胺碘酮治疗心力衰竭伴心律失常
李倩雯运动医学系09级中医2班2009510237 【摘要】心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，病情复杂，预后不良，成为世界范围重要健康问题。心力衰竭患者由于心肌缺血、神经内分泌激活以及心脏扩大后心室重塑等原因易于发生心律失常，二者互相影响，临床上治疗较困难。Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物，而推荐应用于心力衰竭并心律失常患者的治疗。它具有独特而良好的抗心律失常作用，用于室上性和室性快速性心律失常，其静脉注射制剂可有效地终止预激综合征合并心房颤动或室性心动过速。胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，由于其较小负性肌力作用而相对安全。
【关键词】胺碘酮心力衰竭心律失常心房颤动室性心律失常
心力衰竭是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心力衰竭患者由于心肌缺血、神经内分泌激活以及心脏扩大后心室重塑等原因易于发生心律失常，其病情危重，且病死率高。如何改善新功能及抗心律失常是治疗中的关键，大部分抗心律失常药因其负性肌力作用在用于此类患者时受到限制，而胺碘酮适用于心力衰竭伴室性心律失常的患者。一些大规模临床试验证明，用胺碘酮治疗心衰的患者，可有效降低心律失常死亡率和心脏性病死率。
一、药理作用胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，对心脏多种离子通道均有抑制作用，降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性，明显延长APD和ERP，延长Q-T间期和QRS波。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，心电图有Q-T间期延长及T波改变。静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。可影响甲状腺素代谢。此外，胺碘酮尚有轻度非竞争性的α及β肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗量，且具轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。
二、体内过程胺碘酮在组织内转运缓慢，亲和力高。口服吸收迟缓且不规则。生物利用度因人而异，在30％～80％（平均约为50％），表观分布容积大约60L／kg，主要分布
于脂肪组织及含脂肪丰富的器官。其次为心、肾、肺、肝及淋巴结。最低的是脑、甲状腺及肌肉。在血浆中62.1％与白蛋白结合，33.5％可能与?脂蛋白结合。主要在肝内代谢消除，代谢产物为去乙基胺碘酮。单次口服800mg时半衰期为4.6小时（组织中摄取），长期服药半衰期（t1/2）为13～30天。终末血浆清除半衰期可达40～55天。停药后半年仍可测出血药浓度。口服后3～7小时血药浓度达峰值。约1个月可达稳态血药浓度，稳态血药浓度为0.92～3.75ug/m1。4～5天作用开始，5～7天达最大作用，有时可在1～3周才出现。停药后作用可持续8～10天，偶可持续45天。原药在尿中未能测到，尿中排碘量占总含碘量的5％，其余的碘经肝肠循环从粪便中排出。血液透析不能清除本品。由于上述特性，应给予负荷量以便使组织迅速饱和，发挥治疗作用。部分碘从分子中移出并经尿排泄。每天服 2O0mg胺碘酮则可排出相当于6毫克碘，因此其余大部分碘则通过肝脏排泄由粪便排出。经肾脏排泄极少，所以允许肾功能不全的病人应用常规剂量胺碘酮。停药后药物清除需持续数月，应注意药物的残余效应。
三、临床应用口服适用于危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动。适用于房性早搏及室性早搏；对反复性阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速及室颤可防止反复发作，也可防止预激综合征伴室上性心律失常的发作及心房颤动或心房扑动电转复后的维持治疗。其次有抗心绞痛作用。静注适用于阵发性室上性心动过速，尤其是伴有预激综合征者，也可用于经利多卡因治疗无效的室性心动过速。依据其药理学特点，胺碘酮适用于上述心律失常，尤其合并器质性心脏病(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
四、不良反应
（1）心血管：较其他抗心律失常药对心血管的不良反应要少。①窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应；②房室传导阻滞；③偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速；主要见于低血钾和并用其它延长QT的药物时；④以上不良反应主要见于长期大剂量和伴有低血钾时，以上情况均应停药，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠（或乳酸钠）或起搏器治疗；注意纠正电解质紊乱；扭转性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复。由于本品半衰期长，故治疗不良反应需持续5～10天。
（2）甲状腺：①甲状腺机能亢进，可发生在用药期间或停药后，除突眼征以外可出现典型的甲亢征象，也可出现新的心律失常，化验T3、T4均增高，TSH下降。发病率约2％，停药数周至数月可完全消失，少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗；②甲
状腺机能低下，发生率1％～4％，老年人较多见，可出现典型的甲状腺机能低下征象，化验TSH增高，停药后数月可消退，但粘液性水肿可遗留不消，必要时可用甲状腺素治疗。
（3）胃肠道：便秘，少数人有恶心、呕吐、食欲下降，负荷量时明显。
（4）眼部：服药3个月以上者在角膜中基底层下1/3有黄棕色色素沉着，与疗程及剂量有关，儿童发生较少。这种沉着物偶可影响视力，但无永久性损害。少数人可有光晕，极少因眼部副作用停药。
（5）神经系统：不多见，与剂量及疗程有关，可出现震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征，服药1年以上者可有周围神经病，经减药或停药后渐消退。
（6）皮肤：光敏感与疗程及剂量有关，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间（1～2年）才渐退。其他过敏性皮疹，停药后消退较快。
（7）肝脏：肝炎或脂肪浸润，氨基转移酶增高，与疗程及剂量有关。
（8）肺脏：肺部不良反应多发生在长期大量服药者（一日0.8～1.2g）。主要产生过敏性肺炎，肺间质或肺泡纤维性肺炎，肺泡及间质有泡沫样巨噬细胞及2型肺细胞增生，并有纤维化，小支气管腔闭塞。临床表现有气短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变，血沉增快及血液白细胞增高，严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗。
（9）其他：偶可发生低血钙及血清肌酐升高。
五、小结
心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，病情凶险，死亡率高，如不能早期识别，及时处理，往往预后不佳。步入老年以后，由于全身各系统脏器老化，功能减退，神经反应迟钝，加上多种疾病并存，彼此相互干扰，使得老年人心衰症状多不典型，临床表现变化多端，令人捉摸不定。心力衰竭伴心律失常的治疗在无症状性、非持续性室性和室上性心律失常情况下不主张抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者,应予治疗,治疗原则与非心力衰竭者相同。
心力衰竭患者易发生心律失常，尤其是室性心律失常，其发病机制一般认为是心力衰竭导致心肌传导纤维过度牵拉引起除极,使兴奋传导通过该区时速度减慢、易形成折返;另一方
面是促心律失常因素导致机械电反馈、神经内分泌系统激活促发室性心律失常;还有血管紧张素Ⅱ通过尿液失钾、失镁,间接促发室性心律失常。慢性心力衰竭伴发室性心律失常可能导致猝死,特别是左室射血分数明显减少时。研究发现，胺碘酮可有效降低心力衰竭心律失常死亡率和心脏性病死率。
胺碘酮是一种苯呋喃衍生物，属Ⅲ类抗心律失常药，慢性作用(口服)主要显示Ⅲ类效应。其主要作用机制一般认为是通过阻滞钾离子外流而延长心房、房室结及心室的动作电位时程和有效不应期，从而使心肌细胞间的不应期差异缩小，动作电位趋于一致，防止微折返的建立。它是多通道阻断剂,能终止多种室上速和室性快速心律失常,无论对自律性增加、触发活性或折返激动均有效，不影响室内传导，不加重心力衰竭，有良好的抗颤作用，因而在胺碘酮在心力衰竭合并心律失常治疗上有着重要的价值。可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ＡＣＥ抑制剂和β受体阻滞剂的患者。任何心衰并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心衰未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。
目前国际上对于慢性心衰合并室性心律失常患者多主张使用胺碘酮治疗。充血性心力衰竭存活者抗心律失常药物治疗研究（CHFSTA）显示，胺碘酮可有效抑制心律失常且耐受性极好，同时可改善左室功能，对于非缺血性心脏病患者有降低总病死率的趋势。有分析显示，胺碘酮可使心衰猝死率降低29%,总病死率下降13%.很多医院都针对胺碘酮治疗心力衰竭伴心律不齐的作用和疗效进行了多例临床观察和分析，实例证明胺碘酮纠正心力衰竭患者患者的室性心律失常有效而安全。
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