联系电话：城镇困难群众入户调查表（一）
乡镇（街道） 村（居）委会 组（街、路） 所属网格： 调查时间： 年 月 日
户主签字：调查人签字：村(居)委会主任签字：
填表说明：1.困难类型、致贫原因及家庭是否有困难职工请直接勾选内容，其中致贫原因无勾选项的请在其他处填写详细原因；
2.身体状况：填写健康或患病，如填写健康，则疾病情况及残疾情况无需填写，如患病，则在疾病情况栏填写具体病种，残疾情况以残疾证为依据；
3.就业情况：务工填明务工地点及从事何种职业；
4.住房情况：填写无房、租民房、保障性住房、自有房屋等；
5.此调查表内容需户主核实填报无误后签字，不得谎报、虚报、瞒报，否则后果由户主本人承担。