完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明
一、基本情况
1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。
2、“性别”填写“男”或“女”。
3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。
4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。
5、“家庭住址”填写本人现住址。
6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。
7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。
8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属。
9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。
10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。
二、患病情况
1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原天津市劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉的通知》（津劳局[2003]71号）规定的，分病种予以填写。注：符合71号文件第8条规定（各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期）病情程度的，只能做为1项填写。
2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。
3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。
4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病（餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期）、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。
5、“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。
三、查体申请
查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病
应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。
四、申请书的填写
《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。
天津市劳动能力鉴定委员会
二〇一〇年三月二十日
直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶。直系亲属和近
4、“病情程度”，是指申请人申报鉴定前近期医院确诊的病情程度。如：
脑病，脑梗塞左侧肢体肌力3级；
肺病，阻塞性通气功能减退；
心脏病，心功能Ⅲ级；
肝病，肝硬化腹水；
肾病，肾功能衰竭；
糖尿病，糖尿病合并肾病，餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期；
眼病，高度近视并视网膜脱落；
精神病，精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。
工伤伤残鉴定申请书范本该怎么写 范本：1.开头：xx 劳动能力鉴定委员会：2.正文：本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。3.结尾：申请人(签名)：xxx x 年 x 月x 日。 农村养老保险生育保险报销条件意外伤害保险人身意 外伤害保险医疗保险报销保险索赔 当我们因为工作而受到伤害时，我们有必要知道该如何维护我们的权利。首先我们得先写好工伤伤残鉴定申请书，再准备好相关的材料去让劳动能力鉴定委员会审核，那么工伤伤残鉴定申请书范本怎么写呢?具体的工伤鉴定流程是什么?下面是小编整 理的一些相关的资料来为您解答这些疑惑。 一、工伤伤残鉴定申请书范本： 工伤伤残鉴定申请书 xx 劳动能力鉴定委员会：
本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年x 月x 日 单位意见：xxx 单位盖章： x 年x 月x 日 二、工伤鉴定流程 (一)提出申请 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动力的，或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长时间)，由工伤职工或者其用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 (二)提交相关材料 申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件;
2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件和复印件; 4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 (三)劳动能力鉴定委员会审核 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，对申请人提交的材料进行审核;申请人提供材料不完整的，劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的全部材料。 申请人提供资料完整的，劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定，并在收到劳动能力鉴定申请之日起60个工作内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。 (四)专家进行鉴定 劳动能力鉴定委员会视伤情程度从医疗卫生组织专家库中随机抽取3名或者5名誉工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。
个人工伤鉴定申请书范文7篇Application for personal injury appraisal 编订：JinTai College
个人工伤鉴定申请书范文7篇 小泰温馨提示：自我鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对 自己的学习和工作生活等表现的一个自我总结。篇幅短小，语言概括、简洁、扼要，具有评语和结论性质。本文档根据自我鉴定内容要求展 开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随 意修改调整及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：个人工伤鉴定申请书范文 2、篇章2：个人工伤鉴定申请书范文 3、篇章3：个人工伤鉴定申请书范文 4、篇章4：工伤鉴定所需材料文档 5、篇章5：工伤个人鉴定申请书 6、篇章6：工伤个人鉴定申请书 7、篇章7：工伤个人鉴定申请书 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的 活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害，工伤鉴定需要
填写申请书。下面由本小泰精心整理的个人工伤鉴定申请书范文，希望可以帮到你! 篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人 已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 贵港市港北区人民法院 篇章2:个人工伤鉴定申请书范文【按住Ctrl键点此返回目录】xx 劳动能力鉴定委员会：
上海市因病、非因工负伤丧失劳动能力程度鉴定标准（修订本） 神经科 一、完全丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者： １、植物状态或去皮层状态。 ２、真性或假性延髓麻痹。 ３、四肢瘫肌力４级以下（含４级）。 ４、三肢瘫或二肢瘫肌力３级以下（含３级）。 ５、中度（含中度）以上非肢体瘫的运动障碍。 ６、严重肌肉疾病（全身型重症肌无力、进行性肌营养不良等）。 ７、单肢瘫肌力２级以下（含２级）。 ８、完全性混合性失语。 ９、智能障碍,ＩＱ测试≤４５。 二、大部分丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者： １、三肢瘫或二肢瘫肌力４级。 ２、单肢瘫肌力３级。 ３、完全性运动性失语。 ４、智能障碍,ＩＱ测试４６～５４。 ５、癫痫大发作每月３次以上（含３次）。 三、部分丧失劳动能力： 凡有下列情况之一且治疗无效者： １、轻度非肢体瘫的运动障碍。 ２、肌肉疾病影响工作。 ３、不完全性失语。 ４、智能障碍,ＩＱ测试５５～８４。 说明 （１）引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病，原则上须经半年以上（含半年）系统治疗。 （２）植物状态是昏迷后遗留的一种特殊意识障碍，表现为： ①智能活动丧失。 ②不会说话，也不理解他人语言。 ③不能随意运动，但对刺激可有屈曲逃避反应。 ④觉醒时睁眼，眼球无目的地游动。 ⑤主动饮食能力丧失，但可有吞咽或咀嚼动作。 ⑥大小便失禁。 ⑦脑电图平坦，后期可有高幅慢波。 （３）去皮层状态是双侧大脑广泛损害造成的一种特殊意识障碍，表现为： ①睁眼昏迷，保持觉醒与睡眠的周期节律，觉醒时睁眼凝视或双目无目的地游动，其实对自身及周围环境一无所知。 ②缺乏有目的运动，但可有咀嚼、吞咽动作和对刺激的逃避动作，常可引出双侧病理反射。
交通事故认定界定被扶养人“丧失劳动能力”的标准和依据 (2011-07-16 15:43:11) 转载 标签： 分类：交通事故 交通事故 抚养生活费 无生活来源 交通事故赔偿 被抚养人 汽车 一、如何界定被扶养人丧失劳动能力? 根据最高院人身损害赔偿司法解释(法释[2003]20号)第28条第2款规定：被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。(本文仅就成年近亲属的扶养费问题进行探讨。)根据司法解释规定，成年近亲属的扶养费应当同时具备以下两个条件：①丧失劳动能力;②无其他生活来源。如何界定被扶养人丧失劳动能力呢?司法解释未作具体规定。 司法实践中，成年近亲属的扶养费界线一般设定为国家法定退休年龄，即男性年满六十周岁，女性年满五十五周岁。除此以外的成年近亲属需要扶养的，赔偿权利人应当提供劳动能力鉴定结论。所谓劳动能力鉴定，是指劳动者因工或者非因工负伤以及疾病等原因，导致本人劳动与生活能力产生不同程度的影响，劳动鉴定机构根据评残标准，运用劳动保障的有关政策，运用医学科学技术的方法和手段，确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定的制度。根据《工伤保险条例》第23条规定，劳动能力鉴定机构是劳动能力鉴定委员会，分为设区的市级劳动能力鉴定委员会和省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会两级。[ 详见《人身损害赔偿司法解释及相关法律疑难释解》，唐德华主编，人民法院出版社2006年7月第2版，第602、604页。] 据此，成年近亲属(男：18—60周岁;女：18—55周岁)是否丧失劳动能力应当提供劳动能力鉴定委员会的《劳动能力鉴定结论》作为索赔被扶养人生活费的依据。 除此之外，审判实务中也有以《医院证明》作为丧失劳动能力依据的做法。如《广东省高级人民法院、广东省公安厅关于〈道路交通安全法〉施行后处理道路
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准津劳局 [2003]71号 职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准，是劳动者由于因病或非因工伤残后，于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度做出判定结论的准则和依据。 一、完全丧失劳动能力 本标准中的完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。 1．各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病，经治疗后遗有下列情况之一者： （l）单肢瘫，肌力2级以下（含2级）。 （2）两肢或三肢瘫，肌力3级以下（含3级）。 （3）双手或双足瘫，肌力2级以下（含2级）。 （4）完全性（感觉性、运动性或混合性）失语。 （5）非肢体瘫的中度运动障碍：包括由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或吞咽肌肉麻痹等，造成日常起居活动障碍，但在他人帮助下可以完成。 如：脑外伤（周围神经、脊髓、脑部）、炎症（周围神经的代谢性、中毒性炎症、格林巴利综合症）、脑肿瘤（已明确诊断且造成重要功能障碍者）、血管病（脊髓或脑血管病变，常见脑梗塞或脑出血）、变性病（如运动神经元病等）、脱髓壳病（如多发性硬化、白质脑病
等）、中毒性或代谢性疾病（如一氧化碳中毒性脑病、有机磷中毒）、寄生虫脑病、先天发育异常造成的严重脑、神经功能障碍等。 必备材料： （l）确诊时和近期的CT或核磁检查。 （2）始发病时住院病历（或复印件）及近一年病历。 住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。 2．长期重度呼吸困难。 指各种原因所致肺部疾患。临床表现为稍活动（穿衣、谈话）即气短。阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值＜49％，限制性通气功能减退：肺活量＜59％，血氧分压＜70毫米汞柱，二氧化碳分压＞40毫米汞柱。 必备材料： （1）胸大片检查和相关检查材料，必要时有CT检查。 （2）半年内的血气检查和肺功能检查材料。 （3）住院病历（或复印件）或系统门诊病历。 3．心功能长期在Ⅲ级以上，左室疾患左室射血分数≤50％。 心功能Ⅲ级：指各种心脏疾患所致。临床表现为体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即导致乏力、心悸、气促或心绞痛。 恶性室性心动过速经治疗无效。 必备材料：
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准，是劳动者由于因病或非因工伤残后，于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度做出判定结论的准则和依据。一、完全丧失劳动能力 本标准中的完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。1．各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病，经治疗后遗有下列情况之一者：（l）单肢瘫，肌力2级以下（含2级）。（2）两肢或三肢瘫，肌力3级以下（含3级）。（3）双手或双足瘫，肌力2级以下（含2级）。（4）完全性（感觉性、运动性或混合性）失语。（5）非肢体瘫的中度运动障碍：包括由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或吞咽肌肉麻痹等，造成日常起居活动障碍，但在他人帮助下可以完成。如：脑外伤（周围神经、脊髓、脑部）、炎症（周围神经的代谢性、中毒性炎症、格林巴利综合症）、脑肿瘤（已明确诊断且造成重要功能障碍者）、血管病（脊髓或脑血管病变，常见脑梗塞或脑出血）、变性病（如运动神经元病等）、脱髓壳病（如多发性硬化、白质脑病等）、中毒性或代谢性疾病（如一氧化碳中毒性脑病、有机磷中毒）、寄生虫脑病、先天发育异常造成的严重脑、神经功能障碍等。必备材料：（l）确诊时和近期的CT或核磁检查。（2）始发病时住院病历（或复印件）及近一年病历。住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。2．长期重度呼吸困难。指各种原因所致肺部疾患。临床表现为稍活动（穿衣、谈话）即气短。阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值＜49％，限制性通气功能减退：肺活量＜59％，血氧分压＜70毫米汞柱，二氧化碳分压＞40毫米汞柱。必备材料：（1）胸大片检查和相关检查材料，必要时有CT检查。（2）半年内的血气检查和肺功能检查材料。（3）住院病历（或复印件）或系统门诊病历。3．心功能长期在Ⅲ级以上，左室疾患左室射血分数≤50％。心功能Ⅲ级：指各种心脏疾患所致。临床表现为体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即导致乏力、心悸、气促或心绞痛。恶性室性心动过速经治疗无效。必备材料：（l）超声心动图或造影，证明有心脏实质的改变。（2）异常心电图2张以上（应与鉴定病情有关）是近期不同时期的。（3）住院病历（或复印件）或系统
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
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(三)男年满50周岁、女年满45周岁，连续工龄满10年，由医院证明，并经劳 动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的。 第五条不具备退休条件，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的工人，应该退职。 北京义贤律师事务所 企业职工患病或非因工负伤医疗期规定（1995、1、1） 第七条企业更多讯息请加入义贤H R法务沙龙 Q Q 群1 7 32 65 467 职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应 当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职 手续，享受退休、退职待遇。 劳动和社会保障部关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问 题的通知（1999、3、9） 二规范退休审批程序，健全审批制度 （三）职工因病或非因工致残完全丧失劳动能力统一由地市级劳动保障部门指 定的县级以上医院负责医疗诊断，并出具证明。非指定医院出具的证明一律无效。 是北京义贤律师事务所所属电子商务网站。加关注义贤新浪微博（@义贤律师事务所）你就能了解到更多维权策略，我们致力于与企业一起成长！ 北京义贤律师事务所拥有国内最强大最专业的HR法律实务与研究团队，长期致力于人力资源法律服务、实务研究及国家立法推动。 义贤律师团队，擅长为国内各类企业员工关系管理提供全面的法律服务，在劳 动合同管理、薪酬管理、纪律及奖惩管理、休假管理、用工方式管理、规章制 度设计、离职管理等方面有着数以千计的实战案件经验，形成了一支理论功底 扎实、实务经验丰富、社会声誉良好的专家型服务团队。 义贤律师团队，关注和积极参与劳动社会保障的立法和政策完善工作。先后参 与了《社会保险法》、《民事诉讼法》、《劳动争议调解仲裁法》、《职业病 防治法》、《劳动合同法实施条例》、《工伤保险条例》配套规定的制订和修 改工作。201X年，全国人大启动《劳动合同法》的修订程序，专门针对劳务派 遣制度进行立法完善，义贤律师多次应邀参加各类立法研讨活动，并且提出了 多条修改意见，很多修改意见得到了相关部门和学者、专门的认可。 北京义贤律师事务所
个人工伤鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序，实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。工伤鉴定需要进行申请，而在申请的时候要有工伤鉴定申请书。下面，小编为大家提供一份个人工伤鉴定申请书范本，仅供参考。 ▲工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年 x 月 x 日 单位意见：xxx ▲相关阅读：工伤鉴定材料 以广州市为例
(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件; 2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI
关于印发《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知 地区：全国- 发布时间：2008-04-06 ?【颁布机构】： ?【文号】： ?【颁布日期】： ?【执行日期】： ?【是否有效】: 有效 劳社部发〔2002〕8号 各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)： 为了规范职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作，我部组织制定了《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。 劳动保障部 二○○二年四月五日 职工非因工伤残或因病丧失劳动 能力程度鉴定标准(试行) 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准，是劳动者由于非因工伤残或因病后，于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度做出判定结论的准则和依据。
1 范围 本标准规定了职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定原则和分级标准。 本标准适用于职工非因工伤残或因病需进行劳动能力鉴定时，对其身体器官缺损或功能损失程度的鉴定。 2 总则 2.1本标准分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个程度档次。 2.2本标准中的完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。 2.3本标准中的大部分丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害，致使受损组织器官功能中等度以上障碍。 2.4如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项)“大部分丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。 2.5本标准将《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180—1996)中的1至4级和5至6级伤残程度分别列为本标准的完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力的范围。 3 判定原则 3.1本标准中劳动能力丧失程度主要以身体器官缺损或功能障碍程度作为判定依据。 3.2本标准中对功能障碍的判定，以医疗期满或医疗终结时所作的医学检查结果为依据。 4 判定依据
劳动能力鉴定应提交材料 （一）工伤职工劳动能力鉴定 1、《东营市劳动能力鉴定申报表》（附件1）一式一份； 2、《认定工伤决定书》、申请鉴定人员的身份证复印件各一份； 3、受伤部位的彩色照片； 4、一张一寸近期免冠照片； 5、发生工伤后的门诊病历、住院病历、诊断证明书以及相关的检查报告、化验结果等有效复印件; 6、申请复查鉴定的还应提供初次鉴定结论复印件。 （二）工伤职工停工留薪期限确认 1、《东营市工伤职工延长停工留薪期限确认申请表》（附件2）一式一份； 2、《认定工伤决定书》、申请鉴定人员的身份证复印件各一份； 3、一张一寸近期免冠照片； 4、发生工伤后的门诊病历、近期病历、住院病历、诊断证明书以及相关的检查报告、化验结果等有效复印件。 （三）工伤职工配置辅助器具的确认
1、《东营市配置辅助器具申请确认表》（附件3）一式一份； 2、《认定工伤决定书》、申请鉴定人员的身份证复印件各一份； 3、一张一寸近期免冠照片； 4、发生工伤后的门诊病历、住院病历、诊断证明书以及相关的检查报告、化验结果等有效复印件。 （四）工伤职工旧伤复发的确认 1、《东营市工伤职工旧伤复发申报表》（附件4）一式一份； 2、《认定工伤决定书》、申请鉴定人员的身份证复印件各一份； 3、一张一寸近期免冠照片； 4、发生工伤后的门诊病历、住院病历、诊断证明书以及相关的检查报告、化验结果等有效复印件； 5、革命伤残军人申请旧伤复发确认的，还应提供革命伤残军人证复印件及评残呈批报告表等有效复印件。 （五）疾病与工伤（职业病）因果关系的鉴定 1、《东营市疾病与工伤（职业病）因果关系鉴定申报表》（附件5）一式一份； 2、工伤认定机构出具的《建议鉴定证明》或《认定工伤决定书》、申请鉴定人员的身份证复印件各一份； 3、一张一寸近期免冠照片；
怎么写同意撤销工伤认定申请书? 内容：1.受伤职工身份情况;2.用工单位的大致情况(一般能说出单位名称);3.何时建立劳动关系，有无签订劳动合同，有无办理工伤保险;4.工作岗位及相关职责;5.工资报酬及培训情况;6.劳动保护及相关防护措施;7.发生工伤事故的时间、地点、原因、受伤部位;8.治疗过程，住院时间、医疗费支付情况。 单位为职工申报工伤的，会由具体的办事人员完成，在工伤认定期间，单位经过调查，发现职工受伤不属于工伤，单位可以向社保局提出撤销认定。办事人员要再准备一份撤销工伤认定书。那么，怎么写同意撤销工伤认定申请书?我们一起通过本文了解下相关知识。 一、怎么写同意撤销工伤认定申请书? 同意撤销工伤认定申请书 申请人： 地址：
被申请人： 申请复议事项： 请求对xx市劳动和社会保障局xxx工认字【2008】第xxx号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对xxxx的工伤认定。 申请复议的事实与理由： 1、《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。” 2、做出的工伤鉴定是错误的 (1)xxx受伤时间不是在申请人的工作期间。 (2)xxxx平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据xx己称其受伤是在家里受伤。
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
2017丧失劳动能力鉴定标准及赔偿 我们都知道发生工伤之后需要对员工的劳动能力进行鉴定，很多人对此都不太了解，其实不仅是专门机构根据这个鉴定工伤，我们劳动者自己也可以根据这个标准对自己属于哪级工伤作出一个大概的认定，接下来由律伴网的小编为大家整理了一些关于2017丧失劳动能力鉴定标准及赔偿方面的知识，欢迎大家阅读! 凡有下列情况之一且治疗无效者： 1、植物状态或去皮层状态。 2、真性或假性延髓麻痹。 3、四肢瘫肌力4级以下(含4级)。 4、三肢瘫或二肢瘫肌力3级以下(含3级)。 5、中度(含中度)以上非肢体瘫的运动障碍。 6、严重肌肉疾病(全身型重症肌无力、进行性肌营养不良等)。 7、单肢瘫肌力2级以下(含2级)。 8、完全性混合性失语。 9、智能障碍,iq测试≤45。 二、大部分丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者： 1、三肢瘫或二肢瘫肌力4级。 2、单肢瘫肌力3级。 3、完全性运动性失语。 4、智能障碍,iq测试46～54。 5、癫痫大发作每月3次以上(含3次)。 三、部分丧失劳动能力：
凡有下列情况之一且治疗无效者： 1、轻度非肢体瘫的运动障碍。 2、肌肉疾病影响工作。 3、不完全性失语。 4、智能障碍,iq测试55～84。 说明 (1)引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病，原则上须经半年以上(含半年)系统治疗。 (2)植物状态是昏迷后遗留的一种特殊意识障碍，表现为： ①智能活动丧失。 ②不会说话，也不理解他人语言。 ③不能随意运动，但对刺激可有屈曲逃避反应。 ④觉醒时睁眼，眼球无目的地游动。 ⑤主动饮食能力丧失，但可有吞咽或咀嚼动作。 ⑥大小便失禁。 ⑦脑电图平坦，后期可有高幅慢波。 (3)去皮层状态是双侧大脑广泛损害造成的一种特殊意识障碍，表现为： ①睁眼昏迷，保持觉醒与睡眠的周期节律，觉醒时睁眼凝视或双目无目的地游动，其实对自身及周围环境一无所知。 ②缺乏有目的运动，但可有咀嚼、吞咽动作和对刺激的逃避动作，常可引出双侧病理反射。 ③去皮层强直，即前臂屈曲、内收，下肢直伸、四肢腱反射亢进。 ④植物神经障碍，可因身体内外不同原因的刺激而诱发瞳孔散大、大汗和呼吸、脉搏的改变。 (4)失语是一种病灶性皮层功能障碍，是在没有精神障碍、感觉缺失和肌肉瘫痪的条件下，患者失去用言语或文字去理解和思维表达能力，前者为感觉性失语，后者为运动性失语，二者兼而有之则为混合性失语。
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
业务办理说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。 3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。 4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。 5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。 6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。 7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。 8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。 9、提交下列材料： （一）工伤类劳动能力鉴定： a、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件； b、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件； c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （二）因病（非因工）类劳动能力鉴定： a、申请人须为用人单位并加盖单位公章； b、被鉴定人个人申请书； c、被鉴定人1寸照片6张； d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。 f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （三）委托类劳动能力鉴定： a、委托方须出具的委托书一份； b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料； c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。 11、根据四川省财政厅、四川省物价局的规定收取劳动能力鉴定费。 12、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼1215号办公室 联系电话：87706867 87706862
工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*
完全丧失劳动能力鉴定标准是怎样 的 (1)单肢瘫，肌力2级以下(含2级)。(2)两肢或三肢瘫，肌力3级以下(含3级)。(3)双手或双足全肌瘫，肌力2 级以下(含2级)。(4)完全性(感觉性或混合性)失语。(5)非肢体瘫的中度运动障碍。 每一份工作都含有一定的风险，在工作时随时都可能会造成身体损伤进而影响劳动能力。那么，什么是完全丧失劳动能力?完全丧失劳动能力鉴定标准又是什么呢?小编在此为您做出详细解释，希望您在工作时小心谨慎，注意自身安全。 完全丧失劳动能力鉴定标准 1、各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病，经治疗后遗有下列情况之一者： (l)单肢瘫，肌力2级以下(含2级)。 (2)两肢或三肢瘫，肌力3级以下(含3级)。
(3)双手或双足瘫，肌力2级以下(含2级)。 (4)完全性(感觉性、运动性或混合性)失语。 (5)非肢体瘫的中度运动障碍：包括由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或吞咽肌肉麻痹等，造成日常起居活动障碍，但在他人帮助下可以完成。 如：脑外伤(周围神经、脊髓、脑部)、炎症(周围神经的代谢性、中毒性炎症、格林巴利综合症)、脑肿瘤(已明确诊断且造成重要功能障碍者)、血管病(脊髓或脑血管病变，常见脑梗塞或脑出血)、变性病(如运动神经元病等)、脱髓壳病(如多发性硬化、白质脑病等)、中毒性或代谢性疾病(如一氧化碳中毒性脑并有机磷中毒)、寄生虫脑并先天发育异常造成的严重脑、神经功能障碍等。 2、长期重度呼吸困难 指各种原因所致肺部疾患。临床表现为稍活动(穿衣、谈话)即气短。阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值 <49%，限制性通气功能减退：肺活量<59%，血氧分压<70毫米汞柱，二氧化碳分压>40毫米汞柱。 3、心功能长期在Ⅲ级以上，左室疾患左室射血分数≤50%
工伤鉴定申请书范本最新版 伤事故又称劳动事故,职工有权向单位申请工伤保险，但是工伤鉴定申请书是怎么写的呢?今天分享的是最新工伤鉴定申请书范本，供大家参考。 请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日
劳动能力鉴定（因病非因工）须知 【申报资料】 一、劳动能力鉴定申请表； 二、身份证原件及复印件； 三、病史资料复印件（须加盖医疗机构印章）； 申报资料经受理后，不再返申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。 关于病史资料的说明：（1）慢性器质性精神障碍、精神分裂症、难治性的情感障碍以及难治性强迫障碍者，提供5年以上的系统治疗资料。（2）瘫痪、肌力减退、视力减退、听力减退、智力障碍、精神障碍人员需携带身份证由鉴定中心出具检查联系函到指定医院进一步检查后再申请鉴定。 以上提供的原始病史材料和复印件均需加盖医院公章方可有效。盖章后再复印无效。 【填表说明】 填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹工整、清晰。 单位性质、个人身份、鉴定缘由在相应项目后打“√”或涂黑“■”，选“其他”请在后面进一步用文字说明。 身份证复印件请裁剪后粘贴到指定位置。 单位职工或职工遗属由用人单位出具审核意见。参加养老保险的灵活就业人员由参保地社会保险经办机构出具审核意见。 【鉴定须知】 鉴定时须携带本人有效身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。鉴定申请资料递交后按鉴定中心规定的时间到指定地点参加现场鉴定。 因病或非因工劳动能力鉴定结论分为符合完全丧失劳动能力或未达到完全丧失劳动能力；机关事业单位鉴定结论为符合完全丧失劳动能力、不能坚持正常工作或未达到完全丧失劳动能力。 劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的医疗卫生专家与当事人有利害关系的，应当回避。 【鉴定体检前注意事项】 做X线检查时，勿穿带有金属钮扣的衣服，请摘去项链、手机、钢笔、钥匙等金属物品。怀孕及可能怀孕妇女请先告之医生，慎做X线检查。 抽血及肝、胆B超须空腹进行；做膀胱、前列腺、子宫、附件B超时请勿排尿，需饮水至膀胱充盈。编号： 毕节市劳动能力鉴定申请表 （因病非因工） 被鉴定人姓名： 联系电话： 单位名称： 填表日期： 毕节市劳动能力鉴定中心制