国外医院评价指标体系
医院是一个复杂的组织, 执行着多重任务，因此对医院的评价也是一个相对复杂的问题。从评价者的角度来看，可以分为专业评价机构对医院医疗服务的评价和医院内部对医院运营的评价。本文主要从专业机构对医院开展评价的角度，尤其是从评价医院医疗质量角度来阐述目前国外评价医院的指标体系。通过与国内现有评价指标的对比，为国内医院构建自己的评价指标体系提供参考。
1.国际医疗质量指标体系（IQIP）
1.1国际医疗质量指标体系概况
IQIP是在医疗质量评价体系（QIP）的基础之上发展而来的。美国马里兰州医院协会于1985年创建QIP，用于评价医疗服务质量，同时也为医院评级提供数据参考。1991年该评价体系逐步扩大到国际范围，是国际上较常用的医疗质量评价指标体系，也是唯一在世界范围内使用的医疗机构绩效评价指标体系，称为IQIP。目前已有美国、欧洲及东亚等60余个国家及区域的医疗机构应用该指标体系评价医院的医疗服务质量。
IQIP有25类285项指标，可用于评价急症性医疗机构（如综合性医院）、长期性医疗机构（如疗养院、护理中心）、精神性医疗机构（如精神病院）和社区医疗保健机构（如社区医疗中心）的医疗服务质量。
1.2 IQIP的特点：
（1）指标的选择科学严谨
IQIP选择指标考虑了指标的重要性、科学性、可行性等多个方面。其中重要性是指指标的选择是否反映了医疗质量的重要问题，这些问题是否会直接影响患者的康复，选择的指标是否反映了患者、政府和社会共同关注的问题，是否与医疗服务直接相关，改善医疗服务是否正面影响该指标的变化。科学性是指指标是否具有代表性。可行性主要是指计算指标所需的数据是否可得，指标的价值是否大于搜集、统计和报告该指标所需的成本。
（2）IQIP注重医疗服务结果和患者利益。
IQIP的指标大致可以分为三类：第一类是直接反映医疗结果和患者安全的指标，如住院死亡率、新生儿住院死亡率。第二类是经研究证实与医疗结果高度相关的指标，如外科手术前预防性使用抗菌药物的时间、重症监护室医疗器械使用天数等指标。第三类是侧重反映患者利益的指标，如重症监护室中镇静、镇痛药物使用率、剖宫产率等指标。与目前国内医疗质量评价指标相比较，IQIP更加注重医疗服务结果和患者利
益，严格遵循医疗质量评价指标设计的基本原则。
（3）关注“负性事件”的影响
负性事件是指由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡、或住院时间延长。负性事件指标（或与负性事件高度相关的指标）可以更加客观地反映医疗机构的医疗质量状况，为医疗机构发现医疗质量存在的问题以及探寻产生问题的原因提供帮助，尤其是可以为改进医疗质量方面的决策提供更加直接和明确的信息。例如使用“住院死亡率”评价医疗质量比使用“治愈好转率”更加客观。
（4）指标具有可比性
通过对医疗质量的评价，可以帮助医院了解自身医疗质量的现状、变化趋势。此外，还可以通过医院间医疗质量的横向比较，找到被评价医院和医疗质量较高的医院之间的差距，找到自身在医疗质量控制方面的不足，从而促进医院不断改进自身的医疗质量。
2.美国联合委员会（The Joint Commission）
美国联合委员会是一个独立于政府的非盈利性的组织，该组织的一个国际分子机构即美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）。美国联合委员会对医院的评估旨在提高医院的医疗服务质量，最大限度的实现“以病人为核心”的理念。该组织的评价标准比较严格，目前以持续改善患者安全和医疗服务质量为中心。美国联合委员会对美国国内医院的评价主要从患者安全目标、医疗质量改善目标、病死率、再住院率、患者对医院服务的满意度等五个方面对医院进行评价。
患者安全方面的评价指标具有促使医院避免发生医疗错误，提高医疗服务质量的功能，如避免医护人员弄混病人和信息沟通不畅等问题。此类指标主要以定性指标为主，包括以下方面：改善辨识患者的精确性、改善医护人员之间的信息沟通效果、改善用药的安全性、降低院内感染危险性、正确并完整的进行一致且持续性的医疗服务、减少患者因跌倒发生伤害的几率、鼓励患者主动参与自身治疗、是否能够发现患者自身存在的危险因素（例如精神疾患病人），是否能够针对患者病情做出合理的反应等。
医疗质量方面的评价指标主要以具体的疾病为基础，由反映疾病治疗效果的指标构成，尤其以诊疗过程中医疗行为方面的指标为主，此类指标主要为定量指标。目前用于评价医疗质量的具体疾病主要包括：儿童哮喘、心肌梗塞、心脏衰竭、肺炎、妊娠、外科手术（血管手术、结肠、大肠手术、髋关节置换术、子宫切除术、膝关节置换术、心脏手术、静脉栓塞手术）。涉及的过程指标主要包括：心梗患者入院30分钟内溶栓治疗比率、心梗患者ARB和ACEI药物使用率、心衰病人左室功能评估率、肺
炎病原体血培养率、术前1小时预防性抗生素使用率等。
美国联合委员会将美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）针对心肌梗塞、心脏衰竭和肺炎等三种疾病计算的患者病死率和再住院率作为医院诊疗结果方面的指标。其中患者病死率是指患者住院后30日内死亡的比率，再住院率是指患者出院后30日内再次住院的比率。通过患者病死率和再住院率这两个指标可以反映出医院诊治患者过程中预防并发症、治疗合并症、缓解病情并治愈患者以及开展健康宣教等方面的能力。
患者对医疗服务满意度方面的评价关注的是患者对医疗服务细节方面的评价。因此评价内容主要涉及：医护人员与患者的沟通交流情况、患者疼痛治疗情况、医护人员对患者治疗方案的解释、病房环境、医护人员对患者出院后的健康宣教等方面。
3.医疗保险公司对医院的评价
美国医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）隶属于美国卫生部，是负责美国联邦保险Medicare和Medicaid的机构。CMS对医疗机构的医疗质量十分重视，通过对医疗质量的评价来促使医院在诊疗过程中不断以患者为中心，改善改善服务和效率，从而确保保险参保人获得更高质量的医疗服务。CMS主要从诊疗过程、结果和以病人为中心等三个方面对医疗机构的服务质量进行评价。过程指标和结果指标通过具体疾病的诊疗过程和诊疗效果来反映。其中过程指标以患者诊疗过程中实施的诊疗行为为主，涉及的指标主要包括急性心肌梗塞患者入院24小时前后阿司匹林使用率、心衰患者出院后的健康宣教情况等。结果指标以疾病的诊疗结果为主，涉及的指标主要包括：急性心梗患者出院后30日内的再住院率、肺炎患者住院30日内病死率等。以病人为中心的指标主要以包括患者满意度指标为主，例如患者对病房清洁度的满意情况、患者对医患之间沟通的满意情况等。
此外，CMS和医院质量联盟（Hospital Quality Alliance,HQA）还共同管理了医院医疗质量评价网站（https://www.doczj.com/doc/d18275647.html,/），为参保人选择医院提供参考信息。该网站列出的评价指标主要涉及诊疗过程、结果、医院影像诊断、患者满意度和医疗费用等多个方面的内容。该网站主要从心肌梗塞、心脏衰竭、外科手术质量等三个方面对医院的医疗质量进行具体评价。诊疗过程、诊疗结果方面的指标与CMS评价医疗质量的指标类似，医院影像诊断方面的指标主要从保护患者安全，免受放射辐射、影像学诊断是否合适、医院是否过度开展影像学检查方面进行评价。患者满意度方面的指标主要包括患者对病房环境的满意度、患者对医患沟通的满意度等。医疗费用方面的指标主要包括心梗患者、心衰患者的住院花费。
4.台湾湾湾湾量评价指标
上个世纪80年代以前，台湾卫生行政部门对医疗质量方面一直未有真正严格的规定，直到1985年才正式建立医院评价制度。但当时的评价指标主要以医疗资源方面的指标为主，缺乏诊疗过程和结果方面的指标。鉴于此，台湾卫生署于1999年委托医院管理学会制定适合台湾地区的医疗质量指标系统。经过相关领域专家的努力，制定出了台湾医疗质量指标系统（TQIS）。2001年度该指标系统改湾湾台湾湾湾照湾湾量指标系列(Taiwan Health Care Indicator Series, THIS)。
THIS是根据“医疗质量管理之父”多那比第安（Avedis Donabedian）对医疗质量所下的定义，“结构-过程-结果”的三维内涵对医疗质量进行评价的。其中结构主要指各类资源的静态配置；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；结果是指结构与运行的最终质量。目前THIS指标主要包含门诊、住院、急诊、重症医疗等四大指标系统，共计139项指标。以门诊指标为例，通过评价结构性指标（例如门诊专职主治医师比率、医师每日人均接诊人次），可以从医院提供的医疗服务水平和是否能够提供合适的诊疗时间这一角度，来评价医疗资源配置对门诊医疗质量的影响，从而保护患者在就诊时能够享受高质量的医疗服务。通过评价过程指标（如门诊病人住院率）来了解患者经由门诊医师诊治后，获得更进一步医疗服务的情况。结果指标（如门诊医师处方笺错误率及调剂错误率）主要通过病人安全方面的指标，来评价医院医疗服务过程的质量。此外结果指标中还包含了患者满意度方面的指标，通过患者对医院的满意度来直接评价医院的服务质量。
5.与国内评价的区别
医疗质量是医疗技术、管理水平和医德医风建设的综合反映，是医院赖以生存和发展的关键所在。通过对医院医疗质量的评价不但可以为医院管理服务，还可以为医院了解患者、医疗保险和社会等多方面对医疗行为的需求，加深医护人员对医疗质量的理解和实施的自觉性提供帮助。目前国内评价医疗服务质量所使用的指标，无论是在现代医疗质量指标体系的设计原则方面，还是在指标的科学性、系统性、客观性、准确性、以及与国际接轨方面，均存在一定的问题。
5.1 医疗质量评价指标设计原则方面存在的问题
国外医疗服务质量评价指标体系主要是围绕“以患者为中心”和“注重医疗服务结果”这两个方面进行设计的。从总体上看，目前国内所用的评价指标在设计原则上与国外还存在较大的差距。具体表现为某些国际通用的、直接反映医疗服务结果和患者利益的重要指标，例如“新生儿住院死亡率”、“外科手术前30分钟预防性使用抗
菌药物的比例”、“患者非计划重返手术室发生率”等指标，在国内还没有得到应有的重视和使用。相反，某些已被研究证实与医疗服务结果和患者利益不存在相关关系的指标却仍在使用。例如所谓“病案优良率”、“甲级病案率”、“病历质量优良率”、“门诊病历合格率”等评价病案质量的指标以及“入院三日确诊率”、“入院诊断与出院诊断符合率”、“门诊诊断与出院诊断符合率”、“手术前后诊断符合率”、“临床主要诊断与病理诊断符合率”等评价诊断质量的指标。
5.2 现行医疗质量的评价指标尚没有形成完整的体系。
与国外医疗质量方面的评价指标相比，目前我国的评价指标倾向于对医疗德结果进行评价，这在一定程度上能反映出医疗机构的医疗水平的高低。但这只是一种粗放型评价模式，缺乏对过程质量的评价。而过程质量管理正是提高医疗质量、消除薄弱环节的重要手段。因此缺少对过程质量的评价正是现有评价体系的弱点所在。
此外，与国际上公认的医疗服务质量评价指标体系相比，国内的评价指标在体系完整性上也存在着较大差距。具体表现为：（1）缺少某些重要指标,例如，重症监护室(CCU，ICU、RICU、SICU、EICU、APICU，MICU、M／SICU等)已成为医院最重要的医疗单位之一。国际上非常重视对重症监护室医疗质量的评价，并为此专门设计了一系列评价重症监护室医疗质量的指标。例如，“重症监护室患者死亡率”、“患者转出重症监护室后24小时、48小时、72小时内重返重症监护室发生率”等指标。到目前为止，国内评价医疗服务质量的指标中还没有专门用于评价重症监护室医疗服务质量的指标。（2）指标不完整。国内目前评价医疗服务质量的指标中虽然也使用了某些与国际上评价医疗服务质量近似的指标，但这种使用是不完整的。例如评价手术部位感染的指标，国内目前只使用所谓“无菌手术切口感染率”一个指标。而国际上不仅评价I 类手术切口(清洁手术)的感染率，还分别评价II类手术切口(相对清洁手术)，III类手术切口(清洁一污染手术)和IV类手术切口(污染手术)的感染率；在评价各类手术切口的感染率时，不仅评价手术部位总的感染率，还分别评价手术切口浅层组织(皮肤与皮下组织)感染率、手术切口深部组织(深层软组织)感染率和手术部位深部器官／腔隙内感染率。
5.3 指标缺乏相应灵敏度
现行的部分质量评价指标不够敏感，缺乏特异性。如目前几乎所有医院在诊断质量的方面指标都能符合卫生部规定的标准，倒置无论是对医院的评价还是对科室的考核都已经失去了其评价的价值和意义。但是诊断符合率高并不能代表医疗质量水平就高，以入、出院诊断符合率为例，如果前后两个诊断都是错误的，那么此项指标就将
失去评价的意义。此外，国内评价医疗服务质量所使用的某些指标还存在着过于笼统的问题。例如“医院感染率”，由于该指标没有指出医院感染的具体类型、具体部位、具体操作、具体科室，因此对被评价医院发现自身医院感染管理中存在的问题，以及降低医院感染发生率方面意义就不大。
6．对建立医疗指标评价指标方面的建议
医疗质量指标是实现医疗质量持续改进的重要手段。综合国外关于医疗质量评价指标方面的先进经验和国内存在的缺陷，建议设置医疗质量的评价指标应该坚持过程质量指标和结果质量指标并重的原则，弥补目前过程质量指标不足的缺陷。例如“心梗患者入院后即刻使用阿司匹林的比率”、“心衰患者入院后即刻使用ACEI和ARB类药的比率”等指标。其次，还应将已不敏感的质量指标改为能直接反映医疗服务结果和患者利益的指标，例如“心梗住院死亡率”、“新生儿住院死亡率”、“患者因相同或相关疾病非计划再入院率”等。此外，还需细化某些评价指标，提高指标的灵敏度。例如将“医院感染率”改为“呼吸机相关肺炎感染率”、“留置导尿管所致泌尿系统感染率”等。