一、糖尿病周围神经病变的针灸治疗
（一）对称性多发性神经病变见于四肢特别是下肢运端。主要表现为疼痛、感觉异常、或感觉过敏，四肢呈对称性“手套或袜子”型感觉障碍。夜间或寒冷情况加重。临床常见以下三种症型。
1、气滞血瘀：临床表现以疼痛为主要症状，兼有局部触压痛，皮肤发紫、舌体有瘀斑、脉涩等症。治以活血通络，化瘀止痛。
主穴：取四肢末端井穴或十宣点刺放血，上肢重者取手阳明大肠经合谷、曲池穴；下肢重者取足阳明胃经足三里、内庭穴。点刺放血可以祛瘀生新，刺阳明多气多
血经穴可以活血通络助气血生化之源。血旺则气足，气行则血畅。
配穴：脾俞、胰俞、胃俞、肾俞以治病之本。上肢：内关、八风；下肢：三阴交、八邪。
2、湿热侵淫型：临床表现除疼痛外，手足心热，心中烦热，口中烦热、舌红苔黄腻、脉濡而数。治以滋阴清热兼以利湿。
主穴：大椎、曲池、太溪、养老。前二穴先刺用泻法，后二穴后刺用补法。
配穴：大陵、内关以治心中烦热；太冲、悬钟以疏利肝胆气机。厥阴得平，少阴得生。另加刺肝俞、胰俞、脾俞以治病之本。
3、寒凝血瘀型：临床表现除疼痛外，尚有周身畏寒，手足发冷，色清，遇寒则疼痛症状重，或面色苍白，舌淡少苔，脉细缓涩。治以补气生血，散寒通络。
主穴：八风、八邪、三阴交、手三里、合谷、外关。先针后灸，或用温针灸，温经散寒止痛。
配穴：关元、气海，用灸法以助元阳之气。再配以肾俞、脾俞、胰俞，用灸法或温针灸，补气和血，助阳散寒，以通经络。
上述三型病变的治疗，在急性期针刺为主，可全部选用，每日一次；在慢性期针灸并用，也视病人自我症状的多少轻重，酌情加减，隔日一次。连针2～3周病情可趋于稳定。一个月一疗程，疗程间休息5～7天。
（二）非对称性单神经病变，以坐骨神经，股神经受损害为多见、臂丛神经也较为多见。在治疗上，可以神经损害分布区域结合中医痹证的辨证施治原则进行选穴治疗。
1、坐骨神经损伤
主穴：大肠俞、环跳、委中，环跳、委中二穴针刺得气后感传下传至足趾为佳。
配穴：承山、悬钟、太溪，其中，悬钟、太溪感传上达至大腿根部。针感和感传越明显，止痛效果越明显、见效越快。
2、股神经损伤
主穴：气冲、阴股、环跳、、阴陵泉。气冲针刺应注意避开股动脉。
3、臂丛神经损伤
主穴：扶突、肩井、肩髃、曲池、内关等。前二穴进针不要过深，有针感即止，快速捻转以扩大针感。
配穴：偏寒症者辅以温针法，可以灸关元、气海。腰痛明显者大肠俞拔罐，有湿
热症状者加风市、大椎、阳池。病程日久，加灸足三里、肾俞、太溪、脾俞。如有瘀血症者可加刺膈俞、血海或十宣穴点刺放血（每周不能超过二次）。
本组神经损害的治疗，初期症状较重，每日一次，施泻法，强刺激，以诱导感传直到病所为佳。一般在5～10次可见到明显效果。
二、糖尿病植物神经病变的针灸治疗
1、血管失交感神经支配现象表现为血管运动反射降低而引起表皮血管持续痉挛（受寒冷刺激的明显），四肢发冷，以两足为重。
治疗以取厥阴经穴为主，辅以取四肢末端穴位。常用穴位如内关、大陵、太冲、蠡沟、八风、八邪等，以平补平泻和长留针法。病程久者辅以温针。平素注意保暖和避免寒冷刺激，多数能在短期内获效。
2、胃肠道功能紊乱临床表现较为复杂，主要有吞咽困难，腹胀、呕吐、泻泄及
便秘等。治疗取足阳明胃经和任脉、督脉穴位为主。常用穴位有足三里、上巨虚、下巨虚、中脘、内关、胃俞、脾俞等。除呕吐、便秘用泻法外，余症用补法，中脘用灸法，如腹泻重可灸关元、气海，腹胀重者加四满、天枢等穴，同时注意饮食调理。糖尿病性神经病变涉及范围较广，其周围神经病变多属于中医的痹症，其植物神经病变多属于中医的郁症范畴。
三、临床疗效观察
目前针灸治疗糖尿病性神经病变治疗方案，均采用糖尿病的治疗方案不变，神经病变配合针灸治疗，这样可排除血糖因素对神经病变的影响。如钱肇仁等报告了针灸对糖尿病性周围神经病变，心脏植物神经病变以及慢性腹泻的影响，取肺俞、脾俞、肾俞、胰俞、足三里、太溪为主，并发周围神经病变者加灸曲池、足三里；
并发慢性腹泻者加灸天枢、公孙。均用平补平泻法，每周三次，15次一疗程。治疗结果，周围神经病变者（17例）经针灸治疗1～3个疗程后，血糖及糖化血红蛋白与治疗前相比无明显变化，各神经的运动传导速度，远端感觉神经潜伏期虽有不同程度改善但无统计学意义，而绝大部患者临床症状得到改善，1个疗程
后，临床症状改善有效为82％，3个疗程后有效为90％；心脏植物神经病变患者（27例），经针灸治疗1个疗程后，虽空腹血糖、糖化血红蛋白无明显变化，但乏氏指数、立卧位心率差，30/ 15及异常项目数均获改善，与治疗前相比有显著的统计学意义；慢性腹泻的患者针灸治疗的疗效不及止泻药物。谌剑飞等[4]对糖尿病性颅神经病变进行了针灸治疗探讨，在治疗的12例中，有一例多发性
颅神经病变，患者表现为口角歪斜，流涎，斜颈，声嘶，吞咽无力等，经检查诊断为`型糖尿病并发单侧面神经、迷走神经及副神经麻痹，在控制饮食下，选膈俞、脾俞、足三里为主穴，配以肺俞、胃俞、肾俞、中脘、三阴交、地机等穴治疗，每次4～5个穴，分上、中、下区交替进行，局部选穴，面神经麻痹选地仓、
颊车、阳白、下关、翳风、合谷为主，配以四白、风池采用毫针透刺法；迷走神经麻痹选廉泉、上廉泉、水突、风府、少商、通里；副神经麻痹选天牖、天容、
扶突、肩井、天柱、巨骨、曲垣、小海等穴，每次每组用3～4穴，各穴均用平补平泻加指压法，留针30分钟，每日针一次，12次一疗程，治疗3个月后，患者除左侧面肌有轻度不自主抽动外，余皆恢复正常。何竟等采用针药结合治疗DPN 30例。取穴：胰俞、足三里、环跳、阳陵泉等，采用提插捻转法，15次为1个疗程，休息3天，继续下一疗程，共治疗3个疗程。采用自身前后对照法观察，结果：显效12例，有效1 6例，无效2例，总有效率93．3％。郑蕙田等[6]采用针药结合“补肾通络法”治疗DPN 52例，并设西药对照组52例(日本产甲钴胺片，口服每次500 μg，每日3次)。治疗2个月后，针药组的临床显效率为51．9％，总有效率88．5％，均优于对照组(P<0．05)；对DPN患者的主要症状和体征的改善率也优于对照组。提示针药结合补肾通络法是治疗DPN的有效方法。张小勤等[7]使用针灸配合西药治疗本病45例，并与单纯使用西药组45例(采用Vit B1 100 mg、VitB12 500 mg肌注，每日1次)进行对照。结果两组显效率分别为68．89％和44．44％，总有效率分别为97．78％和77．77％。曹金梅等[8]采用针刺治疗DPN 97例，并设西药组35例(口服
Vit B1 20 mg、Vit B12 250μg，每日 3次)进行对照。结果治疗组总有效率97．94％，对照组总有效率85．72％，两组比较有极显著性差异(X2=7．65，P<0．01)。刘冰[9] 采用针药并治糖尿病周围神经病变160例，并与单纯用药物治疗的120例在临床症状、空腹血糖、血液流变、肢体运动神经传导速度进行对比观察。对照组采用益气养阴活血通络法．基本方：党参、黄芪各15—30g，葛根、女贞子各15—20g，当归15g，川地龙、水蛭各12g，海风藤20g，木瓜10g，生甘草6g，上肢症状明显者加桂枝l0g，桑枝20g；下肢症状重者加牛膝l2g，杜仲10g.。水煎服，每日1剂。治疗组在对照组治疗的基础上加用
针灸治疗．取穴：曲池、尺泽、足三里、手三里、内关、合谷、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴交、太冲等为主穴，然后根据疼痛部位适当配穴．采用平补平泻手法。进行提插捻转，令得气使针感传至四肢末梢为佳。虚证明显、病程较长者，可灸
足三里、太溪、肾俞、脾俞。如配合按摩和点穴疗法则效果更佳。每日1次，留针10—l 5分钟．两组均以10天为1疗程，每疗程间隔3—4天，4个疗程后
统计疗效．于治疗前后记录患者自觉症状，检查空腹血糖、肌电图、双侧肢体正中神经及腓总神经传导速度，检查血流变。结果显示治疗组显效明显优于对照组
(P<0．01)，在改善肢体运动神经传导速度方面更显其优势(P<0．01)。李永方等[10]观察固本通络电针法对糖尿病周围神经病变(DPN)患者周围神经电生理的影响，将84例DPN病人随机分为电针组和弥可保对照组，电针组治疗方法为固本通络。选穴：主穴分两组：(1)仰卧位取气海、关元、丰隆、三阴交；（2）
俯卧位取脾俞、肾俞、环跳、飞扬。两组主穴交替使用，余穴随症而取。瘀血较重者加血海、肝俞；痰浊明显者加阴陵泉、地机；大腿疼痛加伏兔、丰市；小腿疼痛、麻木加足三里、中都；足部麻木加太冲、太溪；前臂疼痛、麻木加手三里、外关；手部麻木加内关、合谷；腹泻或便秘加天枢、大肠俞；尿频、小便不爽加中膂俞、会阳。诸穴快速进针后要求针感在深部传导或局部扩散，得气后于脾俞、肾俞、气海、关元穴用提插捻转补法，余穴用平补平泻手法，然后于损伤神经支
配区域穴位接G-6805型电针仪，连续波，频率为5 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min。以上治疗隔日1次，每周3次，连续治疗2个月。对照组采用弥可保片口服，每次500μg，每天3次，连续服用2个月。观察治疗前后神
经传导速度(NCV)、躯体感觉诱发电位(SEP)、穴位皮肤痛阈(PSP)的变化。结果电针组和对照组的NCV均有部分明显加快(P <0．05)，PSP显示了双相调整、趋于平衡的变化，电针组SEP的N波明显缩短(P<0．05)，在以上3项指标的改善方面，电针组都明显优于对照组(P<0．05，P<0．01)。结论：固本通络电针法可以改善DPN患者的神经功能，是治疗DPN的有效方法。
四、问题与展望
针灸治疗糖尿病神经病变立足辨证论治，从整体出发，已经积累了一些临床经验，并取得了较好的疗效。且操作简便，无毒副作用。一般认为针灸治疗以早期患者
为佳，对晚期患者疗效较差。目前仍存在许多问题。1、糖尿病神经病变的发病机制尚未完全阐明，对其早期诊断及疗效判定缺乏统一的标准，使得许多资料之间缺乏可比性。2、穴位、手法、疗程等方面无统一标准。缺乏大样本、多中心等设计严禁合理的临床研究。3、糖尿病患者抵抗力低，容易并发皮肤感染，必须严格消毒针具及皮肤。4、针灸治疗糖尿病性神经病变还停留在临床观察阶段，
应尽快建立统一的临床诊断标准，同时进行大样本前瞻性临床研究，密切追踪观察，进一步研究其发病机理。在以后的临床研究中，运用现代医学理论与实验方法，阐明针灸作用机理与环节，筛选穴位，优化穴位组合，阐明经脉脏腑相关联系的规律，为针灸治疗糖尿病神经病变提供可靠的实验依据。
一、定义 糖尿病足的定义最早在 1956 年由欧克利提出,就是指由于糖尿病血管病变而使肢端缺血与因神经病变而失去感觉,合并感染的足。 WH0 ( 1999 年)对糖尿病足的定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成与(或)深部组织的破坏。主要临床表现为足溃疡与坏疽,就是糖尿病患者尤其就是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症,也就是患者致残致死主要原因之一。 二、糖尿病足流行病学 (一)国外流行病学 1、糖尿病足就是许多国家截肢首位原因。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4 ％-10 ％。 2、在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占 40 ％ -60 ％。 3、在糖尿病相关的低位远端截肢中,有 85 ％发生在足部溃疡后。 4、在糖尿病患者中, 5 个溃疡中有 4 个就是因为外伤而诱发或恶化。 5、美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3 花在糖病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高 (二)我国资料 1、我国糖尿病患病率高达 10 ％,糖尿病人数已接近 1 个亿,就是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。 2、我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14 ％,老年人就是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后 10 年。病程超过 20 年者,约 45 ％发生足部神经障碍性病变。 3、我国住院糖尿病足的患病率为 1、6%-6、4% ,近年来,糖尿病病足溃疡与足坏疽的患者正在增加。 总体上说 ,糖尿病足致残率高,需行截肢手术者约占 5%-10% ,占所有非创伤性截肢的50% 以上,截肢后 30 天内死亡率约有 10%-14% ,其生存期中位数为 22 个月,对患者危害
消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会糖尿病分会，中国中医药出 版社，2007年出版）。 （1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 （2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛， 肌肉无力和萎缩等。 （3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。 （4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。 （5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。 2.西医诊断标准 参照中华医学会糖尿病学分会2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南》。 （1）明确的糖尿病病史。 （2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 （3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。 （4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任 2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。 （5）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根 压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒 性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。 （6）糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床诊断主要依据临床 症状疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问者，可以做神经传导功能检查。 （7）诊断分层：见下表
xx糖尿病周围神经病评分（MDNS） MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。 1.临床xx： 感觉： 拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。 肌力： 手指展开，拇指伸展，踝关节背屈 反射： 肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射 临床xx临床症状得分 右拇指振动觉正常0 减退1 消失2 左拇指振动觉 右拇指10g丝测试 左拇指10g丝测试 右拇指背侧的针刺觉 左拇指背侧的针刺觉 右手指伸展肌肌力 左手指伸展肌肌力
右拇指伸展肌肌力 左拇指伸展肌肌力 右髁背屈肌肌力 左髁背屈肌肌力 右侧肱二头肌反射 左侧肱二头肌反射 右侧肱三头肌反射正常0 减退1 消失2 正常（10次中感觉8~ 10次）0 减退（10次中感觉1~ 7次）1 消失（10次中感觉0次）2 正常（10次中感觉8~ 10次）0 减退（10次中感觉1~ 7次）1 消失（10次中感觉0次）2 有疼痛感0 无疼痛感2 有疼痛感0 无疼痛感2 正常0 轻到xx无力1
重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2
不能运动3 存在0 亢进1 消失2 存在0 亢进1 消失2 存在0 亢进1 消失2 左侧肱三头肌反射存在0 亢进1 消失2 右侧股四头肌反射存在0 亢进1 消失2 左侧股四头肌反射存在0 亢进1 消失2 右侧跟腱反射存在0 亢进1
糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿) 中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定 起草专家 胡仁名樊东升 专家委员会成员（按姓氏拼音排列） 崔丽英樊东升高鑫郭晓慧洪天配纪立农母义明宁光王毅肖海鹏邢小平邹大进周智广 1. 糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型 1.1 定义： 糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 1.2 流行病学： 糖尿病诊断10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病率与病程相关。神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。 1.3 分型： 糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：?远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型。 ?局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。
?非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。 ?多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。 ?自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖 等系统。 ? 2. 病因、发病机制及病理学 2.1 病因和发病机制： 糖尿病周围神经病变的发病原因和发病机制目前尚未完全阐明，现认为其主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等。另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。 2.2 病理学改变： 糖尿病周围神经病变的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飞氏结结间长度改变。 3. 诊断： 3.1 病史： 详细询问病史，包括糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。 3.2 症状及体征： l远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。
密西根糖尿病周围神经病评分（MDNS） MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。 1.临床体格检查： 感觉：拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。 肌力：手指展开，拇指伸展，踝关节背屈 反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射 临床体格检查临床症状得分 右拇指振动觉正常 0 减退 1 消失 2 左拇指振动觉正常 0 减退 1 消失 2 右拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0 减退（10次中感觉1~ 7次） 1 消失（10次中感觉0次） 2 左拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0 减退（10次中感觉1~ 7次） 1 消失（10次中感觉0次） 2 右拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0 无疼痛感 2 左拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0 无疼痛感 2 右手指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左手指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右拇指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左拇指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右髁背屈肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左髁背屈肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右侧肱二头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧肱二头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧肱三头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2
左侧肱三头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧股四头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧股四头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧跟腱反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧跟腱反射存在 0 亢进 1 消失 2 1.计算方法： 感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和 肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和 反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和 体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分 2.临床体格检查部分：最低得分0 最高得分46，分数越高，周围神经病越重 临床体格检查得分周围神经病 0~6 无 7~12 轻度 13~29 中度 30~46 重度 MDNS > 6分为异常。 一般资料 住院号姓名性别年龄民族住院诊断入院日期病史入院前降糖史
《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 一、定义： 周围神经病变（DPN)：指在排除其他原因的情况下，患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 二、DPN概述： 渐进、隐匿的过程；病理改变与症状严重程度不一致； 三、DPC危害： 增加足部受伤的危险、影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)。 四、DPN发病率： 中华医学会学分会在1991年1月—2000年12月对24,496例DM 患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%；DM诊断10年内常有明显的临床周围神经病变的发生，其患病与病程相关；神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状；在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。 五、周围神经病变的分型： 远端对称性多发性神经病变：是周围神经病变最常见类型；局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经；非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) ；多发神经根病变：最常见为腰段
f、排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）：排除诊断：VitB12缺乏症、甲减、酒精中毒、尿毒症、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）、肿瘤压迫、炎症。 九、周围神经病变的预防 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理。定期进 行筛查及病情评价：全部患者应该在诊断为后至少每年筛查一次DP N；对于病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。 十、周围神经病变的治疗： 1、对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段。 2、血糖控制、神经修复：如甲钴胺、抗氧化应激：如α-硫辛酸、、改善微循环：如前列腺素E2、改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂、其他：如神经营养。 3、对症治疗：主要是针对疼痛的治疗： 4、治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗药物→阿片类止痛药等。 5、对症治疗 a、甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。 b、传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 c、新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 d、三环类抗药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等
糖尿病性周围神经病变临床路径 （2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象 适用对象：第一诊断为糖尿病性周围神经病变(ICD．10：E14．423+G63.2)。 （二）诊断依据 明确糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，临床症状与体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；并且以下4项检查中如果任1项异常则诊断为糖尿病周围神经病变；踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）；针刺痛觉异常；振动觉异常；压力觉异常。 需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。（三）进入路径标准 第一诊断必须符合糖尿病性周围神经病变(ICD．10：E14．423+G63.2)。(2)当患者同时具有其他疾病诊断。但在
住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日 ≤14天。 （五）住院期间的检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、大便常规；全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后、睡前、必要时0:00、3:00am等)：血糖、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白水平、C反应蛋白、红细胞沉降率；HbA1c；胸片、心电图、腹部B超；并发症相关检查：尿蛋白／肌酐、24 h尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、颈动脉、双下肢动脉血管彩超等。 2.根据患者病情进行的检查项目 双足多普勒血流图测定踝肱比值：肌电图测定神经传导速度、外周神经感觉测定：双下肢TcPO。 （六）治疗方案的选择。 选择用药：(1)血糖控制：选择适当的口服降糖药物或胰岛素治疗方案。(2)神经病变治疗：神经修复；抗氧化应激；改善微循环；改善代谢紊乱；营养神经。（3）对症治疗：传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗抑郁药物。 （七）出院标准
糖尿病周围神经病变
一、定义 糖尿病足的定义最早在 1956 年由欧克利提出，是指由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足。 WH0 （ 1999 年）对糖尿病足的定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残致死主要原因之一。 二、糖尿病足流行病学 （一）国外流行病学 1. 糖尿病足是许多国家截肢首位原因。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4 ％ -10 ％。 2. 在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40 ％ -60 ％。 3. 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有 85 ％发生在足部溃疡后。 4. 在糖尿病患者中， 5 个溃疡中有 4 个是因为外伤而诱发或恶化。 5. 美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3 花在糖病足病的治疗上，截肢的医疗费用更高 （二）我国资料 1. 我国糖尿病患病率高达 10 ％，糖尿病人数已接近 1 个亿，是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。 2. 我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14 ％，老年人是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后 10 年。病程超过 20 年者，约 45 ％发生足部神经障碍性病变。
3. 我国住院糖尿病足的患病率为 1.6%-6.4% ，近年来，糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加。 总体上说，糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占 5%-10% ，占所有非创伤性截肢的 50% 以上，截肢后 30 天内死亡率约有 10%-14% ，其生存期中位数为 22 个月，对患者危害极大。最近的报告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的 25 倍。每 30 秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。 三、糖尿病足的发病机制 （一）神经病变 感觉、运动和自主神经病变。 （二）血管病变 1 ．大血管动脉粥样硬化、闭塞。 2 ．微血管病变、微循环障碍。 （三）感染 在血管病变及神经病变基础上发生，是发展、迅速恶化的重要因素，常会导致预后不良的重度坏疽。 （四）足部畸形继发的各种损伤 四、糖尿病足的常见的诱因 （一）鞋子不合适、新鞋磨伤。 （二）碰撞伤、水泡破裂、烫伤、溃破。 （三）鸡眼、甲沟炎。 （四）修甲损伤。 五、糖尿病足部形态、功能的改变