放射诊疗专项整治工作总结
卫生院放射科放射工作人员2人，主要设备为XHX300型X 线数字摄影机(DR)一台。从事放射工作用房共3间，分别设有摄片室、诊断室、工作人员操作室。主要开展业务有四肢、胸腹部、脊柱、头颅数字化摄影，为了更好提高放射防护诊疗工作质量，完善防护诊疗管理工作制度，落实好防护诊疗措施，结合我院实际，现将自查情况汇报如下：
1、取得放射诊疗许可几年我们对影像科的防护诊疗措施作了进一步的改造，对机房的墙壁和出入门口作了进一步的处理，机房的墙壁屏蔽厚约30cm钡沙砖混墙，放射操作人员操作观察窗为1200×800×15mm铅玻璃，病人出入门及放射操作人员出入门的木铅门，在放射工作场所设置警示标志和工作状态指示灯。
2、新增（DR)数字化摄影室，对机房进行改造，墙皮增加5cm钡沙防护，操作观察窗为200×800×15mm铅玻璃，不锈钢窗框，四周2mm铅皮防护，房顶用防护当量为2个的铅皮吊顶。病人出入门及放射操作人员出入门大小分别为140×210cm，200×90cm。铅门外壳为不锈钢板，防护材料为纯铅板防护当量为3个铅当量。病人出入门遥控电动，带有感应保护，在放射场所设有警示标志，下一步申请上级主管部门进行放射防护评价和验收。
3、依据《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》的标准技术规范要求进行工作，严格按照《放射诊疗许可证》范围工作，严禁超范围从事放射诊疗工作，工作人员佩戴X线剂量计，并为工作人员建立健康档案，定期查体和个人X 线剂量检测，把检测参考数据存入档案，放射工作人员做到持证上岗，严格按照操作规程，提高投照技术，定期对X线设备检查和养护，定期检测，并有放射诊疗设备状态监测报告书，职业健康检查报告书，个人X线剂量计检测报告书及放射诊疗设备防护诊疗检测报告书。
4、为受检患者和陪护人员购置了铅围裙和铅手套等防护设备，在为患者检查时缩小照射野，避免重复检查，尽最大可能减低患者X线照射剂量。
5、医院领导高度重视放射诊疗防护工作，成立了以院长为组长的放射安全诊疗领导小组，办理了《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》，建立和完善了放射诊疗辐射安全防护制度、操作规程、防护制度。
在今后的工作中为进一步加强放射诊疗防护工作，作如下改进：
1、严格按照《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》执行，持放射诊疗许可证和放射工作人员工作证上岗，严格按照《放射诊疗许可证》范围工作，进一步加强放射工作场所的防护质量，避免非工作人员和无关人员接受X线照
射，增加一定数量的病人及陪护人员的防护器材。
2、进一步提高工作人员业务水平，加强对放射防护知识的培训学习，加强对放射工作人员个人剂量检测及职业健康监护，及时对放射诊疗设备、工作场所及防护设备进行监测和维护。
3、针对广大农村患者对X线认识度较低，对X线诊疗防护知识缺乏的情况要加大宣传力度，提高患者和陪护人员对X线诊疗防护的认识，教会患者和陪护人员由被动防护变主动防护，提高诊疗防护意识。
尽管我院对诊疗防护、放射工作人员职业健康做了大量工作，但还存在不足，今后我院进一步按照《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》执行，工作人员持证上岗，放射诊疗许可证范围工作，强化防护安全意识，保障人民群众和医护人员安全。
篇一：关于放射科整改的报告 关于放射科整改的报告 张家界市环境保护局： 贵局于2014年4月25日，对我院放射科有关辐射安全与防护等工作进行了实地考察和验收，参与考察和验收的有关领导和专家认真仔细地检查了我院放射科辐射安全与防护的各项工作，对其中存在的问题，给予了中肯的评价和整改指导意见，现就我院的整改工作向贵局做一个汇报： 一、放射科工作场所整改： 1、修理了开裂的门缝； 2、清除了工作场所的杂物，并要求放射科工作人员注意工作场所的整洁； 3、建立放射设备运行台账，关注放射设备的使用安全和辐射安全； 4、改造原来ct、dr室的通风措施，将原来封闭式的通风窗变为铅板防护的百叶窗。 二、完善和执行有关规章制度和工作流程： 1、制定和完善放射科放射设备操作规程、操作注意事项、辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等有关制度和工作流程； 2、要求放射科工作人员严格执行操作规程及相关管理制度，尤其注意设备安全、辐射安全、工作人员自身安全、患者安全。 三、积极参与主管部门举办的有关辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等相关知识的培训。 四、重点加强个人剂量管理、医患辐射安全防护： （一）查找两名工作人员个人剂量超标的原因，并制定相关整改措施： 1、超标原因： （1）个人剂量计量仪管理不当，当事工作人员休息时间把别有计量仪的工作服遗忘在放射设备室； （2）给患者摆放体位时，工作人员不注意个人辐射安全，没有及时离开放射设备室。 2、整改措施：（1）加大个人剂量计量仪的管理力度，要求工作人员不得把工作服遗忘在放射设备室； （2）严格执行放射设备的操作规程，遵守操作注意事项，工作人员不得暴露在无防护的工作现场。 3、整改后的成效： 经过严格整改，个人剂量超标人员已符合个人剂量的限额。 （二）加强医患辐射安全防护：医院在现金流较紧张的情况下，已于近期投入4万余元，对有辐射安全防护隐患的工作场所进行整改，在原有基础上再购置防护服5套，确保工作人员和患者辐射安全。 我院放射科有关辐射安全防护以及管理工作的整改情况汇报如上，如有不足之处，请贵局予以指导，以便我院及时整改到位。 张家界宏仁风湿病专科医院二0一四年五月六日篇二：放射科防护整改措施 洪屯卫生院放射科防护整改措施 市疾病预防控制中心： 自收到贵处《市疾病预防控制中心的检测报告》后得知，通过市疾控负责同志来我院逐项进行了认真细致的检查督导后，经检测存在的问题如下：透视时漏射线，机房北窗户无防护的问题。我院领导高度重视放射科防护工作，召开了专题会议，部署我院放射诊疗防护专项整改工作。根据存在的问题，经研究决定做出以下整改措施： 1、建立健全放射管理的各项规章制度
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 医院一级甲等标准评审自查报告 医院一级甲等标准评审自查报告 根据《 ** 市一级医院等级评审标准》的要求，我院进行了自查 , 初步认为具备一级甲等标准。现将我院等级评审自查情况报告如下： 一、基本情况 我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位 150 张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。系一家功能配 备相对完善的综合医院。 本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员 157 人，其中高级职称 11 人，中级职称 39 人，初级 46 人，普通士员 61 ；承担本市及周边县市群众的公 共医疗卫生服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。 二、重点工作 近年来，我院院严格执行各类规章制度， - 不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体化管理，努力促进我院标准化建设，使业务水平全 面提升，服务功能迅速提高。 （一）公共卫生服务 我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全 面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善 的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。 （二）基本医疗
医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质 量管理和医德医风建设。 1 、巩固我院品牌科室优势，全面发展其它科目医疗诊治。我院系一家有着近50 年历史的老牌医院，微创治疗和心内科等科室在广大群众心目中一直有着较 好的口碑，但是，我们没有满足于现状，在不断巩固本院的几大科室优势基础下，我们积极发展其它医疗学科，纳精英、请贤才，添设施，不断提高常见病诊疗技术，力求达到全面发展的效果。 2 、规范检验、影像及超声诊断程序，提升检验、诊断水平。在保证各类设备正常运转的前提下，严格按程序流程操作，规范书写报告单，坚决杜绝不按程 序操作的现象发生。目前，能开展各项临床检验、诊断服务，为临床提供真实 可靠的依据，大大提升诊断的准确性。 4 、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达 9 5 % 以上，出入院诊断符合率达 95% 以上，影像诊断、放射诊断、 B 超检查诊断、心电图检查诊断符合率 95% 以上。（三）保障措施 1 、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公 共卫生经费专户、专账管理。未发生护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。 2 、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风 考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。 三、存在的问题 1 、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。 2 、人才结构相对较欠合理，人才梯队尚未完全形成。 3 、职工自学氛围欠浓。 四、下一步打算 在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：
放射科整改报告 篇一：放射科防护整改措施 洪屯卫生院放射科防护整改措施 市疾病预防控制中心： 自收到贵处《市疾病预防控制中心的检测报告》后得知，通过市疾控负责同志来我院逐项进行了认真细致的检查督导后，经检测存在的问题如下：透视时漏射线，机房北窗户无防护的问题。我院领导高度重视放射科防护工作，召开了专题会议，部署我院放射诊疗防护专项整改工作。根据存在的问题，经研究决定做出以下整改措施： 1、建立健全放射管理的各项规章制度 1、我院配备专职的管理人员负责放射诊疗工作的质量及安全防护工作。 2、给放射工作人员配备个人防护服，工作期间必须穿戴。放射工作人员按规定进行职业健康检查和个人剂量监测。 4、我院积极派送放射工作人员参加上级放射防护知识培训。 5、、为了避免射线引起对公众的放射损伤，机房北窗设立防护措 施，放射科机房出口及候诊区设立电离辐射警告标志及受检者须知。
6、定期对放射诊疗设备进行稳定检测，校正和维护保养，并建立机器使用维修记录。 今后，我院要进一步在防护、监测设施设备上加大投入，在管理上加大力度，强化监测、防护、安全意识，确保人民群众和医护人员安全。 茌平县洪官屯乡卫生院二O一一年八月三日 篇二：放射科存在问题及整改措施 放射科存在问题及整改措施 存在问题： 诊断报告书写不规范，各写各的，详简不一，摄片投照体位不够标准，责任心因素.有待提高。迟到、早退、串岗现象时有发生，工作时间玩手机，上网，接打电话现象存在，服务态度有时生硬，时有漏收及人情检查现象，新项目、新技术的开展比较匮乏。 整改措施： (一)加强科室管理： 1、全科人员必须把医疗质量放在工作首位，强化质量意识自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3、成立由科主任领导的，包括诊断和投照人员组成的
三级甲等医院评审自查报告 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。C 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1、15∶1。C 3、病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。C 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。C 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。B 1、临床科室主任具有正高职称≥90%。B 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。B 3、平均住院日≤12天。B 4、保持适宜的床位使用率≤93%。B 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C
1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。C 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B 符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。C 2、 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前大病种）B 1、符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A
放射科存在问题及整改措施 存在问题： 诊断报告书写不规范，各写各的，详简不一，摄片投照体位不够标准，责任心因素.有待提高。迟到、早退、串岗现象时有发生，工作时间玩手机，上网，接打电话现象存在，服务态度有时生硬，时有漏收及人情检查现象，新项目、新技术的开展比较匮乏。 整改措施： (一)加强科室管理： 1、全科人员必须把医疗质量放在工作首位，强化质量意识自觉接 受医疗质量管理小组的检查监督。 2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3、成立由科主任领导的，包括诊断和投照人员组成的医疗质量 管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4、坚持实行集体读片制度和疑难病例讨论制度，规范诊断报告的书写。 5、明确各级人员的的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 6、加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7、严格控制漏收及人情检查，为医院减少经济损失。 8、对上班时间，迟到、早退、串岗，工作时间玩手机，上网，接打电话现象，严格按照医院的奖惩制度进行处罚。 9、加强人才队伍建设，定期派遣人员进修学习新技术、新知识，
不断壮大放射科整体实力。 （二）树立良好的医德医风 树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想，做到耐心解释，尽量提前给病人发诊断报告，满足病人的需求。全科人员严格遵守医院各项规章制度，，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作。 合理化建议： 现在制约着我们的发展，主要的是房屋的狭小和设备的老化和落后，影响着新项目的开展，设想新院建成后，全数字化胃肠X线机，MRI的购入，将可以开展更多的新项目，如全胃肠气钡造影，T管造影、消化道钡餐、静脉肾盂造影、逆行肾输尿管造影，电视监视下，进行关节复位、骨折后钢针内固定，取异物等，数字减影血管造影。
竭诚为您提供优质文档/双击可除 放射科整改报告 篇一：医院放射科整改报告 关于放射科整改的报告 张家界市环境保护局：贵局于20XX年4月25日，对我院放射科有关辐射安全与防护等工作进行了实地考察和验收，参与考察和验收的有关领导和专家认真仔细地检查了我院放射科辐射安全与防护的各 项工作，对其中存在的问题，给予了中肯的评价和整改指导意见，现就我院的整改工作向贵 局做一个汇报： 一、放射科工作场所整改： 1、修理了开裂的门缝； 2、清除了工作场所的杂物，并要求放射科工作人员注意工作场所的整洁； 3、建立放射设备运行台账，关注放射设备的使用安全和辐射安全； 4、改造原来ct、dr室的通风措施，将原来封闭式的通
风窗变为铅板防护的百叶窗。 二、完善和执行有关规章制度和工作流程： 1、制定和完善放射科放射设备操作规程、操作注意事项、辐射安全防护、个人剂量管理、 患者辐射安全等有关制度和工作流程； 2、要求放射科工作人员严格执行操作规程及相关管理制度，尤其注意设备安全、辐射安 全、工作人员自身安全、患者安全。 三、积极参与主管部门举办的有关辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等相关 知识的培训。 四、重点加强个人剂量管理、医患辐射安全防护： （一）查找两名工作人员个人剂量超标的原因，并制定相关整改措施： 1、超标原因： （1）个人剂量计量仪管理不当，当事工作人员休息时间把别有计量仪的工作服遗忘在放 射设备室； （2）给患者摆放体位时，工作人员不注意个人辐射安全，没有及时离开放射设备室。 2、整改措施： （1）加大个人剂量计量仪的管理力度，要求工作人员
不得把工作服遗忘在放射设备室； （2）严格执行放射设备的操作规程，遵守操作注意事项，工作人员不得暴露在无防护的 工作现场。 3、整改后的成效： 经过严格整改，个人剂量超标人员已符合个人剂量的限额。 （二）加强医患辐射安全防护：医院在现金流较紧张的情况下，已于近期投入4万余元， 对有辐射安全防护隐患的工作场所进行整改，在原有基础上再购置防护服5套，确保工作人 员和患者辐射安全。 我院放射科有关辐射安全防护以及管理工作的整改情况汇报如上，如有不足之处，请贵 局予以指导，以便我院及时整改到位。张家界宏仁风湿病专科医院二0一四年五 月六日篇二：放射整改报告南宁市红十字会医院 d-visionplus50型500ma医用诊断x射线机建设项目整改报告根据广西壮族自治区疾病预防控制中心出示的“南宁市红十字会医院d-visionplus50 型500ma医用诊断x射线机建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告表”的建议，我
竭诚为您提供优质文档/双击可除 住院部自查报告 篇一：医院科室安全检查报告 安全隐患排查自查报告 新年将至，根据医院安全检查工作的要求，我科室为确保无火灾隐患，全面开展了排查隐患活动，现将排查情况总结如下： 1、思想上端正态度。全科室人员认清形势，吸取教训，牢固树立消防责任主体意识，切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，迅速行动，抓住重点，扎实开展科室安全大检查，不留死角。 2、加强安全意识教育。对科室成员进行了安全意识教育，集中学习医院的突发事件应急预案及处置、医院控烟计划，提高保护自救的能力。 3、开展火灾安全等隐患排查工作。积极配合医院要求进行科室内部安全隐患专项排查工作，查看了办公室内防火防烟设备设置，电源线路的使用及维护情况，烟头等易燃物，目前未发现异常。
4、加强安全使用电源设备。对科室成员进行了安全使 用各种用电设施的培训，每天有专人负责检查和巡视，确保办公室和责任包干区无火灾安全隐患存在。并在下班前确保科室电源处在安全关闭状态，目前无异常发现。 篇二：医院自评自查报告 医院评审自查报告 一、医院管理 （一）、组织管理 1、依法执业 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及 医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中 能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
放射科存在问题及整改措施 存在问题: 诊断报告书写不规范，各写各的，详简不一，摄片投照体位不够标准，责任心因素.有待提高。迟到、早退、串岗现象时有发生，工作时间玩手机，上网，接打电话现象存在，服务态度有时生硬，时有漏收及人情检查现象，新项目、新技术的开展比较匮乏。 整改措施: (一)加强科室管理: 1、全科人员必须把医疗质量放在工作首位，强化质量意识自觉接 受医疗质量管理小组的检查监督。 2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3、成立由科主任领导的，包括诊断和投照人员组成的医疗质量
管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4、坚持实行集体读片制度和疑难病例讨论制度，规范诊断报告的书写。 5、明确各级人员的的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 6、加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7、严格控制漏收及人情检查，为医院减少经济损失。 8、对上班时间，迟到、早退、串岗，工作时间玩手机，上网，接打电话现象，严格按照医院的奖惩制度进行处罚。 9、加强人才队伍建设，定期派遣人员进修学习新技术、新知识， 不断壮大放射科整体实力。 (二)树立良好的医德医风 树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行
业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想，做到耐心解释，尽量提前给病人发诊断报告，满足病人的需求。全科人员严格遵守医院各项规章制度，，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作。 合理化建议: 现在制约着我们的发展，主要的是房屋的狭小和设备的老化和落后，影响着新项目的开展，设想新院建成后，全数字化胃肠X线机，MRI的购入，将可以开展更多的新项目，如全胃肠气钡造影，T管造影、消化道钡餐、静脉肾盂造影、逆行肾输尿管造影，电视监视下，进行关节复位、骨折后钢针内固定，取异物等，数字减影血管造影。
等级评审自查报告 ⅩⅩ医院 根据卫生局年初工作安排，我院于ⅩⅩ年3月5日至今认真组织全院职工学习《四川省综合医院评审标准》、《内江市一级综合医院评审标准（ⅩⅩ年版）》的要求进行了自查,初步认为具备一级综合医院标准。现将我院等级评审自查情况报告如下： 一、基本情况 ⅩⅩ医院位于县城西部的镇西镇萝卜街150号，全镇有30个行政村，2个社区居民委员会，全镇辐员面积128平方公里，总人口78000余人，西与荣县高山镇比邻，周边辐射人口3万余人。医院占地772.5平方米，建筑面积1706平方米、租用面积584平方米，总建筑面积2290平方米。其中：门诊、住院部用房1224平方米，设置床位35张，拥有200mAX光机、半自动生化分析仪、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、数字化心电图机、电子胃镜、肠镜、膀胱镜、全自动麻醉机等万元以上设备20台件，配有急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。全院职工36人。现有专业技术人员27人（大专学历3人、中专24人），其中：中级职称5人（中医主治医师1人）、初级职称2人，占卫技人数的25.9%；助理医师2人，占卫技人数的7.4%；药师(士)3人，占卫技
人数的11.1%；护士6人，占卫技人数的22.2%；开设内、外、妇、儿、中西医等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，服务半径12公里，是新型农村合作医疗、城镇职工、居民医保定点医疗机构，是威远县精神文明、爱国卫生先进单位、平安单位。 二、重点工作 1、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。协助当地人民政府和镇西中心卫生院以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率100%、孕产妇、新生儿死亡率为0。系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。 2、充分利用各种健康主题日和宣传板报、横幅、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。 3、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和
关于放射科整改的分析 报告 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
关于放射科整改的报告 张家界市环境保护局： 贵局于2014年4月25日，对我院放射科有关辐射安全与防护等工作进行了实地考察和验收，参与考察和验收的有关领导和专家认真仔细地检查了我院放射科辐射安全与防护的各项工作，对其中存在的问题，给予了中肯的评价和整改指导意见，现就我院的整改工作向贵局做一个汇报： 一、放射科工作场所整改： 1、修理了开裂的门缝； 2、清除了工作场所的杂物，并要求放射科工作人员注意工作场所的整洁； 3、建立放射设备运行台账，关注放射设备的使用安全和辐射安全； 4、改造原来CT、DR室的通风措施，将原来封闭式的通风窗变为铅板防护的百叶窗。 二、完善和执行有关规章制度和工作流程： 1、制定和完善放射科放射设备操作规程、操作注意事项、辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等有关制度和工作流程； 2、要求放射科工作人员严格执行操作规程及相关管理制度，尤其注意设备安全、辐射安全、工作人员自身安全、患者安全。 三、积极参与主管部门举办的有关辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等相关知识的培训。 四、重点加强个人剂量管理、医患辐射安全防护： （一）查找两名工作人员个人剂量超标的原因，并制定相关整改措施： 1、超标原因： （1）个人剂量计量仪管理不当，当事工作人员休息时间把别有计量仪的工作服遗忘在放射设备室； （2）给患者摆放体位时，工作人员不注意个人辐射安全，没有及时离开放射设备室。 2、整改措施：
（1）加大个人剂量计量仪的管理力度，要求工作人员不得把工作服遗忘在放射设备室； （2）严格执行放射设备的操作规程，遵守操作注意事项，工作人员不得暴露在无防护的工作现场。 3、整改后的成效： 经过严格整改，个人剂量超标人员已符合个人剂量的限额。 （二）加强医患辐射安全防护：医院在现金流较紧张的情况下，已于近期投入4万余元，对有辐射安全防护隐患的工作场所进行整改，在原有基础上再购置防护服5套，确保工作人员和患者辐射安全。 我院放射科有关辐射安全防护以及管理工作的整改情况汇报如上，如有不足之处，请贵局予以指导，以便我院及时整改到位。 张家界宏仁风湿病专科医院 二0一四年五月六日
医院等级评审自查报告
医院等级评审自查报告 二0一一年十一月十五日 近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精
市卫生局提出医院等级评审申请。二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健 全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。（二）组织机构和管理1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生
申报“二级”医院评审自查评估报告（新） XXXX医院
XXXX医院申报“二级”评审自查汇报材料目录 第一部分医院简介 (3) 第二部分实施分级管理申报“二级”评审 (4) 第三部分《医疗机构基本标准》自查情况 (7) 第四部分医院评审自查报告10
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！ 2009年至2011年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估达到了二级骨科医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。 根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，现将我院自查情况报告如下：
第一部分医院简介 XXXX医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。创办伊始与XX中医院合办，命名为XX中医院XX分院，一切设施及编制按照二级医院标准设置。1997年10月18 日更名为XXXX医院，系非营利性事业单位。医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、从弱到强，现已是XX医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被XX消费者协会授予“消费者信任满意单位”。是大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医学院教学实习基地。 医院占地医院总用地面积为4200㎡，房屋建筑面积4800㎡，医院编制床位60张，开放床位150张，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、饮水机等设施。 医院现有在职职工208名，卫生技术人员160人，占职工总数的77%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.53。 医院拥有固定资产2，380万元，医疗设备先进；医院开设有创伤骨科、脊柱科、骨内科、内科、外科、眼耳鼻咽喉科（门诊）、急诊科、口腔科（门诊）、感染科（门诊）、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、妇科（门诊）、供应室等二十余个一级临床和医技科室，下设创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科和骨肿瘤科骨内科和小儿骨科等近十个骨科专业
关于放射科整改的报告 张家界市环境保护局： 贵局于2014年4月25日，对我院放射科有关辐射安全与防护等工作进行了实地考察和验收，参与考察和验收的有关领导和专家认真仔细地检查了我院放射科辐射安全与防护的各项工作，对其中存在的问题，给予了中肯的评价和整改指导意见，现就我院的整改工作向贵局做一个汇报： 一、放射科工作场所整改： 1、修理了开裂的门缝； 2、清除了工作场所的杂物，并要求放射科工作人员注意工作场所的整洁； 3、建立放射设备运行台账，关注放射设备的使用安全和辐射安全； 4、改造原来CT、DR室的通风措施，将原来封闭式的通风窗变为铅板防护的百叶窗。 二、完善和执行有关规章制度和工作流程： 1、制定和完善放射科放射设备操作规程、操作注意事项、辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等有关制度和工作流程； 2、要求放射科工作人员严格执行操作规程及相关管理制度，尤其注意设备安全、辐射安全、工作人员自身安全、患者安全。 三、积极参与主管部门举办的有关辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等相关知识的培训。 四、重点加强个人剂量管理、医患辐射安全防护： （一）查找两名工作人员个人剂量超标的原因，并制定相关整改措施： 1、超标原因： （1）个人剂量计量仪管理不当，当事工作人员休息时间把别有计量仪的工作服遗忘在放射设备室； （2）给患者摆放体位时，工作人员不注意个人辐射安全，没有及时离开放射设备室。 2、整改措施：
（1）加大个人剂量计量仪的管理力度，要求工作人员不得把工作服遗忘在放射设备室； （2）严格执行放射设备的操作规程，遵守操作注意事项，工作人员不得暴露在无防护的工作现场。 3、整改后的成效： 经过严格整改，个人剂量超标人员已符合个人剂量的限额。 （二）加强医患辐射安全防护：医院在现金流较紧张的情况下，已于近期投入4万余元，对有辐射安全防护隐患的工作场所进行整改，在原有基础上再购置防护服5套，确保工作人员和患者辐射安全。 我院放射科有关辐射安全防护以及管理工作的整改情况汇报如上，如有不足之处，请贵局予以指导，以便我院及时整改到位。 张家界宏仁风湿病专科医院 二0一四年五月六日
医院环保自查报告 篇一：医院环保自查报告 为落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省环境保护大检查方案的通知》要求，**市中医医院扎实认真地组织开展了自查工作，现将自查有关情况报告如下： 一、单位基本情况 (一)医院概况 ***中医医院位于**市**区***路*号，为综合性三级甲等医院，由位于**市**区东大街原中医医院整体搬迁而成。医院法人代表为***，邮编号:***。医院现占地面积55亩，业务用房面积4.5万余平方米，设有床位800余张。我院成立了由院长任组长、分管后勤副院长、总务科长为副组长，医务科、护理部、感染科、放射科和总务科相关人员为成员的环境管理机构，建立了环境保护管理制度，靠实了环境保护责任。地理位置图见附图1。 (二)项目概况 医院新建门诊楼、住院部、康复楼、医技楼、辅助用房等基础设施和医院污水处理站等公用设施，面积为40970立方米，医院现设有临床、医技和行政职能科室68个，门诊诊室34个。总平面布置图见附图2。 (三)业务开展及排污节点 **市中医医院为国营性医疗机构，主要开展内、外、妇、 - 1 - 儿、骨伤、血液病、肛肠、心脑、脾胃、肺肾、肿瘤、针灸推拿、康复理疗、五官、皮肤病、重症监护、血液透析、急危重症抢救等中医医疗及中医非药物传统保健业务。其污染物为医疗和生活废水、锅炉废气、生活垃圾、医疗固体废弃物、放射性污染及噪声污染。排污节点图见附图3。 (四)主要环保设施医院环保设施有污水处理站、麻石锅炉除尘器，医疗废弃物储存间，安装了放射物隔离门、隔离窗，噪声消声器。污水处理站工艺为“格栅井+曝气调节池+A/O反应池+接触消毒池”。设计日处理水量200m/d，实际处理水量约180m/d。锅炉除尘选用麻石水膜除尘器，处理烟气量95000m/h，除尘效率大于95%，脱硫效率约为30%。烟气经除尘脱硫后通过35m钢制烟囱排放。医疗废弃物储存间建筑面积30m，可以满足医疗废弃物堆集。 二、医院自查情况 (一)医疗业务政策执行情况 我院医疗业务、医疗设备、后勤保障设施均符合产业结构调整目录。 (二)建设项目环境影响评价制度执行情况 根据《中华人民共和国环境影响评价法》及国务院《建设项目环境保护管理条例》中的有关规定，我院委托兰州交通大学环境影响评价所对该建设项目进行了环境影响评价，于2008年12月编制了《**市中医院整体搬迁建设项目环境影响报告书》(以下简称《报告书》)。甘肃省环境保护局对报告书进行了批复(甘环自发[2018]139号)，2008年12月20日甘肃省环境工程评估中心在兰州主持召开了《报告书》技术评估会，会后环评单位按照专家组评审意见对《报告书》进行了修改完善，然后报评估中心进行了技术评估。庆阳市环境保
2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病
麻醉药品和精神药品管理情况自查报告 我院按照卫计委关于各医疗机构开展麻醉药品和精神药品安全使用的自查通知要求，对全院涉及麻醉药品、精神药品使用管理的相关科室进行了自查，现将自查情况报告如下： 我院使用的麻醉药品有：哌替啶(针、片)、芬太尼针、瑞芬太尼针、舒芬太尼针、吗啡缓释片、可待因片。我院使用的精神药品有:第一类精神药品：氯胺酮、麻黄素针（按麻醉药品进行管理）；第二类精神药品：地西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、苯巴比妥钠、氯硝西泮、地佐辛、曲马多、右佐匹克隆片等。 一、麻醉、精神药品出、入库管理 （一）麻醉药品的采购是通过具有麻醉药品经销资质的公司：德阳荣升药业购买，购买过程是按要求通过医疗机构印鉴卡系统在网上操作，符合规定。 （二）入库验收做到货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 （三）储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁、专用账册，专册登记、专用处方即“五专”管理。医院麻醉、一类精神药品实行“三级”管理，分为：药库管理、药房管理和临床科室管理。 （四）麻醉、一类精神药品发放到各小组应做到双人复核，双人验收，清点到最小包装，并签字。 二、医院按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 三、麻醉药品的处方量：癌性疼痛和非癌性疼痛的处方量均符合规定要求。 四、医师在开具麻醉和精神药品电子处方的同时开具了手写处方，处方
医生签名，配方和核对人员双签名。麻醉、一类精神药品处方存放符合要求。 五、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的病人，建立相应的档案，档案中包含二级以上医疗机构证明、患者和代办人员身份证复印件，并签署《知情同意书》。 六、我院麻醉、精神药品的贮存均按要求配备保险柜，有监控和防盗设施。 七、在临床科室的使用管理中，临床各科均有专人负责，明确责任，交接班有记录，使用有详细的登记，做到使用批号可追溯，做到帐物相符。 八、医院药事管理部门和医务科定期到药剂科和临床科室检查麻醉、精神药品贮存和使用管理情况，对检查中存在的问题及时进行整改，确保我院麻醉、精神药品使用管理符合相关规定。
妇幼保健院等级评审自查报告 根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下： 一、机构管理 1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真
执行。 2、组织机构管理： （1）合理设置组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。 （2）实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。 （3）制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和年度工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。 3、人力资源管理：我院制定有人力资源配置方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。 4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。 5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员
医疗核心制度自查报告 及整改措施 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行
等级医院评审办公室阶段性工作报告 时间：2020年08月01日编稿：作者一 第一篇：等级医院评审办公室阶段性工作报告 等级医院评审办公室阶段性工作报告 稿源单位:秦皇岛市第一医院|收稿时光：2009-6-26 1:03:17|稿件编辑：晓鹤 4月15日由魏鹍副院长、刘兰祥副院长主持召开了第一个“三甲”专题会议——院务公开分级治理专题会议。这次会议，讨论并降实了三甲办工作院科两级负责制。依据三级医院评审工作的需要，三甲办将陆续对信息化建设、应急治理、医疗服务安全等问题举行专题讨论，以解决一些任务降实有困难、涉及科室较多、牵扯精力较大的“难题”。目前，三甲办已组织召开了四次座谈会，分别就医院治理、医院安全服务绩效、临床医技、护理四个方面的工作与各科室主任、护士长举行沟通。对三级综合医院评审第一部分“单项否决指标的3项内容，12项指标”和第二部分“基本准入指标的5个方面，15项内容，28项指标”举行逐项审核，基本降实。三级综合医院评审第三部分的“综合评价指标的5个方面，24项，133小项评审标准，529条评审要素” 以任务单的形式将下发到26个职能科室、58个临床医技科室，并要求在5月20号之前将文字材料降实到位。走进三甲办，首先就能看到墙上的综合评价指标的项目流程图表，以项目序号罗列，并标有责任科室。“红旗”代表已经完成的评价指标，“绿旗”代表正在举行的和动态考核的评价指标，“黄旗”代表目前客观
上临时不能完成的评价指标。到了5月底，我们可从图表上一目了然的看到我们医院在整体上距三级甲等综合医院的标准到底有多大差距，问题到底都浮现在哪些部位和环节。 三级医院评审工作是2009年秦皇岛市第一医院工作的核心。现在秦皇岛市第一医院全院各科室都已经行动起来，在备审的过程中不断完善自我，努力提升医院的治理水平和技术水准，为医院的不断进展奠定坚实的基础。 第二篇：办公室等级医院评审阶段性工作总结Microsoft Office Word 文档 3 同心协作众志成城共铸辉煌 办公室 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院治理水平和服务能力，切实促进医院进展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，依据创甲办分工现将工作发展汇报如下：（一）工作回忆 自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。依据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部治理机制”、“承担政府指令任务”、“应急治理”、“医院治理”、“明确治理职责与决策执行机制，实行治理问责制”、“院务公开治理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。 （二）精密部署，对标定位