国际临床神经电生理联盟脑电图电极安放标准指南解读（最全版）
脑电图监测对于癫痫等发作性疾病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。近年来，越来越多的医院开展了该项检查，但各医院脑电电极安放及导联的设置等并没有统一标准，影响脑电图报告的质量。头皮脑电电极安放和命名的科学规范对于脑电图的监测效果和科学研究具有重要意义。现就国际临床神经电生理联盟（IFCN）关于头皮脑电电极安放标准指南（2017）
[1]解读如下，旨在更好地开展脑电监测工作。
一、新版指南的主要内容与特色
目前执行的头皮脑电电极安放10-20系统于1999年被首次提出，经过改良后广泛应用于临床。但其缺乏对颞叶的合理覆盖（耳前的水平），无法监测颞叶底部和前部的脑电活动。对于某些颞叶病变（海马硬化导致的颞叶癫痫、自身免疫性癫痫、阿尔茨海默病）特别是颞叶深部起源或传播的脑电活动，有必要在标准的10-20系统中增加额外的头皮电极，尤其是在颞叶前部与底部[2,3]。因此，新版IFCN指南[1]提出增加6个电极覆盖上述区域。在临床实践中，笔者也注意到某些癫痫患者异常放电最显著的位置位于眼动导联。
二、新版指南的介绍
（一）脑电电极标准设置
IFCN建议，基于10-10系统的命名及位置，在现有的系统中增加T9/T10（T7/T8位置向下10%）、F9/F10（T9/T10位置向前20%或F7/F8位置向下10%）和P9/P10（P7/P8位置向下10%或T9/T10位置向后
20%）。新指南推荐的脑电电极安放是在10-20系统的基础上，增加了覆盖颞叶下部的6个电极，因此共有25个脑电电极（图1）。IFCN指南推荐使用25个脑电电极作为头皮脑电监测标准记录的最低标准。但是如果技术限制不允许使用全部25个电极（例如仪器不允许更多的记录），则最低不能少于19个电极。由于脑电图放大器技术的改进，更多的电极可以同时记录，目前头皮脑电图系统允许多达256个电极同时记录。但是，这样高密度的排列通常为癫痫患者术前定位等特定需求。
图1
国际临床神经电生理联盟推荐的包括25个电极的标准脑电电极设置（图片的刊登已获得原出版单位的授权）
Figure 1
New standard montage with the 25 electrodes，with additional coverage of the inferior and anterior brain regions by IFCN
（二）改良10-20命名法
10-20系统中T3/T4和T5/T6标注与同一矢状线中的其他标注并不一致。IFCN将位于左半球矢状线上的所有电极都标记为7；将右半球的电极标记为8。只有电极Fp1/Fp2和O1/O2除外。因此，颞叶中间电极标记
由原来的T3/T4修改为T7/T8，T5/T6由P7/P8代替。新修改的命名法缺点是字母"P"常提示顶叶的位置，而P7/P8则对应颞叶后部。但是，新的命名更侧重电极排列内部的逻辑，且与美国临床神经电生理学会指南一致。电极的负相成分不一定提示对应的大脑区域或脑叶是异常放电的来源。负相波峰由切向源产生，可以位于不同的脑叶（如Rolandic棘波产生于中央沟的前壁即额叶，但我们往往看到顶导处于负相峰值）。因此，电极位点和覆盖的大脑区域之间并非一一对应的关系。
（三）10-10组合命名法扩展
10-10系统，除了目前公认标准设置的19个电极外，还增加了许多电极。其命名同样使用字母和数字的组合进行标记，与标准设置的术语相一致。在额导电极和中央导电极之间的电极被命名为"FC"，在额导电极和颞导电极之间电极被命名为"FT"，在中央导联和顶导电极之间的电极被命名为"CP"，在顶导电极与枕导电极之间的电极被命名为"PO"。唯一例外的是在前额和额叶之间的电极，将其命名为"AF"而不是"FP"，表示前额叶位置。原因是要避免出现3个字母如FPF，或2个相同的字母如FF。增加的导联比标准的额颞枕和枕颞导联位置低，因此10-10系统的组合命名法，标记为数字9（左）和10（右），依次为F9/F10、FT9/FT10、T9/T10、TP9/TP10、P9/P10。但是，导联命名法需要保持前后的可延展性。因为用高密度电极记录到的最大电压值常被记录在某些电极位置（如眶额区异常放电常在面部眶下位置记录到负相峰值）。因此，在修改的导联中，颞下导联-电极Fp9/10、AF9/10、PO9/10和O9/10已初步完成。值得注意的是，横向导联中，F7-F9/F8-F10、T7-T9/T8-T10、P7-P9/P8-P10
电极之间的电极间距比其他电极间距离（20%）少10%。然而，由于电压梯度较大，该导联仍可以显示并用于识别颞叶下侧和眶额叶放电。（四）参考导联的设置及视频录像
关于参考导联，已经明确规定参考电极应远离潜在的放电来源。但放电来源往往未知或可能改变，因此建议使用平均参考，即所有头皮脑电电极记录到的脑电活动的平均值。由于来源定位应用的潜在困难，IFCN指南不建议使用耳垂作为参考电极。IFCN指南建议所有脑电图记录均应配备同步视频录像，包括短程脑电图监测和重症监护室中癫痫发作的监测。结合视频录像对可疑的发作性事件仔细分析，有助于鉴别发作性事件的病因是源于颅内还是颅外，例如心源性发作、心因性发作等。同步化的视频和脑电监测可为记录到的发作提供重要信息（如癫痫发作分类）。（五）高密度脑电图记录
目前推荐的标准电极安放并不能覆盖患者的全部大脑，但已经实现了脑电监测日常工作流程与监测所有可能致痫活动的最佳平衡。部分患者可能不需要全面的覆盖，如脑病的诊断、昏迷监测、全面性放电等。需要注意的是，标准导联的覆盖范围是有限的，如果放电只存在于特定的导联，癫痫性电活动可能没有被记录。如果患者被高度怀疑为某个脑区相关的癫痫，通过标准脑电图未监测到癫痫性电活动或需要精确定位癫痫灶，推荐使用完整10-10系统的电极记录或更多的电极记录。高密度脑电图即64-256电极已被广泛应用于临床。科技发展使得高密度电极的应用变得更便捷，可实现在头部曲状空间上均匀分布电极。高密度电极安放系统覆盖整个头皮、颈部、脸颊，电极安放密集均匀，能尽可能地监测到异常脑
电活动。虽然通过人眼分析或许能辅助定位，但临床操作非常困难。因此，源定位算法也称为高密度脑电源成像（HD-ESI）已得到初步发展，用来评估头皮脑电监测到的癫痫样放电的来源。HD-ESI主要用于术前评估，确定癫痫性放电的来源，引导手术切除相应区域。
最近的前瞻性研究结果表明，128-256电极与29-31电极相比，提供了更精确的ESI定位，包括MRI阴性患者[4]。早期的模拟研究预测，电极之间的距离应为1~2 cm，这需要超过100个电极来覆盖整个头部。现已证实，当采样少于64个电极时，癫痫病灶的精确定位会出现误差。最近一项研究发现，使用128个电极监测儿童和成人癫痫患者发作间期异常放电的结果，至少需要64~76个电极方可保证癫痫病灶的定位准确[5]。另外，针对局灶性癫痫患者发作期异常放电的ESI研究结果提示，使用76个电极为癫痫病灶的定位提供了更准确的信息。
2001年，一些学者建议在10-5系统中添加类似于地理方向（"西北偏北"）的等距电极。为了符合10-10系统命名的逻辑，他们提出了CCP或FCC这样的电极标签，加上"h"表示位于10-10电极距离的一半。但是，该命名还没有被美国临床神经生理学会或国际临床神经生理学联合会正式接受。而目前可用的包含128个或更多脑电电极的系统，多数仍使用数字编号，目前尚没有被接受的统一命名标准。
（六）电极位置的测量
对于标准的临床脑电图，常常不需要精确测量电极位置，因为脑电图异常的精确定位对于确定内科治疗策略并不十分重要。但是，对于术前评估来说，癫痫源的精确定位是需要高度一一对应的。在这些情况下，电极
位置的测量变得十分重要，尤其是需要对头皮脑电记录进一步进行空间分析时，如：（1）表面拉普拉斯评估或电流密度评估，避免远距离的干扰或噪音;（2）源成像通过解决所谓的"逆向问题"来评估潜在的电流源分布。为了准确评估异常放电来源（如等效的偶极子、电流密度分布或皮质电位），掌握头皮电极精确位置的测量和定位至关重要。
脑电图电极位置可以使用手持式FastTrack 3D数字化仪进行测量。某些公司正在营销其他电极位置的测量装置，如：（1）具有超声系统的触控笔、发射器和受体系统（基于三角测量的距离法）；（2）光学系统（红外系统、摄影测量系统或3D激光扫描仪），根据不同角度拍摄头皮电极照片；（3）使用特定MRI结合头皮电极自动检测和定位技术，通过3D 定位个体解剖空间，对健康对照人群进行标准化三维坐标，获得每一个电极定位的平均值，从而确定每一个电极的合适位置，但不适应于颅骨变形或头颅过小/过大的患者。
（七）多参数应用
多通道代表了可同时记录多个电生理参数。头皮脑电图和其他电生理信号的组合主要是为了达到2个目的：首先，要获得来自不同组织的补充信息；其次是区分头皮脑电图中的生理伪差。最常见的多通道模式：心电通道、表面肌电通道和眼动通道。由于其幅度范围（由μV到mV）和频率特点（由慢波到几百Hz）不同，都是通过专用前置放大器或输入连接器（双极导）记录。使用与脑电图相同的记录设备，可实现同步记录，无需复杂的时间索引系统，即可直接查看同时出现的电生理和（或）行为表现。只要技术上允许，就应记录心电图，有助于对心率进行评估，识别心电伪
差。在相关的肌群表面，直接在皮肤放置表面电极很容易记录到肌电活动。分析同步的脑电、肌电、心电信息及视频录像，对于鉴别肌阵挛、痫性痉挛、强直和失张力癫痫发作非常重要，尤其是对于痫性和非痫性发作。在多导睡眠记录中眼动电极是必需的，在头皮脑电记录也需要该电极，用于识别眼球运动伪差和分析慢波来源。在没有视频录像时，与眼动电极相结合的长程脑电图记录可以区分癫痫发作与晕厥、心因性或其他非癫痫发作，EOG通常可以监测眼睑和眼部运动。在临床实践中，Fp1和Fp2头皮电极可以观察眼球运动尤其是垂直眼球动作。为了精确分析眼球运动（特别是在水平面上），在靠近眼外眦处应有额外的表面电极。
（八）儿童的特殊考量
IFCN指南建议对于儿童患者也应遵守成人标准。电极数量的减少（甚至比10-20个电极更少）无法监测到某些重要的脑电活动，使得获得的定位信息大量减少。脑电定位分析的精确度与电极数量相关。尽管由于患儿头颅体积较小，小儿脑电使用更少的电极已经成为惯例（常常只有10或12个电极），但是由于儿童头骨更薄，理论上监测到的脑电信号更容易出现空间定位的混淆，因此，儿童需要比成人更多的电极来进行检测。结合临床实际，对于危重病患儿，长程脑电监测的头皮电极数量可以降至16导，新生儿的长程脑电监测可以减少为12导[6]。除上述情况外，IFCN 指南建议儿童至少使用与成人相同的电极数量，即25个电极。
三、结语
头皮脑电监测中，IFCN新版指南推荐使用至少25个脑电电极作为基本的标准脑电图排列。尤其是对于颞叶前、下部位对应头皮的电极安放。
同时，电极的命名也参考了10-10系统，以便于今后电极命名的扩展。对于儿童，推荐其使用与至少成人一样多的脑电电极，并且作为惯例不少于此。指南建议采用平均参考导联进行记录，并且尽可能地增加多种电生理参数作为参考，如心电电极、眼动电极、肌电电极等。如果需要使定位更加准确或对标准头皮脑电记录进行补充，可以使用10-10系统的全部或部分，或具有64-128及更多电极的高密度系统，以方便使用源成像算法来对异常电活动进行精准定位。