宫颈妊娠的临床诊治
发表时间：2009-06-17T15:25:30.590Z 来源：《中外健康文摘》2008年11月第21期供稿作者：王秀君[导读] 宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口水平以下，并在此生长发育。
宫颈妊娠的临床诊治
王秀君（哈尔滨市呼兰区第二人民医院黑龙江哈尔滨 150518）【中图分类号】 R713.4+4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)21-0033-02 【关键词】宫颈妊娠
宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口水平以下，并在此生长发育。这是一种较少见的异位妊娠，其发病率约占异位妊娠的1％，与足月活产数之比为1:1000～ 1:5000。近年来随人工流产率的增加，其发病率有所上升。
1.病因
病因尚不清楚，可能与下列因素有关：
1.1子宫内膜缺陷
人工流产术、刮宫术、中期引产、放置宫内节育器、刮宫产等官腔手术及慢性子宫内膜炎，破坏了子宫内膜，甚至引起疤痕或官腔粘连，致宫腔内膜不适合胚胎种植而发生宫颈妊娠。
1.2受精卵运行过快
受精卵运行速度过快，当其具有种植能力前已进入宫颈管，在宫颈管内种植、生长和发育。
1.3辅助生育技术的应用
随辅助生育技术的广泛开展，包括宫颈妊娠在内的异位妊娠的发病率似有上升。Qasim报道1例连续行配于输卵管内移植（GIFT）及合子输卵管内移植（ZIFT）而二个周期的妇女均发生了宫颈妊娠。
1.4其他因素
多次分娩、子宫或宫颈畸形、子宫肌瘤等，可能与发生宫颈妊娠也有一定关系。
2.临床表现
停经后不规则阴道流血为其常见的临床表现，与—般流产相似。初起流血量少，逐渐增加，有时甚至可表现为突然大量阴道流血，以致休克，危及生命。
阴道流血同时常无明显痉挛性腹痛为其特点。双合诊检查或刮宫时常诱发出血。妇科检查宫颈软而大，宫颈大于宫体，有时宫颈外口见血块堵塞。官颈外口稍扩张而内口紧闭呈小孔状为其特征。
3.诊断
宫颈妊娠常引起严重并发症，早期诊断是降低并发症、改善预后的重要因素。但宫颈妊娠的早期诊断常有困难，常在拟诊为不全流产或不可避免流产行刮宫时才作出诊断。以下特点有助诊断：
3.1病史及临床表现
宫颈妊娠在临床上有以下特点：
①停经后出现不规则阴道流血，但无急性腹痛；
②宫颈软，不成比例地增大．甚至大于宫体；
③胚胎完全种植在宫颈管内；
④宫颈内口紧闭，而外口部分扩张：
宫颈妊娠的临床诊疗 发表时间：2011-05-16T09:31:41.843Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：于靖滨[导读] 受精卵在宫颈管内着床和发育者称为宫颈妊娠，罕见。 于靖滨（黑龙江省绥化市妇幼保健院 152072） 【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)5-0178-02 【摘要】受精卵在宫颈管内着床和发育者称为宫颈妊娠，罕见。因可导致宫颈管大出血危及患者的生命，处理亦较困难，应予重视。 【关键词】宫颈妊娠子宫动脉治疗 宫颈妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵着床和发育在宫颈管内，也是异位妊娠的一种，在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。多见于经产妇。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。 1 临床资料 1.1一般资料 2007年5月～2009年5月我院收治的经确诊的宫颈妊娠8例患者。年龄26—33岁，平均30岁。8例患者均有停经及阴道出血史。停经时间35天～4个月不等，阴道出血时间3—30天。8例患者术前β-HCG均升高1900～30000mIu/ml，平均（7600±876）mIu/ml。妇科检查：宫颈外口扩张，宫颈软，充血，着色，宫颈与宫体呈葫芦状。B超检查：子宫略大空虚，子宫颈膨胀，宫颈管内可见胎心搏动。经过治疗基本痊愈，现将临床诊疗报告如下。 1.2 临床表现 1.2.1 症状多为经产妇(有流产或引产术史者)，停经后有早孕反应，伴反复无痛性阴道流血，也可发生间歇性阴道大量流血。 1.2.2 体征宫颈显著膨大，紫蓝色，软，流血多时外口扩张边缘变薄，可见胚胎组织。子宫大小及硬度正常。 1.2.3 妇科检查子宫颈变大，着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿，但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。 1.3 诊断要点 1.3.1 病史停经，早孕反应，不伴腹痛的阴道流血。妇科检查发现宫颈膨大，宫颈外口扩张。HCG检测阳性，子宫体正常。本病易误诊为难免流产，应提高警惕。B型超声显像有助于诊断。 1.3.2 B型超声检查妊娠产物完全在宫颈管内，宫腔内未发现任何妊娠产物。 应用病理检查确诊，诊断标准：胎盘附着部位必须有宫颈腺体；胚胎组织位于子宫颈内口水平以下；官腔内无妊娠产物。 2 治疗方案及原则 因子宫颈管组织的收缩极差，流产或刮除胚胎组织后胚胎附着面血窦不易关闭，止血困难时，为控制出血、挽救生命常需行子宫全切术，在处理时应予充分重视。治疗方法目前主要为药物、介入及手术。 2.1 药物治疗适用于无活动性出血或出血量较少的患者，要求保留生育能力迫切的患者。常用MTX治疗，可静脉给药或局部注射，用药后监测 HCG下降情况。 (1)全身用药：全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg·d)，肌注，5日为一疗程，若单次剂量肌注常用lmg/kg或50mg/m。 (2)局部用药：在阴道B超指导下，用20～22号细针穿刺羊膜囊，吸出羊水后再经宫颈注射MTX 20～50mg人胚囊内。经阴道注射时可引起大出血，应慎用。 2.2 介入治疗适用于药物治疗效果不佳或大量出血病例要求保留子宫者。采用Seldinger技术，先进行盆腔动脉造影，找到出血血管后用短效或中效栓塞剂进行动脉栓塞而止血，胚囊因局部缺血而萎缩。但介入治疗的费用较昂贵，须在有条件的医院进行。 2.3 手术治疗 (1)宫颈搔刮及填塞：要求保留生育功能、妊娠<18周、用MTX治疗后 HCG明显下降或已有活动性出血者可试行宫颈搔刮术，清除妊娠产物，用纱条填塞宫颈管压迫止血，并给前列腺素或麦角新碱局部注射止血。 (2)子宫全切术：大出血危及生命。 (3)其他：也可酌情采用宫颈环形结扎术、双侧髂内动脉结扎术，以减少出血。 因宫颈妊娠保守治疗后功能恢复正常需8个月左右，故至少应间隔8个月后方再考虑妊娠，并注意有再次宫颈妊娠的可能。 3 讨论 资料显示宫颈妊娠占异位妊娠的0.15％。其病因不清，可能与患者高龄初产、前次行人工流产或剖宫产有关；或因子宫内膜炎症、肿瘤不利于着床，严重宫腔粘连所致。专家认为可能与受精卵最初着床在宫颈内，并附着于宫颈粘膜上；或受精卵移向宫腔的速度过快有关。又有专家认为系孕受精卵运送过快或成熟延迟所致。总之，任何可能减少孕卵在子宫内膜着床的因素均可增加本病的危险性。 宫颈妊娠早期症状与流产相似，常表现为停经后不规则、无痛性阴道流血，开始为少量流血，以后逐渐增多，易误诊为不全流产，进行检查或刮宫时可造成大出血致休克，甚至危及生命。由于宫颈管内缺乏平滑肌组织，不会引起收缩止血，故不会出现明显腹痛，这是宫颈妊娠的特点。宫颈妊娠时，如受精卵附着部位偏高，位于峡部，宫颈阴道段则变短小，形如乳头，而穹隆部膨隆。本组误诊率为80％，由于宫颈管的伸展性不能适应孕卵的急速发育，其转归为流产，自发破裂及形成血肿，故妊娠多在16周以前终止，很少持续至20周。参考文献 [1] 王淑珍，实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1987：202-203.
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（完整版） 妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。中华医学会妇产科学分会产科学组在 2008 年发表了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》, 现在此基础上结合国内外近年来的循证医学证据，再次进行了较大程度地修改, 以提供妊娠晚期促子宫颈成熟和引产方面符合循证医学的建议。 本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰ级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；Ⅱ-1 级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；Ⅱ-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究的证据；Ⅱ-3 级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据，非对照试验中得出的差异极为明显的结果也可作为这一等级的证据；Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告的权威意见。 本指南标出的推荐分类等级：A级：有充分的证据来推荐；B 级：有合理的证据来推荐；C 级：现有的证据相互矛盾，不允许做支持或反对的推荐；D 级：有合理的证据不推荐；E 级：有充分的证据不推荐；L级：没有足够的证据（数量或质量）做推荐。 一、引产的适应证
引产的主要适应证如下: 1. 延期妊娠：妊娠已达 41 周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（Ⅰ-A）。 2. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满 37 周，重度子痫前期妊娠满 34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。 3. 母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。 4. 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h 以上未临产者。 5. 胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。 二、引产的禁忌证 1. 绝对禁忌证： （1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。 （2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。 （3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。 （4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。
妊娠合并子宫肌瘤症 【摘要】妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数高。 【关键词】子宫肌瘤妊娠病因影响治疗分娩方式 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，发病率约20%．20岁以下少见，多见于30～50岁之间的妇女，发病原因多与遗传及激素有关。雌激素是肿瘤生长的促进因素，肌瘤随妊娠而长大，随绝经而缩小。怀孕期间的子宫肌瘤，被称为妊娠合并子宫肌瘤，它是指怀孕后检查出有子宫肌瘤，其处理应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而决定。 疾病病因 根据好发于生育年龄妇女，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雄激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。女性激素通过相应激素受体起作用。子宫肌组织内雌激素受体含量随月经周期不同雌激素水平而变化。子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高．但17-β羟类固醇脱氢酶含量较低，故雌二醇转变为雌酮的量少。合并妊娠时胎盘生乳素有促进雌二醇对肌瘤的作用，故子宫肌瘤生长加快。同时卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的调控，故神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用。
相互影响 （一）妊娠对子宫肌瘤的影响 1、妊娠后肌瘤随孕周而增大妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大，故肌瘤常相应增大。尤其以妊娠4个月以前更为明显，分娩后增大的肌瘤大多可以缩小。 2、肌瘤退行性变由于肌瘤在妊娠期增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色退行变性多见。 3、子宫肌瘤蒂扭转妊娠合并浆膜下肌瘤时，随着子宫逐步增大，有蒂的浆膜下肌瘤，易发生蒂扭转。 （二）子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤可对妊娠各期、分娩和产褥期造成一系列不利影响。 1、流产妊娠早期肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产的发生率是非肌瘤孕妇的2-3倍，且常为不全流产，以致出血较多。 2、胎位不正大的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，可妨碍胎儿在宫内活动而造成胎位不正，臀位和横位的发生率增加，因而手术率也增加。 3、子宫收缩乏力及难产分娩过程中，由于肌瘤影响子宫的正常收缩，引起宫缩乏力，使产程延长；嵌顿在盆腔内的肌瘤如宫颈肌瘤、巨大的子宫下段肌瘤等，可以阻塞产道，造成难产。 4、产后出血子宫肌瘤可影响产后子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不良，恶露引流不畅，易导致宫内感染及晚期子宫出血。 治疗原则 l）妊娠早期子宫肌瘤的处理
超声动态检测宫颈妊娠诊治临床分析 发表时间：2011-01-20T10:23:34.750Z 来源：《中国美容医学》（综合）10年5期供稿作者：龚先莲王琴[导读] 本组最早一例误诊，就是因为对此病认识不足而引起。 龚先莲王琴（湖北省丹江口市第一医院医学超声科丹江口442700） 【摘要】目的：探讨超声动态检测宫颈妊娠治疗的效果。方法：选择11例临床症状典型病例，采用B型超声显像诊断定位引导用细针进行穿刺，向宫颈孕囊内或包块内一次性注入甲氨蝶呤（MTX）50mg，分别在注入后的第4、7、15、30天后复查。结果：在超声引导下行清宫术，痊愈出院。结论：介入性超声波诊断具有实时显像、灵敏度高、引导准确、创伤小的优点。选择适当途径进行穿刺治疗宫颈妊娠，损伤小，治愈率高。 【关键词】超声；显像诊断；宫颈妊娠；清宫术 【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0030-01 宫颈妊娠较少见，发生率为0.1%[1]，但近年来有上升趋势[１]。由于宫颈部肌组织含量少，故妊囊一旦发生破裂，出血不易制止而发生难以控制的大出血而危及生命。现将我院200５年1月~200９年12月间收治的，经临床手术或行宫颈管吸刮术后病理检查证实的１１例宫颈妊娠病例进行回顾性分析，现报道如下。 1临床资料 1.1一般资料：１１例患者年龄22~37岁，平均年龄29.8岁。初孕妇2例，孕2~6次6例，最多流产5刺，有剖宫产史５例。 1.2临床特征：7例均有39~68天停经史、阴道不规则出血2天~3月余。2例伴有轻度下腹痛，3例在药流及人工流产后，阴道不规则反复出血急诊入院。妇科检查：孕早期宫颈正常或稍大，而后宫颈膨大变软如桶状，子宫体正常或轻度增大，子宫呈葫芦状。本组7例中，4例宫颈膨大变软如桶状，3例宫颈无明显改变；子宫体正常3例，轻度增大4例。 1.3辅助检查：超声检查宫腔内空虚，内未见孕囊１１例，宫颈膨大如桶状内见孕囊５例，提示为宫颈妊娠。宫颈膨大内见异常回声６例，提示宫颈妊娠5例，不全流产1例。１１例均行血、尿HCG检查，呈阳性，血HCG最高3240U/L，最低157U/L。 1.4治疗方法：１１例宫颈妊娠中，1例因误诊为不全流产行清宫术，术中阴道大出血，因失血性休克危及生命，即行子宫切除治愈。5例行MTX宫颈局部注射，隔日一次，共4次，每次1mg/kg，然后隔日一次交替注射四氢叶酸，每次0.1mg/kg，共4次，MTX总量约200mg，依上法给药，阴道出血逐渐停止，排液增加，注药一疗程后，尿HCG转为阴性，血HCG明显降低，宫颈缩小，停药3天后在超声监测下，再将宫颈残留组织刮尽而治愈，无明显副反应。另一例因停经时间较长，用药后血HCG不降反而升高，颈管内异常回声增大，加之在外院已刮宫3次，出血多，贫血重，且年龄较大无生育要求，行全子宫切除术治愈。 2讨论 2.1超声显像诊断是一种无创伤、无痛苦、可以重复进行的诊断技术，介入性超声显像诊断具有实时显像、灵敏度高、引导准确、损伤小的特点，选择恰当穿刺途径，能够缩短穿刺距离，提高命中率，降低并发症。操作简单，价格低廉，创伤小，患者易接受。本组病例均为宫颈位妊娠，大小适于穿刺治疗，并且较固定，此时进行超声诊断引导穿刺及清宫一般不至于损伤其他组织器官，临床实践证明，只要用细针穿刺，仍是安全可行的 2.2宫颈妊娠的病因和发病机制［1］：宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育。孕卵着床时，由于宫颈管缺少蜕膜反应，绒毛植入宫颈管壁，胚胎组织与宫颈组织紧密附着，以致停经后常有不规则阴道出血。因宫颈仅含15%的肌组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产或误诊为宫内妊娠而行人工流产术时，因宫颈收缩力甚弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，故可出现难以控制的大出血而危及生命。其发病的原因尚不清楚，可能与下列因素有关[3]：（1）子宫内膜缺陷：人流、刮宫、放置宫内节育器、剖宫产及慢性子宫内膜炎，破坏子宫内膜以致宫腔不适合胚胎种植。（2）孕卵运行太快或发育不全：当其具有种植能力时，已进入宫颈管。（3）子宫发育不良、内分泌失调，子宫畸形或子宫肌瘤使宫腔变形。（4）随着辅助生育技术的广泛开展，包括宫颈妊娠在内的异位妊娠的发生率有所上升。 2.3宫颈妊娠的临床表现：（1）多见于生育年龄的经产妇，既往大多有人工流产或剖宫产史。本组１１例中有2例为初孕妇，其发病原因有待探讨。（2）停经后出现反复阴道出血，量时多时少，可为持续性或间断性反复出现，通常不伴阵发性下腹痛或仅有轻微胀痛。（3）妇科检查：宫颈呈桶状膨大或呈球状、软、紫蓝色，宫颈外口略扩张，有时可见紫红色组织物突出，质软，颈管内可触及胎盘组织，但内口关闭，宫体正常或稍大。（4）血、尿妊娠实验多为阳性。 2.4宫颈妊娠的诊断与治疗：除以上临床症状、体征和实验室检查外，超声应用是早期诊断及治疗宫颈妊娠的重要手段，典型的宫颈妊娠声像图表现[1,4]：（1）子宫轻度增大，内为较厚蜕膜，也可有少量液性暗区。（2）宫颈不同程度增宽，或呈典型的桶状或沙漏状，颈管内见完整的妊囊或变形妊囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间，以实性为主，子宫内口关闭，胎物不超过内口。加之图片摄影技术的应用，为循证医学提供了有力证据。只要临床医师对本病有足够的认识，结合临床表现、体征和辅助检查，对本病的早期诊断并不困难。本组最早一例误诊，就是因为对此病认识不足而引起。 2.5宫颈妊娠的治疗：其目的是杀灭宫颈管内胚胎，及早发现和预防除去妊娠胚胎组织后的出血，尽量保留子宫。近年来，因宫颈妊娠单纯行宫颈管吸刮术或全子宫切除术在临床的应用逐渐减少，一般仅作为MTX治疗及子宫动脉栓塞术等治疗方案的辅助治疗。MTX是一种抗代谢类肿瘤药物，对滋养叶细胞的增生有明显的抑制作用，因此用于杀伤绒毛和胚胎，并使妊娠局部血运减少；四氢叶酸可减轻MTX的毒性。在临床观察中，我们用MTX作宫颈局部注射，四氢叶酸肌肉注射治疗宫颈妊娠是切实可行的，为年轻的宫颈妊娠患者保留子宫开辟了新途径。符合文献报道MTX可全身或局部注射其有效率均可达80%以上。本组１１例中，6例用药5例有效。但需注意，无论是经药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后的病例均有发生阴道大出血或反复阴道大出血的可能，故应密切观察病人病情变化及动态超声检测。参考文献 [1]周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2002，5023-5032 [2]李桂兰. 宫颈妊娠22例临床分析中国实用妇科与产科杂质，2001,17（11）：701 [3]吴秋萍，叶之美.宫颈妊娠2例临床分析.中国实用妇科与产科杂质，1987,3（2）90-91 [4]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.第2版.天津：天津科技翻译出版公司，2001,128
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年) 中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。中华医学会妇产科学分会产科学组在2008年发表了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》, 现在此基础上结合国内外近年来的循证医学证据，再次进行了较大程度地修改,以提供妊娠晚期促子宫颈成熟和引产方面符合循证医学的建议。 本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰ级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；Ⅱ-1级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；Ⅱ-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究的证据；Ⅱ-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据，非对照试验中得出的差异极为明显的结果也可作为这一等级的证据；Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告的权威意见。 本指南标出的推荐分类等级：A级：有充分的证据来推荐；B级：有合理的证据来推荐；C级：现有的证据相互矛盾，不允许做支持或反对的推荐；D 级：有合理的证据不推荐；E 级：有充分的证据不推荐；L级：没有足够的证据（数量或质量）做推荐。 一、引产的适应证 引产的主要适应证如下。 1. 延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（Ⅰ-A）。 2. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37 周，重度子痫前期妊娠满34 周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。 3. 母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。 4. 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未临产者。 5. 胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。 二、引产的禁忌证 1. 绝对禁忌证：（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。（3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。（6）子宫颈癌。（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。（8）未经治疗的HIV感染者。（9）对引产药物过敏者。（10）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。（11）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。（12）脐带先露或脐带隐性脱垂。 2. 相对禁忌证：（1）臀位（符合阴道分娩条件者）。（2）羊水过多。（3）双胎或多胎妊娠。
妊娠合并宫颈癌治疗现状及进展 宫颈癌是妊娠合并妇科肿瘤中最常见的，其发病率为0.1/万～12/万。据文献报道，妊娠合并宫颈癌的患者多数为早期，其中70%为国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO，2018）临床分期的Ⅰ期宫颈癌。针对妊娠合并宫颈癌，目前国际上并没有统一的治疗标准。基于2014年欧洲妇科肿瘤协会（European Society of Gynecological Oncology，ESGO）和国际妇科肿瘤学会（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）第二次国际会议共识，2013年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）临床实践指南，2018年我国妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识和2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）宫颈癌指南，本文就目前国内外诊治的现状进行阐述。 1 诊断 妊娠期宫颈癌的筛查与非妊娠期患者相似，仍然遵循“三阶梯”的原则。对于细胞学发现的低级别病变可推迟至产后再行进一步检查；而高级别病变（HSIL），非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）或妇科检查时肉眼可见宫颈外观异常，需进一步行阴道镜活检以排除浸润性肿瘤，行阴道镜宫颈活检时禁止行颈管内搔
刮，以避免流产。一旦排除浸润性癌，宫颈癌前病变可推迟至产后再行治疗，因为其进展为浸润癌的可能性非常小（0～0.4%）。 妊娠期行宫颈锥切术的唯一指征是高度可疑浸润癌，其目的不是对宫颈病变进行治疗，而是通过手术切除获取足够的标本行病理学检查以明确诊断。由于妊娠期宫颈锥切术可导致母体严重出血、流产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等严重并发症，故多数学者推荐妊娠期宫颈锥切术最好选择在14～20周为宜，孕24周后，锥切术应延迟至胎儿成熟、结束分娩后再进行。 2 影像学检查 MRI可以较为准确地评估肿瘤大小、宫旁间质有无浸润以及盆腔及腹主动脉淋巴结转移情况。多数研究认为，孕期MRI检查是比较安全的，Ray等对1720例在早孕期接受MRI的出生儿进行了为期4年的随访，发现早孕期MRI检查并不增加胎儿异常的风险。美国放射学会明确提出，目前并未发现MRI暴露会对发育中的胎儿产生有害的影响。因此妊娠期一旦确诊为宫颈癌，需尽早行MRI 评估。 NCCN指南推荐对局部晚期及以上宫颈癌患者行PET检查，评估有无远处转移。但PET因需要采用放射性核素进行标记，同位素存在放射性，因此既往认为不应在妊娠期使用。近年，Zanotti-Fregonara等报道了6例妊娠合并恶性肿瘤患
妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择 目的:探讨妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择。方法:选取江西省信丰县人民医院2002年1月～2008年12月在剖宫产术中作子宫肌瘤剔除的36例患者为观察组与同期妊娠合并子宫肌瘤患者阴道分娩15例为对照一组、单纯行剖宫产术18例为对照二组,观察其平均出血量、新生儿窒息率、产后恢复情况、远期随诊情况。结果:对照一组出血量与观察组、对照二组比较,差异有统计学意义;观察组在出血量、新生儿窒息率、产后恢复情况与对照组比较,差异无统计学意义;观察组在远期随诊月经、子宫肌瘤情况与对照组比较,差异有统计学意义。结论:妊娠合并子宫肌瘤如估计能自然分娩,仍应阴道分娩,但剖宫产指征宜适当放宽,剖宫产术中剔除子宫肌瘤是可行的。 标签：妊娠;子宫肌瘤;分娩方式 子宫肌瘤是妇科常见病、多发病,是较为常见的妊娠并发症。妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.3%～7.3%[1],由于国民素质提高,晚婚晚育、高龄产妇增多以及医疗技术日益发展,妊娠合并子宫肌瘤的患者也增多。妊娠合并子宫肌瘤,传统的处理方法是除了宫颈肌瘤以及肌瘤嵌顿在盆腔影响产程,原则上均经阴道分娩,肌瘤待产褥期后重新检查、处理[2]。在有产科指征剖宫产时,是否同时行子宫肌瘤剔除手术,争议较多,为此笔者对本院2002年1月～2008年12月在剖宫产术中作子宫肌瘤剔除的36例患者与剖宫产术中不行肌瘤剔除术及阴道分娩者进行比较、观察,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2002～2008年本院收治的妊娠合并子宫肌瘤患者,在剖宫产同时行肌瘤剔除术36例为观察组,年龄28～38岁,平均35岁;有自然流产史5例,不孕史3例。将同期本院收治的妊娠合并子宫肌瘤经阴道分娩15例为对照一组,年龄25～37岁,平均28岁;2例有自然流产史,1例有不孕史。以及行剖宫产术、术中不行肌瘤剔除18例为对照二组,年龄26～38岁,平均33岁;有不孕史3例,自然流产史2例。三组患者的年龄、孕周、产次、新生儿体重比较,差异无统计学意义,P>0.05。 1.2 肌瘤类型及部位 观察组31例患者为肌壁间肌瘤,单发;5例为多发性子宫肌瘤。1例位于子宫前壁偏下段;其余均位于宫体。对照二组15例患者为肌壁间肌瘤,单发;3例为多发性子宫肌瘤。1例位于子宫下段;其余均位于宫体。观察组及对照二组患者,剖宫产术中见子宫肌瘤直径均>5 cm,对照一组分娩前、分娩后行B超检查,子宫肌瘤均位于宫体部,直径0.8～3.0 cm。 1.3 手术方法
宫颈妊娠15例临床诊治分析 发表时间：2013-06-09T11:24:11.687Z 来源：《医药前沿》2013年第12期供稿作者：蓝小梅 [导读] 宫颈妊娠采用药物保守治疗获得成功，关键在于早期诊断，早期治疗。 蓝小梅 (广西柳州市柳江县人民医院广西柳江 545100) 【摘要】目的：探讨宫颈妊娠的早期诊断方法及甲氨蝶呤配伍米非司酮联合保守治疗的效果方法：对2000年1月至2008年1月在我院妇产科收治的15例宫颈妊娠病例进行回顾性分析。结果：初次就诊时超声检查明确诊断12例，另3例未做超声检查，误诊为难免流产。采取药物联合保守治疗15例，成功14例，另1例失败而行全子宫切除术。结论：超声检查对宫颈妊娠的早期诊断有重要价值，药物联合保守治疗是安全可靠的方法。 【关键词】宫颈妊娠甲氨喋呤米非司酮保守治疗 【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）12-0060-02 宫颈妊娠是一种临床上罕见的异位妊娠，发生率占妊娠的0.006%-0.01%，占异位妊娠的0.15%[1]，虽然发生率低，但妊娠后易导致无法遏制的阴道大出血而危及生命，因此对宫颈妊娠的明确诊断，选择恰当的治疗方案，预防因误诊而盲目的刮宫或延误病情，以致导致阴道大出血等严重并发症。本文回顾性分析我院妇产科2000年1月至2008年1月收治的15例宫颈妊娠患者的诊治情况，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料选择2000年1月至2008年1月我院妇产科收治的宫颈妊娠患者15例，年龄22～40岁，平均29岁。分娩1～3次，有剖宫产史6例，阴道分娩史9例。流产1～5次，15例均有宫腔手术操作史。 1.2 临床表现 15例患者均有停经及不规则阴道流血史，除2例伴有腹痛外，其余均为无痛性阴道流血。停经5～7周者8例（53.3%），7～10周者7例（46.7%），阴道出血量少不等，少于月经量者11例（73.%），多于月经量者4例（26.7%）。妇科检查：宫颈管膨大增粗者12例（80%），宫口松弛但宫颈无膨大者3例（20%）。15例患者尿、血HCG均阳性，血β-HCG升高程度不一，为1 260～15390 u/L。 1.3 诊断标准停经后有不规则阴道流血史，其特点为反复发作，出血量多少不一，如行刮宫术中可有出血不止，多无腹痛，亦可因宫颈扩张伴轻微下腹坠痛。妇科检查：宫颈显著膨大，呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。血或尿β-HCG均阳性；超声检查符合以下标准可以明确诊断：①子宫正常大小或轻度增大，宫内无妊娠囊显示，孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的子宫颈内口以下。②子宫颈膨大，整个子宫呈“葫芦”状，子宫颈内口关闭，在子宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块，有时可见胚芽或胎心管搏动。③膀胱位置明显上移。另外分段诊刮宫腔内未见胚胎组织，宫颈管刮出物或宫颈标本送病理检查有绒毛组织。本组15例患者初次就诊经超声检查明确诊断12例，另3例未做超声检查，误诊为难免流产3例，11例患者的宫颈管刮出物及1例全子宫标本均经病理学证实为宫颈妊娠。 1.4 治疗方法及结果 15例中明确诊断的12例患者立即行药物保守性治疗，10例予甲氨蝶呤（MTX）20 mg，肌肉注射，每天1次，连用5天，2例因孕囊较大，在B超引导下经宫壁穿刺，将甲氨蝶呤100 mg注入妊娠囊内，12例均同时口服米非司酮50 mg，每天2次，5天为1疗程，治疗1～3个疗程，复查B超孕囊明显缩小，无心血管搏动后停药观察。在治疗过程中有2例发生阴道大量流血，立即行宫颈管搔刮后用Foleg导管水囊压迫宫颈管止血，术后阴道流血逐渐减少，持续2～5天后停止，7例患者治疗后出血量少于月经量，但持续时间长，检查血β-HCG降至接近正常水平时，行宫颈搔刮宫后流血停止。另3例单纯药物治疗后胚胎自然排除，肉眼可见绒毛组织。3例误诊患者中，2例因阴道流血量大来不及超声检查，误诊为难免流产，而行清宫术时发生阴道大量流血，而宫腔未刮出组织，考虑宫颈妊娠即迅速搔刮宫颈管后用Foleg导管水囊压迫宫颈管，同时行MTX肌肉注射配伍米非司酮口服（用法同前）治疗1个疗程治愈，另1例停经48天在院外未行超声检查，亦误诊为难免流产行清宫术，术中阴道流血不多，术后阴道持续少量流血20天，增多2h来我院住院，行保守治疗失败并出现失血性休克，急诊手术切除子宫，术中见病灶已达宫颈筋膜层。本组联合保守治疗成功率93.3%，子宫切除率为6.7%。本组药物保守性治疗中未发生严重肝功能损害、骨髓抑制不良反应。 1.5 随访术后随访3个月～2年，治愈并保留子宫的14例患者，月经30～50天恢复正常，未发生宫颈管黏连，复查超声宫颈管恢复正常，其中2例在药物保守治疗后1年成功自然妊娠。 2 讨论 2.1 临床表现子宫颈妊娠是一种异位妊娠，是指受精卵种植在宫颈管内并在该处生长发育。它是一种发病率低、危险性大的异位妊娠类型，如果发生自然流产或误诊刮宫时，由于子宫颈收缩力很差，不能迅速排出胚胎组织，同时开放的血管不易闭锁，因而常引起大出血，或出血不止，严重威胁孕妇生命与健康。宫颈妊娠在临床上极罕见，多见于经产妇及有宫腔操作史，本组病例均为经产妇及有剖宫产及刮宫史。临床表现可有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。 2.2 治疗以往宫颈妊娠多数采用全子宫切除术。随着诊疗技术的进步，为了减少刮宫时出血并避免切除子宫，近10年来我院采用甲氨蝶呤配伍米非司酮联合保守治疗，经药物治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。宫颈妊娠不及时诊断，妊娠周数不断增加，可以发生大量阴道出血，或误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，甚至将子宫切除。宫颈妊娠采用药物保守治疗获得成功，关键在于早期诊断，早期治疗。超声特别是阴道超声在宫颈妊娠的早期诊断上具有重要价值，对有停经史及合并阴道流血者应常规行B超检查，可避免误诊并为保守治疗成功提供机会。本组12例初诊时超声检查均明确诊断，保守治疗失败1例，系未行超声检查误诊而延误了治疗时机，虽经MTX及米非司酮治疗及水囊压迫宫颈管等积极治疗，仍未能保住子宫。 目前宫颈妊娠的治疗手段很多[2]，（1）药物治疗：全身用MTX+米非司酮，局部在阴道B超引导下通过宫颈壁穿刺，将MTX直接注入宫颈妊娠包块内，杀灭胚胎组织；（2）选择性子宫动脉栓塞术结合刮宫术；（3）经腹子宫颈切开缝合术；（4）宫腔镜下胚胎吸取及切除术，适于保留生育能力的年轻妇女；（5）经腹子宫全切除术，适于有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时间长，出血风险大或已发生失血性休克者。子宫颈肌肉组织少，较坚硬，无收缩能力，采取强行搔刮胚胎组织被拉伤、血管破裂，血窦开放不能自动止血，会发生大流血，甚至危及生命。MTX是抗代谢、抗肿瘤药物，能抑制滋养细胞增生，破坏绒毛组织，使胚胎组织坏死、脱落或吸收。米非司酮是一种具有甾体结构的抗孕激素药物，在分子水平与内源性孕酮竟争结合受体，使绒毛及蜕膜变性、坏死，同时能释放内源性前列腺素，导致促黄体生成
巨大子宫肌瘤合并5月孕一例 四川友谊医院杨阳 1 病例报告 患者女性， 44岁，藏族，已婚，因“停经4月，院外发现盆腔巨大包块10天”入院。患者中年妇女，G8P5+2，末次月经5个月前，具体不详。停经后无明显恶心、呕吐、头晕乏力、嗜睡等早孕症状。患者因“停经”于2014年11月20日就诊当地医院，盆腔彩超提示：中孕，宫内单活胎，子宫颈后方查件实性包块，大小约18.3cm*9.1cm，性质待查，建议到上级医院就诊。3日后患者就诊当地上级医院，复查盆腔彩超提示盆腔包块：23cm*9.8cm，团块巨大，与正常子宫肌层无明显界限，未见明显包膜，内探及散在血流信号。患者要求终止妊娠，由于当地医院医疗条件有限，故建议转到我院进一步治疗。入我院后查体：体温：36.2℃，脉搏：60次/分，呼吸20次/分，血压：112/74mmHg。心肺无异常，腹部膨隆如孕6月，右侧腹部扪及巨大包块，质硬，活动，界限较清，于子宫分界不清，包块上限脐上一横指。血常规：WBC：8.19*109/L，N：61.1% ，HGB：123g/L, PLT: 188*109/L，肝肾功能及肿瘤标志物结果无明显异常。心电图：窦性心动过缓。胸片未见明显异常。彩超提示：胎儿双顶径6.5cm，腹围18cm，股骨长4.7cm，胎盘位于后壁，I级，胎心110次/分，羊水深度、脐血流等指标无异常。盆腔查见巨大不均质弱回声团块，上缘达脐上1.0cm，双侧缘达腋前线，下缘至耻骨联合上方，形态欠规则，内回声不均，与子宫关系紧密，团块内查见丰富血流信号。入院诊断：1.巨大子宫肌瘤合并妊娠 2.子宫恶性肿瘤待排。考虑到盆腔巨大包块导致梗阻性难产可能，以及胎儿、胎盘等娩出后，有发生子宫收缩乏力，产后大出血风险，且肌瘤巨大，手术困难，故经过全科讨论后，治疗方案为先行介入栓塞术，阻断肌瘤血供，再行子宫全切术。完善相关准备后，于2014年12月10日行双侧髂内动脉介入栓塞术，术后41小时患者出现规律腹痛，阴道少量流血，经2小时50分后顺利娩出壹男死胎，四肢完整，头臀长20cm，重300g，阴道流血约100ml，胎盘娩出完整，胎儿胎盘娩出后2日，在全麻下行全子宫切除术，术中见肌瘤占据整个盆腹腔，向阔韧带生长，将子宫挤向旁侧，术中诊断宫颈巨大肌瘤，考虑无法直接行全子宫切除，故先行宫颈巨大肌瘤剥除，扩大手术视野后行全子宫切除术。手术顺利，剥除包块大小约20cm*18cm*16cm，重2550g，术中出血200ml。术后病理诊断：(子宫)子宫平滑肌瘤伴有出血变性坏死。宫内膜炎性变性坏死，可见蜕膜样变。术后病员恢复可，术后7日拆线，切口II/甲愈合，痊愈出院。 2 讨论 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，在育龄期女性中发生率为20%-40%【1】。妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1.0%，占妊娠的0.3%-1.2%。有学者统计，妊娠合并巨大肌瘤发生率为0.01%-1.21%【2】。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤的大小
妊娠期细胞学的变化
妊娠期宫颈癌前病变及宫颈癌的 临床分析
北京大学人民医院 李明珠 魏丽惠
? 细胞学判读难度增加 ? 高雌激素状态的影响 --不成熟化生 --基底细胞增生 --蜕膜化：在孕激素的作用下，子宫内膜进一步增厚，螺旋 动脉增大、管壁增厚、毛细血管广泛扩张、血供更加丰富、 子宫内膜腺体粗而弯曲，腺体分泌功能更加旺盛、结缔组 织细胞增大等 --A-S反应：染色质增多，胞浆丰富空泡状，核排列方向紊 乱，常突出于腺腔面，上皮可呈假乳头样增生
1
妊娠期生理学变化 ? 宫颈增大
—宫颈间质中平滑肌纤维增生，宫颈管内上皮外移， 中孕早期最明显宫颈管内的上皮外翻至宫颈表面.
妊娠期生理学变化 ? 宫颈管内的柱状上皮增生.
– 大量宫颈粘液产生.
蜕膜反应
宫颈表面弥漫的改变 宫颈表面 弥漫的改变 阴道上皮的蜕膜反应
妊娠期生理学变化 ? 子宫血流增加
– 宫颈充血:宫颈蓝紫色 (Chadwicks’ sign)
? 宫颈阴道部变软(Goodell’s or Hegar’s sign)
查德维克征阳性 查德维克征阳性 Positive Chadwick Sign( Sign(宫颈蓝紫色)
正常- 孕晚期
妊娠期阴道镜检查的目的
? 确定是否存在宫颈浸润癌. ? 决定是否有活检的必要. ? 决定病变是否需要治疗. ? 难点： 子宫颈可视受阻 血供改变 继发的子宫颈蜕膜变化
大多数在孕期发现的预后不良的HPV相关的疾病都是已经 诊断为微小浸润癌或者癌的病例，而不是 CIN
宫颈浸润癌
妊娠期HPV感染
妊娠女性的HPV感染情况 ? 妊娠女性的HPV感染率较非妊娠高48%-72% ? 妊娠组高危HPV感染的发生率高出52-100% ? 妊娠早期到晚期，HPV检出率差异不大， 产后4-12周明显下降
Aydin Y et al. Eur J Gynecol Oncol 2010;31:72-74
湿疣 HPV感染 CIN 癌
6/26/2017
HPV的感染率在妊娠女性（10.1%）和非妊娠女性 （11.4%）并无差异
Roda Husman,J Med Virol1995 Chan PL, J Med Virol2002
妊娠是否增加HPV感染率仍有争议
6/26/2017
妊娠合并湿疣
下生殖道湿疣是不是剖宫产的指征？ ? 产道梗阻，大出血风险 ? 反复发作性呼吸道乳头状瘤（JORRP） --0.7% --剖宫产预防JORRP是不必要的
Syrjanen S et al. APMIS 2010;118:494-509 Wokowki et al. MMWR 2010;59:1-101
Catharine C. Lopaschuk. New approach to managing genital warts. Can Fam Physician 2013;59:731-6
6/26/2017
【疾病名】妊娠合并子宫肌瘤 【英文名】pregnancy associated with hysteromyoma 【缩写】 【别名】pregnancy associated with leiomyoma uteri；pregnancy associated with uterus myoma 【ICD号】O99.8 【概述】 子宫肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤(fibromyoma)、子宫纤维瘤(fibroid)。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)较为确切。简称子宫肌瘤。 【流行病学】 据报道，30岁以上妇女中约20%可发现有子宫肌瘤。由于子宫肌瘤患者绝大多数无症状或症状不显著而常被忽略，往往在妇科检查或因其他疾病剖腹探查及尸检中发现，因此其准确的发病率很难确定。一般其统计数字来源于因子宫肌瘤引起明显症状而住院治疗的患者、在妇科普查、剖腹探查手术和尸检中发现者以及对病理组织学的连续切片而发现者。近年来由于妇科普查工作的广泛开展，广大妇女对妇科疾病重视程度的提高，使得子宫肌瘤的发病率有所升高。据统计，子宫肌瘤多发生于中年妇女，尤以4l～50岁者多见，占50%左右，其次是在31～40岁，占28%左右；2l～30岁与50～60岁发生者少，20岁以下及60岁以上发生者更少。总之，70%～80%的子宫肌瘤好发于卵巢功能较旺盛的30～45岁的妇女，50岁以后由于卵巢功能明显衰退，肌瘤大多自行缩小。 【病因】 有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。 根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，如临床上子宫肌瘤多见于30～50岁妇女，而青春期前则罕见，绝经后肌瘤停止生长，逐渐萎缩甚至消失；在妊娠，外源性高
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016） 作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组 选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentapr evia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断和治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于C SP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。
1临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。 2诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊和子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊和膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊和子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊和子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊和膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；