安徽大学新生保留入学资格申请表
姓名考生号性别出生年月
院系专业年级入学日期
身份证号
家庭地址
联系电话
申
报
理
由
学生家长签字：学生：年月日
（如无健康问题此略过）
校
医
院
意
见签章年月日
院
系
意
见
教
务
处
意
见
分
管
校
长
意
见
注：①申请理由务必详细填写。②经分管校长批准后保留入学资格期限为徽大学本科学生学
籍管理规定（修订）》。
签章年月日
签章年月日
签章年月日1年，逾期未报到者视为放弃入学资格。详见《安
③本申报表一式两份，一份留院系存档，一份报教务处。