一类指标（没有) 二类指标（没有) 三类指标 一、医院管理： (一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （１）各科室就诊流程图（各临床、医技科室)。 (２）各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室）。 4、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室,对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 (１)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法(产科）。 (２)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科)。 （3)２011年7月以来,对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等(产科)。 （五）公共卫生与应急管理 １、传染病管理。 （３）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。 （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。 ２、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。 （3)2０１1年7月以来,我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等(院办、医务科、急诊科)。 (4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室）。 （七)财务与价格管理 9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单:各临床科室各
提供一份2011及20１2年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。 （八）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 （2)科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。 （２）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科,各相关科室）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一)建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全 (7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室） ３:科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长)、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室） (2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室) (二)实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患 (2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4:加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （３)三基考核的资料（试卷及考核结果）(医务科、护理部、临床医技科室) （三)医疗技术管理。 ５:医院至少应有一个重点专科
精品 二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发…2012?2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵7 章69 节357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共63 节321 条583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
精品I
精品 研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发…2011?166 号）。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
目录 一、指导思想┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2 二、目标任务┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 三、组织保证┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 四、工作步骤与要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅12 五、重点注意问题及重点要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17 六、问责┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅18 七、奖惩办法┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅19
创建二甲医院工作实施方案 （讨论稿） 医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过3年多的发展，现在结合卫生部开展的医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。目标2017年通过二甲医院的标准的评审。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以“二甲”医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。
郴州市第四人民医院 三级综合医院评审标准（卫生部2011年版） 各 科 室 任 务 分 解
目录 1.院办篇 (1) 2.纪检监察篇 (4) 3.党办篇 (4) 4.人事科篇 (5) 5.医务科篇 (6) 6.护理部篇 (12) 7.质控科篇 (16) 8.院感科篇 (17) 9.发展科篇 (19) 10.医保科篇 (19) 11.信息科篇 (20) 12.总务科篇 (28) 13.保卫科篇 (29) 14.财务科篇 (30) 15.核算室篇 (33) 16.药械科篇 (33) 17.检验科篇 (35) 18.病理科篇 (37) 19.放射科篇 (38) 20.介入中心篇 (39) 21.急诊科篇 (39) 22.感染科篇 (40) 23.供应室篇 (41) 24.血透室篇 (41) 25.儿科篇 (42) 26.手术室篇 (42) 27.麻醉科篇 (43) 28.高压氧室篇 (44) 29.电子胃肠镜室篇 (45) 30.各临床科室篇 (45) 31.各临床医技科室篇 (48) 2
（院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。 四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部） 第二章医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部） 3