应急预案编写调查表
填表日期：20 年月日填表人：№：名称政府部门企业事业其他地址联系电话
负责人职务联系电话
预案编写及评审●已发布实施的预案有：
1. 综合应急预案；
2.专项应急预案；
3.现场处置方案；
4. 其他计划。
●是否进行过应急预案的年度评审与修订？是否
应急组织
机构●是否建立了应急救援指挥系统？是否
如已建立了应急救援指挥系统，请填提供指挥系统资料：
1.应急指挥系统图
2. 各负责人职责、联系电话
3. 各部门任职责、联系电话
单位存在的主要危险源●存在的重大危险源包括下列哪几种？
1. 易燃、易爆、有毒物质的贮罐或贮罐区；
2. 易燃、易爆、有毒物质的库区；
3. 具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所；
4. 压力管道；
5. 压力容器；
6. 锅炉；
7. 煤矿（井工开采）；
8. 金属非金属底下矿山；
9. 尾矿库。
单位发生过的灾难或事件●发生过下列中的哪一种灾难或公共事件？
A. 自然灾难；
地震大风及沙尘暴洪涝雷电龙卷风
干旱浓雾、冰雪天气暴雨、雷电天气泥石流
B. 事故灾难
火灾事故燃气事故煤气泄露人防工程事故
爆炸危险化学品事故特种设备事故道路交通事故
建筑施工突发事故公共供水突发事件公共排水突发事件
桥梁突发事故城市地下管线突发事件重特大电力突发事件
供热事故环境污染和生态破坏突发事故
C. 公共卫生事件
食物中毒鼠疫、炭疽、霍乱、SARS、流感等蹄疫、高致病性禽流感
D．社会安全事件
影响校园安全稳定事件重特大群体性上访事件公共场所滋事事件民族宗教群体性突发事件重大恐怖事件和刑事案件涉外突发事件
通信与信息●是否配置了应急通信机构？是否●是否配置了信息报告机构？是否●是否配置了新闻发布机构？是否
应急救援●现有哪些应急救援装备或设施？（详见附表1：应急救援物资设备清单）
●目前尚缺少的应急救援装备或设施是：（）
是否需要专业救援机构指导进行配备？是否●是否有配备相应的专业技术人员？是否●是否有紧急避难场所？是否
应急图表●是否有应急物资清单？是否●是否有应急组织机构图；是否●是否有应急物资分布图；是否●是否有危险源分布图；是否
应急演练●是否组织过应急救援演练？是否
如没有，是否需要专业机构帮助实施演练？是否●是否对应急救援演练活动进行过总结和评估？是否
应急资金●是否有年度应急物资购置资金计划或预算？是否
社会动员●是否组织了应急救援志愿者（义务救援队伍）队伍？是否●周边居民是否进行过应急动员？是否
应急培训●请出具应急管理培训计划；
如没有，是否需要专业机构协助编制和组织培训？是否●是否进行了应急管理自救互救培训？是否
善后处置
●内部是否有心理咨询机构？是否
●是否有善后工作小组或管理机构？是否
危险源分析●是否进行过危险源分析、统计、监控？是否●是否制定了预防危险事故的具体措施或应急预案？是否●请出具区域内对各危险源（或区域）制订的应急处置方案；
如没有，是否需要专业机构协助编制？是否
事故接收●是否制定了事故接收和通报程序（或规定）？是否
及信息发
布●是否有24小时应急职守电话？是否●是否明确规定了信息发布的主管部门和原则？是否
预警与报警●是否有报警系统及程序；是否●是否制定了事故预警信息的发布程序；是否
奖励
和处罚
●是否制定了应急救援工作的奖励和处罚规定；是否
单位灾害发生情况●近3年来有无发生过自然灾难事件？有无●近3年来有无发生过事故灾难事件？有无●近3年来有无发生过公共卫生事件？有无●近3年来有无发生过因社会安全事件？有无
次数级别经济损失人员伤亡情况自然灾难
事故灾难
公共卫生事件
社会安全事件
填表人
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填表人对本调查表的意见或建议：
填写说明：请用钢笔或中性笔在您选定的“□”内划“√”。 (注：本调查表共5页，含附表2张)
附表1：应急救援物资设备清单
名称：No：
序号物资或设备名称型号规格单位数量储存场所
1 消防车台
2 消火栓个
3 报警系统个
4 消防水池个
5 消防水枪、水带、消防卷盘个
6 急救箱或急救包个
7 通信指挥抢险救援车台
8 云梯抢险救援车台
9 登高平台抢险救援车台
10 无线对讲机个
11 手提式高音喇叭个
12 备用发电系统个
13 手电筒支
14 抢险救援服件
15 应急灯只
16 折叠担架把
17 各类警示牌套
18 隔离警示带盘
19 逃生面罩具
20 帐篷顶
21 救生气垫张
注：请将你单位现有的应急物资和设备的数量填入本清单。
附表2：应急救援预案编制所需资料清单
名称：No：
序号资料名称
提供情况
（有√无×）
备注
1 下属机构（部门）设置情况。包括下属机
构（部门）名称、负责人及其职务、联系
电话、部门职责等。
2 地质、气象、水文报告
3 本单位及上级机构已制定的应急救援预
案。
4 重大危险源的数量、种类及分布情况，重
大事故隐患情况。
5 近三年内的应急管理工作总结报告。
6 灾难事故统计资料。
7 应急救援专家库资料（包括姓名、职称、
专业、联系方式、工作单位）。
8 本单位管理区域内应急救援物资、救援队
伍的分布情况。
9 本单位管理区域内企业、商业场所、道路、
医疗、消防等分布图。