动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南重点介绍
王彬彬,卢旺盛
[摘要]动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SA H)是一种常见的脑血管疾病,约占卒中患者的5%,但SA H 的预后仍不理想,死残率高达45%。近年来,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断方法、血管内治疗、外科手术和围手术期处理均取得一定进展,主要是一些多中心、前瞻性、随机试验和前瞻性队列研究有了新的结果。因此,美国心脏病协会(AH A )在循证医学的指导下综合目前最新的研究结果形成新的指南,重点是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断与手术治疗选择。本治疗指南是根据AH A 证据等级标准制定的,其目的是总结治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最好证据,并对以后研究提出建议,对单个患者的治疗应该实行个体化原则。
[关键词]颅内动脉瘤;蛛网膜下腔出血;血管内栓塞;外科夹闭术
[中图分类号]R743 35 [文献标志码]A [文章编号]1009 3427(2010)03 0153 07
[作者单位]100048北京,海军总医院学员队(王彬彬),神经外科(卢旺盛)
蛛网膜下腔出血(SAH )是一种常见的脑血管疾病,约占卒中患者的5%,美国每年的新发病例为3万例。自2004年美国心脏病协会(AH A)发布动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南以来,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断方法、血管内治疗、外科手术和围手术期处理均取得一定进展,但SAH 的预后仍不理想,死残率高达45%。多中心、前瞻性、随机试验和前瞻性队列研究结果对蛛网膜下腔出血的治疗指南形成冲击,新的治疗方法快速发展,由于现实的和伦理上的原因,修正治疗指南目前还不可行。
针对此美国A H A 卒中委员会设置评价小组对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南进行再次评估,他们回顾了相关方面的文献资料和1994年的治疗指南,主要基于M EDLINE 数据库的数据(时间1994年6月30-2006年11月1日,检索词为蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、试验)。每篇论文至少有2名小组成员进行评述,被选中的文献必须符合以下1条标准:随机试验或非随机队列研究;如果针对某一特殊的课题没有更好的证据时,病例报告和非随机回顾性队列研究也可采用。治疗指南是根据AH A 证据等级标准制定的,其目的是总结治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最好证据,并对以后研究提出建议,当然对单个患者的治疗应该个体化。1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率及流行病学
一项多国参与的WH O 研究表明,蛛网膜下腔出血的年发病率不同国家间的差别近10倍
[1]
,中国
为2 0/10万,澳大利亚和荷兰为8 1/10万,日本为23/10万,芬兰为22 5/10万[2],如果将归因于蛛网膜下腔出血的死亡病例包括在内,芬兰发病率高达32/10万
[3]
。美国非联邦医院1990年出院病例数
据显示,2 5万例患者过去1年内曾患蛛网膜下腔出血。美国明尼苏达州1975-1984年的数据显示超过12%的蛛网膜下腔出血患者没得到及时的医疗救治,很多患者被误诊。在美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血的新发病例超过3万例。美国人口调查显示过去40年蛛网膜下腔出血的发病率没有很大变化,而荷兰1980-1990年间发病率有小幅下降。瑞典男性发病率下降、病死率也下降,女性发病率下降更明显。蛛网膜下腔出血在40~60岁年龄段发病率增高(平均年龄 50岁),但是小孩和老人也可发病,女性的发病率是男性的1 6倍。研究表明,发病率的性别差异归因于激素水平,如月经初潮时、产第一胎时及绝经时发生SAH 的风险均降低[4]。美国黑人发病率高于白人,毛利人和生活在太平洋沿岸的人发病率高于新西兰人。人口研究显示,1980年的SAH 病死率较1970年降低,最新研究表明这种趋势将继续。病死率有种族差异,如美国白人的病死率比美国黑人、西班牙人、美洲印第安人/阿拉斯加当地人、亚洲人和太平洋岛人低。
2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的致病危险因素
多项研究表明,在美国、日本、荷兰、芬兰和葡萄牙,高血压、吸烟、酗酒均为SAH 的独立危险因素[5 6],可卡因和麻黄碱等拟交感活性药物均为SAH 的致病因素[7]。可卡因相关性SAH 多发生于年轻患者,而糖尿病不是SAH 危险因素。SAH 的危险因素同样增加多发动脉瘤风险,如吸烟、女性、高血压、脑血管疾病的家族病史和绝经。有关气候环境对SAH 患病率的影响,研究显示,在冬季和春季的SAH 患病率要稍高,气压变化与每天SAH 患病人数有中度相关性。
遗传综合征常伴随着SAH 的风险增高,这点支持动脉瘤的遗传易感性观点。遗传综合征包括常染色体显性遗传的多囊性肾病和Ehler s Danlo s 综
合征。对SAH患者同胞的回顾性分析显示[8],1/3的无症状同胞通过脑血管造影发现动脉瘤,家族性颅内动脉瘤综合征患者的2~3级亲属的颅内动脉瘤患病率较高。在有家族性颅内动脉瘤综合征的家庭成员里,患未破裂动脉瘤的危险度8%,相对危险度为4 2%。一项对23个家族性SAH的研究发现有3个以上SAH患者的家庭的其他亲属SA H危险性是正常人的3倍。对8680例无症状人群进行磁共振血管成像(M RA)筛查时发现动脉瘤患病率为7 0%,而有SAH家族史者患病率高达10 5%[9]。另一项研究表明,散发SAH患者亲属的动脉瘤患病率为4%。一项病例对照研究发现家族史是SA H的一个独立危险因素,但相关的致病基因还没有确认,基质金属蛋白酶基因多态性与动脉瘤的发展无关。
已接受治疗的破裂动脉瘤患者,每年新发动脉瘤的概率是1%~2%,颅内多发动脉瘤患者出现新发动脉瘤的概率更高,发病是否与基因或获得性危险因素相关目前还不清楚。
3 蛛网膜下腔出血的预防
药物治疗能否降低SAH患病率,对此还没有相关的随机对照试验研究。人群观察资料显示,控制主要危险因素能够显著减少SAH发生,尤其对年轻人。高血压是出血性卒中的最常见因素, Co llins[10]认为舒张压平均每降低6mmH g(1 mmH g=0 133kPa),就会使卒中的患病率降低42%。但是由于样本量太小,其中几乎没有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的数据。虽然普通居民的血压得到很好的控制,但是SAH的患病率变化并不大。不管控制血压能否够降低SAH患病率,至少它可降低其严重程度。一项小样本量研究提示,未经控制的高血压成为单独危险因素。同样,只有间接证据证明戒烟可降低SAH患病率。一项病例对照研究显示,戒烟者比轻度或中度吸烟者发病风险要低,并且戒烟持续时间与SAH患病率呈副相关。在一项对117006名女性的前瞻性研究中,观察到戒烟者比吸烟者SAH患病风险要低,戒烟持续时间与风险下降相关[11]。
因为无症状颅内动脉瘤的高患病率和SAH的预后不良,在评估筛查的临床效率时,筛查的代价应该与SAH的风险及后果相权衡。动脉瘤的患病率、破裂风险和治疗风险对无症状未破裂动脉瘤筛查的费用效益分析都有影响,其中破裂风险最显著。目前,还没有对颅内动脉瘤筛查的费用效益进行人群研究。然而当前文献都不支持对一般人群进行无症状颅内动脉瘤的筛查。吸烟和酗酒者SAH的患病率增高,但并不伴随颅内动脉瘤患病率增高,因此在人群中进行广泛性动脉瘤筛查并不合适。
在有颅内动脉瘤家族史的人群中,筛查发现颅内动脉瘤患病率增高,但费用 效益比是否合适还未得到证实。研究证实,广泛筛查的效益之前,多数研究认为动脉瘤筛查应遵从个体化原则。与无症状个体不同,动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的新生动脉瘤年发生率为1%~2%,对这类患者应考虑行影像学评估。
如何使用恰当的技术进行动脉瘤筛查仍然存在争议。虽然早期研究表明M RA可能会遗漏常规血管造影能发现的动脉瘤,但有资料认为M RA结合CT血管造影术(CTA)在检出动脉瘤上优于常规血管造影。另一项小型前瞻性研究提示,血管造影技术和MRA是互补的。但是Wardlaw[12]的综述提出,MRA和CT A的准确性有限,所有在更有效的数据出现前,恰当的初期筛选技术应当是个体化的,在临床需要紧急了解是否有动脉瘤时脑血管造影仍然是金标准。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率仍然较高,目前公认影响预后的最主要因素是初始出血量。如果动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在动脉瘤破裂之前得到预防,理论上多种并发症是可以避免的,但是只有少数无症状动脉瘤最终会破裂;同时,所有动脉瘤治疗方法均存在一定风险,所以对未破裂动脉瘤患者进行治疗仍有争议。2000年发表了未破裂颅内动脉瘤的推荐治疗方案[13],随着对未破裂颅内动脉瘤发展的认识加深以及近期出现的治疗进展,治疗指南需要更新。
小结和推荐:
(1)高血压和动脉瘤性蛛网膜下腔出血的关系还不确定,但服用降压药物控制高血压已被推荐用来预防缺血性卒中、脑出血、心脏和肾脏及其他终末器官损伤(!级,证据等级A)。
(2)间接证据提示,戒烟可以显著降低SAH风险(?a级,证据等级B)。
(3)对高危人群未破裂动脉瘤的筛查价值还未被肯定。非侵袭性影像学检查可以用于筛查,但如果临床急需了解是否存在动脉瘤,脑血管造影仍是金标准。
4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史与预后
美国每年大约有6700住院患者死于动脉瘤性蛛网膜下腔出血[14],其患病率处于一个相对恒定水平,但在其他国家过去几十年里SA H的病死率有
所下降。1966年研究显示,动脉瘤性蛛网膜下腔出血病死率高达50%。最近一项研究显示,急诊入院的SAH患者病死率是33%。另一项研究显示,所有SAH患者30d病死率是45%,主要在发病后第1天死亡。而其他国家病死率有轻微下降[15]。
多种因素影响SAH预后,国家和地区间SAH 病死率差异较大。影响SAH预后因素包括患者因素、动脉瘤因素及技术设施条件;患者因素包括初始出血的严重程度、年龄、性别、救治时机和伴发疾病,如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠心病和肾脏病等;动脉瘤因素包括动脉瘤大小、位置和形状;技术设施条件包括有效的血管内操作技术、收治SAH患者的数量和首次用来评估患者的设备类型。
在患者因素中,影响预后的最重要因素是急性蛛网膜下腔出血对大脑的有害影响。SA H可导致脑血流量(CBF)的显著减少,脑血流自身调节的下降,最后造成急性脑缺血。这些病理生理过程与颅内压增高、脑灌注压降低、NO含量下降、急性血管收缩、毛细血管内凝血、微血管胶原酶的激活和胶原蛋白丢失相关联,相关的还有内皮抗原的减少可降低微血管灌注并增加血管通透性。尽管对SAH引起脑损伤机制的研究有一定进展,但目前尚无针对性有效治疗措施。
再出血仍然是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一个严重并发症,再出血患者病死率高达70%,是目前导致预后差的最常见因素。在一项前瞻性动脉瘤研究中,在SAH发病第1天的再出血率高达4%,接着连续4周内每天再出血率波动在1%~2%。多项前瞻性随访研究证实,保守治疗患者出血后第1个月再出血率为20%~30%,以后年发生率稳定在3%。再出血的危险因素已经通过前瞻性和回顾性研究得到证实,从出血到入院接受治疗的间期过长、高血压病和入院时精神状态差均可导致SAH发病后前2周再出血。M cIv er[16]的研究显示,早期再出血率(SAH初期24h内)为15%,较以前的发生率高,同时病死率也高,70%早期再出血在SAH发生的前2h内,手术前再出血多在SAH发生的前12h 内。同时研究表明,神经功能评分低、H unt H ess 分级高及动脉瘤直径大是急性脑积水、脑室积血和脑室引流的独立危险因素,破裂动脉瘤早期行术前脑室穿刺引流术再出血风险并不增加。
对破裂动脉瘤临床分级标准,最近的报道倾向于应用Glasgow昏迷评分。Glasg ow昏迷评分主要用于评估颅脑外伤,不完全适合评估SAH。没有严重神经功能障碍的SAH患者,通常只表现为轻微认知障碍或精神行为障碍,社会适应能力下降,难以重返以前的工作岗位。至少有1篇研究显示这些神经功能障碍和MRI影像学上的组织损害没有关联,它有可能与SAH的弥散性损害有关。对此目前尚无标准化衡量方法,大多数研究者采用广泛的、多样化的、标准化脑功能测试。在国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验中,将调查问卷寄给患者用以确定一个改良的Rankin分级标准[17]。评估这些神经功能障碍的最有效和最简单方法可能就是患者能否重返以前的工作岗位。将入院时Glasgow昏迷评分和其他影响预后的因素纳入评分标准也是可行的[18]。
小结和推荐:
(1)初始出血的严重程度必须迅速明确,因为它是动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后的重要指标,也是分级量表中最重要的因素,它还可帮助患者家属和医生制定护理计划(!级,证据等级B)。
(2)病例回顾和前瞻性研究提出,未处理的破裂性动脉瘤患者发病24h内再出血率为3%~4%,初次发病后早期(2~12h)所占比例更高,第1个月再出血率为1%~2%,3个月后的年再出血率为3%。对SAH患者进行紧急评估和急诊治疗是很重要的(!级,证据等级B)。
(3)在动脉瘤治疗策略中,再出血的危险因素包括初始出血的严重程度、发病到入院的间期、血压、性别、动脉瘤的特性、脑水肿、早期脑血管造影检查和脑室引流(?b级,证据等级B)。
5 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现具有一定特征性,在疾病鉴别中有重要意义。清醒的SAH 患者常表现为剧烈头痛,80%的患者自述病史描述有从未感受过的剧烈头痛,20%的患者诉轻度头痛。大部分颅内动脉瘤在破裂前无症状,SAH可以在任何时候发生,但大部分发生于剧烈运动或应激状态。最开始出现头痛时常伴随至少1种症状和体征,包括恶心、呕吐、颈项强直、一过性意识丧失和局灶性神经功能障碍(包括颅神经麻痹)。在对109例确诊的SAH患者回顾性研究显示, 74%出现头痛症状,77%出现恶心、呕吐,53%出现意识丧失,35%出现颈项强直,12%的患者在接受治疗之前死亡。
尽管SA H有典型症状,但是每个患者出现症状并不一致,因为头痛类型差别很大,误诊或漏诊很常见。1985年以前SAH误诊率高达64%,最近数据显示SAH误诊率达12%。初诊时症状轻微或无神经功能障碍的SAH患者常被漏诊,其在1年内
死亡或致残的危险将增加4倍,最常见的误诊原因是未做头颅CT平扫。
在动脉瘤发生较大破裂之前,患者常以少量出血症状为主诉,这症状可称为前兆出血或预警性渗漏。这些少量出血的症状大部分发生在蛛网膜下腔出血前2~8周。渗漏性较瘤体破裂的头痛症状要轻很多,但持续时间长,恶心、呕吐可能会出现,很少出现脑膜刺激征。来自多个研究中的1752名破裂性动脉瘤患者[19],340例(20%,波动在15%~ 37%)入院前出现剧烈头痛,所以鉴别预警性渗漏症状很重要。头痛是急诊患者的最常见主诉,尽管SAH仅占急诊室头痛主诉患者的1%,然而保持高度怀疑很重要,因为在动脉瘤破裂之前诊断出预警性渗漏或前兆出血往往能挽救生命。20%患者在SAH后出现癫痫症状,大部分出现在发病后24h 内,伴发脑内出血、高血压、大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤的SAH患者更易发生癫痫。
诊断SAH的基本方法是头颅CT平扫[20],检查出SA H的可能性与SAH临床分级和发病时间呈正相关。SAH发病12h内CT检查敏感性可达98%~100%,24h敏感性降至93%,发病6d再做CT检查敏感性为57%~85%。因为CT检查敏感性不是100%,所以如果初始CT检查为阴性,应行诊断性腰椎穿刺检查。恰当的技术、恰当的操作和对脑脊液检查结果的正确判读,对诊断的准确性很重要。脑脊液检查关键在于对穿刺时机、红细胞和白细胞计数、脑脊液黄变程度的全面理解。对可疑SAH进行腰椎穿刺脑脊液检查的处理方法已经成为共识[21]。常规头颅CT平扫和脑脊液分析可排除大部分预警性渗漏的患者,还可以预测严重或突发头痛患者的预后,有助于症状性头痛治疗并提出适当的治疗措施。
MRI在辅助SAH诊断的应用方面也有发展。但是M RI在急诊应用中受到一定限制,限制因素主要包括对急诊患者扫描存在一定困难、运动伪影对敏感性的影响、患者的依从度差、对结果研读时间较长和检查价格较贵[22]。M RI可以用来获得更多颅内的情况,并用于查找SA H的其他致病原因。MRI和磁共振血管成像(M RA)可用于评估血管造影阴性,或CT扫描阴性但腰椎穿刺检查可疑的SAH患者。目前,M RA检查SAH患者已经有十多年了,但是它无法取代以导管为基础的血管造影技术。血管造影技术在动脉瘤的鉴别和定位方面优势是M RA不可取代的。M RA应用的主要限制因素包括动脉瘤大小、图像采集顺序和图像后处理,这些都影响M RA判读结果。M RA三维图像对诊断颅内动脉瘤敏感性为55%~93%。敏感性差异主要取决于动脉瘤大小,对直径 5mm的动脉瘤敏感性达85%~100%,直径<5m m的动脉瘤诊断敏感性仅为56%。在判断动脉瘤瘤颈特征和与载瘤动脉关系方面MRA作用有限。但M RA不需要碘剂对比和无电离辐射,这适宜对怀孕患者的评估。因此,M RA可以用来对无SAH患者进行初始筛选。
CTA已经逐渐发展成熟,简单有效而且比血管造影创伤小,有证据证明其对大型动脉瘤诊断敏感性大于血管造影技术。这项技术主要是静脉注射碘化剂并收集感兴趣区的动脉相图像,图像的采集范围可以从枕骨大孔区延伸至大脑中动脉分支。CTA的结果取决于对目标区域增强剂是否在最大剂量时采集图像,图像的后处理可以提供很有价值的三维图像。对CT A的判读不仅仅依靠重建图像,原始图像是判读的基础,三维重建图像可以用来澄清一些特殊问题。CTA对动脉瘤诊断敏感性为77%~100%,特异性为79%~100%。CTA对动脉瘤检测的敏感性和特异性主要依靠动脉瘤位置、大小、影像科医生经验、图像采集方式和图像质量。CTA对直径 5m m的动脉瘤敏感性为95%~ 100%,对<5mm动脉瘤的敏感性为64%~83%。血管的扭曲可降低CTA的敏感性,容易把弯曲血管误判成动脉瘤,这种情况容易发生在大脑中动脉分叉处、前交通动脉和小脑后下动脉处。有经验的影像科医生对CTA的准确性判断很重要,多个有经验医生的判读能增加CT A检查的敏感性和特异性。Velthuis等[23]发现在对所有CTA检测出动脉瘤并行外科手术的患者分别进行CTA和血管造影随访观察,CTA和血管造影术有效率均为80%~ 83%,74%患者在CTA检查后再行血管造影检查未发现任何新信息。目前有数据表明,许多神经外科医生仅仅单独依靠CTA结果制定手术计划并进行手术,耽误手术时间而做导管检查是不明智的。CTA还可以对血管造影资料进行补充,CT A能够更好地解释动脉瘤的瘤壁钙化、动脉瘤腔内的血栓形成、动脉瘤出血位置及动脉瘤周围结构的毗邻相对关系。CTA还可确定是否存在严重的血管痉挛,但是对轻度和中度血管痉挛准确度不高。CT A检查的优点是图像采集迅速、检查范围广泛,这些优点使它更适合于危急患者检查;CTA的缺点包括需要注射碘化造影增强剂,伪影对图像处理造成干扰,对小的末梢分支血管显示不清。动脉瘤内放置弹簧圈或使用动脉瘤夹的患者因脑内金属的干扰限制了CTA的广泛使用。CT A的应用目前仍在不断发
展,对急性SAH的诊治,CTA将会逐渐成为补充或选择性取代脑血管造影术[24]。
选择性脑血管造影目前仍是颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的金标准,有20%~25%患者行脑血管造影时不能明确出血灶的起源位置。对数字减影血管造影术(DSA)未发现动脉瘤患者,1周后再行DSA检查,有1%~2%可发现上次未发现的动脉瘤。因此,复查的低阳性率及复查的高费用使其应用成为争论焦点。
小结和推荐:
(1)SAH是一个经常被误诊的医学急症,对突然发作的剧烈头痛应高度怀疑SAH(!级,证据等级B)。
(2)对怀疑为SAH的患者应行CT常规扫描检查(!级,证据等级B),对CT检查阴性者强烈建议行腰椎穿刺进行脑脊液化验检查(!级,证据等级
B)。
(3)对SAH患者应该行选择性脑血管造影检查,了解是否有动脉瘤存在及其解剖学特征(!级,证据等级B)。
(4)当无法及时行常规血管造影检查时,可以考虑行M RA和CTA检查(?b级,证据等级B)。
6 紧急评估和术前护理
约2/3患者的第一步医疗处理是在急诊机构完成的,因此需在急诊室对SAH的护理进行有限度的评估。迅速对病情进行评价并进行合理转运被广泛采用。对急性缺血发作可行溶栓治疗,并需紧急扩容升压以纠正缺血性休克。并不是所有送到急诊室的SAH患者都有局灶性神经功能障碍,但至少有1种症状和体征,包括头痛、呕吐或意识障碍,急诊室人员遇到上述症状时应考虑SAH。急诊室工作人员应该接受继续教育,如遇到有意识障碍的患者应迅速判定神经功能。急诊室需要维持迅速的转运系统和先进的信息系统,以避免不必要的时间延误。
SAH初期处理的关键是保持呼吸道通畅,维持呼吸和循环系统稳定。虽然大部分SAH患者不会出现呼吸道症状,但是神经功能存在恶化可能,呼吸监护是重要的。如果意识状态出现恶化,需行气管插管,否则无法保障呼吸道通畅而出现呼吸障碍。快速有效的气管插管术,这些措施应该包含在已制定的治疗规范中。另外需注意要行吸氧治疗,同时避免血压波动。气管插管前需留置胃管防止误吸,要注意防止过度通气并维持合适的血氧饱和度,定期行动脉血气分析。采集完整的病史和详细的体格检查,要特别关注SAH危险因素。对年轻患者和有药物滥用史的患者要进行毒理学检查,年龄、高血压病、入院时SAH发病时间和入院时血压等影响预后因素都要记录下来。
目前,对SAH的临床状况分级系统有很多,包括H unt H ess分级、Fisher分级、Glasgow昏迷分级和世界神经外科医师联盟分级。各种SAH 分级方法来自回顾性分析,很少进行组内和组间评价。虽然目前对SAH选择何种神经功能分级系统仍有争议,但是急救护理人员和急诊室人员从以上方法中选用一个合适的分级系统来评估SAH患者是可取的[18]。如果首诊医院的医生专家无法直接处理SAH患者,可以考虑转运到一个合适的转诊中心。
小结和推荐:
(1)根据神经功能障碍程度选用合适的分级系统对疾病的预后和患者病情分类很有帮助(?a级,证据等级B)。
(2)建立一个标准化的急诊诊断系统能够对头痛患者和其他潜在SAH症状进行评估(?a级,证据等级C)。
7 预防SAH再出血的方法
卧床休息被推荐用来预防SAH再出血,但其本身并不减少发生再出血风险,它与其他确定性治疗一起被纳入一个较宽的治疗规范中。目前,还没有研究显示对急性SAH患者控制血压可以减少再出血率。一项回顾性研究显示,服用抗高血压药物的患者再出血率较低,即使他们血压仍然偏高;另一方面血压的波动较绝对的血压更影响再出血率。另一项研究显示,在再出血发生前,患者常有血压增高现象。一项对179例发病24h内的SAH患者回顾性研究提示,17%的患者发生再出血时收缩压>150 m mH g;血压越接近初次发生SAH时的血压,再出血率越高。有研究显示,13 6%的再出血发生在救护车上或转运至医院过程中,发病后2h是再出血发生的高发期,收缩压>160mmH g的患者发生再出血的概率更大。一项大型回顾性研究显示,入院后再出血率为6 9%,但是与血压无关[25]。观察时间点的不一致和应用抗高血压药物的不同降低了研究可信度。当血压升高时短期静脉输注有可靠的量效关系和很好安全性的抗高血压药物是值得推荐的,应用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔来降低血压有良好效果。神经科急症尽量避免使用硝普钠,因为它的缺点是增高颅内压和长期输注时会产生毒性反应[26]。
从1967年已开始研究应用抗纤溶治疗预防再出血,在30篇文献中只有一半是随机对照研究。有研究总结抗纤溶治疗经验,结果显示抗纤溶治疗组比对照组再出血率显著降低,但与入院时情况相比治疗组1/3患者在14d时病情出现恶化。一项多中心、随机、双盲及对照研究中,应用氨甲环酸治疗组患者再出血率降低>60%,但是患者脑梗死发生率明显升高。另一项非随机对照研究得到类似的结果,抗纤溶治疗组再出血率减低了40%,43%患者发生局部缺血症状。一项应用氨甲环酸的双盲对照试验结果提示,两组再出血率无明显差异,治疗组脑缺血发生率增高,但研究的样本量较小无统计意义。另一项回顾性研究显示,应用6 氨基己酸(36g/d)或氨甲环酸(6~12g/d)治疗有相似的结果。
当应用抗纤维蛋白溶解疗法降低再出血率时,对动脉瘤进行早期处置,同时对脑血管痉挛积极防治可以降低脑缺血并发症的发生率。一项前瞻性随机试验显示,当诊断为SAH后及时应用抗纤溶药物氨甲环酸可以降低早期再出血及不良预后的发生率。
小结与推荐:
(1)监测并控制血压,减少高血压引起的再出血,并维持脑灌注压(!级,证据等级B)。
(2)SAH发病后,单独卧床休息不足以预防再出血,它与其他确定性治疗一起可作为一项可推荐的治疗措施(?b级,证据等级B)。
(3)虽然早期研究证明抗纤溶治疗无效,但是最新证据显示,早期短程抗纤溶治疗、停药后对动脉瘤早期处置、预防血容量过低和防治血管痉挛是有效的。此外,在血管痉挛的风险较低和延期手术治疗时可考虑应用抗纤溶治疗预防出血(?b级,证据等级B)。
8 以前SAH治疗指南的依从性
1994年美国AH A卒中委员会发表了#动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南?。这个指南提供了一个治疗框架,并以此作为研究基础,将这个指南进行临床实践并评估对SAH的治疗有效性是医疗单位重点考虑的事情,指南是否能减少SAH治疗的变异性和改善预后,而临床实践可以提供重要信息。最近一个多中心(100个中心)回顾性研究评估了1994年治疗指南的20个指标的依从性[27],这项评估从治疗指南发表之前就已经开始直到治疗指南发表后4年才完成(包括1年的指标收集阶段),有7项指标在全部3个研究阶段中有100%的依从性;其余13项中的5项有较低的依从性,预防性抗癫痫药物(27 7%)、应用尼莫地平(18 5%)、动脉瘤夹闭术(59 2%)、按医嘱卧床休息(57 9%)和经颅多普勒超声检查(31 8%)。在这5项指标中,治疗指南发表后的依从性比治疗指南发表前的明显提高主要有3项,预防性应用抗癫痫药物(P=0 0002)、应用尼莫地平(P<0 0001)、经颅多普勒超声检查(P= 0 01)。动脉瘤夹闭术的依从性在整个试验中无明显变化,但入院后按医嘱卧床休息依从性有所降低。
美国AH A卒中专家委员会采用的证据等级和水平见表1。
表1 美国A HA卒中专家委员会采用的证据等级和水平
等级 水平
分级
!级 良好的科学证据提示该操作和治疗有效
?级 对治疗效果的有效性存在相互矛盾和不一致的证据或意见
?a级 更多的证据和意见支持该操作和治疗的有效性
?b级 较少的证据和意见支持该操作和治疗的有效性
%级 有证据或意见证明该操作和治疗无效甚至在某些情况下有害
治疗学上的推荐
A级 自多个随机临床试验中获得的证据
B级 自单个随机临床试验和非随机研究中获得的证据
C级 专家的权威意见
诊断/预后的推荐
A级 自多个前瞻性,采用盲法评估的队列研究中获得的证据
B级 数据来自单个的A级研究或多于1个采用非盲法评估的病例对照研究中获得的证据
C级 专家的权威意见
&参考文献?
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(收稿日期:2009 08 20)
卫生部疾病控制司 中华医学会神经病学分会 蛛网膜下腔出血治疗指南 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 （2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT 检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影
广州中医药大学第二临床医学院 教案首页 课程名称临床医技课使用教材临床医技学 讲授内容神经系统的放射诊断第五篇第二章（页码180－221） 教学时数 2学时授课时间 2007年1月3日3-4节授课人龙玉授课形式课堂讲授 教学方法讲授法班种年级2003级中医专业 一、教学目的 通过课堂教学使学生对颅脑的影像检查方法有较全面的认识，熟悉常见病的影像诊断。 二、教学分级要求 1.了解神经系统的X线及CT检查方法 2.掌握颅脑CT的正常表现 3.熟悉颅脑常见病的CT表现：颅脑外伤与脑血管疾病 4.了解神经系影像常见英语词汇及征象表达 三、教学重点与难点 （一）教学重点 1.颅脑外伤之颅内出血的分类及CT表现。 2.缺血性中风与出血性中风 （二）教学难点 硬膜外与硬膜下血肿的鉴别
教案续页 一、检查方法（15分钟） （一）头颅平片：外伤 （二）DSA脑血管造影：肿瘤，血管病变 （三）CT扫描：应用广泛 平扫，增强，CTA，MPR,3D CT脑灌注成像 （四）MRI扫描 SE,水抑制，弥散，灌注为目前常用。 MRS能够提供肿瘤或正常脑组织的代谢信息，有助于疾病的诊断，目前在临床应用方面还处于研究和探索阶段。 （五）脊髓造影 常规脊髓造影 CTM MRM 二、正常影像解剖（30分钟，CT/MR图片逐层讲解） （一）颅骨X线正侧位片解剖：颅缝，血管压迹 （二）脑CT/MR解剖：以图片讲解CT/MR常规扫描各层面中大脑、小脑、脑干及脊髓的影像解剖，打好阅片基础。 三、脑血管疾病（以CT/MR病例讲解，30分钟） （一）脑梗塞（5分钟） 1．CT表现 超急性期（最初4～6小时）：CT检查脑实质密度多无明显异常。当梗塞面积较大时，可见脑皮质密度稍降低，正常脑灰白质分界模糊、消失，脑沟变浅。 急性期：（2～5天）：表现为低密度灶，周围脑沟变浅、消失。 亚急性期（1～2周）：组织坏死和水肿逐步达到高峰（发病后3～5天），仍表现占位效应；7～10天水肿逐渐消退，一般于2～3周完全吸收，占位效应消失。 慢性期：脑软化灶，其周围脑沟、脑池和脑室扩大，皮质萎缩。
蛛网膜下腔出血治疗流程 蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 一、一般处理及对症治疗： 1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。 3．调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。 4．抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。 5．纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。 二、降低颅内压和防治脑疝形成： SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。 三、止血及预防再出血： 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。 止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。 为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。 四、防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。 五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。 怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。 六、影像学及脑血流监控： 对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 七、并发症的处理：
第四章实验室检查习题 ?选择题 【A i 型］ *1 .严重细菌感染时不应出现 A 白细胞总数增高 B 中性粒细胞增高 C 核左移 D 酸性粒细胞增高 E 中性细胞出现中毒颗粒 2?可能导致中性粒细胞减少的疾病是 A 急性病毒感染 B 急性溶血 C 急性中毒 D 急性失血 E 心肌梗死 **3 .中性粒细胞核左移是 指 A 分叶核在2叶以上的细胞〉0.03 C 分叶核在4叶以上的细胞〉0.03 E 杆状核粒细胞》0.05 4 ?嗜酸性粒细胞增多不应岀现于 A 支气管哮喘 B 急性支气管炎 5. 对缺铁性贫血认识正确的是 6. 下列哪种细菌感染 WBC 计数减低 A 肺炎球菌 B 链球菌 C 葡萄球菌 D 大肠杆菌 E 伤寒杆菌 7. 促使血沉增快的物质是 A 清蛋白 B 胆固醇 C 血小板 D 纤维蛋白原 **8 .血沉增快不应岀现于 A 严重脱水 B 严重贫血 C 结核病 D 风湿病 **9 .出血时间延长不应出现于 A 血小板减少症 B 过敏性紫癜 C 再生障碍性贫血 **10 .可致血小板增高的病因是 A 急性失血与溶血 B 再生障碍性贫血 C 白血病 D 放射病 11. 镜下血尿是指尿沉渣红细胞数 A 平均〉1个/HP B 平均〉2个/HP C 平均〉3个/HP D 平均〉4个/HP E 平均〉5个/HP 12. 蛋白尿时蛋白定量试验为 A > 5mg/24h B > 15mg/24h C > 50mg/24h D > 150mg/24h E > 250mg/24h 13. 下列疾病可出现蛋白尿，除— A 急性肝炎 B 急性肾小球肾炎 C 肾病综合征 D 妊娠中毒症 E 慢性肾炎 **14 .尿常规检杳不正常的是 A 尿量1500ml/24h B 尿比重波动于1.010± 0.003/24h C 外观清晰透明 D 尿色微黄 E 尿沉渣见少量扁平上皮细胞 B 分叶核在3叶以上的细胞〉0.03 D 分叶核在5叶以上的细胞〉0.03 C 钩虫病 D 皮肤湿疹 E 药物过敏 A 红细胞J =血红蛋白J D 为大红细胞性贫血 B 红细胞Jv 血红蛋白J E 以上都不对 E 凝血酶原 E 恶性肿瘤 D 血小板无力症 E 血管异常 E 淋巴瘤
蛛网膜下腔出血概述 首都医科大学宣武医院毛薇 一、概述 蛛网膜下腔出血是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病。约占急性脑卒中的10% ，占出血性脑卒中的20% 。可分为原发性和继发性蛛网膜下腔出血。 二、发病率 1996 年Linn 全球大样本、前瞻性人群调查结果显示，SAH 每年发病率为10.5/10 万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAH 每年发病率为6-35.3/10 万人。地域流行病学调查结果显示，印度、中东和中国发病率最低，为1 ～2/10 万人，日本、苏格兰发病率最高，为26.4 ～96.1/10 万人。男女发病率为1:1.3 ～1.6 。50 ～69 年龄段患者约占总病例数的2/3 。 三、病因 蛛网膜下腔出血的病因主要包括以下几方面： （一）先天性动脉瘤 先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血约占总病例的50% ～80% 。先天性动脉瘤破裂发病年龄集中于30 ～60 岁年龄段。 （二）脑血管畸形 以动静脉畸形常见，发病多数见于青少年。 （三）高血压动脉硬化动脉瘤 （四）脑底异常血管网（Moyamoya 病），占儿童蛛网膜下腔出血病例20% 。
（五）原因不明的蛛网膜下腔出血。 （六）其他：真菌性动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病、凝血功能障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因、安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。 如ppt6 图表所示为SAH 主要病因与发病年龄的关系：动脉瘤导致蛛网膜下腔出血发病高峰为30 ～60 岁年龄阶段。动静脉血管畸形导致蛛网膜下腔出血多发生于10 岁～ 20 岁年龄阶段。其他原因引起的蛛网膜下腔出血发病率的增长与年龄增长有关。 四、发病机制 先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的发病机制可能与遗传及血管发育缺陷有关。动脉瘤发病率随年龄的增加而增加，直径大于5-7 毫米动脉瘤出血风险较大。脑血管畸形导致蛛网膜下腔出血的发病机制为胚胎期发育异常形成畸形血管团，其血管壁极薄，情绪激动、用力过度可诱发破裂出血。动脉炎和颅内炎症可使血管壁发生炎性病变，肿瘤可直接侵蚀血管，均可造成血管破裂出血。 五、病理变化 （一）颅内压增高 1. 血液流入蛛网膜下腔，可导致颅内容量增加，导致颅压升高，严重者可发生脑疝。 2. 血液流入蛛网膜下腔，血液凝固使脑脊液循环通路受阻，引起急性阻塞性脑积水，导致颅压升高。 3. 血液进入蛛网膜下腔，血细胞崩解释放大量炎性物质，引发化学性脑膜炎导致脑脊液分泌增加，诱使颅内压升高。 （二）神经内分泌紊乱 血液的破坏产物可刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，出现高血糖、低钠血症、高热及上消化道应激性溃疡出血等。
蛛网膜下腔出血 ―、诊断 诊断标准 绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 辅助检查 CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二、治疗 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。 (三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨
基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。 三、工作规范 门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。 急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，
脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中的5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（约占80％）。1/10的病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10％～20％的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级和CT脑扫描分级可用于判断病情的轻重。 3．SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH的间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。
4．诊断 CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH的治疗策略治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血的动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗方法，但这些绝不是仅有的治疗内容。许多预后不良的病人是因其合并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病和治疗动脉瘤本身的合并症。SAH病人的治疗需要多学科的相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言和职业治疗科的医护人员共同参与。 NICU和NSICU的规范救治使SAH的病死率和致残率有了很大的改善。 保守治疗主要用于下列情况：MRI及DSA检查没有发现动脉瘤；外科手术或介入无法达到的病变部位；多发颅内病变，尤其是双侧病变，并且临床上和造影检查都不能提示哪个病变破裂；当病人生命垂危或患有手术禁忌的重病；家属或病人拒绝手术。 SAH的一般治疗：需要连续监护观察（昏迷量表判分、体温、心电监测、瞳孔变化、及时发现神经系统任何的定位体征）；适当控制血压，血压的调控要根据病人的年龄、病前的基础血压水平和有无心
蛛网膜下腔出血护理常规 1.。 护理措施: 一．一般护理： (1)急性期绝对卧床休息4～6周，严格限制探视，各种治疗护理活动应 集中进行，为病人提供安全、安静的环境。 (2)予清淡，易消化的饮食，并添加适量润肠食物，如蔬菜，水果等，以 保持大便通畅；便秘者，遵医嘱予缓泻剂、开塞露等药物。 (3)做好口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染。 二．防止再出血的发生 （2）蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为：首次出血后病情 稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时报告医生。 （3）避免诱因：告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止 痛剂及脱水药物，血压过高应遵医嘱降压。 三、用药护理：在使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能会出现心动 过缓，皮肤发红、静脉炎等，应尽量使用深静脉输注，控制输液速度，监测患者心率、血压及有无不良反应，；使用降颅压的药物，应监测肾功能及水电解质的情况。 四、予心理支持，使病人情绪稳定，安心接受治疗。 五、健康教育 1.保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动，养成良好的排便习惯。 2.给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。如有吞咽困难、呛 咳者给予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸，必要时鼻饲流汁。 3.告知本病治疗与预防的有关知识，指导病人配合检查，明确病因，尽早消 除顾虑。 4.女性病人1～2年内避免妊娠和分娩。 5.了解病人的心理，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，鼓励 家属和朋友关心病人，避免病人急躁情绪。
河北北方学院教案编号 3 一、脑血液循环调节及病理生理。 二、缺血性脑血管病的病因：1.血管壁病变2心脏病和血流动力学改变。3血 液成份和血液流变学改变4其他病因。 三、诊断与治疗原则 脑血管病的诊断,包括病史、体格检查和实验室检查 脑血管病的治疗原则1.挽救生命2.降低残疾3.预防复发4.提高生活质量 四、短暂性脑缺血发作。 概述：因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障 碍；床症状一般不超过1小时内缓解，最长不超过24小时。 病因与发病机制：TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血 液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关，主要的发病 机制有：血流动力学说微栓子学说 诊断及鉴别诊断：癫痫的部分性发作梅尼埃病阿-斯综合征 治疗：TIA是急症TIA发病后2～7天内为卒中的高风险期，对患者进 行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。 1. TIA短期卒中风险评估 2.药物治疗 五、脑梗死。 1.定义：脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所 致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺 损的一类临床综合征。 2.脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型：大动脉粥样硬化型、心 源性栓塞、小动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型 3.辅助检查 1） CT检查：多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶，发病后 2~15日可见均匀片状或楔形的明显低密度灶 2）核磁共振（MRI)：MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、 静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有 高信号混杂 3）TCD：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况 有帮助，目前也有用于溶栓治疗监测 4.诊断及鉴别诊断 1）诊断 中年以上的高血压及动脉硬化患者
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 2016-05-07 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 10 万与 10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。 由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、 3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：%、%、% 和 %。但是目前该病死亡 率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊 断和治疗撰写了本指导规范。 aSAH 的诊断 1. aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
蛛网膜下腔出血诊疗指南 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。 【临床表现】 1、发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。 2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。 3、临床症状 （1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。 （2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。 （3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。 （4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。 （5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。 4、体征
（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。 （2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。 （3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。 （4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。 （5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。 总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 5、并发症 （1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内在出血的危险性最大。原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。 （2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解，迟发性发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，2～4周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。
脑出血患者的护理教案 科室：外科主讲：张红艳 教学目标知识目标：熟悉脑出血的概念、临床表现、诊疗要点；了解病因、发病机制、有关检查。 技能目标：能掌握脑出血护理工作过程，能配合医生及时、准确用药，能发现病情变化，能找出脑出血和蛛网膜下腔出血的异同点。 情感目标：能够通过学习使大家体会到在以后的工作中应该关心病人，仔细操作，具有高度的责任心。 教学内容 1.护理急性脑血管病人。 2.护理缺血性脑卒中病人 教学重点脑出血的护理工作过程。 教学难点脑出血的病因、发病机制与护理工作的关系。主要授课方式讲授、示教、讨论、PPT教学 教学过程一、认识脑出血的形成 1.了解什么是脑出血？ 2.什么原因导致脑出血？ 3.为什么会发生脑出血？ 4.重点了解豆纹动脉在脑出血发病中的意义。 二、脑出血的临床表现特点 1.脑出血临床表现总的特征性表现 2.不同部位脑出血的神经系统定位表现特点 三、脑出血诊疗要点 1.有关检查证实检查项目及临床表现，异常表现。 2.脑出血的诊断依据 3.脑血栓形成的治疗要点：降低颅内压，控制脑水肿，调整血压，外科治疗。 四、脑出血的护理 对照脑出血的临床特点，按照脑出血的护理工作过程进行护理，从入院护理，住院护理到出院护理等各个环节进行学习。 1.入院护理 ①病人的活动与休息状态如何？ ②为什么要住病人卧床休息？ 2.测量生命体征，评估病人如何评估脑出血病人？ 3.执行医嘱 ①新入院的脑出血病人应该有哪些医嘱？ ②首先执行的医嘱是什么？ ③如何安排用药顺序？ 4.入院介绍应该重点介绍哪些内容？为什么？ 5.住院护理 ①计划护理要点：休息与活动、饮食护理、病情观察、心理护理、健康教育、康复指导、出院指导等 ②找出脑出血与蛛网膜下腔出血的异同点。
蛛网膜下腔出血病例 汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报 一、概述： 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。各年龄均可发病，以青壮年多见。 1、含义： 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 2、SAH分类： （1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 （2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 （3）外伤性SAH 二、临床表现 1、先兆症状： 约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。 脑膜刺激症（征）和畏光症少见。老年患者意识障碍发生率高。 2、典型临床表现： （1）诱因
各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病（12%-34%）。 （2）典型症状、体征： 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征，Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 三、并发症 1、再出血： 发病率为11%～15.3%，再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。常见诱因有：头痛剧烈，影响休息以及焦虑不安、血压波动明显,或经治疗后头痛缓解，过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等，使尚未修复好的血管破裂再出血；卧床休息，肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘，用力排便而致再出血；亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。 2、脑血管痉挛： 是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。 3、脑积水：
蛛网膜下腔出血健康宣教 一、概述 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。二、病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。①先天性动脉瘤，最常见约占50%；②脑血管畸形，多见青年人；③高血压动脉硬化性动脉瘤；④脑底异样血管网（Moyamoya病）：青年人多见，占儿童蛛网膜下腔出血的20%；⑤其他原因：感染性动脉瘤、血液病、颅静脉系统血栓等。原因不明占10%。 三、辅助检查辅助检查 1、头颅C T：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔高密度影可以确诊SAH。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅的异常血管。 4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
四、治疗 治疗原则:蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 1. 科治疗 ①一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4--6周，床头抬高15--20度，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。 由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100毫米汞柱，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3％生理盐水静脉滴注，不应限制液体。 心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。 ②SAH引起颅压升高，可用20％甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 ③预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4--6克加于0.9％生理盐水100毫升静脉滴注，15--30分钟滴完，再以1克/小时剂量静滴12--24
蛛网膜下腔出血培训试题 姓名________ 成绩__________ 一、选择题（共10题，每题8分） 1、脑出血最主要的病因是：（） A、先天性脑血管畸形 B、颅内动脉瘤 C、高血压并细小动脉硬化 D、脑动脉炎 E、血液病 2、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（） A、CT B、MRI C、DSA D、脑脊液检查 E、TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（） A、卧床休息4-6周 B、保持血压 C、防止便秘 D、止血治疗 E、对先天性动脉瘤和脑血管瘤畸形行手术治疗 4、脑部基底节出血的典型表现是（ ) A、交叉性偏瘫 B、眼球震颤 C、中枢性高热 D、失语 E、“三偏综合症” 5、蛛网膜下腔出血特征性的表现是（ ) A、脑膜刺激征 B、动眼神经麻 C、呕吐 D、偏瘫 E、剧烈头痛 6、侧位腰穿正常压力是：（） A、60-120mmH2O B、60-180mmH2O C、80-120mmH2O D、80-180mmH2O E、80-200mmH2O 7、患者男性，56岁，有高血压病史。早晨因用力排便突然出血头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫，CT示高密度影。该患者最有可能的诊断是（）
A、脑出血 B、脑血栓形成 C、癫痫 D、脑栓塞 E、帕金森病（8-10题共用题干） 患者女性，42岁。6小时前无明显诱因出现剧烈头痛、枕部疼痛，伴呕吐，无高血压病史，体检：意识清楚。血压轻度升高，颈项强直，Kerning征（+）。脑CT示脑正中裂、大脑外侧和基地池呈高密度影。 8、首先考虑诊断是（ ) A、脑膜炎 B、脑出血 C、短暂性脑出血发作 D、脑血栓形成 E、蛛网膜下腔出血 9、该患者目前首要的护理问题是（ ) A、疼痛 B、潜在并发症 C、生活自理缺陷 D、恐惧 E、知识缺乏 10、对患者的护理措施正确的是（ ) A、避免各种诱发因素 B、患者绝对卧床休息1-2周 C、禁用止痛剂，以免掩盖病情 D、血压变化不可以作为观察重点 E、可多次大量放脑脊液，减轻脑膜刺激征 二、问答题（共1题，20分） 请简答蛛网膜下腔出血的常见并发症及处理方法。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 2016-09-07 来源：中华神经科杂志 蛛网膜下腔出血诊治指南 评论（0人参与）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病 因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法 与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含 有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版枟临床疾病诊疗指南——神 经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重 新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。 危险因素及预防措施 危险因素 动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的 因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性 出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。 多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危 险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。
自发性蛛网膜下腔出血介入诊疗流程图
附： 1.. 格拉斯哥昏迷指数（GCS, Glasgow Coma Scale）。 睁眼反应（E, Eye opening） 4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。 3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。 1分：对于刺激无反应（none） C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。 语言反应（V, Verbal response） 5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。 3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能
发出无意义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。 肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮质强直”姿势。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。 1分：无任何反应（no response）。 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 2.Hunt-Hess分级表（表1） 表1 Hunt-Hess分级表
脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血得诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中得5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂就是SAH最常见得原因（约占80％）。1/10得病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环得动脉瘤；另有10％～20％得病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉得分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛与脑梗塞。SAH得严重程度、再出血与脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起得脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级与CT脑扫描分级可用于判断病情得轻重。 3．SAH预后不良得预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH得间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重得共存性疾病（如高血压）。 4．诊断CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍就是诊断脑动脉瘤得“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH得治疗策略治疗出血本身所致得脑部原发性损伤；采取必要得、相关得一般支持疗法；预防出血带来得继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血得动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂得动脉瘤就是非常重要得治疗方法，但这些绝不就是仅有得治疗内容。许多预后不良得病人就是因其合并症引起，而不就是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病与治疗动脉瘤本身得合并症。SAH病人得治疗需要多学科得相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言与职业治疗科得医护人员共同参与。
蛛网膜下腔出血诊疗常规 SOP编号：页数： 制定人：__________ 审核人：______________ 批准人：____________ （签名、日期）（签名、日期）（签名、日期） 生效日期：____________________ 颁发日期：_______________________ 审查修订登记:
I目的：确立蛛网膜下腔出血一般诊疗的标准操作规程，确保病人 诊疗的正确性和规范性。 II范围：适用蛛网膜下腔出血病人的诊疗。 皿规程： 1采集病历 1.1患者起病方式（是否突然发生），是否昏迷，昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等），发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状，饮食、二便、睡眠、体重变化情况。 1.2既往史应包括是否有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病，头部外伤史等病史以及治疗方案和效果；应追问家族史。 1.3体检应包括：体温、脉搏、血压、呼吸，意识情况、瞳孔、肢体运动及感觉功能等神经系统查体。 2常规医嘱 2.1神经内科护理常规 2.2特级护理 2.3根据情况报病危 2.4饮食（流质，普食），根据情况是否禁食水 2.5根据情况是否下胃管 2.6血压监护
2.7呼吸监护 2.8心电监护 2.9血氧饱和度监测 2.10吸氧 2.11测意识 2.12测瞳孔 2.13电气褥 2.14口腔护理 2.15根据情况亚低温冬眠治疗 2.16根据情况医用冰毯机 2.17神经系统疾病定位 2.18保守治疗药物（绝对卧床，镇静止痛，调控血压，抗抽搐，维持水电解质平衡，脱水降颅压（甘露醇），止血（血凝酶），改善血管痉挛（尼莫地平），放脑脊液），需手术者行血肿清除术、动脉瘤或动静脉畸形血管切除术或血管内治。 3常规检查 3.1血、尿、便常规；肝、肾功能，电解质，血糖；感染筛查； PT+ INR + APTT ;痰培养+药敏；血型；动脉血气分析，心肌酶谱 3.2心电图；超声心动图；胸片正侧位，经颅多普勒 3.3头部CT,MRI 3.4脑脊液化验 3.5脑血管介入（DSA） 4内科处理