三甲评审存在问题整改
方案
Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
唐山市人民医院
三甲评审存在问题整改方案为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本整改方案。
一、指导思想
深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，继续深化落实三甲标准，认真对待卫生厅评审评价反馈的存在问题，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
二、整改目标
通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保“三甲”复审成功。
三、方法步骤
（一）组织领导
1.“三级”复审领导小组
组长：胡万宁
副组长：幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清
责任：负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问题，落实奖惩。
2.“三级”复审办公室
主任：陈淑媛
成员：周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张冰、马跃原、张翔
职责：1、分解并组织学习三甲反馈意见2、编写整改文件（必查病历、必查文字资料3、整理应知应会的材料4、营造创建气氛5、督促、检查、指导6、准备检查资料7、安排检查接待。
（二）动员部署
1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署“三甲”复审工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整体水平。
2.召开“三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反馈存在问题的整改对提高医院管理水平、确保医疗安全具有重要意义。
3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。按照河北省三级综合医院评审标准以及评审评价路径的要求进行整改，相关科室制定整改方案和措施，必须认
真对待，集中精力，扎扎实实地投入到整改各项工作之中，医院统一进行督导检查整改效果，各位主管院长关注整改落实情况。
4.9月15日前，涉及到的相关部门将本科室整改情况以整改报告的形式汇总到三甲办。做好充分准备，迎接省卫生厅对整改情况的督导检查。
四、工作计划
各科室对照问题自查自纠、并提出整改方案，职能科室督促相关科室完成整改，三甲办不定期抽查整改情况。各职能科室和三甲办对照问题，全面督查并限期整改，务必在月底前达到检查要求。
（一）记录方面涉及37项
1、抽查院长行政查房及专题研究记录不全。
2、突发事件应急预案评估记录不完善。
3、医院信息系统不完善，如重症监护室跟踪、回顾、
检索记录不齐全，门诊未全面启用电子病历。
4、预约诊疗服务无短信预约记录。
5、会计报表内容欠缺，如无制表人、财务负责人、单位负责人签章。
6、后勤下修记录不完善。
7、仪器设备检测记录不齐全，如16排CT定期检测记录不全。
8、院务公开监督小组活动记录内容不全。
9、医院质控部门对相关部门实施监控记录不完善，落实整改记录不全面。
10、多部门质量管理协调制度落实不到位，如联合检查记录不完善。
11、个别新技术、新项目操作规程不完善，评估程序和终止使用评估记录不全。
12、需建立本院开展的医疗技术目录和医疗技术档案。
13、病历书写质量有待于进一步提高，如主诉描述专业术语使用不规范。
14、医师交接班记录简单。
15、疑难病例讨论重点不突出。
16、死亡病例讨论经验教训过于笼统。
17、有的患者无急诊留观病历或留观病历书写内容不全面、项目填写不完整。
18、急诊就诊登记不规范，如转院原因及家属沟通内容记录不详细。
19、重症医学科医疗文书书写不规范，如个别病例抢救记录书写不完善，疑难病例、死亡病例讨论中缺乏讨论总结。
20、医务科对运行病历质量控制反馈结果及整改记录不全面。
21、血气报告单书写不规范。
22、核医学科仪器设备保养记录不齐全，如I131甲状腺测定仪、放射性免疫测定仪保养记录不全。
23、功能科仪器设备保养记录不齐全，如肺功能仪、肌电图保养、维修记录不齐全。
24、介入病例的随访及处理意见记录不全面。
25、个别临床科室感控小组工作内容不全。
26、患者血源性传染病筛查登记记录不完整。
27、透析液内毒素检测无检测单位盖章。
28、麻醉记录不规范，未使用全省统一的麻醉记录单。
29、高压氧个别病例知情同意书签字不规范。
30、护理部、个别科室护理不良事件原因分析与改进措施内容不具体。
31、教学工作制度不落实，记录内容不全。
32、建筑、设备、设施安全方面，部分检查记录不详细，个别记录无签名。
33、医疗服务安全活动记录不全。
34、医疗安全不良事件分析未以文字形式通报全院。
35、医疗纠纷投诉分析会议记录不完善。
36、继续教育内容不全。
37、教案不达标。
有的问题比较直接就是记录不全，有的是通过查记录发现此项工作不到位，如疑难病例讨论重点不突出，死亡病例讨论经验教训过于笼统等。
（二）应熟悉知晓的内容涉及到16项
1、医务人员法律、法规、规章、制度培训不到位，如个别医务人员对相关法律法规、“三重一大”内容不熟悉。
2、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不知晓。
3、个别职工对薪酬方案不知晓。
4、突发事件应急预案培训不到位，如个别医务人员对突发事件应急处理、报告程序不知晓。
5、个别人员对医院向社会和患者公开的内容不熟知。
6、质控方案全员培训内容不全面。
7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实，如个别医务人员对三级医师查房制度不知晓。
8、门诊突发事件应急处理培训不到位，如个别医务人员对应急处理、报告程序不熟悉。
9、个别临床科室标本采集人员对检验项目采集要求不熟悉。
10、功能科、营养科、康复科规章制度和岗位职责学习培训不到位，如个别人员对制度、岗位职责不熟悉。
11、所查一名护士对患者进行饮食健康教育指导不全面。
12、个别护士专科疾病护理常规掌握不全面，护理措施不到位。
13、相关人员应知应会能力和水平低，个别人员手术安全核查制度掌握不全面。
14、医务人员临床用血知识培训不到位，如个别医务人员对临床用血相关知识不了解。
15、医院文化建设需要进一步加强，个别职工对医院文化建设情况不知晓。
16、病历书写质量培训措施可操作性差。
要求以上内容需要培训的培训，范围可分为全院职工、全科职工，要有培训讲义、签到、考试等材料，所培训内容达到人人知晓，争取一个半月时间以上16项全部整改完毕。
（三）操作不到位涉及到5项
1、突发事件模拟检查一个环节不符合要求。
2、医务人员“三基”训练力度不够，如个别人员心肺复苏操作不规范，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟练。
3、个别急诊人员对急救设备使用不熟练。
4、内镜清洗操作欠规范，抽查有关人员内镜清洗操作，不符合规范要求。
5、个别护士为患者进行暴露性操作时无隔帘，专科疾病护理措施不到位。
要求相关人员严格执行各种操作规范，集中利用一个月的时间强化“三基”训练，达到人人熟练掌握各项操作。
（四）需要整改的文件涉及到18项
1、医疗质量安全责任追究资料不完善。
2、后勤保障工作计划内容不具体，缺乏可操作性。
3、打击医托措施不具体。
4、规避医疗风险管理措施不完善。
5、手术、麻醉及有创检查知情同意书内容有待于完善。
6、部分实验室管理制度与实际工作不相符，如实验室人员准入制度、菌(毒)种或样本等感染性材料管理制度、意外事故防范与处理制度等。
7、生物风险评估和风险控制制度未通过生物安全委员会批准，有待于进一步完善。
8、个别外送检验项目无质量保证措施，如AMLI／ET0融合基因实时总量PCR检测．血液肿瘤分型．染色体核型分析等。
9、床旁检测项目管理不规范，无替代比对方案。
10、仪器设备操作规程不齐全，如无PET操作规程。
11、内镜室电子胃镜检查知情同意书内容不全面，如缺乏活检等特殊检查的风险及必要性说明。
12、一外科护理查对制度内容不全面。
13、多脏器功能衰竭护理常规内容不全。
14、护理质量管理制度不完善。
15、科研年度工作计划不完善，未结合本院实际制定年度工作计划。
16、个别突发事件预案不详细。
17、核医学科突发事件处理预案不具体。
18、口头医嘱制度需要进一步修订完善。
19、护理部职责中缺少对全院护理人员奖惩、任免、晋升内容。
以上预案、制度、工作计划、护理常规、知情同意书、措施需要修改完善。
（五）制度、措施、职责落实不到位涉及到23项，需要强化落实。
1、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不知晓。
2、原始凭证审批不规范，如部分无总会计师签批。
3、收费不规范，存在无医嘱收费现象，如个别患者超声3次结果，而收费4次。住院病历中收取主任医师诊查费用。
4、职工对后勤保障满意度调查未做到一季度一次。
5、医院质控部门对相关部门实施监控记录不完善。
6、医疗质量管理组织职责落实不到位，如输血质量管理委员会对合理用血检查及专项研究次数达不到要求。
7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实。
8、会诊制度执行不到位。
9、“三基”培训率低于90％。
10、医疗安全不良事件通报不及时。
11、疑难病例讨论重点不突出。
12、死亡病例讨论经验教训过于笼统。
13、单病种质控、临床路径开展不规范。
14、存在抗菌药物使用不合理现象。
15、抗菌药物分级使用管理不到位，存在越级使用抗菌药物现象，如住院医师越级使用。
16、用药不规范，如超剂量使用药品、用药选择不正确。
17、处方书写合格率94％，低于95％要求。
18、营养科未开展教学科研工作。
19、所查二个病区分级护理落实不到位。
20、教学工作制度不落实。
21、患者隐私保护措施不到位，个别医学影像检查室无患者更衣场所。
22、医德医风建设制度落实不到位，未定期开展遵纪守法教育。
23、个别医务人员首诊负责制执行不到位。
（六）硬件不达标涉及到34项，相对标准要求比较高，能解决的医院一定积极投入，尽最大努力整改以符合要求。
1、医院信息系统不完善，门诊未全面启用电子病历。
2、儿科门诊设置不合理。
3、急诊科布局不合理，抢救室太小，仅有1张床；无独立的急诊ICU。
4、急诊科标识不醒目，与手术室、ICU、门诊连接急救通道无明显标识，有关窗口无抢救优先标识。
5、重症医学科设备配备不足，如每床输液泵、微量泵配备数目达不到要求。
6、LIS系统不完善。
7、病理科设置和设备达不到要求，如无尸检室和免疫组化染色机。
8、医学影像科仪器设备配置不齐全，如缺少钼靶乳腺摄影设备。
9、导管室每床净使用面积少于15平方米。
10、导管室无空气层流设施。
11、门诊药房、中药房面积不足，环境差。
12、新生儿病房未配备空气净化设备。
13、导管室医务人员通道不合理。
14、医疗废物暂存点无低温存储设施、墙壁未按要求贴瓷砖。
15、检验科微生物室高压灭菌位置不正确。
16、麻醉设备设施配备不足。
17、麻醉恢复室设施设备配备不足。
18、营养科膳食配制室不符合要求，肠内营养室与门诊共用。
19、营养科设施设备不足，无人体成分分析仪。
20、示教室设置不全，教学模具不全。
21、患者隐私保护措施不到位，个别医学影像检查室无患者更衣场所。
22、发热门诊流程不合理。
23、医疗服务流程需要进一步改进。
24、个别科室医护配置不符合要求，如检验、药学、重症医学科人员不达标。
25、重症医学科护士数不足，护士与床位比小于3：l。
26、病案编码人员无资质证明。
27、麻醉科人员配备不符合要求。
28、个别聘用护士没有实现同工同酬。
29、无博士研究生教学。
30、无国际先进技术项目。
31、SCI论文数量不足，缺少3篇。
32、卫生技术人员高、中、初职称比例结构不合理。
33、医院建筑无规划许可证，房产证。
34、流动比率、速动比率、资产负债率均不达标。
五、工作要求
（一）统一思想，提高认识。“三甲”复审是全面加强医院管理，提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视，在思想上及行动上要与医院保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。
（二）人人参与，各负其责。“三甲”复审要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“医疗质量安全”活动相结合，进一步提高人民群众对医院的满意度，提升医院品牌。
（三）精心部署，狠抓落实。“三甲”复审是我院最重要的一项中心任务，各科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保与本科室相关的指标达标。
（四）反复督察，丢分问责。“三甲”复审时间紧、任务重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标；各科室负责人要反复督促检查各项工作的落实，在复审除硬件原因以外所致的丢分一律实行问责。
三甲办公室
2011年7月18日
工作中存在的问题及整改措施 一是坚持学习的恒心和毅力不足。行政工作是我负责的主要工作，这项工作对思想理论修养要求较高，只有坚持不断学习，才能做出具有较高思想理论水平的工作。由于办公室人员较少，日常的工作量较大，有一种疲于应付的感觉，坚持学习的恒心和毅力逐渐放松。尽管自己在工作中一直求新、求变、求活，但总有一种知识面窄、办法少的感觉，认真分析起来，也是由于自己学习抓得不紧不实的缘故。 二是深入实际不够，解决实际问题少。自己除了对日常工作进行监督检查外，工作的大部分时间都是在办公室里，深入基层的时间少，特别是对一线服务研究的少。质量监督的工作重心是现场监督、技术服务，虽然自己有时也协调办理了一些工作，但就事论事的情况多，认真研究，深入解决关键问题少，对一些影响工作顺利运行的问题没有及时发现和解决。 三是工作有时心浮气躁，急于求成。对事物内在规律把握得还不好，处理问题有时考虑得还不够周到。有时发现问题对同志态度不够冷静，不留情面，工作方法简单，不大在意同志们的感受，给人一种过于生硬的感觉。 1、加强学习，提高理论修养。首先，要持之以恒、坚持不懈地抓好学习。学理论，要抓住实质，在提高理论素养上下工夫，加深对
建设有 __社会主义及“科学发展观”重要思想的理解。学管理，要在现代化管理知识方面下工夫，解放思想，与时俱进，使自己能够适应形势发展的需要。学业务，在专业知识方面下工夫，努力提高自己的服务能力和服务水平。进一步提高认识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，切实通过活动使自己思想能有大的提高，作风能有大的转变。自觉遵守各项规章制度，规范自己的行为。向先进典型和先模人物看齐“创先争优”。学习的内容要广泛，进一步加强对“科学发展观”重要思想的学习，特别是从宏观上把握精神实质。 整改时限：从现在开始，立即行动，尽快落实，长期坚持，不懈努力。 2、深入基层，解决实际问题，提高管理水平。强化大局观念，增强奉献意识和使命感，切实围绕质监站的中心工作，多与业务科室进行沟通交流，及时发现和解决业务工作中存在的问题，进一步完善考核管理体系，抓好制度建设。 整改时限：立即行动，短中期结合，力争早见成效。 3、谦虚谨慎，戒骄戒躁。坚持向群众学习，向实践学习，向同志们学习，不断提高自己的素质修养,强化组织观念和责任意识，大
功能科开展绿色通道存在的问题及整改措 施 随着社会的不断发展和进步，急危重症绿色通道的发展 水平已成为社会基础保障职能非常重要的内容，而且已成为衡 量当代城市公共卫生体系建设不可缺少的重要部分，也是一个 医院综合实力的象征。提高急诊创伤、急诊分娩、急性心肌梗 塞等病人的抢救成功率，防止和减少医疗纠纷，加强医院手术 相关科室危急重症绿色通道建设，对于我院来说是非常重要的。 急危重症绿色通道是指医院内部专门为危急重症患者提 供的一套完整快速高效的服务系统，具体包括急诊患者的预 检室、抢救室、手术室、重症监护室、药房、血库、化验检 查和影像检查等。由于生命的抢救必须室争分夺秒的，因此 通道的建设和管理必须保证快捷、畅通无阻、无障碍，其目 的是为急危重症患者赢得专科治疗的宝贵时间，有效降低 医院就医死亡率，充分体现当代医院“一切以患者为中心” ，“仁心仁术、至诚至善”的人文关怀理念。 根据我科室情况建立急危重症病人绿色通道管理，现在 汇报近 3 年来我科执行情况： 时间急诊创伤急诊分娩急性心肌梗塞2013 年734826 2014 年522626 2015 年29318 一、近 3 年来开展绿色通道存在问题： 1．是对急危重症绿色通道认识不足。本科室医务人员年轻化，急救技能仍欠缺：急诊超声检查医护人员不仅要有扎实的医学理论知识，更要有过硬的超声专业技术，对于抢救流程要熟练掌握，确 保患者检查、诊治、抢救措施的持续性，但现在我科室医护队伍逐渐 年轻化，临床经验应急能力明显不足，同时个别医护人员未认识到重点疾病急救流程的重要性。
2．沟通能力差，应急能力不足：随着人们法律意识的提高，患者的 维权意识也逐渐增强，功能科是医院的前沿阵地，急危重病人多，这 就需要医护人员具有应对急危重患者各项能力，保证超声检查工作的质量，最为重要的是认识到疾病的危害性，要及时、随时与患者或家 属充分告知、多以临床医师联系。 3、科室内部沟通不畅，至使患者检查等候时间延长。今年我科室就 出现了一例典型的病例：患者女 29 岁 2015 年 2 月 19 日来我科做 彩超室（二）检查，由于有疑难问题转到彩超室（一）再次检查当时 没有任何告知此患者病情严重，让患者等候时间30 分钟以上，到检查完后，才知病情严重，立即建立危急值报告，才使患者立即做手术。这次造成重大损失： 1、胎儿死亡。 2、孕妇子宫破裂。 3、子宫破裂 及右侧输尿管，致再次手术。4、引发医疗纠纷，我院赔偿51500 元。通过这次事故我科室对急危重症绿色通道有很大认识。 二、持续整改措施： 1、加强医务人员对急危重症绿色通道规范化培训、提高医护人员业务素质，超声检查技能是理论与实践的紧密结合，对年轻的医务人员要给予全面的定向培训，制定相应的培训计划并落实到位，培训的内容要有针对性、实用性，做到理论与实践相结合，提高抢救危 重病人的能力。 2、接到各科室电话，有急危重症病人要转运到我科检查的 患者，要做到优先检查，确保绿色通道的畅通。 3、加强科室内部的沟通：在遇到疑难问题时通知会珍医师到现场检 查，不要在转移患者再次检查。
医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报2014年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。 (一)、存在的问题 1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。 2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。 3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。 4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。 (二)、整改措施 1、加强领导的重视。根据2014年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在 医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。 2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”;建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。 3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。 4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
针刺伤原因分析及整改措施 对杨艳华同志4月21号针刺伤情况追踪调查，因为杨艳华同志曾接种过乙肝疫苗，自身有抗体，之后3个月，6个月12个月跟踪情况良好。但在临床工作中我们应该引起重视。 1、针刺伤的危害 现已证实20种病原体可经针刺伤接种传播，经针刺伤接种发生感染可能发生致命后果的有人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV），HBV较HIV的致病性强，针刺伤发生时一般只需0.004 ml血液就足以使受伤者感染HBV。被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为1／5 。另外，病原体经针刺伤口进入体内可引起局部或全身性感染，任何针刺伤口都可能有破伤风杆菌的存在。 2、发生针刺伤的危险因素 1）工作时间短由于工龄短的员工进入工作岗位时间短，注射操作不熟练，动作不规范，对使用后的针头处置不规范，工作忙时很容易出现忙乱，这些综合因素导致其针刺伤发生率远较工龄长的员工高。 2 ）（对针刺伤危害认识不足由于对针刺伤及危害认识不足，加上工作忙（有时护士工作忙不能及时处置针头），导致护士的针刺伤发生率最高。 3）针头回套虽然标准预防明确禁止双手操作进行针头回套，医务人员也接受过相关培训，但在实际工作中却经常双手操作进行针头回套，极易导致针刺伤，是针刺伤发生的高危因素。
4）针头裸露各种注射、采血及拔针大多在病房进行，而目前没有在每一个病房设置利器桶；遇到需拔针头时，很难做到再回去推治疗车，需将针头连同注射器或输液、输血器带回处置室进行处置，导致针头裸露，很容易导致针刺伤，也是针刺伤发生的高危因素。 5）工作忙护士工作越忙乱时针刺伤发生几率越高，人员相对比较充裕的工作一般不会出现忙乱，针刺伤发生几率较低。 3、预防针刺伤的措施 1）加强职业防护培训：工作人员职业暴露防护培训直接关系到全体人员的执业安全和身体健康，必须实行全员培训，把相关知识灌输到每一名工作人员，提高全体人员职业暴露防护能力，降低针刺伤发生率。要认真做好标准预防，强调进行接触患者体液的操作应戴手套，手套是第一道防线，如一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能减少50%以上，改变医护人员操作不安全行为，对医务人员进行经血液传播疾病职业防护的定期培训，特别是对新上岗的医护人员，掌握针刺伤的防护知识以及针刺伤发生后的处置，目的是提高自我防护意识，纠正一些医护人员不安全行为，使之在工作中做好职业防护。 2）改善医疗操作环境：国外研究表明安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺伤的次数，如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器、负压标本试管采血等。医院应在现有的条件下，应考虑医护人员本身的安全性，提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容器等设施，减少医疗锐器刺伤的发生。
院感检查反馈整改措施 措施意思是针对某种情况而采取的处理办法。下面是WTT为 大家整理的院感检查反馈整改措施，供大家参考。 院感检查反馈整改措施 科室存在的问题 一、抢救车存在的问题:1.抢救车重新归置,并设专人保管,定期检查抢救车内的物品及药品有效期。2.加强抢救的培训,包括抢救物品及抢救药品的使用,做到人人掌握。 二、病房存在的问题:1病房患者住院时间较长,病房物品杂乱,空气差,物品没有进行定置定位管理。2晨间护理流于形式,护理人员不能按时到位。3病房管理差, 三、病历存在的问题:1.护理病历及医疗病历分开放置,导致 责任护士对病人的情况掌握不全面,书写较繁琐。2.护理病历健康教育栏评价不及时。3.出院病历书写不及时。4.科室未做成品病历,入院评估较乱。 四、检查化验方面存在的问题:1.检查单发放不及时,延误患 者的检查。2.血液标本管的放置不合理,容易漏抽或误抽血液标本。 五、输液中存在的问题:1.脂肪乳、中药前后不冲管,容易造 成输液反应。2.临时医嘱较多,输液卡较乱,容易漏输液体。3.液 体巡视不及时,输液卡巡视时间未勾签。
六、护理业务查房及护理教学查房存在的问题:1.业务查房未及时进行,记录本记录不及时。2.无业务培训计划。 七、交接班方面存在的问题:1.交接班不严格,新入、一级、危重、手术患者交接不详细。2.由于排班不合理,导致交接班人员少,病人交接内容不全面。 八、高危药品存在的问题:1.高危药品如:升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制,手数调节滴速,存在安全隐患。2.科室高危药品没有明确标识,输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。 九、患者方面存在的问题:1.床头卡重复使用,导致字迹模糊,病人信息看不清楚,核对时易出错。2.引流袋、尿袋固定不妥。3.手术患者术晨未发放手术衣,未系腕带。4.危重、输血患者未系腕带。5.未输完的液体和冲管的液体挂在病房内,不及时收回。 院感检查反馈整改措施 8日，前往山大二院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。
存在问题及整改措施 篇一 一、存在的问题与不足 1、坚持学习的恒心和毅力不足。 行政工作是我负责的主要工作，这项工作对思想理论修养要求较高，只有坚持不断学习，才能做出具有较高思想理论水平的工作。由于办公室人员较少，日常的工作量较大，有一种疲于应付的感觉，坚持学习的恒心和毅力逐渐放松。尽管自己在工作中一直求新、求变、求活，但总有一种知识面窄、办法少的感觉，认真分析起来，也是由于自己学习抓得不紧不实的缘故。 2、深入实际不够，解决实际问题少。 自己除了对日常工作进行监督检查外，工作的大部分时间都是在办公室里，深入基层的时间少，特别是对一线服务研究的少。质量监督的工作重心是现场监督、技术服务，虽然自己有时也协调办理了一些工作，但就事论事的情况多，认真研究，深入解决关键问题少，对一些影响工作顺利运行的问题没有及时发现和解决。
3、工作有时心浮气躁，急于求成。 对事物内在规律把握得还不好，处理问题有时考虑得还不够周到。有时发现问题对同志态度不够冷静，不留情面，工作方法简单，不大在意同志们的感受，给人一种过于生硬的感觉。 二、整改措施 1、加强学习，提高理论修养。首先，要持之以恒、坚持不懈地抓好学习。学理论，要抓住实质，在提高理论素养上下工夫，加深对建设有中国特色社会主义及“科学发展观”重要思想的理解。学管理， 要在现代化管理知识方面下工夫，解放思想，与时俱进，使自己能够适应形势发展的需要。学业务，在专业知识方面下工夫，努力提高自己的服务能力和服务水平。进一步提高认识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，切实通过活动使自己思想能有大的提高，作风能有大的转变。自觉遵守各项规章制度，规范自己的行为。向先进典型和先模人物看齐“创先争优”。学习的内容要广泛，进一步加强对“科学发展观”重要思想的学习，特别是从宏观上把握精神实质。 整改时限从现在开始，立即行动，尽快落实，长期坚持，不懈努力。
不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒: 原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，: 原因：查对不到,未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心(工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接,工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅.
1.1医院感染管理意识淡薄 基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。 其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。 1.2医院感染监控不足 首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。 其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。 最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。 1.3医院感染管理人才缺乏 基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差...... 感染管理；问题及整改措施
优质文档在您身边/双击可除个人存在的问题和不足、整改目标和整改措 施 一、存在的问题和不足 （一）思想政治学习还不够系统、全面。 （二）工作中有时存在急躁情绪，与其他同志沟通交流需要进一步加强。 （三）工作思路还不够开阔，思想还不够解放，创新意识不足，习惯用老办法、老经验处理工作。 二、整改目标 （一）通过整改，养成更加自觉、全面、系统学习的良好习惯，进一步提高自身的思想政治素质，更加牢固地树立共产主义理想信念，永葆共产党员的先进本色。 （二）通过整改，更加牢固地树立宗旨观念，进一步增强责任意识、服务意识、奉献意识，更好地做到与时俱进、创造性地开展工作。 三、整改措施 （一）加强思想政治理论学习，发扬理论联系实际的学风，正确处理工学矛盾，更加深入地学习实践马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观，更好地把握其精神实质，认真按照“坚持走科学发展路、加快建生态文明市”的要求，紧紧围绕市委、市政府的各项工作安排部署，不断提高自己运用理论知识指导实际工作的能力。 （二）坚持实事求是的工作作风，更加积极主动地搞好与班子其他成员的团结和协作，进一步深入公司各基层部门、单位、项目点进行调研，认真了解项目建设实施中面临的困难和问题，广泛听取职工群众的意见和建议，加强与职工群众的沟通交流，热诚帮助职工群众及时解决热点难点问题，更好地做到以党和人民的事业为重、以大局为重，全力以赴做到又好又快地推进公司各项工作、群策群力共建和谐企业。 （三）在工作中坚持开拓创新，永葆一名党员领导干部的蓬勃生机和活力。当前，水交集团面临着全面加快推进项目建设实施、进一步促进企业发展壮大等各项重大任务，我将在不断充实、提高自身综合素质的基础上，更加严格地要求自己，进一步发扬开拓创新、求真务实的精神，大胆实践和探索，勇于打破常规，结合
作风整顿个人存在问题及整改措施 开展机关思想作风整顿活动以来，本人按照办公室的总体部署，对自己的思想、学习、工作等方面存在的突出问题进行深刻的剖析，找出问题的根源，认真吸取教训，明确努力的方向，以达到自我教育、自我提高、自我完善、修正缺点的目的。现将剖析的主要情况报告如下： 一、存在的主要问题和不足 到办公室工作以来，在领导和同事的指导帮助下，自身素质得到提高，认真地完成各项工作和任务，但与老同志相比、与办公室要求的独挡一面相比，还有较大的差距。 一是思想解放的力度还不够大。工作争强当先的意识不强，与时俱进、开拓创新、更新观念、大胆工作的思想树立得不牢固，工作中没有新的亮点。工作中习惯用老办法、老经验处理问题，不能勇于打破老框框、老套路，工作缺乏主动性和创造性；开拓创新的精神不强，有很多的工作都是想做又不敢做，畏畏缩缩，缺乏果断和胆量，认为自己工作能力弱，工作难度大，以致曾出现畏难情绪，过于依赖科长和主任，因此，工作上没有大的起色。 二是学习积极性不足。在日常工作中总是有意无意地放松了自我学习，对学习“走过场”，流于形式，学习的自觉性、主动性不强；学习中满足于“蜻蜒点水”，对有关政策、法规掌握不是十分全面，遇上处理具体事情，往往是凭主观臆断和经验去分析情况、处理问题；在理论学习上搞实用主义，与工作有关的就学一点，与工作联系不紧的就不去学或者很少涉猎，只是为了学习而学习，使学习变得形式化、教条化。由于理论功底不够深，知识掌握不够全面，了解大局不深不透，不能完全适应新形势发展的需要，贯彻落实工作任务上存在走样、偏差现象。 三是工作作风松懈、不够严谨。表现在： 在工作标准上不够严格，不能从尽善尽美、时时处处争一流的标准上去把握，离办公室要求的“一点不差，差一点不行”的要求还有一定差距，文字校对工作中，有时出现错漏字现象，在卫生清扫方面有时不及时、不彻底；对待工作不够主动、积极，往往是领导安排什么就干什么，只满足于完成领导交给的
存在问题及整改措施 开展机关思想作风整顿活动以来,本人按照办公室的总体部署,对自己的思想、学习、工作等方面存在的突出问题进行深刻的剖析,找出问题的根源,认真吸取教训,明确努力的方向,以达到自我教育、自我提高、自我完善、修正缺点的目的。现将剖析的主要情况报告如下: 一、存在的主要问题与不足 到办公室工作以来,在领导与同事的指导帮助下,自身素质得到提高,认真地完成各项工作与任务,但与老同志相比、与办公室要求的独挡一面相比,还有较大的差距。 一就是思想解放的力度还不够大。工作争强当先的意识不强,与时俱进、开拓创新、更新观念、大胆工作的思想树立得不牢固,工作中没有新的亮点。工作中习惯用老办法、老经验处理问题,不能勇于打破老框框、老套路,工作缺乏主动性与创造性;开拓创新的精神不强,有很多的工作都就是想做又不敢做,畏畏缩缩, 缺乏果断与胆量,认为自己工作能力弱, 工作难度大,以致曾出现畏难情绪,过于依赖科长与主任,因此, 工作上没有大的起色。 二就是学习积极性不足。在日常工作中总就是有意无意地放松了自我学习,对学习“走过场” ,流于形式,学习的自觉性、主动性不强;学习中满足于“蜻蜒点水” ,对有关
政策、 法规掌握不就是十分全面,遇上处理具体事情,往往就是凭主观臆断与经验去分析情况、处理问题;在理论学习上搞实用主义,与工作有关的就学一点,与工作联系不紧的就不去学或者很少涉猎,只就是为了学习而学习,使学习变得形式化、教条化。由于理论功底不够深,知识掌握不够全面,了解大局不深不透,不能完全适应新形势发展的需要,贯彻落实工作任务上 存在走样、偏差现象。 三就是工作作风松懈、不够严谨。表现在:在工作标准上不够严格,不能从尽善尽美、时时处处争一流的标准上去把握离办公室要求的“一点不差,差一点不行” 的要求还有一定差距,文字校对工作中,有时出现错漏字现象,在卫生清扫方面有时不及时、不彻底;对待工作不够主动、积极,往往就是领导安排什么就干什么,只满足于完成领导交给的任务,在工作中遇到难题,常常等待领导的指示,说一步走一步,未把工作做实、做深、做细,等到问题的出现再想办法解决;主动考虑工作还有欠缺,对自己的工作缺乏系统地考虑与研究,有时把工作作为负担,未注意到工作方法的完善会给自己的工作带来动力。 二、整改措施与努力方向通过这次思想作风整顿活动,
医院感染整改措施 第一篇：医院xx年度感染管理存在问题及整改措施第二篇：医院院内感染控制管理整改措施第三篇：包钢医院院内感染控制管理整改措施第四篇：医院感染控制管理整改措施及处方点评分析和抗菌药物使用情况的汇报第五篇：医院感染控制管理整改措施及处方点评分析和抗菌药物使用情况的汇报更多相关范文 医院xx年度感染管理存在问题及整改措施 医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。 （一）、存在的问题 1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。 2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。 3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。
4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。 （二）、整改措施 1、加强领导的重视。根据xx年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。 2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。 3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。 4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。 5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、
个人教学存在问题及整改措施 假期，校长要求我们每一个教师反思自己的教学行为，找出问题，思考整改。我真真认识到严于剖析自己，需要一些勇气和信心，但它是对自己高度负责的一种表现，剖析自己的过程是正确认识自己、深刻认识问题的过程，是自重、自省、自警、自励的具体行动，也是对自己的实际考验。下面，我将自己工作中存在的问题以及整改措施进行反思。 一、自身主要存在问题有： 1、思想上较松懈。 主要原因是：思想认识不深。认为自己多年的教学，已经比较熟练教学的方方面面。对待工作不够主动、积极，只满足于完成领导交给的任务，在工作中遇到难题，不善于思考，动脑筋，常常等待领导的指示，说一步走一步。对业务知识的掌握不够重视，认为自己已有的一些业务知识可以适应目前的工作了，在工作中遇到繁琐、复杂的事情，认为“船到桥头自然直”，不是自己力求寻找对策，而是等待办法自己出现，虽然感到有潜在的压力和紧迫感，但缺乏自信心，缺乏向上攀登的勇气和刻苦钻研、锲而不舍、持之以恒的学习精神和态度。没有深刻意识到业务水平的高低对工作效率和质量起决定性作用。 2、缺乏创新精神。 工作时间久了，没有新鲜事物出现，会有一种职业厌倦的情绪
产生，总想在工作中找到捷径，最好不要花费太多的精力可以把事情做得比较好。没有创新精神，对问题不作深层次的分析，思考不深刻，没有注意到工作方法的完善会给自己的工作带来动力。也没有很好的注意劳逸结合。 3.工作中存在急躁缺乏服务意识现象。 二、改进措施。 1、加强理论学习，增强教育服务意识。 加强政治理论学习，重要的是认清职责，立足本职，老老实实、本本分分做实实在在的事情，严格要求自己，用自己的一言一行、一举一动去自觉工作，依法执教，做到全心全意为学生服务。 2、加强自我改造，提高综合素质。 目前对我而言，最大的问题是要注意锻炼，坚持终身学习，加强业务研究，学习有利于提高我们的知识水平，增强做好工作的本领，既教书，又育人。只有狠下决心，提高对学习业务知识重要性和迫切性的认识，自觉、刻苦地钻研业务，务实基础，灵活运用合理的方法和措施，热爱本职工作，干一行爱一行，虚心好学，遇到问题多看多问多想。同时要加强文化艺术修养，使自己更全面地发展。
“慵懒散”自查：存在问题、原因分析、整改措施_队伍慵懒散 的整改措施 “慵懒散”自查：存在问题、原因分析、整改措施篇一根据镇纪委开展“庸懒散”自查整改活动开展以来，我按照自己平时的实际工作及思想动态，认真查摆了在思想作风、工作态度等方面存在的问题，并对其成因进行更深层次的剖析，以期到达自我教育、自我提高、自我完善目的。 一、存在的主要问题 一是理论学习不主动，自觉性不高。往往以近期工作任务比较重或工作头绪多忙于事务工作为理由，不能自觉主动抽时间学习，利用工作空闲和业余时间学习也比较少。经常是上级要求学什么就学什么，与工作关系密切的学的多，与工作关系不大的学的少，常常是需要什么学什么，急用什么学什么，碰到材料才找依据、查资料。没有系统地学习一些专业知识和业务知识，不能高质量完成工作。个性是对政治思想学习不够重视，缺乏自觉性和主动性，尤其在理论联系思想，结合工作实际上不到位、不紧密，导致出现了政治意识不强的问题，存在能完成领导交给的各项任务就行了的畏难思想，没有更好地从学习理论重要性、必要性的高度和深度去认识是理论功底不够。 二是工作被动落实多，主动超前少。大多是承办领导交办事项，工作中经常是处于奉命行事，落实任务，不能做到想领导之未想，超前思考、提前预测、及时准备;谋领导之所谋，深入调研，带给资料、当好参谋。尤其是在多项工作同时进行，而且时间紧、任务重时，往往是兵来将挡，水来土掩，疲于应付。工作的全局性、前瞻性、创新性不够，与领导要求有相当差距。在工作中遇到繁琐、复杂的事情，有时会采取逃避的方法，认为“船到桥头自然直”，不是自己力求寻找对策，而是等
待办法自己出现，缺乏一种刻苦钻研的精神。 三是服务意识还有待于进一步增强。对服务的体会的不深不透，甚至个别时候对待办事群众不能始终持续热情服务的态度，当手头工作稍多时，性子就有些急躁，态度不够和蔼，有许多工作做的还不是那么令人满意，小成即满，今后还要继续把工作做深做细，因为服务是永无止境的。 四是存在好人主义、形式主义思想。少数状况下处理问题时的原则性有待加强，对工作中发现的问题，碍于情面，能不提的就不提，能不管的就不管，好人主义。有时有只求形式，不求落实的问题，具体制度的落实不够严谨，工作时只求是否做了，不求做得好坏。 二、存在问题的原因分析 经过剖析，自己感到存在这些问题的原因是多方面的。 一是对学习的认识不够深入和全面。平时虽然经常参加政治学习，但思想上未引起高度的重视，由于未能做到系统研读，在其精神实质的掌握上又不求甚解，思想理论素质未能得到有效提高。在理论学习中，没有很好地坚持理论联系实际，对更新知识的紧迫性和必要性也缺乏深刻的认识。 二是认识上存在偏差。思想上逐渐产生了厌倦情绪，依靠经验做事，出现干劲松懈，工作职责心、进取心下降的状况，缺乏用心进取的精神，没能及时用科学思想分析出现问题的原由，及时纠正主观认识上出现的偏差，满足于完成领导交办的工作任务，对如何开拓性地开展工作研究不够，有时甚至流露出马马虎虎，得过且过。三是为人民服务的意识不足。对“一切为了群众，一切依靠群众，从群众中来到群众中去”的群众路线的领会不够，为人民服务的宗旨意识不强。没有坚实任何时候都要以群众满意不满意作为自己得失的衡量标准，换位思考还做的不够。
重点科室及重点部门医院感染存在的问题和建议整改措施 一、存在的问题 1.新生儿洗澡用物未体现一婴一用。 2.新生儿所需的母乳无消毒设备，奶粉品牌杂乱无章，不利于统一管理。 3.消毒新生儿使用后奶嘴的消毒剂无名称及配比浓度的标识说明。 4.多耐药的新生儿无标识。 5.ICU多耐药的患者未全部贴标识。 6.一次性注射器有反复使用的现象。 7.无菌溶液无开瓶日期及时间。 8.呼吸机消毒管理存在漏洞。 8.麻醉导管及面罩未一人一用一消毒。 10.快速高压灭菌锅消毒记录无锅号登记。 11.层流手术间回风口清洁记录不规范。 12.洗手设施为非手触式不符合规范要求。 13.产房空气消毒机无消毒时间的记录，无滤网更换的记录。 14.胃镜、喉镜、膀胱镜未纳入统一管理。 15.内镜室的空气消毒机清洁不到位存有灰尘。且根据面积计算消毒机数量不足。 16.内镜室存放碘伏的容器未注明配制及开瓶日期、时间。 17.口腔科门诊的工作台面存有污垢未做清洁消毒处理。 18.个别医务人员进行诊疗操作时未戴帽子、护目镜。 19.口腔科门诊使用的无菌冲洗液存在过期使用现象。 二、建议整改措施 1.新生儿科护士长反应，洗澡池使用过程中存在一些问题，至今未启用新生儿洗澡间。建议后勤部门尽快与护士长联系，改建洗澡间设施，规范新生儿洗澡间的使用。 2.对于新生儿需要的母乳的消毒，建议科室配备巴氏消毒柜。 3.再次强调一次性用品不能重复使用，无菌溶液应在2小时内使用。
4.对于短期使用的呼吸机应悬挂标识，以备及时消毒。 5.建议将不符合规范的所有洗手设施，改为非手触式。 6.关于空气消毒机建议各科室根据产品说明书要求，记录消毒机使用的时间，滤网清洁更换的时间，并及时记录。 7.建议加强口腔科门诊的管理，增强无菌操作观念。 8.建议为口腔科门诊的工作人员购置护目镜，防止职业暴露。 9.建议将胃镜、喉镜、膀胱镜纳入统一管理。 三、关于多耐药患者的管理流程建议 1.科室建立多耐药管理病历夹，粘贴多耐药标识。 2.病历夹的号码采用不固定方式，根据患者的床号随时粘贴，患者痊愈后将床号取下，病历夹备用。 3.在病例车的固定位置粘贴多耐药标识，将病历夹插入病例车内备用。 4.在多耐药患者的床头悬挂多耐药标识。 5.严格无菌操作，严格执行消毒隔离制度。 6.规范使用抗生素。 感染管理处 2015、02、02
查摆问题剖析原因及落实整改措施情况汇报 在动员学习的基础上，我镇组织干部职工认真做好查摆问题阶段工作。通过设立征求意见箱、发放征求意见表、召开民主生活会、座谈会及研究整改会等多种形式，认真查摆和分析单位与个人存在的问题，明确整改方向。做到征求意见广泛深入，查摆问题全面准确，分析原因深刻透彻，整改措施得力有效。现将工作情况汇报如下： 一、查摆出的问题： （一）学习的自觉性不够平衡，少数干部对自己要求不严，学习上有重实用主义现象，重业务、轻理论，运用理论指导实践促进工作上还有差距。 （二）在工作作风方面，还有待进一步改进，少数干部缺乏事必躬亲的韧劲。 （三）在工作效率方面，单位与单位之间、同事之间工作需进一步加强协调，努力提高整体功能。 （四）机关管理制度有待进一步健全和完善，深化规范管理，不断强化以制度管人管事的约束力。 二、深刻剖析查摆出问题所产生的原因。主要表现在： 一是对邓小平理论和“三个代表”重要思想的学习还不够深入，觉得政治理论学习枯燥乏味，产生了厌学和畏难情绪，学习上只求一知半解，没有深刻地去理解其思想内涵和精神实质，导致理论水平不高。自认为凭已掌握的业务知识能够胜任本职工作，用新知识、新理念武装自己的意识不强。 二是全心全意为人民服务的宗旨意识不够强，思想上有所松懈，进取意识不够强。认为工作慢慢做是普遍现象，办事麻烦是体制的问题，不是个人的原因，降低了工作标准和要求，缺乏拼搏奋进和精益求精的精神，造成了工作作风上的不够扎实。 三是少数人存在本位主义思想，缺乏大局意识和整体观念，工作配合上不够主动，缺乏争先进的思想和开拓创新意识。 四是单位内部的各项管理制度还不够完善，抓制度落实的力度不够，对制度的执行情况缺乏有效的监督。 三、注重实效，制定出明确的整改措施和方向。 一是进一步强化学习教育，制定切实可行的学习制度，要求全体干部职工切实提高学习的自觉性。镇效能办随时对学习情况进行检查，并组织开展学习
1、1医院感染管理意识淡薄 基层医疗机构的领导与医务人员缺乏医院感染管理基础知识,对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先,表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识,常以工作忙为借口,不重视医院感染控制工作,很少过问医院感染管理工作。一就是,不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差,资金不足,消毒灭菌设施简陋,消毒灭菌质量难以保证,医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄,在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋,布局不合理,消毒设备落后等问题。二就是,不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科,有的设在医务部、护理部,有的甚至挂靠在医疗预防科,没有一个准确的定位,隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少,有的医院甚至无专职人员管理,就是由一名兼职人员负责,而且学历低,对控制医院内感染与消毒灭菌知识缺乏了解,医院未建立感染管理三级网络组织,人员配置及监管方面不力,没有开展医院感染发病率调查。三就是,医院感染管理规章制度过于陈旧,没有及时进行修订,或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议,感染管理委员会形同虚设,管理职能难以发挥。 其次,普通医务人员无菌操作观念差,自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识,未注明物品名称,无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测,盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求,但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换,导致再污染情况严重。部分口腔科与胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏,在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品,如防护眼罩与防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩与防护面具等,忽视自身的防护,注射、采血均不能做到一人一带一巾。 1、2医院感染监控不足 首先,缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末,不适用医院感染形成过程与环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性与个性特点,监控时标准不能对号人座,对科室工作无指导性、方向性、针对性差,每次检查雷同问题突出,医院感染问题无改进,效果不明显。 其次,缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只就是追求监测科室资料的数量,而就是重视监测资料的质量。常规监测就是在充分准备的情况下,即消毒后,操作前采样, 虽然监测结果令人满意,但却不就是日常医院消毒工作的真实反映。对此,应坚持严格的医院感染控制质量考核,将重点放在医院感染形成的过程与环节上,根据临床中的反馈信息,不断完善医院感染控制质量考核内容,注重医院感染预防与控制措施的落实。 最后,没有做好医院感染监测的反馈与统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料,仅将资料整理后归档保存,未对资料认真分析,及时发现存在的问题并进行反馈、整改。 1、3医院感染管理人才缺乏 基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低,对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题就是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要,有许多医院的感染管理人员就是由不同专业的医护人员转行而来,没有经过系统严格的专业培训,而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低,应急能力差、、、、、、 感染管理;问题及整改措施 医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科,在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中,感染管理成为医院管理的重要组成部分,并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查与等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。 1 存在的问题 1、1 管理组织与制度欠缺 1.1.1 领导重视不够
存在问题及整改措施2篇 一、存在的问题与不足 1、坚持学习的恒心和毅力不足。 行政工作是我负责的主要工作，这项工作对思想理论修养要求较高，只有坚持不断学习，才能做出具有较高思想理论水平的工作。由于办公室人员较少，日常的工作量较大，有一种疲于应付的感觉，坚持学习的恒心和毅力逐渐放松。尽管自己在工作屮一直求新、求变、求活，但总有一种知识面窄、办法少的感觉，认真分析起来，也是由于自己学习抓得不紧不实的缘故。 2、深入实际不够，解决实际问题少。 自己除了对日常工作进行监督检查外，工作的大部分时间都是在办公室里，深入基层的时间少，特别是对一线服务研究的少。质量监督的工作重心是现场监督、技术服务，虽然自己有时也协调办理了一些工作，但就事论事的情况多，认真研究，深入解决关键问题少，对一些影响工作顺利运行的问题没有及时发现和解决。 3、工作有时心浮气躁，急于求成。 对事物内在规律把握得还不好，处理问题有时考虑得还不够周到。有时发现问题对同志态度不够冷静，不留情面，工作方法简单，不大在意同志们的感受，给人一种过于生硬的感觉。 二、整改措施
1、加强学习，提高理论修养。首先，要持之以恒、坚持不懈地抓好学习。学理论，要抓住实质，在提高理论素养上下工夫，加深对建设有屮国特色社会主义及“科学发展观”重要思想的理解。学管理，要在现代化管理知识方面下工夫，解放思想，与时俱进，使自己能够适应形势发展的需要。学业务，在专业知识方面下工夫，努力提高自己的服务能力和服务水平。进一步提高认识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，切实通过活动使自己思想能有大的提高，作风能有大的转变。自觉逍守各项规章制度，规范自己的行为。向先进典型和先模人物看齐“创先争优”。学习的内容要广泛，进一步加强对“科学发展观”重要思想的学习，特别是从宏观上把握精神实质。 整改时限：从现在开始，立即行动，尽快落实，长期坚持，不懈努力。 2、深入基层，解决实际问题，提高管理水平。强化大局观念，增强奉献意识和使命感，切实围绕质监站的屮心工作，多与业务科室进行沟通交流，及时发现和解决业务工作中存在的问题，进一步完善考核管理体系，抓好制度建设。 整改时限：立即行动，短中期结合，力争早见成效。 3、谦虚谨慎，戒骄戒躁。坚持向群众学习，向实践学习，向同志们学习，不断提高自己的素质修养，强化组织观念和责任意识，大胆坚持原则，积极开展批评和自我批评，努力增强宗旨观念，提高服务意识。