杂物梯自检报告样本
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2
杂物电梯自检报告
（安装、改造、维修）
使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________
湖南省特种设备检测中心制
注意事项
1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。
2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。
3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
4、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。
5、本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。
6、本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。
7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。
施工单位地址：
邮政编码： 联系电话：
杂物电梯自检报告（安装、改造、维修） 第1页/共13页
产权/使用单位
联系电话 使用单位地址
邮政编码 制造单位
生产许可证编号
额定载重量
（kg ） 额定速度 (m/s)
轿厢尺寸(mm) 长 宽 高 控制方式 层站数 层 站 门
开门方式 施工单位 产品出厂编号 施工负责人 安装地点 用户设备编号
生产日期
改造、维修 的主要项目
检验依据：
1．《杂物电梯监督检验规程》 2．《杂物电梯》（JG135—2000）
3．《电梯安装验收规范》（GB10060—1993） 检验结论：
安装队队长(签名） 日期：
施工许可证号：
（施工单位自检专用章）
年 月 日
自检质检员(签名）/ (证号) 日期：
施工单位负责人（签名） 日期：
使用单位意见：
同意申报监督检验
使用单位负责人（签名）：使用单位（公章）年月日
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项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论
1 技术资料
1.1
制造
资料
制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文
件：
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供
杂物电梯的相应参数。
(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告
书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参
数。
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件
编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术
参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、限速
切断阀、驱动主机、控制柜等安全保护装置和
主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机
制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日
期。
(4)门锁装置、限速器、安全钳、限速切断阀、
驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的
型式试验合格证，以及限速器调试证书。
(5)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的
净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修
活板门的布置与尺寸、安全距离、井道下方人
可以进入的空间等满足安全要求。
(6)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括
动力电路和连接电气安全装置的电路。
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日
常维护保养和应急救援等方面操作说明的内
容。
注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，
则应当加盖国内代理商的公章
项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论
1.2 安装资料安装单位提供了以下安装资料：
(1)安装许可证和安装告知文件。
(2)施工方案，审批手续齐全。
(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全。
(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序。
(6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。
注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章
杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第3页/共13页
项目及类
别
检验内容与要求检验结果检验结论
1 技术资料
1.3
改造
、
重大
维修
资料
改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大
维修资料：
(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知
文件。
(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工
方案的审批手续齐全。
(3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合
格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书。
(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员
证。
(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐
全、内容完整，施工和验收手续齐全。
(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文
件，合格证或者证明文件中包括改造或者重大维修
合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、
杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并
且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格
章以及竣工日期。
注A－3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章
项目及类
别
检验内容与要求检验结果检验结论
1.4 使用资料使用单位提供了以下资料：
(1)使用登记资料，内容与实物相符。
(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）。
(3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等。
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。
(5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证
杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第4页/共13页
项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论
2 机房及相关设备
2.1
通道
及
检修
门、
检修
活板
门
(1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门
和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且
设有固定照明装置。
(2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板
门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不
用钥匙也能将其关闭和锁住。
(3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，
或者有其他类似警示标志
2.2
机房
专用
机房应当专用，不得用于杂物电梯以外的其他
用途
2.3
断错
相保
护
每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。
当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错
相保护装置
2.4 主开关(1)每台杂物电梯应当单独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开关应当易于接近和操作。
(2)主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路。
(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，以防止误操作。
(4)如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机构应当易于识别
2.5
插座机房应当至少设置一个2P＋PE型电源插座
2.6 电力驱动杂物电梯驱动主机(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动。
(2)切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当杂物电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防杂物电梯再运行。(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等没有过度磨损（适用于改造、维修监督检验和定期检验）,如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验
杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第5页/共13页
项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论
2 机房及相关设备
2.7
液压
杂物
电梯
驱动
主机
(1)用于液压缸与单向阀或下行方向阀之间的软
管上应当标注制造商名(或商标)、允许的弯曲半
径、试验压力和试验日期；软管固定时，其弯曲
半径不应小于制造商标明的弯曲半径。
(2)承受压力的管路和附件（管接头、阀等），应
当适当固定；如果管路穿过墙或地面，应当使用
套管保护，套管内不得有管路的接头。
(3)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力
的140%。由于管路较高的内部损耗，必要时溢流
阀可调节到较高的压力值，但不大于满载压力的
l70%，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计
算说明。
(4)破裂阀应当设有铭牌，标明制造商名称、型
式试验标志及其试验单位和已调节好的触发流
量
2.8
电力
驱动
杂物
电梯
的
紧急
操作
(1)对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装
置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动
作。
(2)松闸扳手涂成红色，盘车手轮应是无辐条并
应涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易
接近的明显部位。
(3)在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿
厢运行方向，如手轮是不能拆卸的可以在手轮上
标出；
(4)能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并
且需要以一持续力保持其松开状态。
(5)在机房内应当设有清晰的应急救援程序
2.9
液压
杂物
电梯
的
紧急
操作
机房内应当设置手动紧急下降阀，并且标示“注
意─紧急下降”（或者有类似标识），即使在失
电情况下，使用该阀亦能使轿厢以较低的速度向
下运行至平层位置；该阀的操作应是持续的手动
揿压，并防止误动作；手动操纵该阀应当不能使
柱塞产生的下降引起间接作用式液压杂物电梯
的松绳或松链
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杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 使用地点： 出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制
说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√” 、“×”、“/ ”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效 杂物电梯施工质量证明书 制造单位：制造日期：年月日 施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 驱动方式：□曳引式□强制式□液压式 规格型号：产品编号：
该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 年月
杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶 审核：王维宏 批准：石军伟 河北合丰电梯安装工程有限公司
一.目的 为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。 二.适用范围 本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。 三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012） 四. 检验基本规定 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。 六.检验仪器要求
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司 设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位*****有限公司 检验日期 2012年月日
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
受控编号：QP-ZX- JS-03-A/3 自检报告编号：DTN 杂物电梯维护保养自检报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 维保单位：上海振兴电梯安装工程股份有限公司 自检日期：
注意事项 1、本自检报告依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》，可用于取得电梯维修的资格许可的电梯日常维护保养单位在许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或年度自检报告。自检工作应由维护保养单位指定的自检人员负责实施。实施自检工作时，自检人员应当配备和穿戴必需的劳动防护用品； 2、本报告应当用钢笔或签字笔填写，字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出，在其附近写上正确数据，并签名和填写日期）； 3、对于要求测试数据的项目，“检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求，应当填写“×”；对于不适用的项目，应当填写“-”。“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“-”（不适用时）； 4.根据自检结果，自检人员在“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”； 5.本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章； 6. 承担电梯维护保养的维护保养单位，应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作，并填写本自检报告。作为年度自检报告时，应在监督检验机构实施定期检验前完成，自检报告一式二份，由电梯维护保养单位、检验机构各执一份。 1
报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取 消） 曳引驱动杂物电梯
年度自检报告 使用单位名称 使用登记证编号 自检日期年月日 XXXXXXXXXX公X司 说明 1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试 多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的 规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米 版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米
XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX
信息表
使用单位技术资料审查 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年月日
DK-FT 自动扶梯和自动人行道 自检报告 使用单位 建筑名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工类别 重庆xx电梯安装维修有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯及自动人行道》（TSG T7005—2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于自动扶梯和自动人行道安装、改造、大修监督检验和定期自行检验。 A.安装监督检验按本报告所有项目检验。 B.大修或改造监督检验按本记录中修理或改造涉及的有关项目及本记录有“Δ”的项目检验。 C.定期检验按本报告有“Δ”的项目检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或“见附页”等。 6.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯及自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中的有关规定进行检验的项目。 7.本报告一式三份，由检验机构、施工（维保）单位和使用单位分别保存。 施工（维保）单位地址：重庆市xxxx 施工（维保）单位电话：023-xxxx
前言 令狐文艳 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋 南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭
北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民 目录 电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯(1) 附件A杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法(6)附件B杂物电梯监督检验报告(格式)(20) 附件C杂物电梯定期检验报告(格式)(27) 附件D特种设备检验意见通知书(格式)(32)
杂物电梯监督检验自检报告书 建筑名称电梯编号 工程地点安装合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 安装单位施工队组 安装资质证书号开工日期 开工告知书编号竣工日期 注册代码（改造/重大维修） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。 注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。
自动扶梯与自动人行道定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期年月日
说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中 对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代 签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。 确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告 一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
AR12-10 自动扶梯和自动人行道 定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、维修保养单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯和自动人行道有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员 维护保养单位（盖章） 年月日 技术负责人（签字） 年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格 项填写“√ ”、不合格项填写 “× ”、 “/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格 ”、“不合格”或“无此项 ” 结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文 字说明 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数 据，更改 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式 5、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式 写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及 整改工 情况，如没有整改项目则填写“/ ”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质 名及日期。 7、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员 人员应持证上岗。 8、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位 否则本报告书无效。 9、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：对 于允许按照 GB16899-1997及更早 期标准生产的 自动扶梯与自动人行道，标 有★的 项目可以 不检验 。 无此项填 ，每个自检 。 道的实 后应签 进行更改。 替代填 作完成 检员的签 、施工 印章，
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯施工自检报告 自动扶梯与自动人行道 使用单位 出厂编号 工程地点______ 开工告知书编号 填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“2”，不合格项填写“X”、并备注说明具体情况，无此项填“ /”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简
单文字说明。 2、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。 3、本报告书除首页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。
制造单位 施工类别□安装□改造□重大维修制造日期施工单位 维修保养单位 产品编号制造日期 设备技术参数名义速度m/s名义宽度mn 倾斜角0输送能力P/h 提升高度m使用区长度m 自检人员（签字）：技术负责人（签字）： 整机制造单位（盖章） 备注施工单位（盖章）： 检查日期: 日确认日期: 年月日 年月
项目 类别 自检内容与要求 制造资料 自动扶梯和自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文 件： (1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道 的相应参数； (2) 自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容 能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自 动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路 和(或)可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，及含有电子元件的安全电 路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整 机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 1.2 A (4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如 果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的 型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证 明； (5) 驱动或者转向站及总体布置图; ⑹电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援 等方面操作说明的内容。 注1-1 :上述文件如为复印件则必须经整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对 于进口自动扶梯和自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章。 安装资料 安装单位提供了以下安装资料： (1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与 自动人行道的相应参数； (2) 施工方案，审批手续齐全； (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告, 检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全； (5) 变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提 出、经整机制造单位同意的程序； (6) 安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安 装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且 有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 注1-2:上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格 早。 自检 结果
自动扶梯与自动人行道 自检检验报告 报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 设备名称：自动扶梯 施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司 自检日期： 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。 注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日 第1页，共15页
编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》TSGT7005-201《2 电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告(自动扶梯及自动人行道)电梯定期检验报告 (自动扶梯及自动人行道) 填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“"”不合格应填 “X”，无此要求应填“ /”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012 规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： (1)环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。 ( 2)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 ( 3)检验现场(机房、桁架内)应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 ( 4)对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： (1)带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 ( 2)一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 ( 3)对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。 目录 1、资料和文件检验 2、驱动与转向站检验 3、相临区域检验
N0 电梯施工过程自检报告 使用单位单位地址施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别内部编号告知书编号开工时间竣工时间设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底” 、“图纸会审记录” （如有）、“设 计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√” ；如果经检验不符合要求，填写“ X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果” 栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√” 、“X”、“/ ”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 设备名称： 自动扶梯 □自动人行道 项目名称： XX超市 安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司 ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告 设备名称 自动扶梯 使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址 常州 市 新北 区 河海 街道 ***号 使用单位联系人 联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南 使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位 康力电梯股份有限公司 规格型号 产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位 常州市XX 电梯有限公司 设备 技术 参数 名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾 斜 角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式 机电式；□非机电式 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012） 自检结论： 合格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
自动扶梯与自动人行道自检检验报告 报告编号使用单位设备名称施工类别 12070701 东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 自动扶梯 施工单位: 自检日期: （■安装、□改造、□重大维修）东莞市三洋电梯有限公司 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005-2012)制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出况或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份况由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写： (1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果” 栏中填写“,如果经检验不符合要求，填写“X”。 (3)对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“ /”。 ⑷“检验结论”栏中“合格”填写“/、“不合格”填写“X”、“无此项”填写“ /” ,等单项结论。 注：B-1錦检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号［如1、1.1、(1)］与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯 与自动人行道》(TSGT7005 -2012)附件A “自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 报告编号：12070701 第1页，共15页
设备档案号： 自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录 注册代码 使用单位 设备代码 设备类型 设备型式 自检日期 下次自检日期 B类项目项不合格C类项目项不合格 自检结论□合格□不合格 检查人员 校核人员 维保单位：（签章）
检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005－2012) 整机检查条件 □对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时，检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识，并在出入口设置围栏； 注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检查现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。 主要检查仪器设备 序号仪器设备名称使用状况备注 1 万用表 2 温湿度计 3 卷尺 4 绝缘电阻测量仪 5 照度计 6 塞尺 7 游标卡尺 8 钢直尺 9 转速表 10 计时器 11 同步率测试仪 12 水平尺
信息表 设备名称使用登记编号使用单位地址 使用单位联系人联系电话设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期 特种设备安全管理人员证号特种设备操作人员证号 制造单位 规格型号产品编号维护合同编号 维护责任人联系电话 设备技术参数名义速度m/s 名义宽度mm 倾斜角°输送能力P/h 提升高度m 使用区长度m 电动机型号电动机功率kW 制动器型式□机电式□非机电式 备注 共6页第1 页
年度检查记录 项目及类别检查内容与要求检查结果 1 技术资料1.4 使用 资料 B 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的 (4)项除外]，以及定检报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维 护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本 规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料 如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内 容）； (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故 障的应急措施和救援预案等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 2驱动与转向站 2.2 防护 C 如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在 内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分 2.3 照明C 分离机房的电气照明应当是永久固定的。 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置 2.5 主开关 B （1）在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、 制动器释放装置和控制电路电源的主开关。 （2）该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。 （3）主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活 板门后能够方便操纵 2.6 辅助设 备开关 C 当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独供电时，应能 单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志 2.7 停止开 关设置 B （1）在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置了主开关，可 不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之 间或者设置在转向站外面的自动扶梯与自动人行道，则应在驱动装置区段另设停 止开关。 （2）停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标识 2.8 电气绝 缘 C 动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求： 标称电压/V 测试电压(直流)/V 绝缘电阻/MΩ 安全电压 ≤500 ＞500 250 500 1000 ≥0.25 ≥0.50 ≥1.00 动力电路： MΩ 照明电路： MΩ2.9 接地 C 供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与保护线（PE）应当 始终分开 2.13手 动盘车 装置 C 如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲 柄或多孔手轮。 ★如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或装上时，电 气安全装置应起作用 2.14(1) 紧急停 止装置 B 紧急停止装置应设置在位于自动扶梯或自动人行道出入口附近的、明显而易于接 近的位置。红色，应有清晰并且永久的中文标识 3 相 3.1 周边照明 自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照明。在地面测 出的梳齿相交线处的光照度至少为50LX LX