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迁西济德医院（）检查申请单
申请日期：住院号：
姓名：性别：年龄：科室：
床号：工作单位或住址：联系电话：
病历简介（包括主诉，主要临床表现、重要X线、实验室及功能检查结果）临床诊断：
申请检查部位及目的：
医师：
检验申请表 第1页共2页
第2页共2页 检验科室存档
“检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。 批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。 动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。 检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。 环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。
手术后标本病理学检查规定与流程 为规范病例标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制订以下规定。 一、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查， 不得随意丢弃。 二、凡需手术的患者，由主管医生术前填写《病理申请单》，于 手术当天与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡 回护士放入容器内，按规定将标本完全浸入10%中性福尔马 林溶液或95%乙醇溶液内，并贴好标码（患者姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。 三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病 理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由 病理科工作人员核对无误签收后方能留下标本。 四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理 申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专 职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手 术室专职人员将冰冻标本、病理申请单一同送到病理科。 凡有需送冰冻检查的情况，临床医师应提前一天通知病理 科。 五、病理科收到标本后应及时操作检查，病理报告签发时限。 1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报 告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰
冻报告。
2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇 特殊情况（需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报 告。 3、细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如 有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在 收到标本后两个工作日内发出报告。 六、病理标本检查后至少保留一个月。 七、凡违反上述规定者按事件性质、后果责任到人。 八、 九、 十、 十一、 十二、 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资 料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注） 十三、 十四、
病理检查申请单 病理编号： 患者姓名：性别：年龄：婚否：职业： 患者联系电话：患者住址： 送检医院：科室：住院或门诊号:病室：床号： 临床诊断： 病史及临床资料： 1.临床病史及体征： 2.手术所见：（肿物部位、形状、大小、硬度、与周围器官的关系、有无转移等）： 3.实验室检查：HIV（）、HBsAg（）、HBsAb（）、HBeAg（）、HBeAb（）、HBcAb（）、HCVAb（）、梅毒抗体（）、结核（）、其他：＿＿＿＿＿＿＿ 4.既往病理检查所见结果：□无□有（检查医院：检查日期：年月日 病理编号：病理诊断：）5.月经史：初次（），周期（），经期（），经量（），末次（）；激素类药物治疗（有/无）：＿＿＿＿＿＿＿ 固定液□10%福尔马林□未固定其他：＿＿＿＿ 送检标本（体液/组织标本）或材料（细胞涂片/组织切片/蜡块）情况 序号标本或材料名称/采集部位数量序号标本或材料名称/采集部位数量①④ ②⑤ ③⑥ 送检医师：医生联系电话：送检日期：年月日 标本离体时间：年月日时分 标本固定时间：年月日时分
病理学检查方法：□组织病理□快速冰冻□脱落细胞□细针穿刺□免疫组化□分子病理 注： 1.冰冻切片请于手术前一天将申请单送到病理科； 2.对标本检查如有特殊要求务请注明；如需保留标本也请注明； 3.标本离体后应立即用10%中性福尔马林固定； 4.标本收集容器上必须注明患者姓名、住院号/门诊号及送检部位并与申请单保持一致； 5.申请单请用正楷字书写，字迹清晰并保持申请单清洁。收费： 病理检查记录 病理编号：标本接收时间：年月日时分病理科验收标本者签名： 大体检查记录： 免疫组化或特殊染色： 组织编号A E I M Q 总 蜡 块 数 B F J N R C G K O S D H L P T 检查者：记录者：日期：制片者：片数：日期：
惠东县中医院 手术后病理标本检查规定与流程管理制度为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。 一、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。 二、凡需手术的病人，由主管医师术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡回护士或手术医师给家属或委托人确认后放入标本袋内，并贴好标码（姓名﹑住院号、科室、主要诊断等），送交手术室专职人员登记签收。 三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。 四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本﹑病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。 五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限： 1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右通过电话通知手术室临时冰冻报告结果。手术室及病理室应按照我院有关规定在快速冰冻病理登记表上登记。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。 2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标﹑特染﹑脱钙等）应及时发出临时报告。 3、细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。
六、病理标本检查后至少保留一个月。 手术后标本病理学检查流程
临床检验申请单 （特别提醒：持本申请单者请至门诊一楼检验科检查） 姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期： 科室：住院号：床号：申请医生： 检测项目： 一、常规检测 □血常规□血常规（急诊）□尿常规II □急诊尿常规II □大便常规□急诊大便常规 □胸腹水常规□脑脊液常规□前列腺液常规检查□血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定(化学发光法) □凝血象测定I(DIC全套) □凝血象测定I(DIC全套急诊) □凝血象测定II □凝血象测定III □凝血象测定II(急诊) □内源性凝血因子测定（Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ） □外源性凝血因子测定（ⅡⅤⅦⅩ） 二、临床生化 □肝功能I(13项）□肝功能(急诊）□急诊生化（肝功+肾功+电解质）□肝功能II（10项） □肝功能III+蛋白电泳□肾功I □肾功II □肾功（急诊四项）□肾功（急诊六项） □血脂I(普通8项）□血脂II(普通5项）□指血糖□指血糖(酶电极法）□类风湿因子 □电解质I □电解质(急诊钾钠氯CO2) □电解质II □体液免疫I □尿微量白蛋白测定 □甲功全套（化学发光法）□甲功I（化学发光法）□甲功II（化学发光法）□性激素全套 □癌谱□消化道肿瘤标志物(四项)检测□肺癌肿瘤标志物(五项)检测□血清铁测定 □铜蓝蛋白测定（免疫散射比浊法）□糖化白蛋白测定□糖化血红蛋白HbAlc □骨代谢标志物检测（三项）□甲胎蛋白异质体测定（化学发光法）□人附睾蛋白（HE4）检测 □心肌损伤标志物（急诊）□超敏C反应蛋白测定□血气分析+乳酸测定+钙测定 肿瘤标志物单项性激素单项 三、临床免疫 □乙肝两对半定量检测□抗核抗体谱□肝炎相关自身抗体谱□抗环瓜氨酸肽抗体测定□肥达试验□肺炎支原体抗体检测组合□抗心磷脂抗体测定□呼吸道病原体Ig-M抗体检测（九项） □抗心肌/骨骼肌抗体检测 四、临床分子生物分析 □丙型肝炎抗体、抗原测定（两项）□解脲支原体PCR荧光检测□人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测 □B细胞、NK细胞分析（流式细胞仪法）□淋球菌涂片检查□沙眼衣原体PCR荧光检测(CT) □单纯疱疹病毒DNA测定□结核分枝杆菌及其耐药基因检测 五、临床微生物 □新型隐球菌荚膜抗原测定□一般细菌培养+自动仪鉴定□一般细菌涂片□血培养(快速仪器培养) □痰培养□真菌培养□尿培养□支原体培养+药敏□穿刺液细菌培养（快速仪器培养） □分枝杆菌罗氏培养+BD快速培养 六、其它
普通活体组织病理学检查常规 一、申请单和标本的验收 (一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。 (二)病理科验收人员必须： 1．同时接受同一患者的申请单和标本。 2．认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。 3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。 5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。 (四)下列情况的申请单和标本不予接收： 1．申请单与相关标本未同时送达病理科； 2．申请单中填写的内容与送检标本不符合； 3．标本上无有关患者姓名、科室等标志； 4．申请单内填写的字迹潦草不清； 5．申请单中漏填重要项目； 6．标本严重自溶、腐败、干涸等； 7．标本过小，不能或难以制做切片； 8．其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。
(五)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即10%中性福尔马林）的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需作特殊项目检查（如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等）的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。 (六)病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。 (七)病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。 二、申请单和标本的编号、登记 (一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号（病理号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。 (二)标本的病理号可按年编序，或连续性（不分年度）编序。 (三)同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿（包括计算机录入）、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块（简称蜡块）及其切片等的病理号必须完全一致。 (四)病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。 (五)在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。 三、标本的预处理 标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液；对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。 四、标本的巨检、组织学取材和记录 对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：①肉眼检查标本（巨检）； ②切取组织块（简称取材）；③将巨检和取材情况记录于活检记录单上（活检记录单印于活检申请单的背面）。 巨检和取材时的注意事项： (一)巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。 (二)巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。 (三)标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性（例如结核病、病
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁 诊断：___________ 标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它： 检验项目： 口1 尿常规口2 尿微量蛋白测定口3 尿HCG 口4 尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验口7 分泌物检查 口8 其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。 ※不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血清口其它： 检验项目： 口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子 口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR） 口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体 口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口其它： 检验项目： 口1 血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定 口9 其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
测试申请表 申请单编号： 项目编号项目名称胜东社区技术监督管理系统版本号V1.0 项目经理王鹏 开发周期人日申请日期2012年03月02日 预计提交测试日期2012年03月02日期望完成日期2012年03月10日 开发平台: Eclipse3.2、J2EE 开发语言: JA V A 软件安装、运行所需要的软、硬件环境： Windows2003、jboss-4.2.3.GA、mysql5.0 测试类型软件产品附带文档及说明 功能测试√业务需求规格说明书 （必备）需求变更记录 （必备） 软件需求规格说明书需求跟踪矩阵 （两者至少有一个）性能测试 提供业务需求规格说明书中对性能的说明（必备） 安全性测试 提供描述系统安全指标的说明（必备） 接口测试 提供描述系统接口的说明（必备） 系统概要设计说明书（必备）、系统详细设计说明书 安装/卸载测试系统安装程序（必备）系统安装手册（必备） UI测试 提供描述UI测试的相关要求（必备） 易用性测试 提供易用性测试的相关要求（必备） 兼容性测试提供测试软件在特定的硬件/软件/操作系统/网络等环境下的性能情况及兼容性要求（必备） 其他测试类型
测试部门意见： 签字：__________日期：__________特殊情况领导意见： 签字：__________日期：__________ 系统测试范围列表 系统名称（若项目存在多个子系统，请分开罗列） 功能模块开发人员状态优先级对其他模块的影响
填写说明： 1、使用范围：该表格适用于济南广域软件有限责任公司，项目组提交测试申请时必须填写的表单，作为 接收、处理任务的依据。 2、申请单编号，由测试部门填写，该编号表示为“项目名称—TR—号码”。 3、特殊情况指正常情况下不予测试，如缺少必备文档等，需领导签字后才能进入测试流程。 4、功能列表上所列出来的功能必须是可以实现的，如果不能实现，请不要列上，并且功能在用户手册上 都要有详细的描述和操作说明。 【状态】：新增，修改等。主要用于在多次测试中，本次提交的功能较之于之前版本而言的，是新增加的功能，还是在原功能上进行修改的。 【优先级】：可选项为高级、中级、低级；项目功能定义优先级后，将会对级别高的功能进行优先测试。 【影响】：状态为新增加的模块或者修改的模块，对其他功能模块的影响；简言之，即所影响到的模块。 5、运行环境：软件运行所需的最低软/硬件要求，如操作系统、数据库、其它应用软件等；使用的CPU（类 型和频率）/内存（类型和大小）/硬盘（容量和转速），网络环境等 6、开发工具：软件开发过程中使用的工具，如VB、VC等 7、需提交的材料：软件测试申请表、软件测试范围列表
病理科申请单和标本的验收 (一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。 (二)病理科验收人员必须： 1．同时接受同一患者的申请单和标本。 2．认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。 3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。 5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。 (四)下列情况的申请单和标本不予接收： 1．申请单与相关标本未同时送达病理科； 2．申请单中填写的内容与送检标本不符合； 3．标本上无有关患者姓名、科室等标志； 4．申请单内填写的字迹潦草不清； 5．申请单中漏填重要项目； 6．标本严重自溶、腐败、干涸等； 7．标本过小，不能或难以制做切片； 8．其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。 (五)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即10%中
送检注意事项姓名：性别：年龄：籍贯：婚姻：职业： 1送检单内容各项务请详细认真填写，希作为诊断参考；送检单及标本容器上均需写清病人的姓名及组织部位块数，免致查对时易发生误会；2 取 下 的 标 本 需 及 时 用 1 % 福 尔 马 林 固 定 ， 固 定 液 量 应 为 标 本 体 积 的 5 倍 以 上 ， 标 本 容 器 及 口 径 不 宜 太 小 ， 更 不 宜 用 绳 缠 扎 ， 以 免 组 织 受 压 变 形 ； 3 取 标 本 宜 用 锋 利 器 械 ， 切 忌 撕 拉 及 用 齿 钳 夹 持 组 织 ， 以 免 组 织 变 形 ， 送 检 组 织 不 宜 太 小 ， 以 免 影 响 诊 断 ， 切 除 的 标 本 应 尽 量 全 部 送 检 ； 4 若 曾 做 过 病 理 检 查 ， 请 注 明 以 前 的 检 查 单 位 、 病 理 诊 断 病 理 号 ， 以 便 查 对 ； 5 骨 组 织 或 牙 因 脱 钙 后 才 能 切 片 ， 其 他 标 本 有 时 需 重 切 、 重 染 或 重 取 标 本 方 能 确 诊 ， 以 上 情 况 报 告 推 迟 ， 请 谅 解 。 患者通讯地址：邮编：联系电话： 医院：门诊/住院科别：病房（区）号：床号：门诊/住院号 手术名称：手术医师：联系电话： 标本切取部位送检标本 手术日期：年月日 送检日期：年月日 收到日期：年月日1 2 3 4 曾在何处做过病理检查：病理诊断： 详细病史摘要及临床所见： 手术所见（肿瘤标本请注明肿瘤部位、肿瘤大小、包膜情况、有无转移性瘤等）： 化验 检查 血像：中性%淋巴%酸性%单核%其他%血色素：血沉 生化：骨髓像： 细菌血清学：其他项目： 影像学检查（如为骨或关节标本请更详细填写） X光： C T： B超： 妇产科疾病请增填：已、未婚月经初潮：末次月经：月经周期：产次： 本次检查要求：是否要图文：是□否□ 临床诊断： 送检医师：联系电话（必填）： 金沙县人民医院病理申请单 电话：（0857）7216041 条形码：病理编号：
细胞病理学检查常规 一、申请单和标本的验收、编号和登记 (一)病理科应有专人验收细胞病理学检查申请单和送检的标本。 (二)病理科验收人员必须： 1．同时接受同一患者的申请单和标本。 2．认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。 3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。 5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)用于细胞学检查的标本必须新鲜，取材后应尽快送至病理科(或细胞病理学室,下同)；病理科核验检材无误后，应尽快进行涂片和染色。 (四)病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。 二、细胞涂片、组织印片和压片的基本要求 (一)细胞涂片、组织印片和压片。 (二)肿物细针穿刺物涂片 1. 应由掌握细针穿刺技术的注册医师或注册助理医师，按照细针穿刺技术操作常规，亲自对确适应症且无禁忌症的患者采取穿刺物。 2. 适应症：通常为： (1)浅表肿物：乳腺、甲状腺、涎腺、淋巴结、前列腺、皮下软组织和骨等。 (2)胸腔肿物：肺、胸膜和纵隔等。
病理标本送检和病理检查申请单填写的规范化 1 活体组织病理学检查的标本（包括活检和手术切除标本等）（1）同一患者的标本和病理学检查申请单要同时送病理科。 （2）临床医师采取的标本应尽快放置于盛有固定液【一般用10%中性甲醛溶液（配制见《临床技术操作规范—病理学分册》）固定标本，不可用酒精固定（酒精固定会影响制片质量和病理诊断）标本】的容器（送检科室自己准备不同大小的容器）内，固定液至少为标本体积的5倍，容器上要贴上写有患者姓名、性别、年龄、科室、床号、标本名称或取材部位等的标签，且标签要粘贴牢固。 （3）病理检查申请单的各个项目要填写清楚，包括： ①患者基本情况：姓名、性别、年龄、送检单位、科室及床号、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等。 ②患者临床情况：病史（症状和体征）、实验室/影像学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等。 （4）病理检查申请单上要详细记录患者或者患者家属的详细地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。（5）有下列情况的病理检查申请单和标本病理科不予接收： ①申请单与相关标本未同时送达病理科。 ②未计费、缴费或者计费、缴费不够的标本
③标本未盛于规定容器内、标本未固定或者用酒精固定者。 ④标本上无患者姓名、科室等标志。 ⑤标本严重自溶、腐败、干涸等。 ⑥标本过小，不能或难以制作切片。 ⑦申请单中填写的内容与送检标本不符合。 ⑧申请单内填写的内容字迹潦草不清。 ⑨申请单漏填重要项目。 ⑩其他可能严重影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 2 术中快速病理组织学检查与诊断（冰冻切片病理检查与诊断）标本的送检 （1）申请冰冻切片病理检查与诊断要提前一天与病理科预约，告知病理科手术大概时间，以便病理科做好准备，并同时将申请单送达病理科（申请单上注明手术的大概时间），患者或患者家属要与病理科填写《深圳市龙岗区横岗人民医院病理科冰冻切片病理检查与诊断知情同意书》；如手术取消或手术时间变动，有关科室要及时通知病理科，手术中确需临时送冰冻切片病理检查与诊断者，手术主刀医师要提前一个小时与病理科联系，并及时将申请单送达病理科。（2）做冰冻切片病理检查与诊断的标本要及时送病理科，标本不要固定。 3 细胞学病理检查标本的送检 （1）用于细胞学检查的标本必须新鲜，取材好应尽快送至病理科（浆膜腔积液不能在20℃以上的室温中停留超过2小时）。 （2）送检的痰液最好是清晨空腹时自肺内深咳出的痰液。检查痰液中的肿瘤细胞，一般应连续送检3次。
病理检查申请单填写规范 病理检查申请单是临床科室送达的会诊单，是病理医师做出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关项目，并由管理该患者的本院医师签名后随同检查标本送往病理科。 一、病理科在接收申请单及送检标本时应对二者进行核对，对不能接收的申请单和标本一律退回，不予存放。凡有下列情况之一的，病理科不予接收申请单和标本： 1. 申请单与相关标本未同时送达病理科; 2. 申请单中填写的内容与送检标本不符合; 3. 标本上无患者的姓名、科室等; 4. 申请单中漏填重要项目; 5. 申请单内填写的字迹潦草不清; 6. 标本未及时固定，严重自溶、腐败及干涸等; 7. 标本过小，不能或难以制作切片。 二、病理检查申请单各项填写要求和注意事项： 1. 性别：性别对肿瘤的诊断有一定的参考依据，同一类似图像，因性别不同而有不同的诊断。 2. 年龄：几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄，了解这一项可为病理诊断提供重要区别点，相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后不同。
3. 部位：书写具体部位可为诊断提供思路和线索，避免误诊，对诊断肿瘤的性质及预测生物学行为具有一定的参考价值，相同类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不同，以及其生物学行为及预后也不同，相同类型的肿瘤在不同部位命名也各不相同。 4. 病史及临床症状：病理诊断、尤其是肿瘤主要依靠形态学改变做出诊断，但一些症状和体征与一些特定肿瘤相关，具有独特诊断意义，书写病史及临床症状可帮助病理医生预先缩小病变的可能范围。 5. 手术所见及原有手术史：病理医生无法诊断病变组织与周围组织的关系。临床医生需描述肿瘤位置、大小、有无粘连浸润、转移等，必要时可以图标记；肿瘤有无包膜、有无破裂，如有囊性破裂，要描述内容物的颜色、性质等。对于原有恶性肿瘤史的患者，特别是肿瘤在同一解剖位置，则应填写活检日期及原病理诊断。 6. 影像学检查：B超、X线、CT、MRI等可提供肿瘤部位、形态、大小、囊实性、界限清楚与否、与周围结构关系。 7. 实验室检查：如肝癌的AFP升高，嗜铬细胞瘤的血儿茶酚胺增高，葡萄胎的血HCG升高。 8. 临床诊断：临床医生一定要提供诊断与鉴别诊断，有经验的临床医生与病理诊断符合率较高,常为病理医生提供有价值的参考意见。 9. 检查材料：要标明组织部位及标本数量，避免遗失而导致的医疗纠纷及医疗事故。 10.职业、患者住址及联系电话：有些疾病与职业的关系相当密切，记录患者住址及联系电话，便于对疾病的诊治效果进行随访。
测试申请单格式 单元测试集成测试系统测试 功能测试回归测试 业务流程测试 表单说明： 1.使用范围 该表格适用于XX公司，项目开发部软件开发人员向测试组提交测试申请时需要填写的表单，作为接收工作、处理工作任务的依据。 2.使用说明 1)“申请单编号”指的是测试申请单号，表示为“项目名称—TR—号码”。TR 是英文Test Request（测试申请）的缩写。（注意：号码是从001开始， 当出现和该项目名相同的任务申请时，号码累加1） 2)“申请优先级别”指的是这个测试申请单的处理优先级别。
3)“测试项目名称”指的是需要测试的项目名称。 4)“项目版本”指当前测试的项目版本 5)“申请人”指的是申请本次测试的人员名称。 6)“申请日期”指提交申请测试的时间。 7)“测试项”指的是本次测试处于测试过程中的那一个阶段，主要做那些测 试。 8)“测试目标”指的是测试申请人，在此次测试中要求测试达到的要求或目 的是什么。 9)“测试周期”指的是这个测试任务需要花费多少时间，通常是以“工作日/ 人”为单位。 10)“回归测试次数”指的是该项目被回归测试的次数，便于知道这个项目回 归测试了几次。 11)“允许错误值”指的是在此次测试中，允许发现bug的数值，用于对提交 测试程序的质量控制，让测试能是一个有效的测试。该数值用来反馈，当bug问题达到一定数据或影响测试继续执行时，可以终止测试，提交问题数据。等待下一轮的测试申请。 12)“项目说明”指的是对此次测试的项目的简单说明，建议描述项目的近况 13)“测试环境要求”指的是在此次测试中，测试申请人对测试环境或实验室 的一些要求，或其它注意事项等。 14)“程序清单”指的是此次提交测试的程序文件。 15)“测试参考文档清单”指的是此次测试，开发提供的可参考文档文件。 16)“申请单接收人”指的是这个测试申请单的接收人。 17)“接收时间”指的是申请单接收人接收申请单的时间。 18)“审核人”指的是审核测试申请的人员名称。 19)“审核时间”指的是审核人审核测试申请的时间。 20)“审核意见”指的是审核测试申请的意见。 21)“测试负责人”指的是负责这个测试任务的人员名称。 22)“接收时间”指的是测试负责人接收测试任务的时间。 23)“备注”指的是测试负责人在接收测试任务时填写的备注信息。
病理检查申请单 病理编号： 病理学检查方法：□组织病理 □快速冰冻 □脱落细胞 □细针穿刺 □免疫组化 □分子病理 注： 1.冰冻切片请于手术前一天将申请单送到病理科； 2.对标本检查如有特殊要求务请注明；如需保留标本也请注明； 3.标本离体后应立即用10%中性福尔马林固定； 4.标本收集容器上必须注明患者姓名、住院号/门诊号及送检部位并与申请单保持一致； 5.申请单请用正楷字书写，字迹清晰并保持申请单清洁。 收费： 患者姓名： 性别： 年龄： 婚否： 职业： 患者联系电话： 患者住址： 送检医院： 科室： 住院或门诊号: 病室： 床号： 临床诊断： 病史及临床资料： 1.临床病史及体征： 2.手术所见：（肿物部位、形状、大小、硬度、与周围器官的关系、有无转移等）： 3.实验室检查：HIV （ ）、HBsAg （ ）、HBsAb （ ）、HBeAg （ ）、HBeAb （ ）、HBcAb （ ）、 HCVAb （ ）、梅毒抗体（ ）、结核（ ）、其他：＿＿＿＿＿＿＿ 4.既往病理检查所见结果： □无 □有（检查医院： 检查日期： 年 月 日 病理编号： 病理诊断： ） 5.月经史：初次（ ），周期（ ），经期（ ），经量（ ）， 末次（ ）；激素类药物治疗 （有/无）：＿＿＿＿＿＿＿ 固定液 □10%福尔马林 □未固定 其他：＿＿＿＿ 送检标本（体液/组织标本）或材料（细胞涂片/组织切片/蜡块）情况 序号 标本或材料名称/采集部位 数量 序号 标本或材料名称/采集部位 数量 ① ④ ② ⑤ ③ ⑥ 送检医师： 医生联系电话： 送检日期： 年 月 日 标本离体时间： 年 月 日 时 分 标本固定时间： 年 月 日 时 分 标本接收时间： 年 月 日 时 分 病理科验收标本者签名：
验收申请表 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号:ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-001 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础定位放线工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。
附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经 理：日 期： 项目监理部意见：
项目监理部（章）: 专业监理 工程师：日期： 填报说明： 本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：02TLGZ-TJ- Y S-001
资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 项目监理部意见:填报说明:承包单位（章）: 项目经理： 日期： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日期：
本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础土方开挖工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经理： 日期：
填报说明: 本表一式 四 份,由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、 承包单位各一 份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 编号：02TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司 项目监理部 项目监理部意见： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日 合同编号:ZX- Z-19-114
检品名称
检验申请表
批号/编号
检品数量
第1页 共2页
有效期至
检品商品名
英文名
生产国家/产地
批数
规格
剂型/型号
样
包装规格
品
信
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息
息
动物品种
动物品系
包装材料 动物年龄
动物等级
编号/批号
菌号/代次
环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验
环境设施名称
样品来源
样品状态
□医疗器械环境设施检验
环境设施面积
环境设施功能 检验目的 □注册检验
检验项目 （认可项目）
环境条件分类 检验依据
饲养动物种类 其他事项
申请人 受理号/申请编号
□监督检验
申
请
检
□进口检验
验
信
息
□委托检验
被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他
□合同检验
□中检院技术服务 合同编号： □标化中心技术服务 合同编号：
报告书发送
□生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 □其他：
发送形式
□自取 □邮寄
所附资料
（公章）
生产单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
单位及部门
委托/供样单位 地址
单
联系人
位
信
单位及部门
息
被抽样单位 地址
联系人
付款单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
送样人签字
手机 手机 手机 手机
备 注
检
检验科室意见
验
任
务
的
合
主管业务处意见
同
评
审
固定电话 固定电话 固定电话 固定电话 送检日期
第2页 共2页
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
（检验时限
（公章） 工作日）
签字：
日期：
签字：
日期：
病理标本的检查和取材的制度、流程与操作规范 1.取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。 2.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符。 3.对于核对无误的标本应按下列程序取材： 3.1.小标本和不完整的标本通常为活检标本，应按如下标准取材。 3.1.1应描述和记录送检标本的数量（少量时精确计算，多量时进行估计）、大小（若干mm或cm；多量时聚拢测量）、形状、色泽和质地等。 3.1.2少量的小标本应全部取材制片。 3.1.3多量的小标本，原则上全部取材制片；数量过多时，可尽量多地取材制片，剩余的标本应置于4%的中兴甲醛中妥善保存备用。 3.1.4黏膜和皮肤组织应“立埋”，即将黏膜面与包埋盒的底面垂直。 3.1.5使用镊子夹取标本时须严防挤压组织。 3.2大标本通常为手术标本，应按如下标准取材： 3.2.1记录切除标本的手术类型。 3.2.2应描述和记录送检标本的大小（三维长度，mm或cm）、形状、色泽、表面、质地等，球形或接近球形的标本可测其直径（mm或cm）。必要时称重（g或kg）。 3.2.3检查切面：通常沿标本长径切开或剪开（囊性标本时），
描述和记录其形状特点，例如囊性和实性及其所占比例、色泽、质地、纹理、坏死；囊肿壁的厚度及其内外表面、囊腔内容物及其性状等，有的脏器，例如前列腺、胰腺、甲状腺等，应间隔一定距离（甚至间距2mm左右）做多个平行切面，检查有无微小肿物。 3.2.4带有脏器的标本，应描述和记录病变处与有无脏器的毗邻关系特点。 3.2.5必要时，绘简图说明巨检病变的特点和解剖学关系，病注明取材部位的编号，以便镜检时定位。 3.2.6切取有代表性病变区域的组织制片，适量包括与病变区域毗邻的“正常”结构和坏死组织等。 3.2.7完整切除的肿瘤标本，切取的组织块应包括其包膜，较大的肿瘤应酌情多处包膜取材。 3.2.8切取组织块的刀具必须锋利，严防挤压组织。 3.2.9切取组织块的数量，依巨检病变的具体情况酌定，一般以满足诊断需要为准。组织块的面积，通常在2cmx1.5cm以内，厚度不宜超过3mm（快速包埋制片时则应尽量薄些）。 3.2.10组织块的切面应平整。需要指定组织块的包埋面时，可将其非包埋面切出凹痕作为标记。管壁和囊壁组织应立埋。 4.标本摄影，必要时酌情进行（标本固定前或固定后）。 5.切取组织块的编号、数量和取材后是否尚有标本存留等均应在活检记录单的肉眼检查描写栏内和取材工作单中注明，以便
手术后肿瘤病理标本病理学检查规定及流程 手术切取的活体病理标本具有重要的价值，手术标本的 病理诊断结果是确定进一步治疗方案的重要依据。为规范病 理标本管理，避免差错事故发生，规范标本的保存、登记、 送检等流程，有效防止病理标本的遗失、漏检，保证准确及 时的发出病理报告，特制定本制度。 一、手术中取下的标本无论组织大小，都必须送做病理 检查，不得随意丢弃。 二、凡需要手术的病人，由主管医生或手术医生在术前 填好病理申请单，于手术当天与病历一起送人手术室。 三、手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，标本完全 浸入10%中性福尔马林溶液或95%乙醇溶液内，并贴好标码 （姓名、住院号），送交手术室专职人员签收。 四、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带《病理标本签收本》，由病理科工作人员核对无误后签收，方能留下病理标本。 五、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰 冻病理申请单，并由手术主刀或一助将手术标本给病人家属 或委托人确认后，由手术室将冰冻标本及病理申请单一同送 到病理科。 六、病理科收到标本后应及时操作检查： 原创内容侵权必究
（一）一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告，如遇特殊情况延迟报告应及时通知手术室，三天内发出冰冻报告。 （二）石蜡切片报告在收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（如需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报告或延缓报告的通知。 （三）细胞学检查：穿刺涂片一般在送检后一小时发出报告，如有特殊情况应和科室约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。 七、病理标本检查后至少保留一个月。 八、违法上述规定者，纳入科室绩效管理考核处理，造成严重后果的追究个人责任。 原创内容侵权必究