从全面深化改革视角看我国医疗保险制度
医学人文研究院
应用心理学
张靖宇
1611210261
【摘要】“健全全民医保体系”“健全社会保障经办管理体制”“建立更加便民快
捷的服务体系”等是党的十八大和十八届三中全会提出的一系列全面深化改革的
新目标和新要求。习近平总书记也曾多次强调：没有全民健康就没有全民小康。随着十八届五中全会的召开，“能否在2020年顺利全面建成小康社会”是我国面
临的的关键问题。作为一名医学生，我国医疗保险制度改革的进程是我一直以来
的关注重点。本文以全面深化改革为主要视角，对医疗保险制度的改革和发展进
行了相关讨论。分别从“全面深化改革”这一重大理念的提出和推进；回顾我国
全面基本医疗保险制度的产生和发展；以“医疗保险管理机构与医疗机构的冲突”为例，列举我国当前医保制度的不足；最后结合“全面深化改革”这一重大理念，
阐述了我国医疗保险制度的改革路线和前景，这四个部分展开全文。
【关键词】医疗保险制度全面深化改革
【正文】
1.“全面深化改革”的提出
2013年，党的十八届三中全会通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，全面总结了改革开放35年来的伟大历程，明确指出“改革开放是党在新的时代条件下带领全国各族人民进行的
新的伟大革命，是当代中国最鲜明的特色”，强调“面对新形势新任务，全面建成小康社会，进而建成富强民主文明和谐的社会主义现代化国家、实现中华民族伟大复兴的中国梦，必须在新的历史起点上全面深化改革，不断增强中国特色社会主义道路自信、理论自信、制度自信”。这些重大论述深刻揭示了全面深化改革的重大意义。全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。
2.医疗保险制度的历史回顾
回顾一下医保的发展历史，可以发现发现医保改革最早可以追溯到二十多年前。
自1994年国务院开展“两江试点”，我国“医疗保险制度”这一概念进入了历史舞台，“两江试点”的医保改革是在以国有企业改革为中心的经济体制改革向纵深发展的时期进行的，自此医疗保险在中国的发展和改革拉开了序幕。在“两江试点”两年后的1996年，国务院决定继续扩大试点范围，四部委又出台了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，试点城市扩大到十几个。在总结这些试点城市经验的基础上，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这一决定的出台标志着城镇职工基本医疗保险制度将在全国普遍建立。“两江试点”及此后建立的基本医疗保险制度带来的变化主要体现在：一是职工的基本医疗保障由单位保障转向社会保障，人们开始具有保险的意识、缴费的意识，树立起权利和
义务对等的观念；二是费用由国家和单位包揽转向国家、单位和个人共同负担，医疗费用有了稳定的筹资机制和来源；三是随着社会化管理服务水平的提高，医保资金的浪费现象明显减少，使用效率大幅提高。
自此之后，医疗保险制度的改革经历了多次的调整和改进，并分别于2003年和2007年先后开展农村与城镇居民基本医疗保险试点。随着医疗保险制度的不断发展和完善，截止到2013年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗这三项制度已经分别覆盖了2.74亿、2.99亿和8.02亿人群，我国95% 以上的城乡居民的基本医疗保障得到解决。相比10年前，看病能报销的概念，已经深入人心。
就医疗保险这一概念越来越为大众所知这点来看，我们国家的医疗保险制度已经从最初的针对企业职工的劳保医疗、公费医疗制度，成功的转型为面向社会群众，努力覆盖每一位社会成员的全民基本医疗保障制度。而其主要成就不仅限于此，除了全民医保基本实现以外，医疗保障水平也得到了提高，看病贵的问题得到了缓解，城乡居民疾病医疗的后顾之忧大幅减轻，而随着社会化程度不断提升，政府、企业、个人共同参与筹资，不同程度地分担着医疗保险责任，市场机制也在一定程度被引入，这表明医疗保险的社会化特征在不断增强。
3.医保目前存在的不足
关于医保目前存在的问题，从群众到政府，从患者到医生，不同
的立场都有不同的看法，各方面都有自己不同的声音，而普遍受到多方关注的问题包括：1、管理问题，主要体现在保险形式多，管理机构重叠，管理混乱，管理成本高等。2、医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重。3、公平的问题：在不同统筹地区之间相同制度的待遇差别以及在城镇职工、城镇居民和农民等不同人群之间基本医疗保险待遇的差别引起了关于公平性的讨论。4、异地医保报销的问题：人们渐渐发现，在参保、参合地看病很方便，报销比例也比较高；而到非参保地，即使是邻近的县城、地市，报销水平差别很大，甚至医保根本用不上，在异地的医保报销问题已成为很多低收入家庭的一块心病。5、何为基本保障的问题：对于政府只能提供最基本的医疗保障，保障水平要和国家、企业和个人的经济承受能力相适应，这样的理论观点并不存在争议，但对于什么样的保障才算是基本保障这一问题，至今仍争论不断。6、医疗卫生与医药领域改革迄今不能协同的问题：医院改革滞后，医药流通领域无序，医疗服务浪费严重，既严重地影响到了医保制度正向功能的全面发挥，也为进一步深化医保改革埋下了难以逾越的障碍。
而我则对医疗保险管理机构与医疗机构的认识冲突这一问题进行重点阐述。首先是二者对药品使用的理解不同。医疗机构的观点是：临床医生用药时，为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好、最快的治疗，先使用高档次的抗生素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用低等价格的抗生素，如果无效再使用中等价格的抗生素，最后使用高效，高价的抗生
素，即采取升阶梯状的药品使用方法，用药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。再者对患者治疗方案的理解不同，同一疾病，医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗，但如果该患者年龄偏大且患有多种慢性病，为了避免患者在治疗过程中发生危险，就会建议患者住院治疗；但医疗保险管理机构只考虑单一病种，不考虑其复杂性，认为既然能在门诊治疗，就不应该住院。其次对核定住院人次的理解不同，医疗保险管理机构认为，医疗机构应该限制住院人次，能够门诊治疗的就应该门诊治疗，以减少住院人次和住院费用；医疗机构从“以人为本、全心全意为患者服务”的人道主义角度出发，认为为了不耽误病情，只要患者需要就应该住院治疗，不能推诿病人，核定住院人次的做法很难让人理解。最后对医院是否赔钱的认知不同，医疗保险管理机构认为按照现行的核算方法，医院是挣钱的，而医疗机构认为自身在做赔本买卖。以上种种矛盾冲突使得医疗保险管理机构与医疗机构直接分歧严重，成为医保制度的改革道路上的强大阻力
虽然我国医疗保险在短短20年的时间中取得了重大的成果，但我们也应该看到目前医保制度存在的不足，而如果我们想在2020年实现全面建成小康社会这一重大历史目标，那么对于医疗保证制度的进一步深化改革势在必行。
4.透过“深改”看“医保”
我们都知道，健康是每个人追求良好生活的根本基础，而在看病
就医如此昂贵的今天，如果没有一个好的医疗保障制度的支撑，不用说低收入人群，即便是已经达到基本小康的家庭，也会因为家中一名成员的一场大病而倾家荡产。因此一项完备的医疗保障制度在当前看来对于稳定民生尤为重要。
在2013年三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中对15个领域中的社会事业改革提出了纲领性的指导意见。其中社会保障制度的全面深化改革是非常引人注目的一部分内容，此项改革内容的核心表述为：解决好人民最关心最直接最现实的利益问题。而医保制度作为社会保障制度中非常重要的一个核心，正是目前医疗卫生领域最为迫切的需要改进问题之一。
《决定》提出“建立更加公平可持续的社会保障制度”这一宏大命题，而将其应用于医保制度领域时我们发现，这一命题很好的对应并解决了“公平的问题”和“何为基本保障”的问题。首先，对于公平，我们应该将其与“平均主义”相区别，我们回顾历史就应该很明确的知道搞平均主义不但不能获得真正的公平，反而会阻碍社会的发展和进步。在医疗领域更是如此，而医疗保险制度的公平，指的是参保和享受待遇的机会公平，而不是获得同样的医疗服务和医疗费用，具体来说就是当少数社会成员及家庭发生灾难性医疗支出时，可以通过公众的力量对其给予帮助，其本质上体现着“我为人人，人人为我”的精神，这种公平，也促进着和谐友爱、安定团结的良好社会环境的发展。
其次，可持续发展的国家战略已经提出了好多年了，但在人们心
中这种可持续一般指的是经济发展的可持续，是环境保护的工作。但其实在医疗保险中，我们同样应该施行可持续发展战略。这种医疗保障的可持续运作，是这一制度可以存在并长期运行的根本保证。可持续具体说来就是要保证医保基金这一物质基础，因此，必须坚持以收定支、收支平衡、略有结余的要则，否则医保制度就成了无本之木，无源之水，难以长久。而这种医保的可持续战略，对何为基本保障给出了明确的限定，集中体现在医保制度的“两定”（定点机构和药店）、“两线”（起付线和封顶线）以及“三目录”机制中。通过多重限制，在维持一个基本的保障水平的同时，保证了医保制度的可持续。
以上两点，保证了医疗保险制度最根本的方面，就是解决医保可以长期“存在”的问题。但要想真正在2020年基本建成全面小康这一历史使命，仅仅保证医保制度的存在是不够的，我们需要的是一个完备的医疗保险体系。因此自十八届三种全会之后，关于我们上面提到的医保异地难报销的问题，国家也采取了重大的转变，逐步施行“医保联网”，并希望通过这种方式消除异地医保报销难的问题。目前医保联网以“区域化”“多样式”为特点，联网区域多为相邻的省、市和地区间施行医保联网结算报销，而且采取联网的不同地区间经济发展水平和参保筹资额度相接近。同时，各地进行医保联网的结算和报销方式各有不同，如4个直辖市和福建、海南、云南、新疆 4 省份建立了省级医疗保险信息管理系统，实现省内联网即时结算；而在“长三角”、“珠三角”等地区则是通过区域联网、点对点结算的方式实现了医保联网。
最后，让我们再看一下十八届三中、五中全会提出的纲领性指导意见。在十八届三中全会的《决定》中针对医药领域明确指出：“取消以药补医，理顺医药价格。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。”同时，中央深改组在多次会议中强调：“破除公立医院的逐利机制，逐步推广分级诊疗制度”。而在最近召开的十八届五中全会则发布了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》这项文件。该《建议》提出：“全面实施城乡居民大病保险制度。改革医保支付方式，发挥医保控费作用。改进个人账户，开展门诊费用统筹。实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。”我个人认为，以上种种政策的出台，标志着未来五年中，中国医药领域将会迎来体制的重大变革，而这种变革将会成为促进医保制度深化改革的一个重大的推力。
【参考文献】
[1] 王东进.把握核心要义完善医保制度--学习三中全会《决定》体会与思考（一）[J].中国医疗保险,2014,(3):13-15.DOI:10.3969/j.issn.1674-3830.2014.03.010.
[2] 毛树伟.创新医院医保管理模式为医院快速发展护航[J].东方企业文
化,2015,(1):99-99,102.
[3] 李红梅.医保全国“漫游”有多远[J].现代养生
B,2013,(12):4-5.DOI:10.3969/j.issn.1671-0223.2013.12.006.
[4] 郑功成.让医保制度在深化改革中走向成熟、定型[J].中国医疗保险,2014,(7):9-11.
[5] 陈金甫.说说医保的问题和改革的关键[J].中国医疗保
险,2014,(3):16-19.DOI:10.3969/j.issn.1674-3830.2014.03.012.
[6] 石孝军.医保制度底线：“共担责、保基本、全覆盖、可持续”[J].中国医疗保
险,2014,(6):45-46.DOI:10.3969/j.issn.1674-3830.2014.06.016.
[7] 中央深改组：破除公立医院逐利机制等[J].当代护士（上旬刊）,2015,(5):30-31.
[8] 乌日图.医疗保险制度改革的回顾和展望[J].中国医疗保
险,2014,(6):14-17.DOI:10.3969/j.issn.1674-3830.2014.06.006.
[9] 中华人民共和国国务院.深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务[J].中国实用乡村医生杂志,2015,(13):6-13.