职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业
环境/职业健康安全管理体系内部审核检查表 审核部门：陪同人员： 标准条款/内容检查内容检查记录 4.4.1资源、作用、职责和权限（E/O）1.是否为确保管理体系正常运行，所建立职责与权限？ 2.所建立责任和权限是否形成文件，并作出明确规定？ 3.工作场所人员是否在所控区域内，是否遵守相关法律、法规和其他文件要求？ 4.4.3信息交流（E/O） 1.内部信息如何进行交流，并形成文件？ 2.外部相关方信息是否交流、沟通并形成文 件？ 4.4.5文件控制（E/O）1.文件发布前是否进行审批，是否能确保其充分性和适宜性？ 2.必要时是否对文件进行评审和修订？ 3.是否对文件更改和现行修订状态做出标识？ 4.是否对外来文件做出标识，并对其发放进行控制？ 5.是否对过期文件进行处理，并做出适当的标识？ 4.4.6运行控制（E/O） 1.危险源是否可识别，并进行监管？ 2.是否对生产现场设备进行控制？
3.是否对生产现场固体废弃物进行监管？ 4.是否对生产现场污水进行监管？ 5.是否对生产现志噪声进行监管？ 6.是否对生产现场扬尘进行监管？ 7.是否对生产现场易燃易爆品进行监管？ 4.3.1环境因素、危险源辨识、风险评价和风险控制的策划（E/O）1.是否建立环境因素及危险源辨识风险评价清单？ 2.危险源辨识和风险评价程序是否考虑常规和非常活动，所有进入工作场所人员（包括访客），人为因素？ 3.是否对工作区域机械、设备、操作程序及组织机构的设计进策划及控制？ 4.是否对危险源进行标识、警示、并进行管理和控制？ 5.是否按照文件要求进行配戴个人防护用品？ 4.4.7应急准备和响应（E/O）1.是否建立文件，用于识别可能对环境造成影响的紧急情况和事故，并规定响应措施？ 2.是否定期评审其紧急准备和响应文件夹，必要时对其进行修订？ 审核人员：审核日期：
编号： 姓名： 身份证号： 联系电话： 单位： 填表日期： 类别：上岗前：（） 在岗期间：（） 离岗时：（）职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表 姓名性别年龄（岁） 出生日期总工龄（年）接害工龄（年） 身份证号码电话号码 籍贯 家庭住址 毒害种类和名称： 受检人签名：用人单位（盖章）： 年月日年月日
起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施 二、既往史： 三、急慢性职业病史： 病名：诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 四、月经史： 初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁 周期：（）天 五、生育史： 现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。 六、烟酒史： 不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年； 不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年； （在适合你的项目□内划“√”） 七、其它： 八、 症状项目有持续时间项目有无持续时间
无 1头痛 2头（晕）昏 3眩晕 4失眠 5嗜睡 6多梦-35气短--36胸闷--37胸痛--38咳嗽--39咳痰--40咯血- 7记忆力减退-41哮喘 -8易激动-42心悸- 9疲乏无力-43心前区不适 -10低热-44食欲减退- 11盗汗-45消瘦 - 12多汗13全身酸痛14性欲减退15礼物模糊-46恶心--47呕吐--48腹水--49腹痛- 16视力下降-50肝区痛 -17眼痛-51腹泻- 18羞眠-52便秘 - 19流泪20嗅觉减退21鼻干22鼻堵23流鼻血-53尿频--54尿急--55尿血--56皮下出血--57皮肤瘙痒-
视力 裸视 听力 左 24 流涕 - 58 皮疹 - 25 耳鸣 26 耳聋 27 口渴 28 流涎 29 牙痛 30 牙齿松动 31 刷牙出血 32 口腔异味 33 口腔溃疡 34 咽痛 - 59 浮肿 - - 60 脱发 - - 61 关节痛 - - 62 四肢麻木 - - 63 动作不灵活 - - 64 月经异常 - - 65 - 66 - 67 - 68 医生签名： 陈运荣 年 月 日 说明： 1、有上述症状用“ +”表示，无上述症状用“ - ”表示。 2、持续时间用年或月表述。 九、体征 项 目 检查结果 检查医师（签字） 备 注 一般状况 正常 一般 情况 五官 脉率 次 / 分 血压 /mmHg L R 矫正 L R 晶体 正常 眼底 正常 外耳 正常 5 右 5 鼻 正常 杨守文 严开武