施工单位自备施工表格与记录模式 表A.1 路径复测记录表（线记1） 表A.2 被跨越物及地形凸起点测量记录表（线记2） 表A.3 普通（掏挖）基础和拉线基础分坑及开挖检查记录表（线记3）表A.4 地基基坑（槽）检查记录表（线记4） 表A.5 杆塔号对照表（线记5） 表B.1 现浇铁塔基础检查及评级记录（线基1） 表B.2 现浇、掏挖（不等高）铁塔基础检查及评级记录（线基2） 表B.3 铁塔拉线（含锚杆）基础检查及记录（线基3） 表B.4 岩石铁塔基础检查及记录（线基4） 表B.5 混凝土电杆基础检查及记录（线基5） 表B.6 角钢插入式（等高）基础检查及评级记录（线基6） 表B.7 角钢插入式（不等高）基础检查及评级记录（线基7） 表B.8 角钢插入式（不等高）基础检查及评级记录（线基8） 表B.9 角钢插入式（不等高）基础检查及评级记录（线基9） 表B.10 贯入桩基础检查及评级记录（线基10） 表B.11 挖孔桩基础检查及评级记录（线基11） 表B.12 自立式铁塔组立检查及评级记录（线塔1） 表B.13 拉线铁塔组立检查及评级记录（线塔2）
表B.14 铁塔拉线压接管检查及评级记录（线塔3） 表B.15 混凝土电杆组立检查及评级记录（线塔4） 表B.16 自立式铁管杆组立检查及评级记录（线塔5） 表B.17 导、地线展放施工检查及评级记录（线线1） 表B.18 导、地线直线液压管施工检查及评级记录（线线2）表B.19 导、地线耐张液压管施工检查及评级记录（线线3）表B.20 导地线紧线施工检查及评级记录（线线4） 表B.21 导地线附件安装施工检查及评级记录（线线5） 表B.22 对地、风偏开方对地距离检查及评级记录（线线6）表B.23 交叉跨越检查及评级记录（线线7） 表B.24 复合光缆OPGW展放施工检查及评级记录（线光1）表B.25 复合光缆OPGW紧线施工检查及评级记录（线光2）表B.26 复合光缆OPGW紧线施工检查及评级记录（线光3）表B.27 复合光缆OPGW现场开盘测试报告（线光4） 表B.28 复合光缆OPGW接头衰减测试报告（线光5） 表B.29 复合光缆OPGW纤芯衰减测试报告（线光6） 表B.30 接地装置施工检查及评级记录（线地1） 表B.31 线路防护设施一览表（线防1） 表C.1 分部工程质量评级统计表（线统1） 表C.2 单位工程质量评级统计表（线统2）
环境监测原始记录表 环境保护监测中心站 2012年
目录 1. 地表水采样原始记录表19.离子选择电极原始记录表 2. 大气采样原始记录表20.分光光度法分析原始记录表 3. 降水采样原始记录表21.原子吸收分光光度法分析原始记录表 4. 降尘采样原始记录表22.气相色谱分析原始记录表 5. 土壤采样原始记录表23.离子色谱分析原始记录表 6. 底质（底泥、沉积物）采样原始记录表24.细菌总数测定原始记录表 7. 污染源废水采样原始记录表25.粪大肠菌群测定原始记录表 8. 固定污染源排气中气态污染物采样原始记录表26.区域环境噪声监测原始记录表 9. 固定污染源排气中颗粒物采样原始记录表27.城市交通噪声监测原始记录表 10.烟气烟色监测现场记录表28.污染源噪声监测原始记录表 11.pH值分析原始记录表29.机动车排气路检原始记录表 12.电导率分析原始记录表30.一般试剂配制原始记录表 13.色度分析原始记录表（铂钴比色法）31.校准曲线配制原始记录表 14.色度分析原始记录表（稀释倍数法）32.标准溶液配制与标定原始记录表 15.重量分析原始记录表33.样品交接记录表 16.容量法分析原始记录表34.样品分析任务表 17.五日生化需氧量分析原始记录表35.样品前处理原始记录表 18.一氧化碳分析原始记录表36.大气采样器流量校准原始记录表
xx 省环境监测原始记录表（ 1 ） 地表水采样原始记录表 采样目的： 方法依据：GB12998-91 采样日期： 年 月 日 枯 丰 平 pH 计型号及编号： DO 仪型号及编号： 电导仪型号及编号： 采样： 送样： 接样： .第 页 共 页
浙江省环境监测系统原始记录表式 浙江省环境监测中心 二〇〇九年十二月
原始记录表目录 ZHJC/JL001 pH 、电导率、溶解氧、水温测试原始记录 ZHJC/JL002 离子选择性电极法分析原始记录 ZHJC/JL003 色谱分析原始记录（I ） 色谱分析原始记录（II ） 色谱分析原始记录（Ⅲ） ZHJC/JL004 浮游生物现场采样记录表 ZHJC/JL005 (冷)原子荧光 吸收 法分析原始记录 ZHJC/JL006 红外（非分散）分光光度法分析原始记录 ZHJC/JL007 原子吸收分光光度法分析原始记录 ZHJC/JL008 标准曲线和质控记录 ZHJC/JL009 分光光度法原始记录（I ） ZHJC/JL010 分光光度法原始记录（II ） ZHJC/JL011 容量分析法原始记录（I ） ZHJC/JL012 容量分析法原始记录（II ） ZHJC/JL013 容量分析法原始记录（Ⅲ） ZHJC/JL014 五日生化需氧量分析原始记录（I ） ZHJC/JL015 五日生化需氧量分析原始记录（II ） ZHJC/JL016 五日生化需氧量分析原始记录（Ⅲ） ZHJC/JL017 五日生化需氧量分析记录（Ⅳ） ZHJC/JL018 生化需氧量分析记录（Ⅰ） ZHJC/JL019 生化需氧量分析记录（Ⅱ） ZHJC/JL020 重量法分析原始记录 ZHJC/JL021 硫酸盐化速率分析原始记录 ZHJC/JL022 标准溶液配制及标定记录 ZHJC/JL023 标准物质配置记录 ZHJC/JL024 一般试剂配制记录 ZHJC/JL025 分析原始记录 ZHJC/JL026 色度分析原始记录 ZHJC/JL027 地表水采样和交接记录
XXXXX药业（饮片）有限公司 原药材检验报告单 XXXXX药业（饮片）有限公司
原药材检验记录 【性状】 结果： 【鉴别】（1）显微鉴别 横截面： 结果： 粉末： 结果： （2）薄层鉴别 供试品溶液的制备：取粉末1g，加乙醇15ml，加热回流1小时，放冷，滤过，滤液
蒸干，残渣加乙醇5ml使溶解。 对照药材、对照品溶液配制：取菊花对照药材1g，同法制成对照药材溶液。再取绿原酸对照品，加乙醇制成每1ml含O.5mg的溶液。 温度：（℃） 相对湿度：（％） 展开剂：三氯甲烷-丙酮-甲醇-5%浓氨试液 （6:1:1:0.1） 薄层板：硅胶G 显色剂：稀碘化铋钾试液 灯光：白光、紫外光灯(365nm) 展距：（cm） 供试品色谱中，在与对照药材色谱相对应的位置 上，显相同颜色的荧光斑点。 S1为对照药材（对照品为中检所提供编号为） S2为对照品（对照品为中检所提供编号为） T为样品 结果： 【检查】杂质不得过 XX % (附录IX A) 杂质称重: g 杂质计算结果为： % （标准规定不得过 XX %） 结果： 膨胀度应不低于4.0（附录IX O） 温度：（℃）相对湿度：（％） 电子天平型号：CP214 溶剂：水 样品编号 1# 2# 3# 干燥品称重： g g g 第一次样品膨胀后体积： ml ml ml 第二次样品膨胀后体积： ml ml ml （两次差异不超过0.1ml） 膨胀度计算结果为：（标准规定不低于4.0）
结果： 水分不得过12.0% （附录Ⅸ H 第一法）。 温度：（℃）相对湿度：（％） 烘箱型号：DHG-91012SA型电子天平型号：CP214 样品编号 1# 2# 第一次称量瓶干燥(105℃ 3h) （g）（g）第二次称量瓶恒重(105℃ 1h) （g）（g）样品称重（g）（g）第一次称量瓶+样品干燥(105℃ 5h) （g）（g）第二次称量瓶+样品恒重(105℃ 1h) （g）（g）水分计算结果为：（%）（标准规定不得过12.0%） 结果: 总灰分不得过4.0%（附录Ⅸ K） 温度：（℃）相对湿度：（％） 马福炉型号：SX2.5-10 电子天平型号：CP214 样品编号 1# 2# 第一次坩锅称重(600℃ 3h) （g）（g）第二次坩锅恒重(600℃ 0.5h) （g）（g）样品称重（g）（g）第一次坩锅+残渣称重(600℃ 3h) （g）（g）第二次坩锅+残渣恒重(600℃ 0.5h) （g）（g）总灰分计算结果为：（%）（标准规定不得过4.0%） 结果： 酸不溶性灰分不得过3.0％（附录Ⅸ K）。 温度：（℃）相对湿度：（％） 马福炉型号 SX2.5-10 电子天平型号 CP214
安全检查记录表格
班组安全活动记录 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容： 记录人： 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容： 记录人：
班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注 记录人：年月日时 班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注
记录人：年月日时
检查内容检查日期年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 3 1 班前检查1．员工是否正确穿戴劳动防护用品；2．设备安全联锁、防护、信号是否有效；3．设备试运转是否完好；公用系统设备是否有安全隐患。 4．员工有无酒后上班，精神状态是否良好5．物品堆放是否整齐稳妥，安全通道是否良好；公用系统设备是否有安全隐患。 班中检查6．空压机运行是否正常，管道、储气罐使用状态是否正常，压力表显示、安全阀应灵敏、无误。 7．冷水机组使用是否正常，管道无跑、冒、滴、漏等现象的发生，压力表是否正常8．组合空调、臭氧发生器运行是否正常 9．纯化水制备系统运行是否正常，管道、压力表、储罐等状态是否完好。 10.公用设备有无超温、超压、超负荷运转 11．设备保护接地、运行及周围环境有无不安全因素或安全隐患。 12.员工是否有脱岗、违反规章制度等情况 班后检查13．电气是否关闭。 14．场地是否清洁；门窗是否关闭 15．是否做好交接班记录（如有交接班的）。 备注：1、有问题打“×”，无问题打“√”，2、问题点及整改情况填写整改记录或填写维修记录。
四、交通安全设施现场质量检查记录表 检表120 交通标志现场质量检查记录表 检表121 路面标线现场质量检查记录表 检表122 波形梁钢护栏现场质量检查记录表 检表123 混凝土护栏现场质量检查记录表 检表124 缆索护栏现场质量检查记录表 检表125 突起路标现场质量检查记录表 检表126 轮廓标现场质量检查记录表 检表127 防眩设施现场质量检查记录表 检表128 隔离栅和防落网现场质量检查记录表
红旗大街南至工业区道路工程 交通标志现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检测：日期：检 验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程
路面标线现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检测：日期：检 验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 波形梁钢护栏现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检表-122
检测：日期：检验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 混凝土护栏现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检表-123
检测：日期：检验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 缆索护栏现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检表-124
检测：日期：检验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 突起路标现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号：
员工日常检查记录表 项目：部门： 检查日期：年月日 检查内 仪容仪表、工作纪律、岗位标准、礼节礼貌、业务技能、宿舍管理、服从容 时 姓名 检查内容检查情况处理意见间 注：部门主管根据内容对应“日常检查细则”进行日常工作检查，发现问题及时 记录，并由被检查人签字确认，以作为员工月度考核依据。
主管层日常检查记录表 检查日期：年月日 检查内 执行力、敬业精神、服务意识、责任心和工作态度、管理能力、以身作则、容 时 姓名 部门检查内容检查情况处理意见间 注：由项目负责人对应“日常检查细则”进行日常工作检查，发现问题及时记录，并由被检查人签字确认，以作为员工月度考核依据。 年月部门检查记录表 检查内办公室环境、员工日常检查、员工仪容仪表、员工工作状态、部门工作计划、现
容 部门 日 期 检查内容检查情况检查结果处理意见 注：由项目负责人或物管部组织检查、巡视，发现问题及时记录，以作为部门主 管月度考核依据之一。 年月日常检查得分汇总表 项目名称：部门： 姓名 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 2 1 2 2 2 3 2 4
礼宾部月度目标考核表 项目名称：部门责任人： 考核日期： 序 号计划、要求 权 重 考核标准 得 分 备注 1 无治安案件发生，无火灾发生30% 发生一起为0分 2 部门、客户对部门服务有效投15% 出现一起有效投诉，扣5XX
3 有效投诉处理率100% 15% 每下降一个百分点,扣5 分 4 部门质量记录，检查记录规范、 完整10% 出现一处不合格，扣1 分/处 5 部门工作计划完成率98% 10% 每下降一个百分点,扣1 分 6 部门服务品质符合规程标准10% 出现一次不合格，扣2 分/次 合计90% 权重比例少10% ： 考核人 礼宾部班组月度目标考核表 项目名称：班责任 人：考核日期： 序 号计划、要求 权 重 考核标准 得 分 备注 1 本班次无治安案件发生，无火 灾发生 30% 发生一起为0分 2 部门、客户对本班服务有效投15% 出现一起有效投诉，扣5
综合安全检查表 检查人员：检查时间： 序号检查内容检查依据检查要求 检查结果 符合不符合及主要问题整改要求整改结果 1 是否签订安全目标责 任书，并进行考核。 《安全生产 责任制管理 制度》要求 建立健全安全生产责任 制，签订安全目标责任 书，并进行考核。 2 安全生产领导小组是 否定期召开安全生产 会议，并有记录。 《安全生产 责任制管理 制度》要求 建立安全生产领导小 组，定期召开安全生产 会议，并做记录。 3 是否落实岗位安全生 产规章制度和安全操 作规程。 《安全生产 法》第四十五 条， 建立健全安全生产规章 制度和岗位安全操作规 程，并落实。 4 是否定期进行安全宣 传和教育，并建立培 训档案、记录。 《安全生产 法》第21条 定期进行安全宣传和教 育，并建立培训教育记 录。 5 新进员工是否经过三 级安全教育 《安全生产 教育培训制 度》要求 新近员工应经过认真的 三级安全教育考核合格 后方可上岗。 6 是否建立生产设施台 帐，对生产设施进行 规范化管理。 《生产设备 设施安全管 理制度》 落实生产设施管理制 度，建立台帐，并定期 检查和维护保养。 7 是否建立特种设备和 特种作业人员台帐和 档案，定期检测。 《特种设备 安全管理制 度》要求 落实特种设备和特种作 业人员管理制度，建立 台帐和档案，定期检查 和维护保养。 9 检维修作业现场是否 做到“工完、料净、 场地清”。 《施工和检 修安全管理 制度》要求 检维修作业现场应做到 “工完、料净、场地清”。 1 0 各种防护器具是否定 点存放，定期校验和 维护。 《安全警示 标志和安全 防护管理制 度》要求 各种防护器具应定点存 放，并有专人保管，定 期校验和维护。 1 1 是否定期对生产活动 进行安全隐患检查， 并及时进行隐患整 改。 《安全生产 法》第十七条 公司各部门应定期组织 进行安全检查，并做检 查记录，并及时消除隐 患。 1 2 是否建立隐患整改台 帐。 《隐患排查 治理管理制 度》要求 应建立隐患整改台帐。 1 3 现场安全警示标志是 否符合要求 《安全警示 标志和安全 防护管理制 度》要求 现场警示标志应齐全， 规范 其他安全隐患： 检查考核意见： 检查单位负责人：被检查部门负责人：
检测任务通知单 样品编号样品名称检验性质要求完成时间月日原料组成执行标准样品室负责人 检测项目分析方法养分含量％承检者任务完成时间承检者签字 样品制备要求 备注 经办人：任务通知日期：年月日
样品领取、返还登记表 表０７ 编号样品名称领样人领用日期样品用量返还人返还时间样品保管人备注注：一律用签字笔或钢笔黑体字填写。
试剂使用台帐 表０８ 试剂名称（纯 度） 试剂 用途领用人时间保管人备注领用量返还量 说明：一律用签字笔或钢笔黑体字填写。
称量瓶.坩埚恒重原始记录 表１０ 恒重日期天平编 号 干燥时 间 烘干温 度℃ 容器编号 测定次数 12345
标准溶液标定原始记录 表１１ 被标定溶液名称及配制浓度基准物（液）名称 及浓度 标定方法依据计算公式 标定日期年月日温度℃湿度％天平（基准液滴定管）编号被标定溶液滴定管编号 简要标定操作 过程 重复测定次数基准物质 量m (g) 或基准液 体积ml 起 始 读 数 ml 最 后 读 数 ml 滴定 管补 正 ml 空 白 补 正 ml 温度 补正 ml 真实 体积 V ml 被 标 液 浓 度 mol/L 平 均 值 mol/L 最 后 定 值 mol/L 标定1 2 3 4 复标1 2 3 4 标定质量控制方法允差实标误差结论 备注 标定人：复标人：审核人：
水分含量测定原始记录 （烘箱法） 表１４样品名称样品编号检验性质 检验依据检验日期年月日 天平编号烘箱编号室内温度℃,湿度％ 真空度MP a烘箱温度干燥时间分 测定次数 项目 1234干燥前称量瓶+试样m2g 干燥前称量瓶m3g 干燥前试样质量m=m2-m3g 干燥后称量瓶+试样m4g 干燥后试样的质量m1=m4-m0 g 计算结果H2O % 平均值H2O % 计算公式：H2O%=m-m1 ×100 m 空称量瓶恒重记录1234 平均重m0 检验人：复合人： 日期：日期：
环境监测原始记录表 环境保护监测中心站制 2012年4月
目录 1. 地表水采样原始记录表19.离子选择电极原始记录表 2. 大气采样原始记录表20.分光光度法分析原始记录表 3. 降水采样原始记录表21.原子吸收分光光度法分析原始记录表 4. 降尘采样原始记录表22.气相色谱分析原始记录表 5. 土壤采样原始记录表23.离子色谱分析原始记录表 6. 底质（底泥、沉积物）采样原始记录表24.细菌总数测定原始记录表 7. 污染源废水采样原始记录表25.粪大肠菌群测定原始记录表 8. 固定污染源排气中气态污染物采样原始记录表26.区域环境噪声监测原始记录表 9. 固定污染源排气中颗粒物采样原始记录表27.城市交通噪声监测原始记录表 10.烟气烟色监测现场记录表28.污染源噪声监测原始记录表 11.pH值分析原始记录表29.机动车排气路检原始记录表 12.电导率分析原始记录表30.一般试剂配制原始记录表 13.色度分析原始记录表（铂钴比色法）31.校准曲线配制原始记录表 14.色度分析原始记录表（稀释倍数法）32.标准溶液配制与标定原始记录表 15.重量分析原始记录表33.样品交接记录表 16.容量法分析原始记录表34.样品分析任务表 17.五日生化需氧量分析原始记录表35.样品前处理原始记录表 18.一氧化碳分析原始记录表36.大气采样器流量校准原始记录表
xx 省环境监测原始记录表（ 1 ） 地表水采样原始记录表 采样目的： 方法依据：GB12998-91 采样日期： 年 月 日 枯 丰 平 pH 计型号及编号： DO 仪型号及编号： 电导仪型号及编号： 采样： 送样： 接样：