ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南
责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10
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美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述
该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。
ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂（ｔＰＡ）仅适用卒中发作３小时内的患者。
对各部分的主要建议简单介绍如下：
抗栓和抗凝的基础
１．抗血小板药物
（１）充分评估心血管危险因素，阿司匹林仍为主要推荐的一级预防药物；（２）越来越多的数据表明，抗血小板药物的药效反应存在明显个体差异，并且存在阿司匹林“抵抗”现象；（３）血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂对未能进行早期血运重建的急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者的获益／风险尚不确定；（４）高危患者应长期联合使用阿司匹林和氯吡格雷，两者具有协同作用，药效扩大；（５）选择和非选择性环氧合酶－２抑制剂对心血管作用受到越来越多地关注。（６）鉴于噻氯匹定可能导致致命的不良反应，如果患者可以服用氯吡格雷，则不再建议该药物抗血小板治疗。
２．抗凝治疗的出血并发症
维生素Ｋ拮抗剂（ＶＲＡ）导致出血的主要决定因素包括：抗凝强度、患者基础状况和治疗时程。目前有确实的证据表明，国际标准化比值（ＩＮＲ）为２．５（２．０～３．０）时，出血风险低于ＩＮＲ＞３．０。
最近的研究证明，急性静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）患者中，与静脉普通肝素（ＵＦＨ）相关的出血风险＜３％，而且出血发生率随着肝素剂量和患者年龄（＞７０岁）的增长而增加。急性ＶＴＥ治疗中ＬＭＷＨ导致的严重出血要比ＵＦＨ低。ＵＦＨ和ＬＭＷＨ在缺血性冠脉综合征治疗中不伴有严重出血的增加，但治疗缺血性脑卒中时严重出血并发症增加。有关新一代抗栓制剂出血的信息已经开始浮现。总之，抗凝药物常常会导致出血并发症，在决定抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。
３．肝素诱导的血小板减少症（ＨＩＴ）
ＨＩＴ是近年来才被心血管专科医师认识的疾病，回顾性研究和前瞻性研究结果证实：临床中超过９０％的ＨＩＴ患者肝素治疗中血小板数量降低超过５０％；而血小板计数减少略低于该程度的患者，静脉注射ＵＦＨ出现血栓并发症或其他表现如肝素诱导皮肤损伤、急性全身性反应，几乎全部都可以确诊为ＨＩＴ。ＨＩＴ的诊断还可能受短暂性血小板数量下降和其他原因血小板减少症的影响。肝素治疗患者中ＨＩＴ发生率差异非常大，受肝素制备（来源于牛和猪的ＵＦＨ＞ＬＭＷＨ）和治疗人群（外科手术后＞内科治疗＞妊娠患者）的影响。ＨＩＴ的治疗较为棘手，一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素。应该预防其发生，对高危人群应加强血小板计数的监测。
动脉血栓栓塞性疾病
１．非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）
（１）抗血小板治疗：所有ＮＳＴＥＡＣＳ患者，如无明确阿司匹林过敏史，建议立即口服阿司匹林７５～３２５ｍｇ，以后每天７５～１６２ｍｇ 证据级别１Ａ ；如阿司匹林过敏，氯吡格雷３００ｍｇ口服，随后７５ｍｇ／ｄ 证据级别１Ａ 。诊断性导管检查延迟或冠脉造影术后５天内不拟行冠脉搭挢术 建议立即服用氯吡格雷３００
ｍｇ，在服用阿司匹林基础上应用氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ维持９～１２个月 证据级别１
Ａ 。拟行冠脉搭挢术者，术前停用氯吡格雷５天 证据级别２Ａ 。中危和高危ＮＳＴＥＡ
ＣＳ患者，在阿司匹林和肝素基础上，应用埃替非班或替罗非班初始治疗 证据级别１Ａ 。
在接受氯吡格雷的中危和高危患者，建议在其他初始治疗基础上应用埃替非班或替罗非班
证据级别２Ａ 。ＮＳＴＥＡＣＳ患者，不建议应用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖
已经清楚并在２４小时内拟行ＰＣＩ 证据级别１Ａ 。
（２）抗凝治疗：ＮＳＴＥＡＣＳ患者在抗血小板治疗基础上短期应用ＵＦＨ 证
据级别：１Ａ ，并使活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）维持在５０～７５秒 证据级别
１Ｃ＋ 。ＮＳＴＥＡＣＳ急性期治疗，ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ 证据级别１Ｂ ，并且无
需对ＬＭＷＨ的抗凝作用进行常规监测 证据级别１Ｃ 。已经应用ＬＭＷＨ的ＮＳＴＥＡ
ＣＳ患者，建议ＰＣＩ中继续应用ＬＭＷＨ 证据级别２Ｃ 。ＮＳＴＥＡＣＳ患者接受Ｇ
ＰＩＩｂ／ＩＩＩａ阻断剂，建议抗凝选用ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ 证据级别２Ｂ 。首次在抗凝治疗中提出ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ。
关于ＬＭＷＨ在ＡＣＳ中疗程，因为不同种类、不同剂量及不同疗程的ＬＭＷＨ的研究结果有矛盾，所以ＡＣＣＰ对ＬＭＷＨ疗程的评价为：目前现有的证据支持ＮＳＴＥＡＣＳ患者应早期介入治疗。延长ＬＭＷＨ对高危病人有保护作用的成分，这些患者应及早介入干预，但如果冠脉干预延迟，则可考虑延长ＬＭＷＨ的治疗作为血运重建的“桥梁”。
２．经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）：
进行ＰＣＩ手术的患者，推荐术前使用阿司匹林７５～３２５ｍｇ（证据级别１Ａ）。ＰＣＩ术后长期治疗，推荐阿司匹林７５～１６２ｍｇ／ｄ（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ术后长期接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，推荐使用小剂量阿司匹林７５～１００ｍｇ／ｄ（证据级别１Ｃ＋）。对于置入支架的患者，推荐应用阿司匹林与噻氯匹定或
氯吡格雷联合治疗 不推荐全身抗凝治疗（证据级别１Ａ级）。建议首选氯吡格雷，次选噻
氯匹定 证据级别１Ａ级 。所有ＰＣＩ患者，特别是直接ＰＣＩ、顽固性不稳定型心绞
痛或具有其他高危因素的患者，推荐使用一种ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂 阿昔单抗或埃
替非班，证据级别１Ａ级 。ＳＴ段抬高心肌梗死患者行ＰＣＩ术时，推荐首选阿昔单抗优
于埃替非班 证据级别１Ｂ 。对于接受ＰＣＩ的患者，不推荐使用替罗非班替代阿昔单抗（证据级别１Ａ）。无并发症的ＰＣＩ术后患者，不推荐术后常规输注肝素（证据级别１Ａ级）。
ＰＣＩ术中，未使用ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的患者，推荐首选比伐卢定（ｂｉｖａｌｉｒｕｄｉｎ）优于肝素（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ并发症低危的患者，推荐使用比伐卢定替代肝素，作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗（证据级别１Ｂ）。对于具有出血高危的ＰＣＩ患者，推荐使用比伐卢定作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗，不推荐使用肝素（证据级别１Ｂ）。对于没有其他全身抗凝治疗指征的ＰＣＩ患者，不推荐ＰＣＩ术后常规使用ＶＫＡ（证据级别１Ａ）。
ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的证据还不是很充分，不同种类ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的静脉剂量还需要更多临床试验的证据。对ＰＣＩ前接受ＬＭＷＨ的患者，根据最后一剂ＬＭＷ
Ｈ的时间决定抗凝治疗策略 证据级别１Ｃ 。
３．ＳＴ段抬高急性心肌梗死
（１）溶栓治疗：急性心肌梗死伴有缺血症状，发病时间＜１２小时，心电图有ＳＴ段抬高或左束支传导阻滞（持续时间不详），推荐使用疗效确切的溶栓药物（证据级别１Ａ），如链激酶、阿尼普酶、ｔＰＡ、瑞替普酶或替奈普酶（证据级别均为１Ａ级）。症状持续时间＜６小时，与链激酶相比，更推荐ｔＰＡ（证据级别１Ａ）。链激酶过敏患者推荐使用ｔＰＡ、瑞替普酶或替奈普酶（证据级别ＩＡ）。再发急性心肌梗死者，建议临床医师不要重复使用链激酶（证据级别２Ｃ）。具有典型缺血症状的急性心肌梗死，持续时间≤１２小时的病人，１２导联心电图发现后壁梗死，建议溶栓治疗（证据级别２Ｃ）。症状持续时间１２～２４小时内，心电图表现ＳＴ段抬高或左束支阻滞，有进展性急性心肌梗死典型症状或血液动力学不稳定的高危病人，建议静脉给予溶栓药物治疗（证据级别２Ｂ）。无法行直接血管成形术者，可进行院前溶栓的医院，建议院前溶栓（证据级别１Ａ）。急性心肌梗死准备接受溶栓治疗的病人，建议到达医院３０分钟内给药（证据级别１Ａ）。有任何颅内出血病史，闭合性颅脑损
伤或最近３个月内缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗 证据级别１Ｃ＋ 。
（２）抗血小板和抗凝治疗：ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，初诊时给予１６０～３２５ｍｇ口服，随后长期治疗，７５～１６２ｍｇ每天口服（证据级别均为１Ａ类）。阿司匹林过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代阿司匹林，负荷量３００ｍｇ，每天７５ｍｇ维持 证据级别２Ｃ类 。
链激酶溶栓的病人，建议应用静脉ＵＦＨ５０００Ｕ冲击量，随后以１０００Ｕ／ｈ 体重大于８０ｋｇ ，８００Ｕ／ｈ（体重小于８０ｋｇ）维持，ＡＰＴＴ目标值５０～７５秒 证据级别２Ｃ ，或皮下注射ＵＦＨ１２５００Ｕ，每１２小时１次，维持４８小时 证据级别２Ａ 。对于具有系统或静脉血栓栓塞风险的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房颤动或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉ＵＦ
Ｈ（证据级别１Ｃ＋）。急性心肌梗死接受ｔＰＡ、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建议按体重调整给予肝素 ６０Ｕ／ｋｇ冲击量，最大量４０００Ｕ 随后１２Ｕ／ｋｇ／ｈ 最大量１０００Ｕ／ｈ 维持４８小时，调整剂量保持ＡＰＴＴ５０～７５秒 证据级别１Ｃ 。
年龄≤７５岁，肾功能良好（在男性、肌酐≤２．５ｍｇ／ｄＬ和女性肌酐≤２．０ｍｇ／ｄＬ），建议应用替奈普酶和依诺肝素 ３０ｍｇ静脉推注，随后以１ｍｇ／ｋｇ皮下注射，ｑ１２ｈ，用到７天 。（证据级别２Ｂ）。与标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推荐使用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量的静脉ＵＦＨ联合应用 证据１Ｂ类 。建议链激酶不与任何ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂联合应用 证据级别２Ｂ 。链激酶治疗ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不推荐临床医师常规应用比伐卢定 证据级别２Ａ 。对于已知或可疑的ＨＩＴ病人，准备接受溶栓治疗，建议给予水蛭素和ｔＰＡ 证据级别１Ａ 或比伐卢定和链激酶 证据级别２Ａ 。
４．冠脉搭桥术：
氯吡格雷可导致ＣＡＢＧ手术相关的严重出血增加，因此，ＣＡＢＧ术前已服用氯吡格雷病人，建议ＣＡＢＧ术前５天停用氯吡格雷（证据级别２Ａ）。
ＣＡＢＧ术后患者应尽早开始抗血小板治疗，术后６小时开始应用阿司匹林，７５～１６２ｍｇ／ｄ（证据级别１Ａ），而阿司匹林过敏可用氯吡格雷替代负荷量３００ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ（证据级别１Ｃ＋）。不建议阿司匹林之外加用（证据级别１Ａ）。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ病人ＣＡＢＧ后阿司匹林加氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ口服９～１２个月（证据级别１Ａ）。
仅对有口服抗凝药物指征的ＣＡＢＧ病人，在阿司匹林之外加用ＶＫＡ（证据级别２Ｃ）。对所有应用乳内动脉桥的病人，建议使用阿司匹林７５～１６２ｍｇ／ｄ（证据级别１Ａ）。对乳内动脉桥且没有其他ＶＫＡ指征的病人，不建议使用ＶＫＡ（证据级别２Ｃ）。
静脉血栓栓塞性疾病
静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）是第３位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（ＤＶＴ）的发病率高达１４５／１０万，伴或不伴ＤＶＴ的肺栓塞（ＰＥ）的发病率高达６９／１０万，但因其症状隐匿，８０％ＤＶＴ无临床表现，致死性ＰＥ的病例死亡时只有不到一半得到诊断，ＰＥ的病死率极高，３个月高达１７％，严重威胁生命。因此，ＶＴＥ的干预策略应该重在预防，识别高危患者和预防性抗凝治疗。
血栓栓塞疾病抗凝治疗在二十一世纪以前主要以ＵＦＨ为主，但ＵＦＨ有很多局限性，ＬＭＷＨ因其生物利用度高、无需实验室监测、根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作用少而倍受青睐。新指南中ＬＭＷＨ在静脉血栓防治中的地位尤为突出。ＡＣＣＰ－７明确了一些过去模糊和不恰当的概念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，溶栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和ＰＥ患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林
的疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至要终生抗凝。ＡＣＣＰ－７还提出了新型抗凝药物及大量临床证据，静脉血栓栓塞预防不再推荐的抗凝药物包括：调整剂量的ＵＦＨ、达那肝素（ｄａｎａｐａｒｏｉｄ）、重组水蛭素、低分子右旋糖酐等。
１．静脉血栓栓塞性疾病的预防
对具有ＶＴＥ高危因素并接受外科手术的病人应加强预防，尤其是骨科关节相关的手术。ＵＦＨ和ＬＭＷＨ的推荐级别均为１Ａ。此外，某些内科疾病急性期，如充血性心力衰竭或严重的呼吸系统疾病需要卧床的患者也应该预防ＶＴＥ，并且ＬＭＷＨ的推荐级别为１Ａ。在ＩＣＵ多数患者应该接受预防血栓治疗。
２．外科手术病人静脉血栓的预防
根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为４个等级进行预防：
低危：年龄小于４０岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。
中危：非大型外科手术，患者年龄４０～６０岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量ＵＦＨ（５０００ＵＢｉｄ）或ＬＭＷＨ≤３４００Ｕ／日。
高危：年龄大于６０岁，或年龄４０～６０岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量ＵＦＨ（５０００Ｕ，Ｔｉｄ）或ＬＭＷＨ＞３４００Ｕ／日。
极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量ＵＦＨ，Ｔｉｄ或ＬＭＷＨ＞３日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续ＬＭＷＨ预防性抗凝治疗。
建议接受大型妇科手术（证据级别１Ａ）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量ＵＦＨＢｉｄ或Ｔｉｄ（证据级别１Ａ）。
全髋关节置换术后，ＤＶＴ的发生率大约为５０％，近端ＤＶＴ的发生率为２０％，而致死性ＰＥ≤０．５％。如进行预防后有症状的ＤＶＴ的发生率为２％～５％，致死性ＰＥ几乎没有。接受择期全髋或膝关节成形术的患者建议使用以下３种抗凝药中的一种：ＬＭＷＨ、ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ或需要调整剂量的ＶＫＡ（ＩＮＲ目标值：２．５，范围：２．０～３．０）。接受髋部骨折手术（ＨＦＳ）的患者建议常规使用戊聚糖钠（证据级别１Ａ）、ＬＭＷＨ（证据级别１Ｃ＋）、ＶＫＡ（目标ＩＮＲ２．５，范围２．０～３．０）（证据级别２Ｂ）或ＬＤＵＨ（证据级别１Ｂ）。接受髋或膝关节成形术、或ＨＦＳ的患者建议接受预防血栓治疗至少１０天（证据级别１Ａ）。建议至少有一项ＶＴＥ危险因素的创伤患者均接受预防血栓治疗（证据级别１Ａ）。
３．内科病人静脉血栓的预防
内科低危病人，即能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动。中危病人卧床和病重者尽早开始应用低分子量粉级肝素（ＬＤＵＨ）或ＬＭＷＨ直至出院，因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用ＬＤＵＨ（证据级别１Ａ）或ＬＭＷＨ（证据级别１Ａ）。重症监护病房的住院患者均应评估ＶＴＥ的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（证据级别１Ａ）。
（１）首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议：
①飞行时间超过６小时，无论有无ＶＴＥ的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别１Ｃ）
②有ＶＴＥ危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂ＬＭＷＨ（证据级别２Ｂ）或戊聚糖钠。（证据级别２Ｂ）
③不建议应用阿司匹林作为旅行相关ＶＴＥ的预防。（证据级别１Ｂ）
机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调“为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度”。
（２）静脉血栓栓塞性疾病的治疗：
ＶＴＥ已经作为一个独立的疾病提出，治疗中最突出的变化是：ＬＭＷＨ的地位更加突出，口服ＶＫＡ的疗程更加明确，建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数ＶＴＥ的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。
对于客观证据证实的ＤＶＴ患者，应用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ（证据级别均为１Ａ）；临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别１Ｃ）；发生急性ＤＶＴ时，起始应用ＬＭＷＨ或ＵＦＨ治疗至少５天（证据级别１Ｃ＋），在治疗第１天起用ＶＫＡ和ＬＭＷＨ或ＵＦＨ，当ＩＮＲ＞２．０且保持稳定时，停用肝素（证据１Ａ级）。
下肢急性ＤＶＴ治疗时间和强度推荐如下：继发于短暂（可逆）性危险因素ＤＶＴ首次发作，建议ＶＫＡ短期治疗基础上长期用药３个月（证据级别１Ａ）；首次发作特发性ＤＶＴ，推荐ＶＫＡ治疗６～１２个月（证据级别１Ａ）。治疗期间ＶＫＡ推荐剂量应使ＩＮＲ保持在２．５ ＩＮＲ范围２．０～３．０ （证据级别１Ａ）；反对高强度（ＩＮＲ３．１～４．０）和低强度 ＩＮＲ１．５～１．９ ＶＫＡ治疗（证据级别１Ａ）；应用弹力长统袜预防血栓后综合征；
（３）急性肺栓塞：
一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）；不推
荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗 证据级别２Ｂ ，而血液动力学不稳定者可溶栓 证据级别２Ｂ ，即使溶栓也应短期（证据级别２Ｃ）；导管抽吸／碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别２Ｃ）。腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别２Ｃ）。
心房颤动
到目前为止，心房扑动患者应该与心房颤动患者采取相同的血栓栓塞预防策略（证据级别２Ｃ）。心房颤动血栓栓塞的预防策略仍然要根据患者的危险分层：如年龄，卒中、一过性脑缺血发作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血压病史等。高危病人应采用中等剂量华法林抗凝（证据级别１Ａ）。中危和低危病人可以应用阿司匹林，目前有临床试验证据的阿司匹林剂量为３２５ｍｇ／ｄ。房颤复律指南中的主要对于房颤持续时间≥４８ｈ或时间未知，计划接受药物复律或电复律的患者，推荐复律前３周和成功复律后至少４周口服ＶＫＡ 证据级别１Ｃ＋ 。对于房颤持续时间≥４８ｈ或时间未知，准备进行药物复律或电复律患者的另外一种治疗策略是经食管心脏超声指导下进行抗凝 证据级别１Ｂ 。如果没有发现血栓并复律成功 继续使用抗凝血药物治疗至少４周 证据级别１Ｂ 。对于房颤持续时间＜４８ｈ的患者 可以不经过抗凝治疗而进行复律 证据级别２Ｃ 。如果患者没有抗凝治疗的禁忌证 建议开始可静脉注射ＵＦＨ或ＬＭＷＨ 证据级别２Ｃ 。
新型抗凝药物
新型抗凝药物的主要代表是：针对Ⅱａ和Ⅹａ因子的抑制剂，如合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂ｘｉｍｅｌａｇａｔｒａｎ，其他凝血途径因子如：以因子Ⅶａ／组织因子复合物为靶标的药物抑制凝血反应的启动，包括组织因子通路抑制剂（ＴＦＰＩ）、ＮＡＰｃ２。这些药物给药方便，无需检测，可以给予固定剂量，与传统抗凝药物比较出血副作用相似或更少，在许多领域取代普通肝素和ＶＫＡ。
但新型抗凝药物也具有潜在的缺陷：如戊聚糖钠不能被硫酸鱼精蛋白所逆转。尽管在这种情况下重组因子Ⅶａ可能有用，但除了在血友病治疗中心外，因子Ⅶａ很难获得。应用口服直接凝血酶抑制剂ｘｉｍｅｌａｇａｔｒａｎ的患者有６％～７％出现肝酶升高，对已经存在肝功能异常的患者存在顾虑。
结语
纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过ＵＦＨ和安慰剂的比较，证实了ＵＦＨ的抗凝疗效。从上世纪８０年代开始，ＬＭＷＨ的出现给血栓栓塞性疾病的治疗带来了巨大变革，随着ＬＭＷＨ在各种血栓性疾病的大规模临床研究证据的不断积累，许多领域ＬＭＷＨ已经或即将取代ＵＦＨ，血栓栓塞疾病的防治正在迎来ＬＭＷＨ的时代。未来，戊糖和口服直接凝血酶抑制剂等新型抗栓药物的拓展将开创ＬＭＷＨ的后时代。至于不同种类的ＬＭＷＨ，虽然他们之间的分子量不同，抗Ⅱａ／Ⅹａ的比例不同，半衰期不同，在大规模临床研究中的结果不同，但目前尚没有不同种类ＬＭＷＨ的直接对照研究。因此，对每种抗栓药物的适应证和
剂量应参照生产厂家的建议（１Ｃ），即使同一类药物，如ＬＭＷＨ，仍然有各自的特性。因为多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶险，血栓栓塞疾病的防治需要全方位、立体化的措施，重要的是要建立以“防”为主的观念。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗
脑卒中患者静脉溶栓护理常规 一、rtPA（阿替普酶）溶栓入选标准 1、年龄18-80岁（最新指南无年龄上限） 2、临床诊断为缺血性脑卒中、并引起可评估的神经功能缺失（如语言、运动功能、认知的 损害、凝视障碍、视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性组中定义为突然发生的急性局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。 3、症状出现3小时内（最新指南为4.5小时内）开始溶栓治疗 4、组中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、 癫痫或偏头痛鉴别 二、rtPA溶栓排除标准 1、CT或MRI检查发现出血、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病 灶或脑沟消失，>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下出血征象。 2、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其他合适的影响学证实为严重卒中 3、发病时伴有癫痫发作 4、3月内有过卒中史 5、发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值上限 6、既往有卒中史且合并糖尿病病史 7、血小板计数<100,000/mm3 8、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3 次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg 9、血糖<2.7mmol/l 或>22.2mmol/l 10、目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11、患者正在口服抗凝药（如华法令），INR>1.5 12、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13、妊娠期或哺乳期 14、有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 三、溶栓前准备： 抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 四、溶栓药物及用法：阿替普酶 ?总量0.9mg/KG，总用量不大于90mg,加入生理盐水中， ?先10%静推（弹丸式给药，1分钟内） ?余量1小时内泵入 五、溶栓后观察要点： ?生命体征、瞳孔， ?意识状态 ?头痛 ?出血征象，血常规、凝血功能监测 ?NIHSS评分 ?4及24小时复查CT ?24小时内绝对卧床、避免插胃管、尿管 1、溶栓时护士须严密监测患者呼吸，脉搏，意识，瞳孔及血压变化，尽量排除一切影响患者呼吸、脉搏、意识、瞳孔及血压变化的因素，嘱患者安静休息，避免紧张激动等，溶栓开
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中） （出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药
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急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室
急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书 患者，性别，年龄岁，检查头颅CT，结合症状、体征，初步诊断：急性脑梗塞，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg。 该患者符合中国脑卒中大会发布的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中溶栓适应证：年龄18到75岁；临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；卒中症状持续至少一小时无明显改善；确认核实发病时间在6小时以内；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变；患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。 无以下溶栓禁忌证： 1.患者昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25） 2.发病时伴有癫痫发作者。 3.3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。 4.轻型卒中或症状快速改善卒中（如TIA）。 5.体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 6.既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术或严重外伤，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 7.已知神经系统病史（如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等） 8.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球） 9.已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15s；48小时内接受过肝素治疗。（APTT超出正常范围） 10.急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等 11.妊娠期患者 12.血小板＜100×109/L ,血糖＜2.7mmol/L或＞22.0mmol/L 13.SBP＞200mmHg，或DBP＞120mmHg，难以控制在160/90mmHg以下 14.合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。 15.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血； 4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞； 7)溶栓无效，病情继续进展； 8)增加医疗费用，溶栓药物（）的价格比较昂贵。 我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/授权委托人签名：日期：年月日 我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/授权委托人签名：日期：年月日
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读 最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题31-23 适合药学，执业药师，卫生 单选题（共10题，每题10分） 1.STEMI病理生理核心环节为（） ? A.血管内皮不稳定斑块破裂 ? B.白血栓形成 ? C.红血栓形成 ? D.缺血/再灌注损伤参考答案：C 2.STEMI诊断的主要依据不包括（） ? A.典型梗死性心绞痛症状发作 ? B.STEMI心电图ST-T动态演变 ? C.STEMI心电图Q波形成 ? D.心肌坏死标志物水平升高参考答案：C 3.以下哪项措施不是STEMI早期常规处置（） ? A.建立通畅的静脉通路 ? B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 ? C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服? D.常规静脉应用替罗非班参考答案：D 4.以下哪项措施早期预防STEMI患者猝死不正确（） ? A.早期心电监护 ? B.应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L ? C.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 ? D.预防性应用胺碘酮参考答案：D 5.以下哪项并非STEMI溶栓治疗的绝对禁忌证（） ? A.既往脑出血病史 ? B.未得到良好控制的高血压 ? C.可疑主动脉夹层
? D.颅内恶性肿瘤参考答案：B 6.当发生STEMI时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（） ? A.尿激酶 ? B.尿激酶原 ? C.阿替普酶 ? D.瑞替普酶参考答案：A 7.STEMI溶栓时普通肝素的正确用法用量为（） A.确诊STEMI后皮下注射普通肝素3000U，2/日，不监测 B.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U，随后低分子肝素1mg/kg皮下注射，2/日，监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右 参考答案：D 8.目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI患者抗凝治疗（） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠参考答案：C 9.下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移参考答案：B 10.STEMI患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI医院行冠状动脉造影 检查（） ? A.3小时以内 ? B.3-12小时
急性脑梗塞动静脉溶栓 治疗指南及操作流程 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室
解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南 美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。 概述 该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。 与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。 ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂（ｔＰＡ）仅适用卒中发作３小时内的患者。 对各部分的主要建议简单介绍如下： 抗栓和抗凝的基础 １．抗血小板药物 （１）充分评估心血管危险因素，阿司匹林仍为主要推荐的一级预防药物；（２）越来越多的数据表明，抗血小板药物的药效反应存在明显个体差异，并且存在阿司匹林“抵抗”现象；（３）血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂对未能进行早期血运重建的急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者的获益／风险尚不确定；（４）高危患者应长期联合使用阿司匹林和氯吡格雷，两者具有协同作用，药效扩大；（５）选择和非选择性环氧合酶－２抑制剂对心血管作用受到越来越多地关注。（６）鉴于噻氯匹定可能导致致命的不良反应，如果患
急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程 为进一步提高心血管医师的规范化诊疗水平，积极倡导合理用药理念，2015年6月，在国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组组长霍勇教授的带领下，约百位专家开始参与到心血管系列指南的编写中。《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》隶属于这一系列指南，以下主要为该指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相关内容。 首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提出的STEMI 救治新理念，其意义在于强调STEMI 救治的时间迫切性，强调STEMI 的救治应从FMC 开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。 迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断FMC后应尽早、尽快确立STEMI 诊断，应于10分钟内完成12 导联（必要时18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立STEMI 诊断的主要依据：①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；② STEMI心电图ST-T 动态演变（T 波增
宽、增高→ ST-T融合抬高→ ST-T 单向曲线型抬高→ Q 波形成）；③心肌坏死标志物水平升高[ 肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T 超过正常值上限2 倍]。值得重视的是，STEMI 早期并无典型ST 段单向曲线型抬高及Q 波形成，仅见T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI 发病2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST 段单向曲线型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出STEMI 的早期诊断。STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图 ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管 血标本联合检测） （1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根 据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。（2）应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。（3）根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐
急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓最新指南解读作者：徐安定[1]黄立安[1] 单位：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）[1] 《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》（简称“中国新共识”）已经于2012年12月正式发表于中华内科杂志。2013年1月31日美国卒中协会正式在网上发布了更新的缺血性卒中早期干预指南（简称“美国新指南”），与其2007年的指南相比，关于溶栓部分也作了重要更新。本文结合美国最新指南和中国新共识 进行解读，并对相关问题做补充说明。365医学网转载请注明 1、各国指南间采用的推荐和证据级别不一致，阅读指南或共识时应注意其间的差异，真正理解各类推荐级别的背景和含义。其次，国内不同共识、指南的推荐和证据级别标准也不一致。“中国新共识”采用中国脑血管病指南2010版的推荐和证据级别，与美国指南有较大的差别。其中最大的差别在于中国推荐级别的推荐强度从I-IV依次减弱，而美国指南III级推荐为反对使用的推荐，读者应予以注意区分。365医学网转载请注明 2、“中国新共识”未涉及动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓和血管内治疗，主要是考虑静脉rt-PA溶栓是证据最充分的治疗，其应用面最广，加上近年有新的大型临床研究发表，补充了新证据；而国内在静脉溶栓的临床应用方面存在较多问题，需要改进的空间较大，因此有必要提出共识性意见，作为我们国家指南的补充。同时，动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓并无新的证据出现，而最新几项研究提示血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓。因此，“美国新指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误静脉rt-PA溶栓（如果符合静脉溶栓指针），而静脉rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中治疗药物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床，除非是临床研究。365医学网转载请注明 3、“中国新共识”与“美国新指南”（静脉rt-PA溶栓）比较365医学网转载请注明“中国新共识”推荐总共九个大点，其中第四点（基于多模式影像学技术扩大时间窗溶栓）、第五点（静脉rt-PA溶栓剂量）和第六点（血压和血糖控制）与“美国新指南”完全一致，其余各推荐也与“美国新指南”基本一致，但存在一些细微差异。365医学网转载请注明1）在公众教育、病患教育、院前及转运等多方面，“中国新共识”与“美国新指南”观点
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规 2016年中国脑卒会5/5-8发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规》，现整理如下，供各位参考学习。急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病3 小时之到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记( California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR ) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则3 h 溶栓治疗的总体比例可由4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救。
《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》要点 1 背景 目前，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（<4.5 h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。2012年12月《中华内科杂志》发表的《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》和2014年发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》对规范我国AIS静脉溶栓临床实践起到了积极作用，但目前我国AIS患者静脉溶栓治疗率仍非常低，仅有2.4%，其中使用rt-PA溶栓治疗仅1.6%。近年来AIS急性期治疗取得很大进展，尤其2015年 静脉溶栓联合血管内治疗被美国和中国指南所推荐，静脉溶栓模式发生根本转变。2016年2月美国心脏协会（AHA）和美国卒中学会（ASA）联合发布了AIS静脉应用rt-PA纳入和排除标准科学声明。总体上，AIS静脉溶栓适应证有逐渐扩大，而禁忌证有相对缩小趋势。 2 AIS患者静脉溶栓医学证据 2.1 时间窗与组织窗 2.1.1 发病4.5 h内 2.1.2 发病4.5～6 h多模式影像指导下rt-PA静脉溶栓
2.1.3 后循环AIS溶栓时间窗 2.1.4 醒后卒中或发病时间不明 2.2 rt-PA静脉溶栓剂量 2.3 其他静脉溶栓药物 2.4 早期神经功能恶化 ●科学声明推荐 ·AIS发病4.5 h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（Ⅰ类证据，A级推荐）。用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），其中总量的10%在最初1 min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1 h（Ⅰ类推荐，A级证据）。如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。用法：UK 100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 m1，持续静脉滴注30 min（Ⅱ类推荐， B级证据）。 ·AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1 h（Ⅱa类推荐，B级证据）。
急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。 1、溶栓相关公众教育 1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑 卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。 1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训， 加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血 性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 2、院前处理 2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊， 安置以及转运。 2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。 2.3 院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： 2.3.1 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 2.3.2 一侧面部麻木或口角歪斜； 2.3.3 说话不清或理解语言困难；
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则3 h 内溶栓治疗的总体比例可由4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理范围包括120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪斜； （3）说话不清或理解语言困难； （4）双眼向一侧凝视；
ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南 最近的一项研究表明，与国外相比，我国急性缺血性脑卒中患者的溶栓率偏低，主要原因是溶栓药物使用不规范、治疗方案不正确及院前时间延迟等。为此，我们特邀国内相关专家将美国胸科医师学会（ACCP）第8版抗栓和溶栓治疗指南（部分）翻译成中文，其中就急性缺血性脑卒中的溶栓治疗，即应用静脉组织型纤溶酶原激活剂（tPA）和链激酶及动脉内溶栓的指征做了推荐，为临床缺血性脑卒中的治疗提供了参考标准，供广大神经科医师参考和学习。 缺血性脑卒中是一种病因复杂、临床表现多变的综合征。供应大脑的大、小动脉发生动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中最常见的原因，近端主动脉粥样硬化产生栓子，也可引起缺血性脑卒中。约20%的缺血性脑卒中是由于心源性栓塞所致，最常见的是心房颤动。 即使经过全面评估，仍有约30%的缺血性脑卒中原因不明。对隐匿性脑卒中在发病数小时内行脑血管造影检查，通常可发现颅内动脉闭塞，这些闭塞大多可在几天内溶解，提示为短暂的栓塞性或血栓性闭塞。 研究表明，多达80%的缺血性脑卒中存在闭塞性血栓凝块。在无血管造影闭塞证据但发生缺血事件的患者中，约20%可能为血栓性闭塞。血管造影为何检测不到闭塞的证据？这是由于在行血管造影之前，血栓可能已经溶解，亦或梗死本身是由微血栓导致小血管闭塞引起的。 挽救缺血性脑卒中患者的大脑有一定的治疗时间窗，但是非常短暂。及时恢复脑灌注，能够阻止脑缺血导致的不可逆转脑损伤。早期再灌注治疗的最终目标是减小或防止脑梗死，从而最大限度地降低长期残疾、神经功能缺损和卒中相关性死亡率。 由于大多数缺血性脑卒中是由于血栓形成或血栓栓塞性动脉闭塞所致，因此可采用溶栓治疗。在急性缺血性脑卒中发病3小时内应用tPA治疗已经得到相关监管部门的批准。美国国立神经疾病和卒中研究院（NINDS）1995年发表的rt-PA卒中研究的划时代报告表明，急性缺血性脑卒中发病3小时内的患者，能从谨慎应用静脉tPA中获益。从此，脑卒中被作为一种具有时间紧迫性的急症进行治疗，开创了急性脑卒中治疗的一个新纪元。 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗一直是一个倍受关注的课题。近几年，9个治疗急性缺血性脑卒中的随机安慰剂对照试验研究结果，包括应用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、链激酶（SK）或动脉内应用重组尿激酶原（rpro-UK），为发病3小时内使用tPA提供了更多的证据。 急性缺血性脑卒中（0~3小时内）：符合条件者可行静脉tPA治疗 推荐一：对符合条件的患者，推荐静脉给予tPA 0.9 mg/kg（最大剂量 90 mg），先予总量的10% 推注，剩余剂量在60分钟以上时间内输入。前提