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其它意外事故报告表
部门：报告: 年月日
于月日发生（）意外事故
特此报告。
发生地点
发生日期
受伤者姓名
出生年月日
受伤者地址
受伤部位
受伤程度
医院名称
医院地址
医药费其他费用
事故状况
事故原因
处理意见：
公安局：保险公司：律师：
消防队：
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