出厂检验记录
编号：QR/QXT-013 年月日
检验员: 年月日
关于实施《十堰市建设工程安全生产技术资料台帐 和表格》（试行）的通知 城区各工程参建单位、各县市区安全监督机构：为进一步推进施工现场安全生产标准化工作，规范施工现场安全生产管理，落实建设工程参建单位安全生产责任，经研究制订《十堰市建设工程安全生产技术资料台帐和表格》行），现从公布之日予以实施。 附：1.十堰市建设工程安全生产技术资料台账 2. 十堰市建设工程安全生产技术资料常用表格 二0 一四年一月二十七日
附件一： 十堰市建设工程安全生产技术资料台帐（试行）及整理要求 第一册施工企业安全生产资质及建设许可资料：施工企业资质证书、安全资质证书（含分包企业）、工程施工合同（含分包合同）、中标通知书、安全监督手续、施工许可证、开工前安全生产条件备案表等（复印件须抄件人签名并加盖公司印章，以下同）。 第二册安全生产责任制度与目标管理：建设工程安全生产管理关键岗位人员登记表；建设单位委派的安全生产管理体系（人员分工）；监理单位委派的安全监理人员；以项目经理为首的项目施工安全生产（含施工机械等特种设备管理）、消防安全管理机构和管理体系（企业文件委派），主要管理人员花名册及安全生产考核合格证、岗位证，特种作业人员花名册及上岗证书；企业对项目部、项目部对所属部门以及分包单位（或班组）签订的安全、消防、目标管理责任书和承包协议，以及每月一次对项目部管理人员和各班组的责任目标考核记录。 第三册安全生产管理制度：项目部按公司的安全生产标准化管理制度样本，结合工程实际调整后形成的项目安全生产管理制度。第四册安全生产及管理依据：国家、省市颁布实施的建设工程安全生产法律、法规、技术规范标准、地方性相关管理文件；经公司审批的施工组织设计（附安全标志平面图、消防设施和通道平面图）；本项目的危险源及相应安全防控措施统计台账；临时用电施工方案、模板施工方案、脚手架搭拆方案、塔吊、施工升降机、物料提升机、高处作业吊篮安装拆卸施工方案、起重吊装施工安全专 项方案、文明施工方案；超过一定规模危险性较大分部分项工程专家论证意见及修订后的安全专项方案；各项应急预案（不少于一次的各种应急演练记录及图片作为附件）；装订成册的各工种安全技术操作规程；塔吊、施工升降机、物料提升机、高处作业吊篮等施工机械的使用说明书等。 第五册安全技术交底：交底记录应及时、全面、有针对性，对特种作业人员交底要求所有有证人员签名，不能由班组长一人代签；交底主要内容：（1）对各工种的交底：电工、电焊工、架子工、塔吊司机、指挥、泥工、木工、钢筋工、普工、机械操作工等（在高处作业吊篮等危险性较大环境上作业人员必须制定专项技术交底，严格履行危险源及相应防护知识的告知义务）；（2）随工程进度 进行的各分部分项的安全技术交底，其中危险性较大分部分项工程交底内容应尽可能详实，起重设备、施工机械等安装、拆卸应分开交底，脚手架、模板支撑安装拆卸应分开交底；（3）极端气候（暴风雨）、季节性（冬夏）、节假日交底；（4）新材料、新设备、新工艺、新工法、新技术的交底等。第六册安全生产检查：经安全监督机构验收监督通过的施工现场“三阶段”安全生产标准化达标评定表（基础、主体、装饰工程形象进度70%时评定）；上级主管部门的检查记录、整改单、停工单及企业整改回复；施工机械、安全设施隐蔽工程检查验收表（脚手架附墙件锚固点、悬挑物料钢平台型钢锚固点及拉结点锚固件、悬挑脚手架型钢锚固点安装在结构混凝土隐蔽施工前与结构隐蔽工程一并检查验收，每层不少于一次，建筑起重机械附着点、附着式升降脚手架附着点每附着一次检查验收一次）；安全生产检查表（公司每月不少于一次定期安全检查；项目部每周不少于一次检查，对查出问题定人、定时间、定措施落实整改，附上整改单和罚款单）。 第七册安全教育：职工花名册，职工安全教育登记卡（每年三级教育时间不少于20 学时，新进工 人入场前培训时间不得少于32 学时），变换工种教育登记表，特种作业人员和机械操作人员花名册，职工安全知识考试试卷（企业统一命题组织考试，可另外装订成档）。 第八册安全日记：日记主要为安全员记录施工现场当天安全生产工作情况，台帐中发生的检查、验收以及复查情况，职工遵章守纪
项目管理记录台账 项目名称：太平溪综合治理三条支流截污干管工程II标段施工单位：湖南省第四工程有限公司 监理单位：湖南华顺建设项目管理有限公司 建设单位：怀化市水务建设经营有限公司 现场管理：佘俐纬 记录人：佘俐纬 时间：2016年7月5日至2016年12月16
目录 1.进度计划台账 2.施工记录台账
总进度计划台帐 序号分项工 程名称 单 位 数 量 类 别 日期 7月8月9月10月11月12月 6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 1 施工准 备 1 2 2 施工便 道修建 1 2 土地未征收，未开工村民阻工村民阻工、城投 项目需协商 3 土方开 挖 1 2 土地未征收，未开工村民阻工 村民阻工、城投 项目需协商 4 管道基 础施工 1 2 土地未征收，未开工村民阻工 村民阻工、城投 项目需协商 5 管道安 装 1 2 土地未征收，未开工村民阻工 村民阻工、城投 项目需协商 6 检查井 修建 1 2 土地未征收，未开工村民阻工 村民阻工、城投 项目需协商 7 土方回 填及清 理竣工 1 2 土地未征收，未开工村民阻工 村民阻工、城投 项目需协商
台帐2施工记录台账 日期施工内容备注 7月5日下发工程开工令，工程正式开工，施工单位项目部所有管理人员均已到岗，相关班组人员已经就位，挖掘机等一些大型机械设备也均已到位，开始准备开工前的安全文明施工工作。 7月6日检查施工组织设计，安全文明施工方案、救援应急预案以及各种施工方案的编制。由于施工场地土地未征收，暂未进场施工。 7月7日施工单位完善编制安全文明施工方案，建立项目部安全管理机构，对项目部职工进行安全技术和安全纪律教育。由于施工场地土地未征收，暂未进场施工。 7月8日我方组织会议，渣土办提出关于文明施工的一些要求。由于施工场地土地未征收，暂未进场施工。施工单位人员、机械设备现场待命中。 7月9日图纸会审。由于施工场地土地未征收，暂未进场施工。 7月10 日 由于施工场地土地未征收，暂未进场施工。 7月11 日 由于施工场地土地未征收，暂未进场施工。
噪声监控测量记录表施工阶段测量日期 施工工况 测量人仪器型号 等效连续A声级（dB） 测点位置测量时间 实测限值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 测点平面布 置图 测量结果 扬尘监控测量记录表 施工阶段测量日期 测量人见证人员
实测限值1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 测点布置图 测量结果 污水监控测量记录表施工阶段测量日期 测量人见证人员 PH值 测点位置测量时间 实测目标值1 2 3
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 测点说明 测量结果 食堂从业人员健康证明登记表 序号姓名 性 别 岗位身份证号码健康证号码 健康证 有效期 体检 日期 进场 时间 出场 时间 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 职业病防治体检记录表 序号姓名 性 别 工种身份证号码 主要排查 职业病 体检 时间 体检 结果 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
18 19 20 21 22 施工现场洒水清扫记录表 时间 部位检查人生活区办公区生产区 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午 月日上午下午
化粪池、隔油池清理记录表序号清理时间部位清理人员检察人员检查结果备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 施工现场消毒记录表 序号时间 部位检查人厕所排水沟食堂
安全巡视检查记录表 检查类型定期安全检查编号： 001 工程名称湖西大堤加固工程检查时间2010年4月25日检查单位济宁市水利工程建设监理中心湖西大堤加固工程项目监理部 参加单位 湖西大堤加固工程建设管理局 湖西大堤加固工程一标段项目经理部 检查项目 或部位 用电、防火、防盗、交通、设备等安全项目 参加 检查人员 王龙泉、徐宜勇、崔建堂 检查记录： 2010年4月25日，监理部组织建管局及施工单位对一标段灌浆工程进行安全大检查。施工单位用电设备防控较好，电缆完整，无漏电接头；施工机械设备优良，无安全隐患；施工人员佩带安全帽、橡胶手套、口罩完整。交通和用电等安全警示牌齐全；材料看护人员到位。 问题：无消防灭火器材、无消防池。 检查结论及要求： 施工单位安全措施落实较好，安全设备较齐全。但是缺少消防设备，要求施工单位立即配备灭火器和消防池。 检查负责人：徐宜勇 填表人：殷允春 注：检查类型可填写为：定期安全检查、专项安全检查、突击安全检查、隐患整改复查。
事故隐患整改记录表 施工单位济宁市水利工程施工公司工程名称湖西大堤加固工程前次检查 001 记录表编号 整改内容及相关措施 防火设备：配备灭火器及消防池 措施制定人王龙泉实施负责人崔建堂验收人徐宜勇整改复查意见: 施工单位每个桩机已经配备灭火器和消防池。 复查人员王龙泉、徐宜勇复查日期2010年4月27日
安全巡视检查记录表 检查类型定期安全检查编号： 002 工程名称湖西大堤加固工程检查时间2010年5月20日检查单位济宁市水利工程建设监理中心湖西大堤加固工程项目监理部 参加单位 湖西大堤加固工程建设管理局 湖西大堤加固工程一标段项目经理部 检查项目 或部位 用电、防火、防盗、交通、设备等安全项目 参加 检查人员 王龙泉、徐宜勇、崔建堂 检查记录： 2010年5月20日，监理部组织建管局及施工单位对一标段灌浆工程进行定期安全大检查。施工单位用电设备防控较好，电缆完整，无漏电接头；施工机械设备优良，无安全隐患；施工人员佩带安全帽、橡胶手套、口罩完整。交通和用电等安全警示牌齐全；材料看护人员到位；消防灭火器材、消防池设备齐全。问题：发现部分电缆接头放在地上。 检查结论及要求： 施工单位安全措施落实较好，安全设备齐全。要求施工单位对每个电缆接头处架设起来，防止下雨漏电。 检查负责人：徐宜勇 填表人：殷允春 注：检查类型可填写为：定期安全检查、专项安全检查、突击安全检查、隐患整改复查。
安全检查记录表格
班组安全活动记录 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容： 记录人： 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容： 记录人：
班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注 记录人：年月日时 班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注
记录人：年月日时
检查内容检查日期年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 3 1 班前检查1．员工是否正确穿戴劳动防护用品；2．设备安全联锁、防护、信号是否有效；3．设备试运转是否完好；公用系统设备是否有安全隐患。 4．员工有无酒后上班，精神状态是否良好5．物品堆放是否整齐稳妥，安全通道是否良好；公用系统设备是否有安全隐患。 班中检查6．空压机运行是否正常，管道、储气罐使用状态是否正常，压力表显示、安全阀应灵敏、无误。 7．冷水机组使用是否正常，管道无跑、冒、滴、漏等现象的发生，压力表是否正常8．组合空调、臭氧发生器运行是否正常 9．纯化水制备系统运行是否正常，管道、压力表、储罐等状态是否完好。 10.公用设备有无超温、超压、超负荷运转 11．设备保护接地、运行及周围环境有无不安全因素或安全隐患。 12.员工是否有脱岗、违反规章制度等情况 班后检查13．电气是否关闭。 14．场地是否清洁；门窗是否关闭 15．是否做好交接班记录（如有交接班的）。 备注：1、有问题打“×”，无问题打“√”，2、问题点及整改情况填写整改记录或填写维修记录。
产品销售台帐 规数生产日检验 出厂检验报告购买者名称及销售库存生产批 产品名称 量期合格 编号联系方式日期量 格号 证号
原辅材料采购台账 序 规格数量供方名称供方地址生产许可供方联系 原辅料名称营业执照号供货时间号证登记号电话
运输工具清洗消毒记录 日期车型车号车主姓名运输物资名称检查情况消毒处理情况检验结果检验人备注
计量检测仪器检定、使用台账 序精度号计量器具名称规格型号 等级生产厂家生产日期购置日期台件 数量使用场所责任人检定周期 检定有效 截止日期完好状态 1 2 3 4 5 6 7 8
生产设备管理台账 序 检修 完好状态 号 设备名称 规格型号 生产厂家 生产日期 购置日期 数量 使用场所 责任人 检修时间 周期
质量管理考核记录 考核部门 考核内容 考核记录 考核结果对质量管理体系的建立和实施并对实施情况进行考核。（得分 1 分） 对产品的质量检验工作，对原辅材料、半成品、最终产品进行检验和实验进行 考核。（得分 2 分） 对组织质量分析会，将生产过程中的质量信息、顾客反馈信息及时进行分析和 上报进行考核。（得分 1 分） 考核计量器具的管理、检验、周期检定和建立台帐工作。（得分 1 分） 质检考核对不符合品的识别及跟踪处理结果，负责纠正、预防措施的实施及验证工科作。（得分 1 分） 考核对工艺规程、操作规程、原辅材料收购质量标准、产品标准及检验文件等 技术文件的管理工作。（得分 1 分） 考核对质量体系文件的发放管理工作。（得分 1 分） 考核对各类报表的准确性，对检验报告、检验资料的保管效果。（得分 1 分）考核车间出现不符合品的处置和纠正预防措施。（得分 1 分） 考核年度和月份生产计划、原材料计划的编制情况。（得分 2 分） 生产查看会议记录，考核定期召开会议，掌握生产情况，及时解决生产中出现的问题。（得分 2 分） 科 考核生产过程中原材料、半成品的管理情况，是否定期组织安全生产大检查。 （得分 3 分）
工程项目常用台账记录表格 台帐1 收文登记台帐 工程名称: 年月第页共页 序号来文名称来文单位收件人收件日期备注 台帐2 发文登记台帐 工程名称: 年月第页共页 序发件经办人收件人发文名称发往单位收件日期备注号 (签名) (签名) 台帐3 设备进场台帐 工程名称: 年月第页共页序设备名规格型号进场日期生产厂家单位数量资料附件合格证检查结果监理签认备注号 审核人: 归档人: 台帐4 进度计划台帐 工程名称: 年月第页共页 日期序分项工单数类 号程名称位量别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 1
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 注: 其中:1---计划进度 2---实际进度 台帐5 工程款支付台帐 工程名称: 第页共页 审核后应支付金额施工单位 名称合计(元) 备注 施工单位1 施工单位2 施工单位3 施工单位4 …… 年月 合计(元) 审核人: 归档人: 台帐6 分部、分项工程(检验批)验收台帐 工程名称: 年月第页共页序号分部、分项工程(检验批)名称报验日期验收日期验评人验收结果验评表编号备注
审核人: 归档 台帐7 质量问题及处理台帐工程名称: 年月第页共页序号分项工程名质量问题摘要发现时间处理措施责任人处理结果验收人验收时间备注 审核人: 归档人: 台帐8 工程变更及洽商台帐工程名称: 年月第页共页序变更单编号变更日期图纸号变更及洽商部位变更及洽商概述监理签认情况备注号 审核人: 归档人: 台帐9 安全文明施工问题及改进情况台帐工程名称: 年月第页共页序号现场情况存在问题处理措施处理情况处理时间监理验收备注 审核人: 归档人: 台帐10 登记台帐 工程名称: 年月第页共页 签发人序号文件名称文件编号文件主要内容签发日期备注 (签名) 说明:本表适用于通知、工作联系单、会议纪要等文档类资料登记. 审核人: 归档
材料质量情况台帐 工程名称：五洲星时代广场城市商业综合体项目工程施工单位：四川星星建设集团有限公司年月第页共页 序号材料名称 规格型 号 单位数量进场日期 生产厂 家 拟用部位 见证取样 日期 质量和预控情况 备注 材料 外观 有无出厂 合格证 复试报告 编号 见证人结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：本表适用于施工现场所有建筑原材料台帐登记，可根据不同的建筑材料分别建立台帐。审核人：归档人：
材料质量情况台帐 工程名称：五洲星时代广场城市商业综合体项目工程施工单位：四川星星建设集团有限公司年月第页共页 序号材料名称 规格型 号 单位数量进场日期生产厂家拟用部位 见证取样 日期 质量和预控情况 备注 材料 外观 有无出厂 合格证 复试报告 编号 见证人结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：本表适用于施工现场所有建筑原材料台帐登记，可根据不同的建筑材料分别建立台帐。审核人：归档人：
砼试块试验台帐 工程名称：五洲星时代广场城市商业综合体项目工程施工单位：四川星星建设集团有限公司年月第页共页 序号强度等级成型日期代表部位送样日期代表数量见证人 试块种类试块强度 （MPa） 龄期报告编号备注标养同条件抗渗 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 审核人：归档人：
砂浆试块试验台帐 工程名称：五洲星时代广场城市商业综合体项目工程施工单位：四川星星建设集团有限公司年月第页共页 序号强度等级成型日期代表部位送样日期代表数量见证人 养护方法试块强度 （MPa） 报告编号备注标养自养 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 审核人：归档人：
R/INVD-120-100613 检验: 审核: 批准: 出厂电机 检验记录表 产品型号 标准依据 □GB/T6656-2008 □GB/T5171-2002 □GB12350-2009 □IEC60034 □GB755-2008 □SN/T0247-1993 □出厂电机检验规范 □企业标准 额定电压 □DC □AC V 额定电流 A 额定功率 W 额定转速 r/min 其他 序号 测试项目 标准限值 测试方法 仪器设备 测试结果 1 □外观质量 外观整洁，无锈蚀、划伤、裂纹、磕碰和涂层剥落，颜色和标志清 楚无误，紧固件连接牢固，引线 或接线柱完整无损，颜色、尺寸、规格符合要求。 目测\手感，标志应承受湿棉布擦抹15S ，再用 浸有汽油的棉布擦抹15S ，每秒往复擦抹一次。 螺丝刀 扳手 棉布 常用量具 2 □旋转方向及空载性能检查 按图接线，面对轴伸端看旋转方向 □CW □CCW 空载转速 r/min ± % 空载电流 A ，空载启动电压 V 额定电压下空载运行，用非接触方法(转速表)测取电动机转速，目测电机旋转方向，用电流表测取电机运转电流，同时检查电机有无异常杂音，检查启动电压（当产品为交流电机时） 直流电源 转速表 转向： 转速： r/min 成品检验记录： 3 □轴向间隙 □径向跳动 ～ mm ＜ mm 轴上先后施加大小相同方向相反的轴向力（□9.8N □19.6N □39.2N □ N ）使其沿中心来回移动，移动量即轴向间隙。电机固定，转动转轴测取轴伸接合部分一半处的径向圆跳动值。 百分表（游标卡尺） 推拉力计 千分表 4 □机械安装尺寸 轴伸、直径、凸台、平面、尺寸符合图号： 要求 用量具检查安装尺寸需符合图样要求，验证成品检验记录。 千分尺、游标卡尺 成品检验记录： 5 □耐电压试验 V mA □min □S 在过电流、温升、超速试验后进行，试验电压从 不超过全值的一半开始，逐渐升高到全值，时间不少于10S ，并在全值电压持续1min （或1.2倍电压1S 试验）。 耐压仪 成品检验记录：
工程名称：贺州市珊瑚片区棚户区改造一期工程 2017年月日 序号检查项目巡查内容现场实际情况 1 三宝四口 防护 安全帽、安全带、进入施工现场人员必须佩带安全帽。 2 外架搭设高度，步数，立杆垂直度，小横杆等搭设是否符合要求，拉接点预埋及安装，剪刀撑、之字撑搭设、安全网挂设，隔离是否满铺及绑扎牢固，悬挑架马蹬、反拉钢丝拉环预埋，钢丝绳、工字钢等是否磨损或变形，防雷接地是否焊接，验收情况等。 3 卸料平台 安装 马蹬、反拉环预埋位置，进出料台外架更改及竹夹板铺设情 况，马蹬与钢平台槽钢缝隙是否用木塞塞紧，限载牌是否挂 设，验收情况等。 4 支模架搭设搭设层数，立杆间距、垂直度，剪刀撑、扫地杆是否按要求设置，斜撑搭设是否稳固、牢靠，是否与外架相连，验收情况等。 5 洞口、临边 防护 高处作业、临边作业正确施工安全带，楼梯口有防护、预留 口有防护、通道口有防护、临边防护到位。小型洞口封堵情 况，电梯井纵横向防护情况，临边防护搭设高度、立杆间距 是否符合规范要求，警示牌挂设及验收情况。 6 临时用电、 用水 电箱接地与接零保护、开关箱、电源线管道铺设防护情况， 配电箱、及是否有电工巡查，符合“一机一闸一漏一箱”规 定等。 7 文明施工各班组落手清情况，材料堆放是否整齐，材料加工棚是否整洁，施工主干道卫生情况，各警示牌挂设情况 8 生活区环境卫生情况，工人使用热水情况，安保情况等 9 关键装置及 重点部位 检查关键装置及重点部位的运行状况是否良好，安全监控设 施运行情况是否符合要求。 10 警示标志对易燃易爆、有毒有害场所的警示标志和告知牌的完好情况，检维修施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志的情况进行检查。 11 施工现场安 保情况 保安是否按时上下班。 注：检查结果均符合打√，不符合打×。 记录人：