项目编号□□□□□□□□□□
吉林省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二〇一五年月
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹
要清晰易辨。
二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
３、本机构医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施
６、与本项目相关的《知情同意书》模板
７、开展本项目的风险评估与应急预案
８、相关的临床试验研究报告
二、主要技术人员情况
1. 项目人员总体情况
2. 项目负责人简况
3. 主要工作人员简况A
企业技术中心申请报告 一、公司基本情况 1、企业经营管理基本情况 XX公司是一家集淀粉基生物降解环保制品研发、生产、 加工、销售为一体的科技性民营企业。公司注册类型为有限 责任公司，注册资本2000 万元。现有总资产 2.06 亿元，资 产负责率50%，银行信用等级AAA，2012 年销售收入 1.51 亿元，实现利税1632 万元，其中利润1333 万元。公司占地面 积 33200 平方米，职工255 人，其中专业技术人员85 人，目前公司已形成年产8000 吨玉米淀粉基生物降解环保制品 的生产能力。公司主营淀粉基生物降解一次性环保产品，涉 足 4 大系列，共计50 多个品种，广泛应用于铁路、民航、 酒店、食品包装等领域，产品覆盖全国18 个省、市自治区，成为环保产业一道亮丽的风景线。 目前我们公司生产的淀粉基生物降解环保制品系列产品 在全国同行业中排名第二位，公司是中国食品工业协会的 会员单位，中国质量诚信企业会员，“全国质量诚信 AAA 级品牌企业”、“国家农业综合开发产业化示范项目单位” 、“甘肃省农业产业化重点龙头企业” 、“甘肃省扶贫龙头企业” 、“甘肃省著名商标” 、“甘肃省名牌产品” 、“甘肃省先进私营
企业”、“甘肃省级成长型优秀企业” 、“产品质量等级 A 级单位”。 多年来，公司始终坚持“以科技求发展，以质量求生存” 的宗旨，先后与中科院科学研究所、北京农科院、陇东学院等 多家科研单位、高等院校建立科研生产联合体。同时注重引进、培养各类专业技术人才，建立起高素质的科研开发队 伍，公司每年从产品销售收入提取不少于 3%的经费用于研究开发，并建立了产品开发的信息网络，聘请技术、信息、管 理等方面的专家、学者担任公司顾问，为企业高新技术产品 的引进、开发进行技术指导和技术咨询。同时与省内外全国 性学术机构、行业主管部门挂钩，收集行业和新产品信息， 使企业能灵敏地捕捉到新技术、新产品、新工艺的最新动态，及时调整产品的结构，走在同行业的前列。 2、企业在行业中的地位和作用 XX公司是国内规模最大的淀粉基生物全降解环保制品 生产企业之一。公司生产的“晶谷”产品具有环保、可降解 的良好品质特性，符合现代人的消费理念，“晶谷”产品在全国畅销。特别是“晶谷”四件套、口杯、八宝养生茶等主 打产品深得消费者青睐，其行业地位优势明显，特别是企业 技术中心在新产品的开发，新工艺改造方面，取得了重大的 进展，目前公司所生产的各个产品均处于同行业绝对领先水
安徽省工程技术研究中心建设申报书 申报书目录 一、中心名称...................................... 错误！未定义书签。 二、依托单位 (2) 三、合作单位 (2) 四、主管部门 (2) 五、申报日期 (2) 六、组建中心的目的和意义 (2) （一）组建中心的必要性和可行性 (2) （二）建成后对行业技术进步的带动作用 (4) 七、国内外技术、产业发展状况和趋势 (5) （一）国内技术现状及发展趋势 (5) （二）省内的现状及技术需求 (8) 八、依托单位情况 (9) （一）在该技术领域的研究、开发、设计及成果转化情况 (9) （二）有关人员队伍、基础设施、试验装置等情况 (10) 九、组建内容及实施方案设想 (11) （一）组建中心的目标和任务 (11) （二）组建若干专业设计中心 (13) （三）建设安徽省海船研发设计平台公共服务中心 (16) （四）建设海船船用电工产品验证平台 (17) （五）组建方案 (17)
（六）中心的组织机构及管理运行模式 (22) （七）如何发挥在行业科技进步中的带动作用 (25) （八）有关经费预算：包括申请财政拨款、贷款和自筹资金 (27) （九）主要新增仪器设备软件清单 (31) 安徽省海船工程技术研究中心 一、依托单位 中国长江航运集团江东船厂 二、合作单位 安徽省海船工程技术研究中心是由中国长江航运集团江东船厂组建，合作单位为中国长航长江船舶设计院、上海船舶设计院。 三、主管部门 中国外运长江航运集团船舶重工总公司 四、申报日期 2010年6月18日 五、组建中心的目的和意义 （一）组建中心的必要性和可行性 （1）组建研究中心的必要性
附件： 北京市工程技术研究中心认 定申请书 （参考格式） 中心名称：北京市ΧΧΧ工程技术研究中心（名称要体现技术研发特色） 依托单位：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ（写全称） 共建单位：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ 联系人：ΧΧΧ 手机：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ 传真：ΧΧΧΧΧΧΧΧ 电子邮件： 北京市科学技术委员会 二O一六年制
填报说明 1、适用范围：申请认定2016年度北京市工程技术研究中心的机构。 2、《北京工程技术研究中心认定申请书》是申报北京市工程技术研究中心的重要材料。拟申请北京市工程技术研究中心的机构应根据申请书要求如实填写。 3、依托单位及工程技术研究中心名称须填写全名，中心名称要聚焦、凝练，充分体现研发内容和特色。 4、《北京市工程技术研究中心认定申请书》需从申报系统中打印正式版（带水印），按A4标准大小统一装订。
一、基本信息
依托单位为企业的，需继续填写下表：
二、目的、意义和现有基础（不支持表格的粘贴） 1.工程中心建设的目的和意义(经济社会发展的需求和行业需求；认定为北京市工程技术研究中心对建设“全国科技创新中心”、构建“高精尖”经济结构、京津冀协同发展以及对行业的引领作用和贡献等）； 2.工程中心现有工作基础、水平及相关知识产权情况（工程中心在本领域的国内外影响力和地位；简要介绍近3年的技术研发成果，包括新技术、新产品、专利、论文、标准等原创性成果，国家和省部级科技奖励，承担的科技计划项目和促进科技成果在京转化和产业化情况）。
三、国内外技术现状及趋势（不支持表格的粘贴） 1.国内外研究开发、产业化发展现状； 2.本领域技术最新进展及发展趋势； 3.应用前景、市场需求及效益分析。
附件1： 宁波市科技创新团队 申请书 团队名称： 团队带头人： 牵头单位： 通讯地址： 联系人： 联系电话： 申报日期： 宁波市科学技术局制 2011年5月
填写说明及要求 一、填写前请仔细阅读申报通知。 二、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 三、本申请书电子文档请登陆宁波市科技局门户网站 （https://www.doczj.com/doc/d27078032.html,）下载。 四、该材料评审结束后，不作退还处理。 五、本申请书封面请用180克白卡纸印制，内芯请用70克 复印纸印制，采用胶装装订。
承诺书 经核实，本表中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。本人及单位对所填的数据和情况介绍的真实性负责。 牵头单位法人代表（签字）： 年月日 团队带头人（签字）： 年月日 牵头单位（盖章） 年月日
一、项目情况 创新方向名称 所在 创新 平台 【重点学科、重点实验室、工程（技术）研究中心 等】 总计总人 数 40岁以 下人数 高级职称 人数 中级 职称 人数 初级 职称 人数 博士 生人 数 硕士 生人 数 团队带头人姓名性别民族 出生 日期 学位专业技术职称行政 职务 人才类别 学位授予国 或地区及学校联系 电话 传真手机 所在工作单位 (院、系、所、 实验室、中心) 电子 邮箱通信 地址 邮编
其他核心成员 姓名 性 别 出生 年月 技术 资格/ 学位 研究 方向 在团 队中 的 作用 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 二、其他成员 其他成员 姓名性别 出生年 月 技术职 称 /学位 研究方 向 在团队 中 的作用 签字 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 三、成员简介 创新团队带头人简介
青海省重点技术创新项目 申请书 项目名称： 项目类别： 申报单位：（盖章）主管单位：（盖章） 青海省经济委员会制 年月日
填表说明： 一、格式 1、A4纸张，word格式，仿宋体，4～5号字； 2、项目类别：可填写新产品开发、新技术开发、工业性实验、高技术产业化、新技术推广、技术中心建设等。 二、项目提出的依据和理由 1、国内外相关产品和技术的发展现状。国内已取得的成果和达到的技术水平； 2、项目（或其相关内容）是否曾列入部门、地区科技计划，取得的阶段成果； 3、项目完成后市场需求前景、推广应用领域、达到的技术水平。以及在国民经济发展中的作用。 三、项目实施方案 1、技术特点、关键技术与工艺； 2、实施的具体内容和技术路线； 3、实施方式（自主开发、消化吸收、产学研合作，并说明技术来源与知识产权情况）； 4、与后续项目的衔接。 四、项目实施对企业自主创新能力的带动作用 通过项目实施，对企业自主创新能力的提高有何带动或促进作用。 五、项目技术经济指标 1、与现有产品、技术的对比分析； 2、要达到的技术性能指标和参数； 3、采用的技术标准； 4、国产化程度； 5、经济效益（形成生产能力、成本、市场销售额、利税、创汇、节约资金…）。 六、拟开发或拟采用技术的知识产权情况 通过项目实施，能否形成自主知识产权。 七、项目基本情况
1、项目内容； 2、资金使用范围及资金使用明细表。如有其他来源资金请说明资金来源； 3、投资回收期。 八、项目协作单位概况与条件 1、协作单位概况与各自承担的主要工作； 2、技术力量与人员结构； 3、完成项目所具备的技术创新条件； 4、已完成的主要成果。 九、主管部门与地方经贸委审核意见 1、主管部门指企业主管单位，无主管单位的企业由所在地方州、地、市级级经贸委签署意见并盖章。省属企业（集团）可不填此栏； 2、地方经（贸）委指州、地、市级经（贸）委。 十、如所需说明的内容较多，可另加附页。
黄山市工程技术研究中心建设申报书 中心名称：市智能芯片应用工程技术研究中心 依托单位：市高立亚照明电器有限责任公司 合作单位：四维星科技有限责任公司 合作单位：工业大学软件学院 主管部门：省市歙县科技局 申报日期：2011年9月20日
一、组建中心的目的和意义 1、本技术领域的确切定义 智能芯片技术是指在公共照明路灯上安装监控设备，通过GPRS无线通讯数据传输可以实现路灯远程监控。城市照明路灯点多、面广、管理维护不便，加上配电房所处环境恶劣、平时缺少人员值守等问题，而我公司研发的智能芯片利用GPRS实现远程监控，便于路灯照明的管理、监控和维护。实现了路灯管理的实用性、可靠性、技术先进性、经济性。 2、在行业发展中的地位和作用 智能芯片技术应用广泛，其安全技术日益受到国外的关注，在银行系统、军事领域、公共安全以及路灯监控管理等领域显得尤为重要。在铁路、电网、电信这些与百姓生活息息相关的领域，智能芯片技术日益成为新动脉之所以“新”的关键因素。智能芯片技术的发展将会带动信息产业、军工产业等相关高新技术行业的发展，也为城市公共照明路灯的管理带来新的发展。 市高立亚照明电器有限责任公司智能芯片技术经省科技成果鉴定：填补了HID氙气灯民用照明专用芯片国产化的空白，处于国领先水平。智能芯片中应用的GPRS无线通讯网络的优势：成本低、速度快、无线技术使得网络建设中可以省掉终端到接入设备的网络线缆、或者网络设备之间的线缆(桥接环境)，这样大加快了网络建设进度，并且大大降低了总体的成本。 利用GPRS无线路灯监控系统，由先进的无线数据通讯网络、计算机信息管理及智能路灯控制设备等组成的分布式无线“三遥”系统。可以对全市围的路灯进行遥控开关灯、遥讯设备状态、遥测电流、电压、用电功率。
受理号： 广东省工程技术研究中心认定申请书 （特别提醒：本WOER 文档属申报书样板，供申报单位提前准备资料参考用，不能直接填写申报。 请登录广东省科技业务管理阳光政务平台（https://www.doczj.com/doc/d27078032.html,）进行网上申报。） 中心名称：广东省ＸＸＸＸＸＸ工程技术研究中心 研究开发方向： 所属领域： 依托单位： 联合共建单位: 通信地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 广东省科学技术厅 2017年5月制
一、申报单位基本情况 依托单位(盖章) 法人代表法人代码 主管部门 通信地址 邮政编码传真 单位性质 联系人联系电话 电子邮件 经济类型 成立时间 注册资本 职工总数 工程技术人员数 市工程技术研究 中心建设情况 是（）否（） 批准成立时间 批准成立名称 获得资助金额 其他研发机构 建设情况 市重点实验室是（）成立时间否（） 市企业技术中心是（）成立时间否（） 省重点实验室是（）成立时间否（） 省级企业技术中心是（）成立时间否（） 其他 联合共建单位（名称及盖章） 单位性质机构代码 地址邮政编码 联系人联系电话 工程技术人员 数
市工程技术研究中心建设情况 是（）否（） 批准成立时间 批准成立名称 获得资助金额 其他研发机构建设情况 市重点实验室 是（）成立时间 否（） 市企业技术中心 是（）成立时间 否（） 省重点实验室 是（）成立时间 否（） 省级企业技术中心 是（）成立时间 否（） 其他 依托单位和联合共建单位分工 序号 单位名称 分工
二、依托单位上一年度经济效益与研究开发经费情况 上一年度经济效益（企业需填写） 项 目 单位 数额 全年总产值 万元 其中：新产品产值 万元 主营业务收入额 万元 其中：新产品销售额 万元 高技术服务收入额 万元 全年总出口额 万美元 其中：新产品出口 万美元 研究开发经费情况 研究开发经费投入合计 万元 研发经费占全年总销售额比重 % 经费 来源 企业税前从销售额中提取 万元 政府拨款 万元 横向合作 万元 其 他 万元 研究开发经费支出合计 万元 经费 支出 基建投入 万元 仪器设备购置 万元 材料费 万元 测试化验加工外协费 万元 人员费 万元 知识产权费 万元 差旅费 万元 会议费 万元 其 他 万元
开展新技术新项目申请表 编号： 拟开展技术 甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称 开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组 主持人孙军职称主任医师 技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）： 垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除 泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍 前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困 难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。 二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、 人力配备、设备支撑、科室协作等）： ，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治 疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期 有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。 经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生 率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉 功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者， 不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。
江苏省工程技术研究中心 项目申报书 项目名称： 承担单位： 技术领域： 单位地址： 组织机构代码： 项目负责人：电话： 项目联系人：电话： 主管部门：（区级） 申报日期：年月日 江苏省科学技术厅 2019年 一、行业需求分析 所涉及的技术领域国内外发展现状、今后发展趋势，江苏产业现有的优势和存在的主要问题，项目组建对相关产业发展、企业创新的作用与意义等。（限1000字内） 二、项目实施基础
1、申报单位基本情况（企业填写：主营业务及企业在行业中主要优势，上年度销售收入、R&D投入占销售收入比例等； 2、项目负责人、人才团队及运行情况 3、现有研发基础条件（研发场所、中试基地、仪器装备，市级工程技术研究中心立项时间）； 4、近2年来承担市级以上的主要科技项目，申请及授权的专利、新药证书、软件著作权等知识产权情况（列表说明具体名称、申请或授权号、类型等简要内容）。 三、项目主要目标和建设任务 1、总体目标 2、研究开发的方向 3、项目的组织功能构架（框图） 4、项目建设地点 5、主要任务及考核指标（建设期不超过3年） （1）硬件建设任务 （2）研究开发主要任务 （3）领军人才引进、人才培养与团队建设任务 （4）管理体制与运行体制建设任务 （5）主要任务与具体考核指标简述（限500字内） 四、项目实施计划 1、项目投资规模及建设资金来源与构成比例 2、项目建设经费的支出预算及仪器设备添置清单 3、项目组建的计划进度与阶段性考核指标
4、项目负责人及主要技术人员清单（姓名、年龄、单位、职称/职务、岗位业务、为本项目工作时间等） 五、相关附件 1、市级工程技术研究中心批文复印件 2、近2年申请及授权发明专利、行业标准等证书复印件 3、近2年企业年度财务审计报告 4、高新技术企业证书复印件 5、XX市企业（单位）研发活动统计报表（表号：107-1、107-2） 6、其他相关佐证材料 六、审查推荐
网上申报流水号： 无锡市科技基础设施建设计划 项目申报书 (工程技术研究中心) 项目名称:RRR市新型单缸风冷柴油机工程技术研究中心 技术领域：能源、机电 申报单位（盖章）: RRRRRRR有限公司 法人代码 共建单位: 合作单位: 建设地址： 项目负责人:电话及手机： 联系人：电话及手机： 主管部门: 填报时间: 20R R-10-11 无锡市科学技术局 二〇一〇年制 目录 一、项目组建的意义与必要性 (3) 1.1所涉及的技术领域 (3) 1.2国内外发展现状 (3) 1.3今后发展趋势 (4) 1.4企业现有的优势和存在的主要问题 (4) 优质参考文档
1.5项目组建的必要性以及对相关产业发展的作用意义 (5) 二、项目组建的可行性 (7) 2．1技术可行性 (7) 2．2经济可行性 (8) 三、项目承担单位情况和项目实施基础 (9) 3.1项目承担单位基本情况 (9) 3.2共建单位情况 (10) 3.3研发投入情况 (11) 3.4人才团队情况 (12) 四、项目主要目标和任务 (14) 4.1项目研究开发和工程化的主要方向 (14) 4.2总体目标 (14) 4.3.项目中长期发展规划与目标 (16) 4.4主要任务及其考核指标 (16) 五、项目实施计划 (22) 5.1项目的总体设计和布局 (22) 5.2项目投资规模及建设资金来源与构成比例 (24) 5.3项目组建的计划进度与阶段性考核指标 (26) 5.4项目组建领导小组、项目负责人及其主要技术人员 (26) 六、申报单位及合作单位意见（盖章） (27) 七、主管部门审查推荐及匹配经费意见（盖章） (27) 八、附件 (27) 一、项目组建的必要性及意义 1.1所涉及的技术领域 本项目涉及的技术领域为国家重点支持的能源领域，是江苏省机械行业的拳头产品。具体的产品为单缸风冷柴油机及其相关配套发电机组、电焊两用机、水泵机组、园林机械及船用推进器。全部产品均符合国家相关排放法规要求。 1.2国内外发展现状 我国是一个农业大国，对各种农业机械有相当大的需求。我国既是各种农机特别是柴油机的需求大国，又是世界单缸机的生产大国。外国厂家看到中国市场的巨大潜能，纷纷将产品打入中国，并以其优越的性能、美观的造型、完善的服务吸引中国用户，抢占中国市场，但外国产品一般价格较高，而且多为欧美国家设计，与广大国内用户心理承受价格有一段差距，因此市场接受度尚不高。 自十九世纪末发明柴油机以来，由于其具有热效率高、经济性好、动力性优、功率范围广、可靠性好等优点，已广泛用于工业、农业、交通运输业和国防建设事业。根据《中国国民经济和社会发展十R五规划纲要》要求，改善环境污染、节约能源是我国今后经济发展的主要目标。而当前农业机械、林业机械用柴油机的废气排放是环境污染源之一，而作为农业机械、林业机械用主要动力的单缸风冷柴油机技术水平低、能耗高、排放差，要实现《十R五》目标，开发油 优质参考文档
青岛市制造业创新中心试点申报书 （20**年） 中心名称： 牵头单位：（加盖公章） 地址： 联系人： 联系电话： 区市主管部门: （加盖公章） 年月日 青岛市工业和信息化局制
青岛市制造业创新中心试点申报书 一、中心建设基本情况 （一）中心基本情况 1.单位性质（是否独立法人），中心牵头企业及主要成员单位情况，人员情况、中心总资产、资产负债率、银行信用等级等； 2.中心的建设与发展历程、组织架构； 3.创新体系建设和运行机制，组织管理体系建设、规章制度建立、研发项目组织管理机制、研发经费管理机制、人才激励机制、内外部合作机制等。 （二）中心技术水平 1.中心技术带头人及创新团队建设情况、研发经费投入情况; 2.研究开发和试验基础条件建设情况、信息化建设情况、形成的核心技术及自主知识产权情况（重点介绍相关技术成果对企业核心产品研发、核心竞争力提升的支撑作用，以及取得的经济社会效益）。 （三）对行业起到的引领带动作用。包括产业技术联盟建设、对行业技术进步、结构调整、节能减排、资源节约综
合利用等方面的示范和带动作用。 （四）中心研究开发工作开展情况。包括重大产品创新、工艺创新、商业模式创新、产学研合作、企业间合作、国际化研发活动等。 二、创新中心发展规划 （一）制定未来3-5年技术创新发展战略情况，及该战略对企业总体发展目标的支撑情况，同时，明确中心近2年年度建设目标，要求提出具体建设指标及任务。 （二）中心近期在技术创新方面拟实施的重点举措，包括创新条件建设、创新人才集聚、重点研发项目部署等。
创新中心组建基本信息表 （表格内要求填写的数据，如已经建立中心实体的，按照中心情况填写；未建立中心实体的，按照牵头单位情况填写）
附件1： 《湖南省企业技术中心申请报告》编写提纲 一、企业的地位和作用 1、企业基本情况。包括所有制性质、主要下属企业，职工人数、企业总资产、资产负债率、银行信用等级、销售收入、利润、主导产品及市场占有率等。 2、企业的行业地位和竞争力。结合行业集中度和企业在行业中的综合排序，分析企业在本行业的领先地位和竞争优势，与国内外同行业企业相比所具有的规模和技术优势。 3、企业对本行业技术创新的引领作用。包括企业对行业技术进步、结构调整、节能减排、资源节约综合利用等方面的示范和带动作用。 二、企业技术创新的现状和成绩 1、企业技术中心基本情况。包括企业技术中心的建设与发展历程、组织架构；创新体系建设和运行机制，包括组织管理体系建设、规章制度建立、研发项目组织管理机制、研发经费管理机制、人才激励机制、内外部合作机制等。 2、企业技术中心创新资源整合情况。包括企业技术中心技术带头人及创新团队建设情况、研发经费投入情况、研究开发和试验基础条件建设情况、信息化建设情况等。 - 4 -
3、企业技术中心研究开发工作开展情况。包括重大产品创新、工艺创新、商业模式创新、产学研合作、企业间合作、国际化研发活动等。 4、企业技术中心取得的主要创新成果。形成的核心技术及自主知识产权情况，重点介绍相关技术成果对企业核心产品研发、核心竞争力提升的支撑作用，以及取得的经济社会效益。 三、企业技术创新战略和规划 1、企业制定未来5-10年技术创新发展战略情况，及该战略对企业总体发展目标的支撑情况。 2、企业近期在技术创新方面拟实施的重点举措，包括创新条件建设、创新人才集聚、重点研发项目部署等。 - 5 -
赣州市技术创新中心 申报书 （2020年度） 创新中心名称： 平台类型：技术创新中心 依托单位： 中心负责人：电子邮箱： 手机号码：联系电话： 主管部门：（盖章） 申报日期： 赣州市科学技术局 二〇二〇年制
诚信承诺书 （申报个人） 本人参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚信承诺： 1.保证不发生故意反复申报、重复申报的行为。 2.确保申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料文献、图标、注释合法。 3.本人符合申报条件并无科研诚信失信行为。 4.遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报的项目（课题）予以关照。 5.主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。 本人自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信记录。 承诺人： （申报单位） 本单位参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚信承诺： 1.对申报材料进行严格审核把关，确保无反复申报、重复申报的行为。 2.保证申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料文献、图标、注释合法。 3.强化对项目（课题）组成员的科研诚信审核，保证参与申报的全体项目（课题）组成员无科研诚信失信行为。 4.遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报的项目（课题）予以关照。 5.主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。 本单位自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信记录。 承诺单位（盖章）：
编写说明 1、本《申报书》是赣州市技术创新中心组建项目的规范格式，是专家评审论证和赣州市科技局审批的主要依据。 2、创新中心名称指：赣州市xxx技术创新中心。（以下简称“创新中心”）。 3、平台类型指：技术创新中心。 4、申报单位应按《申报书》中各栏目要求填写，一般不应留有空缺栏目，要求数字准确，内容翔实。 5、《申报书》中的“立项背景及意义”主要包括：重要性（创新中心所属学科在省内地位，或其技术领域所在行业对我市国民经济和社会发展的作用等）；必要性（组建创新中心的需求分析及组建意义）；可行性（我市在本学科、本行业或本技术领域组建创新中心的时机和条件是否成熟等）；预期学术发展水平，或对行业技术进步的带动作用。第五部分“依托单位情况”，除依托单位概况外，主要指本学科或本技术领域的情况。 6、相关附件材料与本《申报书》一同上报。附件材料（复印件）包括：①依托单位的资质情况、经营状况及相关奖励证明；②组建相同领域创新中心并开放运营情况；③依托单位近3年来承担市级以上科技计划项目、成果奖励、专利申请和授权、发表论文、出版论著情况等；④创新中心的试验场所、设施设备及依托单位概况，需提供扫描图片及图片说明；⑤与大专院校、科研院所及企业科技合作情况；⑥其它有关旁证材料。 7、本《申报书》经主管部门签署意见后，装订成册后一式5份报送赣州市科技高新技术科，并提交电子版。
黄山市工程技术研究中心 建设申报书 中心名称：市智能芯片应用工程技术研究中心 依托单位：市高立亚照明电器有限责任公司 合作单位：北京四维星科技有限责任公司 合作单位：工业大学软件学院 主管部门：省市歙县科技局 申报日期：2011年9月20日
一、组建中心的目的和意义 1、本技术领域的确切定义 智能芯片技术是指在公共照明路灯上安装监控设备，通过GPRS无线通讯数据传输可以实现路灯远程监控。城市照明路灯点多、面广、管理维护不便，加上配电房所处环境恶劣、平时缺少人员值守等问题，而我公司研发的智能芯片利用GPRS实现远程监控，便于路灯照明的管理、监控和维护。实现了路灯管理的实用性、可靠性、技术先进性、经济性。 2、在行业发展中的地位和作用 智能芯片技术应用广泛，其安全技术日益受到国外的关注，在银行系统、军事领域、公共安全以及路灯监控管理等领域显得尤为重要。在铁路、电网、电信这些与百姓生活息息相关的领域，智能芯片技术日益成为新动脉之所以“新”的关键因素。智能芯片技术的发展将会带动信息产业、军工产业等相关高新技术行业的发展，也为城市公共照明路灯的管理带来新的发展。 市高立亚照明电器有限责任公司智能芯片技术经省科技成果鉴定：填补了HID氙气灯民用照明专用芯片国产化的空白，处于国领先水平。智能芯片中应用的GPRS无线通讯网络的优势：成本低、速度快、无线技术使得网络建设中可以省掉终端到接入设备的网络线缆、或者网络设备之间的线缆(桥接环境)，这样大大地加快了网络建设进度，并且大大降低了总体的成本。 利用GPRS无线路灯监控系统，由先进的无线数据通讯网络、计算机信息管理及智能路灯控制设备等组成的分布式无线“三遥”系统。可以对全市围的路灯进行遥控开关灯、遥讯设备状态、遥测电流、电压、用电功率。
附件: 北京市工程技术研究中心 认 定 申 请 书 （参考格式） 中心名称: 技术研究中心 依托单位: 共建单位: 通讯地址： 邮政编码： 联系人: 手 机: 传 真: 电子邮件： 北京市科学技术委员会 北京市汽车发动机配气系统研发及检测工程 北京北内发动机零部件有限公司
二0一一年制 填表说明 1．本申请适用范围：申请认定北京市工程技术研究中心。 2．本《申请书》是申报北京市工程技术研究中心的必要材料之一。申请单位应根据申报书的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写。 3．依托单位及工程技术研究中心名称必须填写全名，中心名称要体现技术研发特色。 4 ．本申请书填好后按A4 标准大小统一装订；另外还需要提供《申请书》的电子版文档。 5. 技术委员会一般7-15 人，依托单位的委员人数不超过三分之一。 6．本表中依托单位系指工程技术研究中心所在的一级法人单位。主管单位指依托单位的行政主管单位或上级控股集团公司。
内容提纲、基本概况
依托单位为企业的，需继续填写下表:
二、目的和意义 1?中心建设的目的和意义； 2. 必要性和重要性（中心所在行业对国民经济和社会发展的作用，领域方向与首都经济社会发展的相符度，中心所处技术领域在行业发展中的地位和已发挥的带动作用等）；3?中心现有工作基础、水平及相关知识产权情况（包括近3年工程化、成果转化 方面取得的代表性成果） 三、国内外技术现状及趋势 1. 国内外研究开发、产业化发展现状; 2. 本领域技术最新进展及发展趋势； 3. 应用前景、市场需求及效益分析。
附件一 宁夏技术创新中心建设 申请书 依托单位：___________________________________ 技术领域： ___________________________________ 主管部门： ___________________________________ 申报日期： _______ 年 _______ 月 ____ 日 宁夏回族自治区科技厅
六、依托单位意见： 单位（盖章）年月曰 七、主管部门意见： 单位（盖章）年月日 八、市县科技局意见 单位（盖章）年月日附件 宁夏技术创新中心建设可行性研究报告》编写大纲一、目的意义；
二、国内外发展趋势及国内需求； 三、目标、任务及主要建设内容； 四、依托/ 合作单位优势与投入； 五、总体设计（技术创新中心的内设机构及其职责、任务，人员配备，组建方式，运行机制等）； 六、投资估算以及资金筹措； 七、计划进度； 八、地方政府/ 行业主管部门扶持政策与措施 九、必要的资信证明： （1）申请单位法人证明（复印件）。 （2）技术创新能力证明——新品种：区试报告，或审定证书，或同等效力的证明（转基因品种需转基因生物安全证书的审批证明）； ——新兽药：安全性评价与药效试验报告；——疫苗：临床试验批件； ——新农药（含植物生长调节剂类）：田间试验报告与安全性评价报告；——饲料添加剂：安全性评价报告； ——新肥料：田间试验报告及肥料检测报告；——机械类：样机检测报告与其他证明文件；——仪器类：样机检测报告与其他证明文件；——其它能证明成果情况的材料：认定证明、专利证明、或版权证明。 （3）能说明项目知识产权归属及授权使用的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术转让合同等的复印件）。 （4）审计报告与财务报表申请企业要提供上年度财务审计报告（含附注）及会计报表，会计报表包括资产负债表、损益表、现金流量表；事业单位要提供上年度的会计报表，包括资产负债表、收入支出表、结余分配表等。 （5）企业章程（企业申请者须提供）。 附件三宁夏技术创新中心组建计划任务书
附件1： 企业技术中心申请报告 一、公司基本情况 1、企业经营管理基本情况 沈阳市航宇星仪表有限责任公司是由成立于1978年的沈阳黎明发动机制造公司下属的黎明煤气表厂经2004年改制而成的民营股份制企业。在保留原厂的技术、管理、生产骨干人员的同时 ,与日本、韩国的同类企业以及中国计量科学研究院等机构保持着良好的合作关系和技术支持。在此基础上经过持续稳定的发展 ,始终坚持以人为本、科技创新的企业理念 ,以争当行业先锋为公司奋斗目标。现在的航宇星已经发展为集科研、开发、制造、营销为一体的高科技企业；以机械式热能表、超声波热能表、IC卡燃气表、远传燃气表、双模燃气表、机械水表、远传水表、智能IC卡水表等多个品种为主导产品的仪表公司。本公司凝聚了处于先进管理模式下精通专业技术和科研攻关优秀人才；引进了先进的现代化生产设备保证了年生产力50万台；拥有“责任重于天、用户重于上帝”信念的质量检测人员和销售服务人员。 公司注册资本万元 ,现有总资产万元 ,资产负责率 % ,银行信用等级 ,2012年销售万元 ,实现税利万元 ,其中利润万元。公司占地面积万平方米 ,职工人 ,其中专业技术人员人 ,目前公司已形成年产万套各种规格型号热量表和 万套各种规格型号水表、燃气表生产能力。公司开发主导产品:机械式热能表DN15-DN200、超声波热能表DN15-DN1000,型号齐全 ,
性能稳定。其中机械式冷、热两用热能表DN15-DN200的流量计采用先进的线圈式传感器 ,不会被磁铁干扰 ,不会吸引水中的铁锈和杂质 ,保证长期使用计量精确 ,其内部的唯一磨损部位采用钨钢针尖和红宝石轴承 ,由于钨钢针尖只能用金刚石钻头才能加工出来 ,所以能够保证产品长期运行计算的精确性。本表铜件全部采用锻压工艺生产 ,杜绝了翻砂铸造工艺引起的砂眼泄露现象 ,每只热能表均经过2.0Mpa的压力试验 ,杜绝泄漏问题。其内部材料全部采用进口PPO ,冷热两用 ,结构紧凑 ,一体化设计结构牢固 ,抗破坏性好。超声波热能表的动态流量补偿算法实现了流量的精确计量 ,本表温度传感器采用进口高精度PT1000保证计量精度。电子运算单元采用美国IT公司MSP430系列16位微处理器 ,拥有先进的微功耗设计。冷热两用 ,且金钩结构紧凑 ,一体化设计结构牢固 ,抗破坏性好。积算仪外挂式结构 ,方便用户观察与操作。脉冲输出和485接口 ,可实现数据远传、集中控制。本表可和公司生产的智能热量控制阀配合 ,实现预付费。本公司产品属于高科技新產品 ,生产工艺、技术处于国内领先水平 ,年产销量均居国内前茅 ,产品质量达到国外同类先进或领先水平。 公司始终坚持“以科技求发展 ,以质量求生存”的宗旨 ,先后与大学、大学等多家高等院校建立科研生产联合体。同时注重引进、培养各类专业技术人才 ,建立起高素质的科研开发队伍 ,公司每年从产品销售收入提取不少于3%的经费用于研究开发 ,并建立了产品开发的信息网络 ,聘请技术、信息、管理等方面的专家、学者、教授担任公司顾问 ,为企业高新技术产品的引进、开发进行技术指导和技术咨询。同时与省内外全国性学术机构、行业主管部门挂钩 ,收集行业和新产品信息 ,使企业能灵敏地捕捉到新技术、新产品、新工艺的最新动态 ,及时调整产品的结构 ,走在同行业的前列。 2、企业在行业中的地位和作用
河北省技术创新中心建设与运行 管理办法 第一章总则 第一条为加快建设以企业为主体、市场为导向、产学研深度融合的技术创新体系，规范河北省技术创新中心（以下简称技术创新中心）的建设、运行和管理，根据《国家科技创新基地优化整合方案》，结合河北实际，制定本办法。 第二条技术创新中心是科技创新基地的重要组成部分，是技术创新的重要载体，是开展共性关键技术研发、技术集成、科技成果转移转化、技术服务、技术创新人才聚集培养、面向社会开放的技术创新平台。 第三条技术创新中心的主要任务是：开展重大关键共性技术研发和先进技术集成，为产业化提供成熟、配套的技术、标准、工艺、装备和新产品；实行开放服务，承接委托的技术研究、设计、试验和成套技术服务业务；开展技术咨询和技术培训，推动技术扩散与科技成果转移转化；聚集高层次技术人才，培养专业化技术人才；加强与重点实验室等其他类型研发基地的协同联动，开展国际、国内科技合作与交流。 第四条技术创新中心主要依托我省规模以上企业和高等院校、科研院所、技术机构建设，支持产学研联合共建。 第五条技术创新中心建设坚持“统筹规划、规范管理、增量提质、科学发展”的原则，实行择优建设、绩效评估、动态管理、有序进出的管理机制。 第六条技术创新中心的建设、运行、管理过程中，坚持公开、公平、公正。 第二章职责分工 第七条河北省科学技术厅（以下简称省科技厅）是全省技术创新中心规划布局和宏观管理的综合管理部门，主要职责是： （一）贯彻和落实国家有关技术创新中心建设、管理的政策和规章。 （二）制定技术创新中心建设运行管理办法及工作规则。 （三）编制技术创新中心建设发展的规划和计划，指导技术创新中心的建设和运行。（四）组织技术创新中心建设任务验收和管理与运行绩效评估（以下简称绩效评估）。（五）审定技术创新中心的建设、调整和撤销。 第八条省直有关部门、各市（含定州、辛集市）和雄安新区科技工作主管部门（单位）是技术创新中心的归口管理部门，主要职责是： （一）负责本地区、本部门技术创新中心的规划建设和重点培育，指导申请单位编制《河北省技术创新中心申请书》（以下简称《申请书》）和《河北省技术创新中心建设与运行实施方案》（以下简称《实施方案》），组织建设项目申报推荐。 （二）指导技术创新中心的建设和运行，协调解决技术创新中心建设、运行和发展中的问题，统筹资源支持技术创新中心的建设和发展。 （三）组织实施对技术创新中心的年度考核。 （四）协助省科技厅做好技术创新中心建设任务验收、绩效评估、年报统计、动态管理等工作。 第九条依托单位是技术创新中心建设与运行管理的实施主体和责任单位，主要职责是： （一）牵头研究编制《申请书》和《实施方案》，建立健全技术创新中心的管理体制、工作体系、运行机制。
编号： 山东中医药大学第二附属医院卫生新技术应用审批表 新技术名称 SET悬吊系统训练 主要完成者 科别（专业）康复中心 科室负责人李丽
一、新技术的来源（依据） S-E-T（悬吊运动疗法）又称泰马悬吊技术，最早源于挪威，已广泛应用于欧洲、东南亚许多国家的康复临床，中国大陆是在亚洲推广的第四个地区，S-E-T是目前国际公认最先进的运动疗法。其原理是在悬吊、振动、变荷前提下进行运动康复训练。从中医角度认识，该技术是根据人体阴阳平衡原理（神经、肌肉、关节功能的协调统一），利用悬吊、载荷变化以及振动助阳等方法以调节阴阳畅运气血从而治疗运动控制系统疾病的一种临床诊治手段。 二、新技术的先进性（国内外水平）及可行性 我们认为S-E-T技术可以成为悬吊变荷振动治疗技术，根据中医阴阳原理：悬谓“空”、借力起谓“吊”，悬吊相合为向上变动为阳，振为阳、动为阳，悬吊振动为阳中助阳，变荷则是根据阴阳失调具体情况调整阳之强弱，因此“悬吊变荷振动”是培阳抑阴、平衡阴阳的最佳方法，对恢复人体阳气的温煦功能、保持气血顺畅、防止外邪入侵、治疗神经运动系统疾病具有很好的临床效果。 现代研究证实，所有运动系统慢性疼痛和神经运动功能改变，均为肌肉关节感觉运动障碍、内层稳定肌功能抑制、关节稳定性下降所致。泰玛悬吊振动技术能随意变化病变关节承载负荷，加强传入神经的不稳定信号，反馈性地提高传出神经的调节功能，恢复病灶关节肌肉神经的功能及协调性，最大限度地激活关节稳定肌、提高关节稳定性，所以又称为运动控制重建技术，是目前通过非药物手段激发自身潜能治疗神经运动系统疾病的最佳方法。
三、应用本项新技术易发生的问题及处理方法（即安全性如何） 1 SET悬吊治疗的5个优点： a、减轻负荷； b、治疗过程安全、放松； c、更容易将患者置于无痛、放松体位帮助正确诊断 和治疗； d、更容易维持患者于无痛、放松体位帮助正确诊断 和治疗； e、更容易控制身体节段的运动 2 利用SET做牵张时，若用不好很容易拉伤肌肉，建议牵张前做一些温热疗法 （如蜡疗），切记一定要循序渐进。 四、实（试）验资料（本单位研究开发的项目填写） 八段锦结合悬吊运动疗法对干部保健对象非特异性腰痛的康复治疗临床研究。
. 附件2： 创新创业项目申请书 （建议格式） 项目名称： 申请人： 联系地址： 联系： 电子： 提交日期：
说明 本创业计划书样仅供创业申请者参考。 创业项目的申请者请根据自身项目的实际情况尽可能详细地述各方面的情况。 孵化项目的申请者根据本样本的几个方面简要叙述创业计划外，请侧重于述以下几个方面的容： ●项目研究的总目标和创新点，主要研究容及所需要解决的技术难点 ●项目的完成形式和考核指标； ●项目的年度计划及年度目标； ●主要参与者简介； ●经费预算和科技成果权益分配申请孵化基金额度，各参与人及基金在科 技孵化成果中所占的权益比例； ●用款计划。
一项目概况 1.1项目名称： 1.2启动时间： 1.3准备注册资本： 1.4项目进展：（说明自项目启动以来至目前的进展情况） 1.5主要股东：（列表说明目前股东的名称、出资额、出资形式、单位和联系。）1.6组织机构：（用图来表示） 1.7主要业务：（准备经营的主要业务。） 1.8盈利模式：（详细说明本项目的商业盈利模式。） 1.9未来3年的发展战略和经营目标：（行业地位、销售收入、市场占有率、产品品牌等。） 二管理层 2.1 成立公司的董事会：(董事成员，，职务，工作单位和联系) 2.2 高管层简介：董事长、总经理、主要技术负责人、主要营销负责人、主要财务负责人（，性别，年龄，学历，专业，联系，主要经历和业绩，主要说明在本行业的管理经验和成功案例。） 2.3激励和约束机制：(公司对管理层及关键人员将采取怎样的激励机制和奖励措施。) 三研究与开发 3.1 项目的研发成果及客观评价：（产品是否经国际、国各级行业权威部门和机构鉴定。） 3.2 主要技术竞争对手：（国外情况，项目在技术与产品开发方面的国外竞争对手，项目为提高竞争力所采取的措施。） 3.3 研发计划：（请说明为保证产品性能、产品升级换代和保持技术先进水平，项目的研发重点、正在或未来3年拟研发的新产品。） 3.4 研发投入：（截止到现在项目在技术开发方面的资金总投入，计划再投入的多少开发资金，列表说明每年购置开发设备、员工费用以及与开发有关的其它费用。）