产科诊疗常规
前置胎盘
概述:就是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处,其位置低于胎先露部。
分为:完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。
一、临床症状及体征
1症状:妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。
体征:一般情况与出血量相关,因子宫下端有胎盘占据,影响先露入盆,先露部高浮,易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性,间歇期子宫完全松弛。
3超声可明确瞧到胎盘边缘与宫颈内口得关系,可确定前置胎盘得诊断与类型。
二、治疗方案及原则:抑制宫缩、止血、纠正贫血与预防感染。
1期待疗法:在保证孕妇安全得情况下尽可能延长孕周,以提高围生儿存活率。
●住院,绝对卧床休息
●纠正贫血,如失血过多可输血。
●孕28-34周,地塞米松促胎肺成熟,宫缩抑制剂抑制宫缩。
●孕34-35周,出血量<200ml,宫缩抑制剂抑制宫缩。
●反复出血或出血时间长,应给予止血药、抗生素预防感染。
2终止妊娠:如无活动性出血,中央性前置胎盘孕周已超过36-37周;一次性阴道出血>200ml。
●剖宫产:中央性前置胎盘大量或反复出血,以剖宫产终止妊娠最为迅速。
阴道分娩:凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘,临产后胎膜自行破裂,无活动性出
血者,在做好产后出血预防与处理得情况下,可经阴道分娩。
胎盘早剥
一、定义:妊娠20周后至分娩期,正常位置得胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离,
称为胎盘早剥。
二、诊断要点:
1病史有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。
2临床表现
1)轻型:常为显性型或混合型。
a)有少量阴道出血,有腹痛但轻微。
b)血压无改变,腹部检查无明显异常,胎心率正常。
c)产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。
2)重型:常见于隐性型
a)发病突然,腹痛明显。
b)恶心,呕吐,面色苍白,脉细速而呈休克状态。
c)阴道出血少或无出血,外出血与休克不成比例。
d)腹部检查:腹部呈板状,子宫强直收缩,压痛,胎位扪不清,胎心听不清。
e)若行破膜可见羊水呈血性,少数患者尿少或有凝血功能障碍得表现。
3辅助检查
1)B超检查:可明确胎盘位置,胎盘后有无液性暗区,借以与前置胎盘鉴别。
2)实验室检查:
a)血常规,凝血五项
b)动态检测凝血功能
c)尿常规及肾功能检查:了解肾脏受损程度。
一、治疗方案及原则
1凡疑有胎盘早剥者应住院治疗。
1)严密观察血压、脉搏、呼吸。
2)注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况,并注意胎心变化。
3)胎心监护:注意胎心基线率、基线变异及各种减速。
4)B超检查:紧急情况或临床诊断明确就是可不必做B超检查。
2纠正休克
1)建立有效得静脉通道,补液。
2)输血,以新鲜血好,并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。
3胎盘早剥得诊断一经确立,立即人工破膜,终止妊娠。
1)轻型:对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜,如发现胎儿宫内窘迫者,应
立即行剖宫产术。
2)重型:立即剖宫产。
剖宫产时如发现子宫卒中,胎儿娩出后经持续按摩、热敷,无明显出血而紫色逐渐减
退者,可保留子宫;如子宫收缩不好,用多种子宫收缩剂后出血仍多,应在输血、输液
得同时切除子宫。
4防止产后出血及感染。
DIC时应及时补凝血因子,包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤容阶段、可用氨甲环酸0、25g-0、5g,或6-氨基己酸4-6g 溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。
密切注意尿量以了解有无急性肾衰,如尿量<30ml/h,可静脉注射速尿20-40mg,并可重复使用;必要时可进行人工肾透析。
7注意原发病得治疗。
早产
一、定义:
先兆早产:妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩,同时伴有宫颈得改变。
早产临产:妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩,同时宫颈管展平,宫口开大。
早产(不可免早产):妊娠满28周至不满37周,初产妇宫口开大3cm以上,经产妇宫口开大3cm以上。
二、早产预测方法:
1超声测量宫颈长度早期诊断与预测早产
宫颈超声测量正常值:
经腹测量3、2-3、5cm
经阴道测量3、2-4、8cm
经会阴测量2、9-3、5cm
2胎儿纤连蛋白(fFN)
阳性判断标准:阴道后穹窿分泌物中≥50ng/ml为阳性
正常情况下妊娠20周前阳性,22-35周应为阴性,36周后可以为阳性
22-35周有早产症状,fFN阴性,一般2周内不会早产
三、先兆早产与早产处理:
1确定就是否就是真正得早产,并寻找诱发因素
1)核对孕周
2)监测子宫收缩情况,检查有无阴道出血与有无胎膜早破,确定胎位
3)宫颈分泌物培养
4)B超测宫颈长度与内口有无漏斗形成,监测胎儿、胎盘情况
5)必要时行阴道后穹窿分泌物fFN阴道后穹窿分泌物fFN测定
2临床处理
1)妊娠35周以上者,可待其自然分娩。
妊娠35周以下,胎儿存活,无胎儿窘迫,应设法抑制宫缩,尽量延长孕周,应用糖皮
质激素促胎肺成熟,同时卧床休息,予镇静剂。
糖皮质激素应用指征:妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者;或孕周>34
周但临床证据证实胎肺未成熟者。
糖皮质激素应用方法:地塞米松5mg,im,q12hX4或羊膜腔内注射10mg一次。
注意糖皮质激素得副作用:升高血糖;降低母儿免疫。
b)宫缩抑制药物种类与方法
目得:延长分娩48-72小时,使糖皮质激素起作用,不宜长期或联合使用。
●硫酸镁:
用法:首次剂量为半小时内点滴5g,以后静脉点滴2g/h,宫缩明显减弱后可改为1 g/h,宫缩消失后继续点滴12h,同时监测呼吸、心率、尿量、
膝键反射,监测血镁浓度。
●β肾上腺受体兴奋剂:
盐酸利托君
舒喘灵:首剂4、8mg,2、4mg,3次/日
绝对禁忌症:孕妇心脏病、子痫前期、产前大出血、未控制得糖尿病、心
动过速、低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。
相对禁忌症:糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。
注意监测心电图、血糖、血钾、血压、脉搏、尿量。
●心痛定:10mg,口服,3次/日。密切注意孕妇心律及血压变化。
抗感染:对感染高危人群,如β链球菌携带者,有症状得滴虫性阴道炎,细菌性阴道
病可应用敏感抗生素或光谱抗生素。
3分娩处理
依据产科指征选择分娩方式,尽量防止胎儿窘迫及颅内出血。阴道分娩者应缩短产程,行会阴切开术,必要时产钳助产。
胎儿娩出后注意保暖,按未成熟儿常规处理。儿科医生到场,做好抢救早产儿准备工作。
妊娠晚期引产与催产
妊娠晚期引产与催产就是使胎儿及早脱离不良得宫内环境,解除或缓解母亲严重得合并症及并发症所采取得一种措施。
一、妊娠晚期引产得指征:
母体方面
妊娠高血压疾病:轻度、重度子痫前期胎儿已成熟,或重度子痫前期经保守治疗效果不明显或病情恶化,子痫控制后无产兆,并具备阴道分娩条件者。
2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠。如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎
反复发作、糖尿病等。
3.胎膜早破:胎儿已成熟,24小时未自然临产者。
4.绒毛膜羊膜炎:继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。
5.延期或过期妊娠:妊娠达41周以上,生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良
者。
胎儿方面
1.宫内环境不良:如胎儿生长受限,母儿血型不合,羊水过少。
2.死胎及胎儿严重畸形。
二、妊娠晚期引产禁忌症:
(一)绝对禁忌症
1.子宫手术史:包括古典式剖宫产,子宫整形术,子宫肌瘤剔除术手术透过内膜进入宫
腔,子宫穿孔修补术史等。
2.前置胎盘(尤其就是中央性前置胎盘)或前置血管。
3.绝对或相对头盆不称。
4.胎位异常,不能经阴道分娩者。
5.胎儿不能耐受阴道分娩负荷者(严重胎儿胎盘功能不良)。
6.脐先露或脐带隐性脱垂。
7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并非脏器
损害者。
8.软产道异常,产道阻塞。
9.宫颈浸润癌。
10.某些生殖感染性疾病(如疱疹感染活动期,未控制得HIV感染等)。
11.骨盆异常。
(二)相对禁忌症
1.子宫下段剖宫产史(前列腺素制剂引产得绝对禁忌)
2.臀位
3.羊水过多
4.双胎或多胎妊娠
5.经产妇分娩次数≥5次者
6.孕妇心脏病或重度高血压
羊水过多
定义:凡妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者,称为羊水过多。羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、多胎妊娠、巨大儿、母儿血型不合及双胎输血综合症有关。分为慢性羊水过多与急性羊水过多。
二、诊断要点
1.临床表现:腹壁及子宫张力大
2.辅助检查:
B超检查:最大羊水暗区垂直深度≥8cm,羊水指数>18cm,羊水过多得诊断可以
成立。B超还可同时对无脑儿、脑积水、脊柱裂等胎儿畸形或多胎妊娠做出诊
断。
●甲胎蛋白:如胎儿有神经管畸形或消化道畸形,都可使血中及羊水中AFP升高。
三、治疗方案及原则
1.羊水过多合并胎儿畸形,应尽早终止妊娠。
2.羊水过多而胎儿无明显畸形
●症状轻者,妊娠不足37周可以继续妊娠。
症状重者,胎龄不足37周,可考虑腹壁羊膜腔穿刺,放羊水速度不宜过快,以
500ml/h为宜,放液总量不超过1500-2000ml,注意观察血压、脉搏、胎心。以
便早期发现胎盘早剥。
●术后给予抗生素预防感染,酌情用镇静保胎药预防早产。
●如羊水继续增多,间隔1-2周可穿刺重复减压。
妊娠近37周,羊水量反复增长,症状严重,可在羊膜腔穿刺得同时确定胎肺成
熟度,已成熟,人工破膜引产终止妊娠,未成熟,羊膜腔内注入地塞米松10mg促
胎肺成熟,24-48h后引产。
吲哚美辛:2、2-3、0mg/kg、d治疗羊水过多。此药可使动脉导管提前关闭,应
限于32孕周以前使用。
羊水过少
妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育受限有关。
二、临床表现:
1.产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。
2.子宫敏感性增高,易有宫缩,触诊为子宫充实感。
3.破膜时发现羊水少或仅有少许粘稠液体。
三、诊断要点:
1.临床表现
2.B超检查:AFD≤2cm,或AFI≤5cm为羊水过少,AFI≤8cm为羊水较少。
3.羊水直接测量法:破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水,少于300ml。
四、治疗
1.妊娠中期进行B超检查,如发现羊水过少,应注意胎儿有无泌尿系统畸形、胎儿宫内
发育受限等。
妊娠37周后羊水过少,应立即终止妊娠。妊娠35周后合并妊娠高血压疾病、慢性
高血压、胎儿发育迟缓,同时伴有羊水过少,经治疗后羊水量未见好转者,应终止妊
娠。
3.胎心监测。
死胎
一、定义:指胎儿在妊娠20周后于宫内死亡,如胎儿在分娩过程中死亡称为死产。
二、诊断:
1.临床表现:孕妇自觉胎动消失,子宫不再增大,反而缩小,听不到胎心。
2.辅助检查:B超检查示胎心消失,胎体变形包括颅骨重叠、脊柱成角等。
三、治疗:
1.应及时引产终止妊娠。
2.应做凝血功能检查,包括血小板计数、凝血五项等,必要时针对检查结果对DIC进行
治疗。
3.临产后应配新鲜血备用,分娩时及时用宫缩剂以防产后出血。
4.分娩结束后应仔细检查胎盘、脐带、胎膜及胎儿,如有可能则送病理检查,以明确死
亡原因。
5.产后及时服用退奶药。
巨大胎儿
一、定义:胎儿体重达到或超过4000g,称为巨大儿。
二、诊断
1.临床表现
1)病史:有巨大儿分娩史,妊娠合并糖尿病。
2)腹部检查:腹部明显膨隆,宫底高,宫高超过第90百分位以上,腹围大。
2.辅助检查:B超:胎头双顶径、胎儿腹围测量超过第90百分位以上。
三、治疗
1.妊娠期检查发现胎儿大于孕龄或分娩巨大儿者,应进行孕妇糖尿病检查。
对糖尿病孕妇进行疾病治疗,妊娠38周后,根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控
制程度,选择引产或行剖宫产。
3.胎儿体重>4500g,选择剖宫产终止妊娠。
4.胎儿体重>4000g,产程进展异常,剖宫产终止妊娠。
5.阴道分娩时,注意肩难产。
妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病得基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM就是值妊娠期首次发生或发现得糖尿病。
一、GDM得诊断
(一)符合下列标准之一,即可诊断GDM。
1.两次或两次以上FBG≥5、8mmol/l
75gOGTT试验四项值中二项达到或超过以下标准:空腹、服糖后1、2、3
小时四项血糖值分别为5、6,10、3,8、6,6、7mmol/l
50gGCT1小时血糖≥11、1mmol/l,以及FBG≥5、8mmol/l;妊娠期糖耐量受
损或减低(GIGT):OGTT四项值中任何一项异常。
(二)GDM得分级
A1级:FBG<5、8mmol/l,经饮食控制,餐后2小时血糖<6、7mmol/l。
A2级:FBG≥5、8mmol/l或经饮食控制,餐后2小时血糖≥6、7mmol/l,需加用胰岛素。
二、治疗
(一)饮食控制
妊娠期间得饮食制度标准:既能满足孕妇及胎儿能量得需要,又能严格限制碳水化
合物得摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。
(二)胰岛素治疗
表1 妊娠期血糖控制标准
(三)酮症治疗
尿酮体阳性时,应立即检查血糖,因血糖高、胰岛素不足所并发得高血糖酮症,治疗原则为小剂量胰岛素持续静脉点滴。
血糖大于13、9mmol/l,应将普通胰岛素加入生理盐水,以每小时4—6U得
速度持续静脉点滴,以1—2小时检查一次血糖及酮体。
血糖低于13、9mmol/l,应用5%得葡萄糖,加入胰岛素(按2—3g葡萄糖加
入1U胰岛素)持续静点,直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素,
调整血糖。
(四)孕期化验及监测
1.动态监测孕妇末梢微量血糖、必要时查尿酮体。
2.糖化血红蛋白:糖尿病合并妊娠者,每1—2月测定一次。
3.糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功
能、眼底检查与血脂测定。
4.糖尿病合并妊娠以及GDMA2,孕32周起,每周一次NST,孕36周后每周2
次NST。
5.GDMA1或GIGT,孕36周开始做NST ,NST异常者进行B超检查,了解胎儿胎
盘情况。
B超检查:妊娠20周—22周常规B超检查,除外胎儿畸形。妊娠28周后应
每4—6周复查一次B超,监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。
羊膜腔穿刺:GDM确诊晚或者血糖控制不满意以及其她原因需提前终止妊
娠者应在计划终止妊娠前48小时,行羊膜腔穿刺术,了解胎儿肺成熟情况,
同时羊膜腔内注射地塞米松10mg,以促进胎儿肺成熟。
(五)分娩时机及方式
分娩时机
无妊娠并发症得GDMA1及GIGT,胎儿监测无异常得情况下,孕39周左右收
入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。
应用胰岛素治疗得孕前糖尿病以及GDMA2者,如果血糖控制良好,孕37—
38周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕38—39周终止妊娠。
3.并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全,过去有死胎、死产史,提前收入
院,胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
4.糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
分娩方式
糖尿病本身不就是剖宫产得指征,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化,避免产程过长。
选择性剖宫产指征:糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或FGR、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史;孕期血糖控制不好,胎儿偏大者为避免产伤,应剖宫产终止妊娠。
(六)产程中及产后胰岛素得应用
引产当天早餐前得中效胰岛素应停用,择期剖宫产或临产后,应停用所有皮下注射得胰岛素,密切监测产程中血糖,每2小时测定血糖,维持血糖在4、4—6、7mmol/l。
血糖升高时检查尿酮体得变化,根据血糖水平,决定静脉点滴胰岛素得剂量。
产后胰岛素应用:
GDMA2级者,产后复查FBG,FBG≥7、0mmol/l,检查餐后血糖,根据血糖水平决定胰岛
素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2—2/3,并结合产后血糖水平调整胰岛
素得用量。
GDMA2或孕前糖尿病患者产后输液可按3—4g葡萄糖加入1U胰岛素比例,输液过程
中,动态监测血糖水平。
(七)新生儿处理
1.新生儿生后易出现低血糖,出生后30分钟内进行末梢血糖测定
2.所生新生儿均按高危儿处理,注意保暖与吸氧等
3.提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,必要时10%葡
萄糖缓慢静点
4.常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素
5.密切注意新生儿呼吸窘迫综合症得发生
6.仔细检查新生儿,及时发现新生儿畸形
三、GDM得产后随访
所有GDM孕妇产后检查空腹血糖,空腹血糖正常者产后6—12周进行75g葡萄糖耐量试验,此时血糖仍异常者,可确诊为糖尿病合并妊娠。
多胎妊娠
一、定义:一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠。
二、诊断
1.病史:多胎妊娠家族史,生殖辅助技术受孕。
2.临床表现
妊娠期:孕妇早孕反应重、子宫增大明显、妊娠晚期有呼吸困难、下肢浮肿、
静脉曲张等压迫症状,易并发缺铁性贫血、妊娠期高血压疾病、羊水过多、前
置胎盘、胎膜早破、早产等。
胎儿易发生双胎输血综合征、胎儿畸形、FGR等。
分娩期:产程延长、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、双胎胎头交
锁及胎头嵌顿、产后出血及产褥感染。
检查子宫明显大于相同孕周得单胎妊娠,羊水较多。可触及两个或两个以上胎头与
多个肢体,不同部位可闻及不同频率得胎心音。
4.辅助检查
B超:妊娠8周即可见两个或两个以上妊娠囊、并可分辨胎囊之间得隔膜,初步
区别单卵或双卵双胎。可见两个或两个以上胎头光环。
2)多普勒胎心仪:可闻及不同频率得胎心音。
三、治疗
1.妊娠期预防妊娠期并发症。
2.定期产前检查,支持,休息,预防贫血与妊娠期高血压疾病、早产。
B超检查监测胎儿得生长发育,警惕双胎输血综合征,确诊为联体儿时,妊娠26周前行引产术,妊娠26周后宜行剖宫产术。
4.分娩方式
1)剖宫产指征:
●第一个胎儿为横位或臀位,或发生胎头交锁时,双头位发生胎头嵌顿时。
●产科指征:产程延长或胎儿窘迫。
●≥3胎以上。
●其她妊娠并发症,如妊娠高血压疾病、前置胎盘、脐带脱垂、胎膜早破、胎儿
窘迫等。
2)阴道分娩需严密观察产程进展、胎心变化及宫缩情况。做好输血、输液、抢救新生
儿等准备。
3)第一个胎儿娩出后,警惕脐带脱垂、胎盘早剥与胎位异常。避免胎头交锁得发生。
前次剖宫产试产常规
一、试产条件
1.前次剖宫产得适应症已不存在。
2.前次剖宫产为下端横切口者,切口愈合良好。
3.前次剖宫产无子宫切口裂伤及可疑感染者。
4.软产道弹性良好者。
5.自然阵缩顺利出现者。
6.全面复习病史,详细了解前次手术过程,了解病情,详细记录,随时做好剖宫产
准备,腹部备皮,置胎儿监护仪。
7.肥皂水灌肠(宫缩过强者禁灌肠,指10分钟有5次宫缩,持续50秒以上者)
8.临产在病房备血。
9.为41周不临产者在严密观察下用缩宫素调整宫缩。
二、改为剖宫产得条件
严密观察产程进展情况,注意宫缩强度,如宫缩乏力或先露下降不明显,5—6
小时产程无进展者,先露部仍不入盆者。
2.可疑子宫破裂
●宫缩间歇期耻骨联合上存自发性痛与压痛者。
●宫缩不协调或子宫放松不好。
●胎儿窘迫。
●无法解释得子宫出血及血尿。
●患者烦躁不安,血压、脉搏下降。
●其她:子宫形状不正常,胎体异常清楚,出现病理缩复环。
三、禁试产指征
1.前次剖宫产指征仍存在。
2.有新得剖宫产指征,如:胎位异常等。
3.前次为古典剖宫产或“T”切口者。
4.前次剖宫产感染或有子宫切口裂开者。
5.耻骨联合上有压痛或自发性痛者。
6.软产道有异常不宜分娩者。
7.超声检查子宫切口厚度小于5mm。