?论 著?
中枢神经系统损伤与保护方法的评估
管玉龙,董培青,杨 ,万彩红,何美玲
(首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科,北京100029)
摘要:目的 通过系列的动物实验及临床观察,探讨如何对心脏手术围术期中枢神经系统的损伤程度以及不同方法的脑保护效果进行合理的评估。方法 对体外循环(CP B)、停循环以及上腔静脉逆行灌注(RCP)期间的血液灌注进行观察,检测组织生化酶学和活体脑组织钙离子荧光强度,并进行组织病理及电镜检测。采用便携式眼底镜在临床手术患者进行前瞻性观察。结果 眼底血管造影、彩色多普勒超声波检查和同位素99m T c-ECD均证实:逆行灌注期间的大脑灌注与单纯停循环相比,RCP能够明显减轻停循环后一氧化氮(NO)的产生量以及钙超载的发生,维持组织较高的Na+ -K+ATP酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶活力,较少丙二醛产生,从而减轻停循环后神经细胞的缺血缺氧程度。便携式眼底镜在临床手术患者同样观察到逆灌期间的血液灌注。结论 激光共聚焦显微镜技术和核磁共振仪检测脑组织中钙超载以及NO产生量、多种酶学检测结合组织病理检查可作为动物实验中对神经细胞损伤程度评价的手段。同位素99m T c-ECD、眼底血管荧光造影、彩色多普勒超声波检查可以评定脑组织的灌注状况,是直观而敏感的观察脑灌注的方法。
关键词:脑保护;深低温停循环;逆行灌注;体外循环;缺血
中图分类号:R451,R654.1 文献标识码:A 文章编号:1672-1403(2003)02-0081-05
Assessm ent of C ereb ral I nju ry and E ffcct Different of P rotection
on B rain du ring C ardiopu lmonary B yp ass
(G UAN Y u-long,DONG Pei-qing,Y ANGJing,W AN Cai-hong,HE Mei-ling.
(Department of CP B Beijing A nzhen Ho spital,Beijing100029,China) Abstract:OB JE CTIVE Investigate apt methods for assessment of cerebral in jury and effect of different protection on brain retro2 spectively.METH ODS Animal m odels of dee p hypothermic circulatory arrest(DHCA)and retrograde cerebral perfusion(RCP) during DHCA were established,cerebral blood perfusion was observed by fundus flu orescein angiography(FFA),color D oppler s onography and is otope scanning.The concentration of Na+-K+ATPase,su peroxide dismutase(SOD),glutathione peroxidase
(G SH-PX),malondialdehyde(MDA)were measured.The level of nitric oxide(NO)was detected by nuclear magnetic res onace
(NMR)and calcium flu orescent intensity of vital brain slice by Laser C onfocal S canning Microscope(LCSM).S ome preliminary clinical observations were made with o phthalm oscope.RE SU LT S FFA,color D oppler s onography and is otope scanning(99m T c-ECD)all dem onstrated that cerebral perfusion existed during RCP.C om pared with DHCA,RCP could attenuate cerebral in jury af2 ter DHCA through maintaining higher concentration of Na+-K+ATPase,SOD,G SH-PX and decreasin g production of MDA, NO and calcium overload.C ON C LU SI ON In animal experiment cerebral in jury can be assessed by measurement of calcium flu o2 rescent intensity of vital brain slice,production of NO and s ome biochemical markers.FFA,color D o ppler s onography and is otope scanning are practicable for m onitoring cerebral perfusion in clinics.
K ey w ords: cerebral protection;dee p hypothermic circulatory arrest;retrograde cerebral perfusion;cardiopulm onary bypass;is2 chemia
在过去的半个世纪,心脏外科技术取得了很大的进展,手术成功率得到了很大的提高。但是与心内直
收稿日期:2003202215; 修订日期:2003203225
基金项目:国家自然科学基金(39770733)
作者简介:管玉龙(1972),男,主治医师,博士研究生视手术相关的并发症以及由此导致的死亡率仍然较高1。有关心脏手术围术期的神经系统保护成为近几年研究的热点。特别是一些重症患者,如先天性复杂畸形、动脉瘤病变累及主动脉弓部等,这类手术难度大、操作复杂,而且在手术过程中一般需要暂时中断大
脑的正常血液供应,因此围术期的脑保护就更为突出。已有许多实验及临床报告了不同的脑保护措施,如深低温停循环(DHCA)、深低温低流量、深低温停循环经上腔静脉逆行灌注(DHCA+RCP)及选择性脑灌注(SCP)等。但由于不同学者的观察对象和检测指标有所差异,至今尚缺乏客观和公认的标准对CP B期间的脑灌注以及脑保护效果进行监测和评价。本文就本课题小组近年来有关脑保护的实验研究进行论述,探讨如何对CP B期间脑灌注效果以及神经系统保护效果进行客观及公认的监测与评价。
1 材料和方法
本组在序列动物试验中以幼猪和犬为实验对象,采用单纯DHCA和结合RCP的方法实施脑保护,并用以下方法对脑灌注以及脑保护效果进行评价。其中部分评价方法在一些临床手术中进行了应用。
1.1 影像学检查(1)采用眼底血管荧光造影(FFA),上腔静脉逆行灌注开始后在灌注血液中注入荧光素钠,通过眼底显像观察颅内血液灌注状况;(2)采用核素(99m T c-EC D)扫描技术,将核素注入逆灌血液中,了解脑内核素分布情况,从而测定RCP期间脑内血液分布状况;(3)采用彩色多普勒超声波检查,分别在CP B前后、停循环及RCP期间、复灌后探测视网膜血管、颈动静脉的血流状况;(4)在临床患者手术CP B及RCP期间,利用便携式眼底镜,观察眼底血液灌注情况。
1.2 生化酶学检测 本组比较了DHCA与RCP组皮层、小脑组织Na+-K+ATP酶、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(G SH-PX)活力以及丙二醛(MDA)含量。采用顺磁共振波谱仪检测小脑内一氧化氮(NO)的产生量。
1.3 活体脑组织Ca2+检测 应用激光共聚焦扫描显微镜测定小脑、视网膜活体脑片Ca2+荧光强度。
1.4 组织学检查 在实验结束后取脑组织进行光镜及电镜检查。
2 结果
2.1 FFA显像 可见猪的眼底血管分布与人类眼底图谱基本相似,有鼻上、鼻下、颞上、颞下动静脉供应视网膜。术中开始RCP后2min30s静脉开始充盈(图1), 15min后动静脉系统均匀显像(图2)。脑γ核素扫描显示RCP3min后核素在整个大脑、小脑及延髓分布均匀(图3)。多普勒超声波检查证实RCP期间视网膜中央动静脉内可探测到血流信号。
2.2 生化酶学检测 结果显示RCP组皮层及小脑Na+-K+ATP、SOD、G SH-PX酶活力维持在较高水平(p<0.01),MDA含量较低(皮层p<0.001,小脑p <0.01)见表1。小脑内NO产生量明显减少(RCP组6.94±0.42,DHCA组8.50±0.41,p<0.001)。
2.3 病理检查 RCP组小脑及视网膜脑片细胞内Ca2+荧光强度明显低于DHCA组(小脑p<0.01,视网膜p<0.05)(表2)(图4)。
病理检查显示DHCA不同时间段损伤程度均重于RCP。RCP组皮层和小脑中重度嗜酸性变明显减少(p<0.05)(表3),细胞超微结构改变轻微。
2.4 眼底镜 采用便携式眼底镜对部分常规CP B患者和主动脉瘤手术观察发现,在RCP期间视网膜血管存在血液灌注,与动物实验结果一致。
表1 生化酶学检测结果
Na+-K+ATP酶活力SOD活力G SH-PX活力MDA含量
um olPi/(mgprot?h)NU/mgprot U/mgprot(nm ol/mgprot) RCP 3.91±0.5833421.80±11.4733346.56±4.00333 4.84±0.41333大脑DHCA 2.12±0.15259.85±1.86 5.97±1.65 6.53±0.22 RCP 2.46±0.8033372.61±19.9533342.07±1.963330.65±0.0233小脑DHCA0.50±0.04223.70±13.817.23±1.430.75±0.02
注:RCP与DHCA组相比,33p<0.01333p<0.001RCP:逆行脑灌注;DHCA:深低温停循环
图1 RCP2min30sec视网膜静脉开始显像充盈图2 RCP15min眼底血管均匀显像
图3 脑r核素扫描显示RCP3min核素在整个大脑、小脑及廷髓分布均匀
表2 两组活体脑组织Ca2+荧光强度测定
小脑视网膜RCP组9.16±3.9821.48±14.27 DHCA组31.97±20.5944.07±21.01 P值0.0090.024
图4 活体脑片Ca2+镜下荧光显像
(A,实验组小脑脑片;B,实验组视网膜脑片;C,对照组小脑脑片;D,对照组视网膜脑片)
表3 组织病理定量检测结果(40×视野下病变神经元占神经元总数的百分比,%)
空泡变性轻度嗜酸性变中度嗜酸性变重度嗜酸性变RCP10.50±20.1519.42±27.13 3.30±12.180±0
DHCA 2.42±7.5720.60±25.0830.63±26.0531.82±18.35
P值0.310.930.020.001
3 讨论
3.1 CP B影响 CP B中由于多种人工材料与血液的直接接触、麻醉药物的影响、各种栓子(包括微气栓以及颗粒栓子)的产生、脱落并进入循环以及由于手术需要采用的低灌流以至于停循环状态等,均对中枢神经系统存在潜在性损伤。文献报道心脏手术中发生神经系统不良事件的几率是3%～5%,在一些婴幼儿复杂先心手
术和高龄(>70岁)、合并高血压、糖尿病等的患者,比率将增加至9%左右1。对于部分病变累及主动脉弓部的动脉瘤患者,手术需要进行半弓或全弓置换,手术过程中可能需要暂时中断大脑的正常血液供应,这种不利因素对于中枢神经系统的影响就尤为明显,其损伤直接影响到手术的效果。因此对此类手术围术期特别是在需要暂时中断血流期间,对中枢神经系统的保护成为众多学者关注的焦点。现在临床上常规采用的脑保护技术主要有DHCA、低温低流量、RCP和SCP等。
DHCA技术操作相对比较简单,而且在停循环期间手术野无血、有利于外科操作。但由于在DHCA期间脑组织仍然存在代谢活动,因此DHCA超过一定的安全时限,其损伤的机率大大增加。Ergin与Svess on均认为DHCA超过40分钟后神经系统并发症明显上升,超过65分钟后死亡率也随之显著上升2,3。
各医疗中心报告所采用的脑保护技术有所差异。有关这些技术的临床观察及对比研究,近几年不断有研究报道。Okita对停循环期间采用RCP和SCP进行了对比观察,术前术后均进行头颅CT检查,并进行神经功能和认知功能测试,检测血清中S100b水平,结果显示术后院内死亡率、血清中S100b水平、神经功能和认知功能测试组间无差异,因而证实两种方法均是可以接受的脑保护方法4。C oselli和LeMaire对比RCP和非RCP患者,发现采用RCP后死亡率从14.8%降低至7. 9%,中风率也由6.5%降至2.4%5。Bavaria认为RCP 能够延长停循环的安全时限6。
3.2 脑灌注及神经系统保护效果的监测与评价 以往有关脑灌注效果以及脑保护观察的实验大多缺乏客观、敏感和令人信服的证据。由于研究对象、检测指标各异,而且临床观察占多数,具有很强说服力的动物实验研究较少。在临床观察中,由于涉及到个体差异以及开展一些有创性检查的困难,同样存在难度。
3.2.1 血液灌注观察 本组在灌注血液中加入同位素99m T c-EC D,逆行灌注3min后脑γ照像显示核素在整个大脑、小脑及延髓分布均匀。FFA显示逆行灌注2min30sec视网膜中央静脉出现血液灌注,15min后动静脉系统均匀显像。彩色多普勒超声波检查显示RCP期间各血管内均探测到明确的血流信号。由于视网膜位于眼的后方,和中枢神经系统的其它区域一样,是由神经管发育而来,是脑的一部分。视网膜的血管来源于脑循环,眼底血管是脑循环中唯一可直接观察的血管,因而是观察脑循环的窗口7。实验充分证实了RCP对脑组织的血液灌注。临床观察也证实了RCP的脑内血液灌注情况。日本学者On o在临床观察采用FFA技术,同样证实了RCP的脑灌注效果8。这三种方法不仅仅适用于深低温停循环的手术,可广泛应用于CP B期间脑内血液灌注的观察9。
3.2.2 生化及组织学监测 对于脑组织缺血再灌注损伤的机制,有多种理论和假说。K ristian和K uroda 等10,11认为Ca2+超载是脑缺血再灌注损伤的基本原因,但由于技术因素尚未得到直接的证据。本组实验中应用激光共聚焦显微镜技术检测活体脑组织钙离子荧光强度证实,与DHCA相比,RCP能够明显减轻停循环后钙超载的发生12。核磁共振仪检测到RCP后脑内NO的产生量也较少,因此可以预防NO产生过量造成的神经细胞损伤。生化指标测定结果显示RCP组Na+ -K+ATP酶、SOD、G SH-PX活力明显高于DHCA组, MDA含量低于DHCA组。组织病理显示RCP能够减轻停循环后神经细胞的缺血缺氧程度。酶学监测与病理组织学检查结果相一致,因此这些指标相结合,可以作为评价脑保护效果的监测手段。
文献中有关脑损伤的生化指标还包括神经元特异性烯醇化酶(NSE),但由于它同时存在于血小板和红细胞上,因此即使是少量的溶血亦可造成血中浓度的显著增高。这限制了其在CP B术中或术后早期作为评价脑功能的一项敏感、有效指标的应用13。另一类是S-100蛋白。Sellman等、Johnss on等将S-100蛋白与NSE 联合应用可以敏感地检测出临床上检查不出的轻度脑损害14、15。但由于S-100蛋白并非脑组织所特有,因此一些学者对于S-100蛋白作为神经系统损伤的监测指标表示质疑16。
3.3 脑电波监测 对脑电活动的监测自然也是评价CP B术后神经精神改变的不可缺少的手段。本组最前期的动物试验显示RCP组动物复灌后5min恢复脑电波形,DHCA组则部分在复灌20min后才出现脑电活动17。近几年一些文献报告体感诱发电位(SSEP)在CP B中用于神经功能恢复的评价18。其特点是为无创性,可连续监测,但不能对停循环期间进行有效的监测。
总结本组前期的研究,激光共聚焦显微镜技术和核磁共振仪检测脑组织中钙超载以及NO产生量结合多种酶学检测等,与组织病理所见基本符合,可作为动物实验中对神经细胞损伤程度评价的手段。同位素99m T c-EC D、眼底血管荧光造影直接观察、彩色多普勒超声波检查可以评定脑组织的灌注状况,是直观而敏感的观察脑灌注的方法。便携式眼底镜的观察和造影可在临床病例中应用以评价术中和预测预后。
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专家点评
心血管外科手术自开展以来日益成熟,但手术并发症一直是影响预后及死亡的主要因素,中枢神经系统并发症及围术期神经系统的保护引起了人们更多的关注。在复杂先天性心脏病及主动脉弓部手术患者,此时大脑的正常循环暂时中断,更易引起中枢神经系统并发症的发生。
目前临床常用的脑保护措施较多,方法不尽相同,其主要目的是降低代谢,提供血液灌注,带走代谢产物,防止脑细胞损伤,逆行灌注尚可防止空气和颗粒栓塞。虽然术中结合应用不同灌注措施及药物保护,但仍有一部分患者发生神经系统损伤。
管玉龙等结合应用多种方法评价了脑保护措施的效果。眼底的血流情况可客观地反映脑灌注情况,实验中应用多种方法观察了眼底的血液灌注,得到了肯定的结果。在脑组织发生病理改变之前,其代谢已有变化。实验中检测了各种酶学的改变及丙二醛、NO的含量。为检测钙超载对脑损伤的作用,对脑组织的Ca2+进行了检测。最后对标本进行了组织学检查。
总之,此试验在不同的层次,应用有创和无创的方法,从代谢到病理学改变,综合评价了不同脑保护方法对脑的损伤情况。方法先进、可靠,对临床工作有一定的指导意义。对损伤机理方面的研究可指导以后的研究方向,以求减少CP B期间中枢神经系统并发症的发生。
江朝光
(男,博士,研究员,解放军总医院外科临床部主任,博士生导师)
PPARγ——中枢神经系统损伤治疗的新靶点【关键词】过氧化物酶增殖物激活受体γ; 中枢神经系统损伤; 神经保护 过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)是一类由配体激活的核转录因子，为核受体超家族中的成员之一。1990年Isseman等首次发现其存在于脂肪细胞的分化调控通路中，故又称为脂激活转录因子〔1〕。PPARγ具有多种生物学效应，是体内糖、脂代谢的关键调节因子，对细胞生长、分化及凋亡具有重要影响，且与炎症、心血管疾病、糖尿病及肿瘤等多种疾病密切相关。PPARγ的激活对缺血性脑血管疾病、阿尔茨海默病(AD)、帕金森病(PD)、多发性硬化(MS)等疾病具有潜在的保护作用而成为研究热点。 1 PPARγ的结构、配体及靶基因的关系 人类PPARγ基因位于染色体3p25，全长>100 kb，有9个外显子，由479个氨基酸组成，与PPARα、PPARβ一样，它由4个功能结构域和6个结构区A～F组成。①氨基端结构域，由A/B结构区形成，丝裂素原激活蛋白激酶(MAPK)可磷酸化此结构域的某些丝氨酸残基，抑制PPARγ的活性。②DNA结合区(DBD)，由C结构区形成，通过此结构域PPARγ与DNA上相应的反应元件结合而调节基因转录。③转录活性调节结构域，由D结构区形成，许多核因子与此结构域结合后可影响PPARγ的活性。④配基结合区(LBD)，由E/F结构区形成，该结构域在从激素信号至转录激活的转导过程中起关键作用。PPARγmRNA分为4种亚型，由于启动子和剪切方式的不同，编码两种蛋白质，
其中PPARγ1 mRNA、PPARγ3 mRNA、PPARγ4 mRNA翻译的蛋白相同，而PPARγ2 mRNA翻译的蛋白N末端比前者多30个氨基酸残基〔2〕。 PPARγ的配体可分为内源性和外源性配体两大类。外源性配体类型包括胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物如匹格列酮、环格列酮、曲格列酮及罗格列酮等，此类配体与PPARγ亲和力很高，目前主要用于临床2型糖尿病(T2DM)的治疗;而含有酪氨酸结构的药物如GW1929、GW7845等，苯乙酸的衍生物L796449及某些非甾体类抗炎药物如布洛芬等，则为较弱的PPARγ配体。内源性配体主要为系列前列腺素衍生的代谢产物，以15脱氧前列腺素J2(15d PGJ2)的研究最多。PPAR γ与维甲酸受体X(RXR)形成异源二聚体，PPARγ被配体激活后PPAR/RXR二聚体构象发生改变，并与靶基因启动子区域的过氧化物酶体增殖物反应元件(PPRE)结合，从而调节靶基因的转录表达〔3〕。 2 PPARγ的生理功能 PPARγ激动剂能减少TNFα和瘦素的生成，增加外周组织对胰岛素敏感性，从而改善胰岛素抵抗(IR);PPARγ还可促进磷脂酰肌醇Ⅲ激酶基因的表达，抑制丙酮酸脱氢酶激酶Ⅳ基因表达，从而改善糖代谢;PPARγ能正向调节脂肪细胞分化且参与脂代谢相关基因的表达调控，从而在脂质代谢、脂肪存储释放、维持机体能量平衡方面起正向调节作用;PPARγ可抑制平滑肌细胞增殖和迁移，抑制动脉粥样硬化(AS)的形成;此外PPARγ还能抑制癌细胞分化、形成，抑制肝脏炎症和纤维化，防止肾小球硬化等。 3 PPARγ在中枢神经系统中的分布
问卷调查法 问卷调查法是比较常用的培训评估方法，一般是指借助预先设计好的调查问卷，在培训项目结束时向培训主体或受训对象了解培训效果相关信息的一种方法。此种培训评估方法的关键在于针对培训目的和培训对象设计一份有效的调查问卷。 一份完整的调查问卷应包含问卷名称、填写说明、致谢等内容。为了便于调查对象回答 图5-1 问卷问题设计原则 其中，封闭式和开放式是根据问题的表达方式进行划分的。封闭式问题有若干备选答案，调查对象只需做出选择即可（有多项选择题、单项选择题、是非判断题等形式），有利于调查者进行问卷统计和分析；开放式问题需要调查对象陈述观点或根据自身实际情况作答，分析问卷需要花费较多时间。 另外，在设计好调查问卷后，培训人员应在实施调查之前进行多次的模拟调查，检验调查问卷的科学性和完善性，在对调查问卷进行修改和完善后，方可正式实施问卷调查。 （一）受训学员调查问卷 此类调查问卷是由受训学员填写的，以反映培训项目、课程、教材、讲师等培训的具体情况，如表5-1所示。 类别的问题放在一起，划分明确，突出重点 读习惯，先易后难、先简后繁、先封闭式后开放式 理解能力和认知能力，避免使用专业术语
填写说明： 1．请您将本次培训情况详细、如实填写，并按时交到人力资源处。 2．请您对本次培训项目给予真实的评价，以利于我们今后改进培训工作。 3．请您在选择的答案方框内划“√”。 4．本问卷由受训学员亲自填写并签字确认，他人请勿代写。 谢谢您的支持与配合！祝您工作顺利！ （二）培训师调查问卷 此类调查问卷是由培训师填写，以反映受训学员接收培训的具体情况，其具体格式如表5-2所示。
中枢神经主要部位损害的症状 一、大脑半球 大脑半球的表面为大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑回和脑沟，内部为白质、基底节及侧脑室。大脑半球由外侧裂、中央沟、顶枕裂划分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶。常见病因有脑血管病、肿瘤、感染、颅脑外伤等。下面叙述大脑半球及各叶受损的局部症状(图2—34)。 大脑两半球的功能既对称又不完全对称。如言语中枢大多数在左侧半球，部分左利手者则位于右侧。习惯上称左侧为优势大脑半球。近代神经生理学家认为左侧大脑半球在言语、逻辑思维、分析能力以及计算等方面起决定作用；右侧大脑半球有高级的认识中枢，主要在音乐、美术、综合能力、空间和形状的识别、短暂的视觉记忆和认识不同人的面容等方面起决定作用。但大脑的整体功能很重要，大脑皮质各部是在整体功能的基础上各有其独特的生理作用。 (一)额叶病变时主要引起随意运动、言语以及精神活动方面的障碍。额叶前部以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力。思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变。可有欣快或易激怒。可产生对侧肢体共济失调，步态不稳，这是由于影响了额叶脑桥小脑径路的额桥束纤维。额叶前部的病变早期症状往往不明显。额中回后部有侧视中枢，受损时引起两眼向病灶侧同向斜视刺激性病变时则向病灶对侧斜视。额叶后部受损可产生对侧上肢强握与摸索反射。中央前回处皮质为运动中枢，刺激性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐(Jackson 癫痫)，破坏性病灶多引起单瘫，中前回上部受损产生下肢瘫痪；下部受损则产生面、舌或上肢的瘫痪。旁中央小叶损害，如矢窦旁脑膜瘤因影响双侧下肢运动区，产生痉挛性截瘫、尿潴留和感觉障碍。一侧额叶底部占位性疾病(肿瘤)可引起同侧嗅觉缺失和原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿、(Foster—Kenndey综合征)。左侧(优势侧)半球受损，可产生运动性失语（额下回后部)或书写不能(额中回后部)。 (二)顶叶中央后回为皮质感觉中枢，故受损以感觉症状为主。中央后回的刺激性病灶产生对侧身体局限的感觉性癫痫发作，常常为针刺、电击、偶为疼痛的感觉异常发作，从一处向邻近部位扩展，或扩展至中央前回运动中枢，引起局部抽搐发作。破坏性病变引起精细感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的丧失，一般感觉(触、痛、温度觉)则不受影响。左侧角回皮质损害引起失读。左侧缘上回皮质损害引起两侧运用不能。主侧角回的损害可引起古茨曼(Gerstmann)综合征，此征有计算不能、不能识别手指、左右侧认识不能及书写不能四个症状，有时伴失读。右侧顶叶邻近角回损害可引起病人不认识对侧身体的存在，病人穿衣，刮胡子都用右手，认为左侧上下肢不是自己的，称自体认识不能(autotopagnosis)右侧顶叶邻近缘上回处损害有时可见到病人不认为自己有缺陷，否认左侧偏瘫之存在，称病觉缺失(anosognosia)。二者均属体象障碍。任一侧的顶叶病变出现触觉忽略(tactileinattention)，即每侧分别试触觉时，病人能认知，如两侧同时给予触觉刺激时，病灶对侧则会不感觉。顶叶占位性病变因可损害视辐射的上部，故可引起对侧同向下象限盲。 (三)颞叶一侧颞叶的局部症状常较轻，尤其在右侧时，故有时也称“静区”。颞叶前部病变影响内侧面的嗅觉味觉中枢即钩回时，即出现特殊的症状，称钩回发作，是一种颞叶癫痫，病人有幻嗅或幻味，作舐舌、咀嚼动作。当癫痫放电向后扩散时，也可出现颞叶癫痫的一些其他症状，如错觉、幻觉、自动症、似曾相识症(deja vu)、旧事如新症或生疏感(jamaisvu)、情感异常、精神异常、内脏症状或抽搐。如白质中视辐射受损害，引起两眼对侧视野的同向上象限性盲。左侧颞叶受损产生感觉性失语（颞上回后部)租健忘性去语(颞中、下回后部)。一侧颞上回后部听中枢受损时常无听觉障碍，或为双耳听力轻度减退，听中枢周围的听觉联络区受损时，偶现幻听。双侧颞叶损害则引起严重的记忆缺损，见于脑炎后遗症、脑变性病。 (四)枕叶围绕矩状裂的皮质是视觉中枢，故枕叶病变主要引起视觉障碍。根据视辐射损害范围的大小，可表现为两眼对侧视野的同向偏盲或象限盲，或对侧视野外周新月状缺损。一侧视中枢损害引起的偏盲不影响黄斑区视觉(黄斑回避)，对光反射不消失。视中枢刺激性病变引起不成形幻视发作(闪光、暗影、色彩等)，可继以癫痫大发作。视中枢周围视觉联络区的刺激性病灶则引起成形的幻视发作。左侧顶枕区可引起视觉失认，即对寻常物体失去认识能力，如给他看钥匙他不认得，但放在他手中接触一下，他即能认
第十五章镇静催眠药 一、选择题 Ａ型题 1、地西泮的作用机制是: A.不通过受体，直接抑制中枢 B.作用于苯二氮卓受体，增加GABA与GABA受体的亲和力 C.作用于GABA受体，增加体内抑制性递质的作用 D.诱导生成一种新蛋白质而起作用 E.以上都不是 ×2、地西泮抗焦虑作用的主要部位是: A.中脑网状结构 B.下丘脑 C.边缘系统 D.大脑皮层 E.纹状体 3、苯巴比妥钠连续应用产生耐受性的主要原因是: A.再分布于脂肪组织 B.排泄加快 C.被假性胆碱酯酶破坏 D.被单胺氧化酶破坏 E.诱导肝药酶使自身代谢加快 4、下列药物中t1/2最长的是: A.地西泮 B.氯氮卓 C.氟西泮 D.奥可西泮 E.三唑仑 5、有关地西泮的叙述，错误的为: A.口服的肌注吸收迅速 B.口服治疗量对呼吸及循环影响小 C.能治疗癫痫持续状态 D.较大量可引起全身麻醉 E.其代谢产物也有作用 ×6、治疗新生儿黄疸并发惊厥宜选用: A.水合氯醛 B.异戊巴比妥 C.地西泮 D.苯巴比妥 E.甲丙氨酶 ×7、巴比妥类禁用于下列哪种病人: A.高血压患者精神紧张 B.甲亢病人兴奋失眠 C.肺功能不全病人烦躁不安 D.手术前病人恐惧心理 E.神经官能症性失眠 8、地西泮不用于: A.焦虑症和焦虑性失眠 B.麻醉前给药 C.高热惊厥 D.癫痫持续状态 E.诱导麻醉 9、苯二氮卓类中毒的特异解毒药是: A.尼可刹米 B.纳络酮 C.氟马西尼 D.钙剂 E.美解眠 10、苯巴比妥过量中毒，为了促使其快速排泄: A.碱化尿液，使解离度增大，增加肾小管再吸收 B.碱化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收 C.碱化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收 D.酸化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收 E.以上均不对 11、下列巴比妥类药物中，起效最快、维持最短的经物是： A.苯巴比妥 B.司可巴比妥 C.硫喷妥 D.巴比妥 E.戊巴比妥 12、镇静催眠药中有抗癫痫作用的药物是： A.苯巴比妥 B.司可巴比妥 C.巴比妥 D.硫喷妥 E.以是都不是 ×13、对各型癫痫均有一定作用的苯二氮卓类药物是： A.地西泮 B.氯氮卓 C.三唑仑 D.氯硝西泮 E.奥沙西泮 ×14、苯二氮卓类受体的分布与何种中枢性抑制递质的分布一致？ A.多巴胺 B.脑啡肽 C.咪唑啉 D.?－氨基丁酸 E.以上都不是 15、引起病人对巴比妥类药物成瘾的主要原因是： A.使病人产生欣快感 B.能诱导肝药酶 C.抑制肝药酶 D.停药后快动眼睡眠时间延长，梦魇增多 E.以是都不是
中枢神经系统药物 1.持续应用中到大剂量的苯二氮卓类引起的下列现象中有一项是错的 A. 精细操作受影响 B. 持续应用效果会减弱 C. 长期应用突停可诱发癫痫病人惊厥 D. 长期应用会使体重增加 E. 加重乙醇的中枢抑制反应 2.应用巴比妥类所出现的下列现象中有一项是错的 A. 长期应用会产生身体依赖性 B. 酸化尿液会加速苯巴比妥的排泄 C. 长期应用苯巴比妥可加速自身代谢 D. 苯巴比妥的量效曲线比地西泮要陡 E. 大剂量的巴比妥类对中枢抑制程度远比苯二氮卓类要深 3.对惊厥治疗无效的药物是 A. 苯巴比妥 B. 地西泮 C. 氯硝西泮 D. 口服硫酸镁 E. 注射硫酸镁 4.下列不属于吗啡的临床用途的是0 A. 急性锐痛 B. 心源性哮喘 C. 急消耗性腹泻 D. 麻醉前给药 E. 慢消耗性腹泻 5.下列对阿斯匹林水杨酸反应叙述错误的是 A. 阿司匹林剂量过大造成的 B. 表现为头痛, 恶心, 呕吐, 耳鸣,视力减退 C. 对阿司匹林敏感者容易出现 D. 一旦出现可用碳酸氢钠解救 E. 一旦出现可用氯化钾解救 6.下列药效由强到弱排列正确的是 A. 二氢埃托啡、芬太尼、吗啡、度冷丁 B. 二氢埃托啡、吗啡、芬太尼、度冷丁 C. 芬太尼、二氢埃托啡、度冷丁、吗啡 D. 芬太尼、吗啡、度冷丁、二氢埃托啡 E. 度冷丁、吗啡、二氢埃托啡、芬太尼 7.吗啡呼吸抑制作用的机制为 A. 提高呼吸中枢对CO2的敏感性 B. 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 C. 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 D. 降低呼吸中枢对 CO2的敏感性 E. 激动κ受体
8.可预防阿司匹林引起的凝血障碍的维生素是 A. VA B. VB1 C. VB2 D. VE E. VK 9.氯丙嗪治疗精神病的机理是 A. 阻断脑内胆碱受体 B. 阻断中脑边缘系统和中脑边缘系统和中脑皮层通路的爸爸受体 C. 激动脑内胆碱受体 D. 激动脑内阿片受体 E. 激动网状结构的α受体 10.下列对布洛芬的叙述不正确的是 A. 具有解热作用 B. 具有抗炎作用 C. 抗血小板聚集 D. 胃肠道反应严重 E. 用于治疗风湿性关节炎 11.用的吗啡和海洛因所致的药物依赖脱毒治疗时重要的替代药是 A. 哌替啶 B. 二氢埃托啡 C. 美沙酮 D. 安那度 E. 强痛定 12.左旋多巴对何种药物引起的锥体外系不良反应无效 A. 地西泮 B. 扑米酮 C. 氯丙嗪 D. 丙咪嗪 E. 尼可刹米 13.解热镇痛抗炎药的解热作用机制为 A. 抑制外周PG合成 B. 抑制中枢PG合成 C. 抑制中枢IL-1合成 D. 抑制外周IL-1合成 E. 以上都不是 14.左旋多巴对抗精神病药物引起的椎体外系不良症状无效是因为 A. 药物阻断阿片受体 B. 药物阻断M受体 C. 药物激动阿片受体 D. 药物阻断多巴受体 E. 药物激动多巴受体 15.苯海索抗帕金森病的机制为 A. 激动中枢内的多巴受体
影像本科复习题（中枢神经系统） 一、填空题 1、颅内非病理性钙化包括_________、_________、_________和_________。 2、脑中线结构有_________、_________、_________、_________、_________和_________。 3、亚急性或慢性期血肿MRI表现T1WI呈_________信号，T2WI呈________信号。 4、垂体微腺瘤是指直径小于_________的垂体肿瘤。 5、颅内血管畸形常见的有_________、_________、_________和_________。 6、脑积水可分为_________和_________。 7、CT平扫可表现为高密度病变有_________、_________。 8、颅内病理性钙化有_________、_________、_________和_________。 9、卵圆孔内有_________、_________结构通过。 10、枕大孔内主要结构有_________、_________。 11、脑梗塞可分为_________、_________、_________。 12、椎管内肿瘤根据部位可分为_________、_________、_________。 二、单项选择题（每题1分，20分） 1、最常见的原发性脑肿瘤是（） A、脑膜瘤 B、转移瘤 C、胶质瘤 D、垂体腺瘤 2、下列那种肿瘤是仅发生于颅内脑外的肿瘤（） A、星形细胞瘤 B、脑膜瘤 C、淋巴瘤 D、少突胶质细胞瘤 3、临床疑为脑出血重危病人首选影像学检查方法是（） A、颅骨平片 B、脑血管造影 C 、CT D、MRI 4、下列关于脑胶质瘤叙述中错误的是（） A、WHO将星形细胞瘤分为I ~Ⅳ级 B、少枝胶质细胞瘤可见弯曲条状钙化 C、高级别胶质瘤瘤周水肿及出血较常见 D、低级别胶质呈明显均匀强化 5、下列叙述正确的是（） A、大脑镰由硬脑膜形成 B、硬膜外间隙是指蛛网膜与软脑膜之间间隙 C、脑干包括中脑、桥脑和丘脑 D、第三脑室宽径常大于6mm。 6、颅内出血最常见的原因（） A、高血压脑出血 B、动脉瘤破裂出血 C、脑血管畸形出血 D、脑肿瘤出血 7、下列哪种疾病属于良性肿瘤（） A、脑出血 B、垂体腺瘤 C、转移瘤 D、胶质母细胞 8、下列哪种肿瘤能够引起相邻颅骨增厚（） A、脑膜瘤 B、星形细胞瘤 C、神经元肿瘤 D、垂体瘤 9、发生于四脑室的室管膜瘤最需要与下列哪种肿瘤进行鉴别（） A、松果体肿瘤 B、髓母细胞瘤 C、星形细胞瘤 D、垂体瘤 10、关于颅内高压叙述不正确的是（） A、蝶鞍扩大及后床突骨质吸收 B、可表现为颅缝增宽 C、颅内高压是一种疾病 D、可由颅内占位性病变或梗阻性脑积水引起 11、下列病变T1WI上表现为高信号的是（） A、脑水肿 B、亚急性血肿 C、缺血性脑梗塞 D、蛛网膜囊肿 12、关于脑脓肿叙述错位的是（） A、感染途径以邻近感染蔓延常见 B、增强扫描典型表现为脓肿壁呈厚薄均匀环形强化 C、脑炎阶段呈边界不清低密度影 D、增强扫描常伴大小不等壁结节 13、桥小脑角区最常见的肿瘤是 A、脑膜瘤 B、三叉神经瘤 C、胆脂瘤 D、听神经瘤 14、脑转移瘤的较具特征性影像学表现是（）
全麻后中枢神经系统并发症 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(） 杭燕南洪涛闻大翔 近来，全身麻醉逐渐增加，老年病人手术也越来越多，全麻后并发症防治受到重视，以往认为全麻后中枢神经系统的并发症并不常见，但随着临床研究深入和监测技术的发展，麻醉医师知识面的扩展以及病人对医疗要求的提高，对全麻后中枢神经系统并发症更加关注。全麻后中枢神经系统损伤的范畴包括行为和认知功能的变化，也可有严重的甚至是致命的脑损伤，如脑出血和脑梗死。 1.发生率 全麻后并发脑梗死与脑出血可导致患者死亡或留下终身残疾。有研究表明一旦发生中枢神经系统并发症，死亡率可增加9倍。在非神经非心血管手术发生局限性神经缺损并不常见，仅为0.02%～0.07%。但在外周血管手术以及老年患者发生率则可增加10倍以上。心脏手术的脑损伤发生率则更高。20世纪80年代的研究表明，脑损伤的发生率为4.8%，而1997年的数据为1.5%～3.0%。 术后精神认知障碍由于定义方法的不同，统计发生率有很大差异。所幸大部分神经兴奋或抑制是可逆的，但部分是不可逆的。在冠状动脉旁路吻合手术患者，术后8天仍有60%以上的患者有神经功能障碍，8周后降至25%～30%。老年病人术后精神障碍，在主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13～41%，上腹部手术为7～17%。 我院联合三家医院进行术后认知功能障碍流行病学调查，统计发病率见表1： 表1各医院病人的基本情况及POCD发生例数 医院病例数POCD例数POCD发生率 仁济医院32 7 21.9% 浦东新区人民医院38 9 23.7% 第七人民医院40 14 35.0% 公利医院25 10 40.0% 总计135 40 29.6% 我院ICU进行的有关精神障碍相关性的研究结果如下表2： 表2 各手术组术后精神障碍发病率 手术类型例数精神障碍发生率（％） 普外组221 34 15.38 骨科组17 2 11.76 泌尿组14 1 7.14 普胸组58 8 13.79 体外组70 23 32.86 合计380 68 17.89 2.全麻后神经系统并发症
店址调查及其评估方法 (1)商圈的调查 商圈，也称商业圈，是指店铺吸引消费者的地理区域。商圈的大小，与消费者所购买商品的特性、消费习惯、交通因素等有很大关系。一般以店铺设定的地点为圆心，周围一定距离为半径所划定的范围作为商圈设定考虑的因素，但实际上，还应综合店铺的业态形式、商品的特性、交通网的设立等一系列因素。而且商圈的形式不一定都是同心圆，店铺类型、规模、周围有无竞争者，顾客往返时间和交通障碍等都会影响商圈调查的结果。 商圈包含三个层次：中心商业田、次级商业田和边缘商业圈。中心商业圈占这一店铺顾客总数的55％一70％。这是最靠近店铺的区域，顾客在人口中所占的密度最高，每个顾客的平均购货额也最大，很少同其他商圈发生重叠。次级商业圈包含这一店铺顾客总数的15％一25％。这是位于中心商业圈外围的商圈，顾客较为分散，一般日常用品对这一商圈的顾客缺少吸引力。边缘商业圈包含了剩余部分的顾客，他们最分散，如便利店对他们就不具有吸引力，只有一些特殊晶、选购品才会吸引他们的到来(见图１－１)。 ①有效商圈范围的调查 对于新设店铺商圈的划定，往往通过调查评价，包括对市场趋势的分析和对消费者的调查。 市场趋势分析要收集有关资料，如人口分布的预测、新住宅的兴建、公共交通运输、城市规划等方面的资料。对消费者的调查，如往返于商店的距离和花费的时间多少是顾客乐于接受的，一家商店的坐落插所要具备哪些特征才能吸引顾客，最可能来新店的人们的住址等。分析市场趋势和调查消费者这两方面可以同时采用，也可只用其中一项，同样都可为勾划商圈轮廓提供依据。 要划定一家新设店铺的商圈界限，可使用美国学者威廉·雷利 提出的雷利法则，也可称为“零售引力法则(定律)”。他认为，商圈规模由于人口的多少和距离店铺的远近而有所不同，店铺吸引力是由最临近商圈的人口和里程距离两方面发挥作用。
严重创伤综合评估方法的研究进展 使用综合评分预测生存概率（Ps）在现代创伤系统中起着关键作用，所有严重创伤患者的Ps都应该被准确评估。然而，Ps评估方法在不同国家的创伤机构并不统一。德国修正的损伤严重程度分类-Ⅱ（RISC Ⅱ）和英国的Ps模型-14（Ps-14）均基于大样本的最新数据库，更适用于欧洲人群的创伤评估。经过更新修订的纠正创伤和严重损伤评分（TRISS）来源于美国国家数据库，是预测结局的全球标准，但对以钝性伤为主的创伤评估不够准确。为弥补TRISS评分不足而修定的严重创伤特征评分（ASCOT）理论上预测价值更精确。而其他的一些综合评分也有较高预测价值，现将各种综合评估方法作综述如下。 [Abstract]The application of comprehensive score in the probability of survival （Ps）plays a key role in the modern trauma system.Ps in all severely trauma patients should be accurately assessed.However，the method for assessing Ps is not uniform among the trauma agencies in different countries.Germany′s revised injury severity classification-Ⅱ（RISC Ⅱ）and UK′s Ps-14 are based on the latest database of large samples and are more suitable for the trauma evaluation for European population.The updated and modified trauma and injury severity score （TRISS）is derived from the United States national database，which is the global standard for predicting outcome.However，trauma assessment based on blunt trauma is not accurate enough.A severity characterization of trauma （ASCOT）which is revised to make up for the lack of TRISS scores is theoretically more accurate in the value of prediction.Other comprehensive scores also have higher predictive values.The comprehensive evaluation methods are summarized as follows. [Key words]Severe trauma；Probability of survival；Comprehensive scores；Outcome prediction 严重创伤是指人体受到外界物理性、化学性及生物性致伤因素，导致人体多处或广泛软组织的损伤，伴有多处重要的器官损害或休克，危及生命。严重创伤的处置管理常消耗大量资源，包括大规模的复苏，广泛的影像学筛查，多重的治疗操作，长时间的ICU监护以及复杂的康复计划[1]。此外，创伤一旦发生，就会对受害者产生严重的后果。数据显示，重度创伤具有高死亡率（30%～80%）[2-3]和高致残率，并且在幸存者中还会存在持久的生理和心理问题。创伤受害者大部分是青年，事故影响了他们在社会、工作和生活中的作用，严重创伤此时转变为严重的公共卫生问题。通过提高诊疗水平和护理质量降低严重创伤患者的死亡率和致残率，已成为每一位医护人员不断追寻的目标。 世界不同地域的创伤单位之间常规使用创伤评分系统，随着时间的推移，创伤结局的控制监测和标准化管理将会成为现实。创伤评分系统将损伤的严重程度转化为可評价整体的定量数值，一方面评估伤情和指导治疗，另一方面为临床医师进行国际交流提供共同语言，确保交流的质量[4]。创伤档案登记对改善创伤救治质量有重要贡献，同时还可进行较难实现的随机对照试验研究。因此，在个
胎儿中枢神经系统超声检查指南ISUOG简介：国际妇产科超声协会（The International Society for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology ，ISUOG）于1991年成立，是从事妇女疾病影像诊断研究的专业科学机构，在全世界126个国家拥有超过9000名会员，其研究工作主要涉及临床操作、教学和科研。旨在通过提供和广泛传播最高质量的教育和研究信息，改善妇女卫生保健服务。该协会的官方杂志，UOG，是公认的领先同行的超声期刊。每年该协会均会组织年度世界大会，目前已经举办25届。目录? 1．引言? 2．总论? 3．初步筛查（Basic Examination）? 4. 胎儿神经超声学检查 1．引言胎儿中枢神经系统畸形是最常见的先天畸形之一，神经管缺陷是其中最常见的类型，每1000 例出生病例中约1-2 例。神经管完整的颅内病变的发生率难以得知，其原因是在大多数病例中，病变在出生以后的 生长过程中才逐渐表现出来。长期追踪随访研究显示，中枢神经系统异常的发生率高达1％。超声检查作为诊断先天性中枢神经系统畸形的主要手段有近30 年历史。本指南归纳总结评价
胎儿神经系统发育的最适宜方法，即本文中所指的“初级筛查”。进一步则可以进行详细的胎儿中枢神经系统检查，即“胎儿神经超声学”，但需要有经验的专家和精细的超声仪器，有时还需三维超声的辅助，中枢神经系统异常高风险病例是选择此项检查的适应证。近年来，胎儿MRI 检查被作为一种新的产前检查方法，尽管其是否优于超声检查还有待进一步讨论，但其在20-22 周应用于一些选择性病例可以增加部分重要诊断信息。 2．总论 2.1 检查孕周在整个孕期，胎儿大脑和脊柱的形态都会发生生理性改变。为了避免诊断错误，熟悉妊娠不同阶段正常中枢神经系统结构特征是非常重要的。诊断神经系统异常主要集中在中孕阶段。初级筛查在妊娠20 周左右进行。有些畸形可以在早孕期及中孕早期检测出来，虽然这些畸形只占很少一部分，但通常都非常严重，需要特别注意。显然早期检查需要特殊技巧，然而重视早期胎儿头颅和大脑的检查具有很大的临床意义。在妊娠14-16 周进行胎儿神经系统检查的优势是此时胎头颅骨薄，可以从各个角度全面观察颅内结构。
第五节中枢神经系统常见疾病 一、颅脑先天发育异常 【病理基础】颅脑先天畸形及发育异常是由胚胎期神经系统发育异常所致。分类方法很多，本节从诊断和鉴别诊断出发，按病变的解剖部位进行分类可分为中线部位的病变、神经皮肤综合征、神经元和脑回形成异常。 中线部位的病变：脑膜和脑膜脑膨出、胼胝体发育不良、chiari畸形、Dondy-Walker综合征、透明隔囊肿、透明隔缺如、胼胝体脂肪瘤等。 神经皮肤综合征：结节性硬化、脑-三叉神经血管瘤病（sturge-weber 综合征）、神经纤维瘤等。 神经元和脑回形成异常：无脑回畸形、小脑回畸形、脑裂畸形、脑灰质异位。 【临床表现】轻者无明显临床表现。重者可有智力障碍、癫痫、瘫痪及各种神经症状体征，容易伴有其他器官和组织发育异常和疾病。【影像学表现】 1、脑膜和脑膜脑膨出：CT和MRI表现颅骨缺损、脑脊液囊性肿物或软组织肿物、脑室牵拉变形并移向病侧。 2、胼胝体发育不良：CT和MRI表现两侧侧脑室明显分离，侧脑室后角扩张，第三脑室上移，插入两侧脑室之间。可伴有其他发育畸形如胼胝体脂肪瘤、多小脑畸形等。
3、chiari畸形：小脑扁桃体向下延伸至枕骨大孔平面以下5mm以上，邻近第四脑室、小脑蚓部及脑干位置形态可正常或异常，常伴有脊髓空洞症和Dondy-Walker综合征。 4、Dondy-Walker综合征：在MRI矢状面后颅凹扩大，直窦和窦汇上移至人字缝以上，小脑发育不全等，并发脑积水。 5、无脑回畸形：CT和MRI均显示大脑半球表面光滑，脑沟缺如，侧裂增宽，蛛网膜下腔增宽，脑室扩大。 6、脑裂畸形：脑皮质表面与侧脑室体部之间存在宽度不等的裂隙，裂隙两旁有厚度不等灰质带。 7、脑灰质异位：CT和MRI均见白质区内异位灰质灶，多位于半卵圆中心，并发脑裂畸形。 8、结节性硬化：CT表现为两侧室管膜下或脑室周围多发小结节状钙化。 9、脑-三叉神经血管瘤病（sturge-weber综合征）：CT和MRI表现病侧大脑半球顶枕区沿脑沟脑回弧条状钙化。伴有脑发育不全和颅板增厚。 10、神经纤维瘤病：CT和MRI表现颅神经肿瘤（听神经、三叉神经和颈静脉孔处），常并发脑脊髓肿瘤、脑发育异常和脑血管异常。二、颅脑损伤 （一）脑挫裂伤（contusion and laceration of brain） 【病理基础】脑外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小出血灶等。可分为三期
第十四章治疗中枢神经系统退行性疾病药 一、选择题 A 型题 1、卡比多巴治疗帕金森病的机制是： A 激动中枢多巴胺受体 B 抑制外周多巴脱羧酶活性 C 阻断中枢胆碱受体 D 抑制多巴胺的再摄取 E 使多巴胺受体增敏 2、溴隐亭治疗帕金森病的机制是： A 直接激动中枢的多巴胺受体 B 阻断中枢胆碱受体 C 抑制多巴胺的再摄取 D 激动中枢胆碱受体 E 补充纹状体多巴胺的不足 3、卡比多巴与左旋多巴合用的理由是： A 提高脑内多巴胺的浓度，增强左旋多巴的疗效； B 减慢左疙多巴肾脏排泄，增强左旋多巴的疗效； C 卡比多巴直接激动多巴胺受体，增强左旋多巴的疗效； D 抑制多巴胺的再摄取，增强左旋多巴的疗效； E 卡比我巴阻断胆碱受体，增强左旋多巴的疗效； 4、左旋多巴抗帕金森病的机制是： A 抑制多巴胺的再摄取 B 激动中枢胆碱受体 C 阻断中枢胆碱受体 D 补充纹状体中多巴受的不足 E 直接激动中枢的多巴胺受体 5、左旋多巴不良反应较多的原因是： A 在脑内转变为去甲肾上腺素 B 对α受体有激动作用 C 对β受体有激动作用 D 在体内转变为多巴胺 E 在脑内形成大量多巴胺 6、苯海索治疗帕金森病的机制是： A 补充纹状体中多巴胺 B 激动多巴胺受体 C 兴奋中枢胆碱受体 D 阻断中枢胆碱受体 E 抑制多巴胺脱羧酶性 7、卡马特灵抗帕金森病的机制是： A 兴奋中枢α受体 B 在中枢转变为去甲肾上腺素 C 在中枢转变为多巴胺 D 阻断中枢胆碱受体 E 激动中枢胆碱受体 8、苯海索抗帕金森病的特点： A 抗震颤疗效好 B 改善僵直疗效好 C 对动作迟缓疗效好 D 对过度流涎无作用 E 前列腺肥大者可用 9、下列哪项是溴隐亭的特点？ A 是较强的Ｌ－芳香酸脱羧酶抑制剂 B 可激动中枢的多巴胺受体 C 有抗病毒作用 D 可阻断中枢胆碱受体 E 不易通过血脑屏障 10、将卡巴多巴与左旋多巴按1：10 剂量合用，可使左旋多巴的有效剂量减少 A 10％ B 20％ C 30％ D 75％ E 90％ 10、关于左旋多巴治疗帕金森病的疗效，下列哪项是错误的？ A 对抗精神病药引起的锥体外系反应有效 B 对轻症病人疗效好 C 对较处轻病人疗效好 D 对重症及处老病人疗效差 E 对肌肉震颤症状疗效差 11、关于卡比多巴的叙述，下列哪项是错误的？ A 不易通过血脑屏障 B 是芳香氨基酸脱羧酶抑制剂 C 可提高左旋多巴的疗效 D 减轻左旋多巴的外周副作用 E 单也有抗帕金森病的作用 B 型题 问题 12～15 A 是一种半合成的麦角生物碱 B 单用基本无药理作用 C 是酪氨酸的羟化物 D 有抗病毒作用 E 有口干、尿潴留、便秘等副作用 12、左旋多巴C 13、苯海索E 14、溴隐亭A
效果评估调查报告 为了解目前我辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率的现状，促进辖区居民健康知识知晓率的提高和健康行为的形成，检验我院日常健康教育工作的成果，按照《旗健教所关于做好2013年基本公共卫生服务健康教育效果评估的通知》的要求，对辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率进行了抽样调查，现将此次抽样调查工作评估总结如下： 一、调查目的 通过全面系统的调查，了解辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率的现状，为下一阶段制定健康教育工作计划和开展健康行为干预提供依据。 二、调查对象 **村、**村、**社区、**5个村（居委会）各20人，共100名18-60岁常住居民。 三、调查方法 本次调查采取调查问卷的方式进行，调查问卷由阿荣旗健康教育所统一设计和提供。调查问卷分基本健康知识和理念、健康行为和技能两部分，内容主要包括健康生活方式、疾病防治、意外伤害与急救、控制行为危险因素等内容。 本次调查由健康教育专业人员协同乡村医生到社区居民院落开展随机调查，现场填写问卷，核对后回收，并根据
结果进行评估。 四、质量监控 调查前对调查员人员进行培训，严格控制调查问卷质量，严禁弄虚作假。每个调查小组由2-3人组成，对有缺项、漏项或模糊不清者重新进行问卷。 五、调查结果 本年度调查共测试100人，健康知识部分共10题，健康行为部分共10题，测试结果为：居民健康知晓率 %，居民健康行为形成率 %，调查人群分布情况下： （一）年龄分布情况： （二）文化程度分布情况： （三）居民健康知识知晓情况： 各分数段人数统计表
总知晓率统计表 注：应答题=答卷人数×每卷题数 知晓率=答对题数/（提问题数×抽样人数）×100% （四）居民健康行为情况： 总行为行成率统计表 六、分析与建议 1、从今年调查的结果来看，无论是健康知识知晓率，还是健康行为形成率均比上年有大幅度提高，说明我院的健康教育工作取得了一定的效果。今后，我们还要更加努力，针对存在的问题，提出整改意见，制定整改措施，不断提高我院健教人员的健康教育工作理论水平和工作技能。 2、在健康知识方面，本次测试涉及到多方面的内容。测试中我们发现大部分居民对食盐日摄入量，高血压的诊断标准，确认糖尿病的常见症状，艾滋病由性传播，戒烟、限酒、适量运动有利于健康等基本都能回答正确。对高血压和
结构损伤诊断与评估 1.结构损伤识别的问题主要有几个层次？每个层次 有哪些研究内容和难点？ 第一层次：确定结构中是否存在损伤(Detection)。随着社会经济的发展，越来越多的大型土木工程得到使用，现在空间结构正在向着大型、复杂性发向发展，譬如跨河跨海超大桥梁，用于大型体育赛事的超大空间结构等。由于设计、施工、材料等先天缺陷，或者使用荷载超过了设计要求、撞击地震台风等作用下，或是在环境侵蚀、材料老化和荷载长期效应与突变效应等因素的耦合作用，将导致结构存在不同情况的损伤。要确定结构处于什么环境中，遭遇什么荷载作用及什么部位发生了什么程度的损伤是研究难点。 第二层次：确定损伤的几何位置(Localisation)。每种结构都会不同程度的呈现出一定的损伤情况，我们要对关键部位的损伤进行较为准确的评估，确保结构的承载力极限状态和正常使用极限状态下结构的稳定性，耐久性。达到这一目的必须准确的找到损伤的几何位置，这是该层次研究的重点和难点。 第三层次：对损伤的严重程度进行量化(Assessment)。确定损伤的关键截面后，需要用一定的评价标准用来判定损伤的严重程度，即需要对损伤的得严重程度进行量化，如何量化这个尺度将是研究重点和难点。 第四层次：预测结构的剩余使用寿命(Prediction)。经过量化后的损伤部位或者构件，将通过一系列评估标准较为准确可靠的预测其剩余使用寿命，给整个结构的评估带来有力的参考，对结构后期的使用和维护带来显著方便。采用什么方法来量化损伤的严重程度将是研究的重点和难点。 第五层次：对结构的完整性进行评价（Comprehensive）。研究完各局部的损伤情况之后，我们将把局部的损伤情况放在总体中进行全面评估，对结构的完整性做出评价。评价的重点难点在于有局部到整体这一过程，要充分地考虑局部对整体的影响强弱，是否是关键截面或者构件，对不同重要性的构件进行一定的折减。
中枢神经系统影像学检查方法 ●X线检查 ?平片：评估颅骨的骨质改变，不能直接显示脊髓 ?造影检查 1.脊髓造影 ·将造影剂引入脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，诊断椎管内病变的一种检查方法。 ·显示椎管内有无肿瘤、梗阻以及梗阻的部位和梗阻的程度。 ·有创，已被MRM代替 2.脑血管造影 ·将造影剂引入脑血管中，使脑血管显影的方法。 ·脑血管造影主要用于诊断脑动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症并了解脑瘤的供血动脉。 ·常用DSA技术。 ●CT扫描：诊断价值较高，应用普遍 ?平扫：显示含有钙化、骨化的病变有优势 ?平扫+增强扫描 ?CTA：诊断效果类似DSA ●MR检查 ·MRI是利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的一种成像技术。 ·MRI优点： ①软组织分辨率高②由于骨结构没有信号，故没有骨组织的干扰③无射线 ④任意平面成像⑤多种参数、序列成像 ?平扫：T1上解剖结构较好，T2发现病变敏感 显示肿瘤、出血、梗塞、感染、畸形。 ?增强：显示平扫不能显示的等信号病变； 进一步明确病变性质； 准确显示病变大小、形态、数目； 分辨肿瘤与水肿； 显示病变的部位及解剖关系。 ?MRA：显示血管性病变如动脉瘤、A-V-M等。 其他: 弥散加权成像DWI：对早期脑梗死敏感性极高 磁敏感成像SWI：对于小静脉、小出血灶显示有较大优势 血氧饱和度水平依赖成像BOLD（fMRI）：显示功能情况 灌注成像 磁共振波谱分析MRS
正常影像学表现 中枢神经系统－正常CT表现 脑的解剖 大脑：间脑、颞叶、额叶、顶叶、枕叶 小脑：半球、蚓部、扁桃体 脑干：中脑、桥脑、延髓 脑室：侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室 CT扫描 ?平扫：头部CT主要用横断面，有时加用冠状面。横断面CT多以眦耳线（眼外眦与外 耳道中心联线）为基线，依次向上扫描8～10个层面。 CT表现： 1、脑白质：密度稍低于灰质,CT值20-30Hu。 2、脑灰质：密度稍高于白质,CT值30-40Hu。 3、脑室脑池（含脑脊液）：呈低密度,CT值0-10Hu。 4、颅骨：呈高密度,CT值>250Hu。 5、生理钙化：点片状致密影。CT值>60Hu。 ?造影增强CT及CTA：经静脉注入含碘水溶性造影剂再行扫描。 剂量：成人50~100ml；小儿~kg。 中枢神经系统——正常MR表现 MR形态：矢状位、冠状位、横断位可清楚显示脑部与脊髓的形态结构，如灰白质、脑室、脑裂、脑干、脑血管、脑垂体等。其效果可与大体标本媲美。 中枢神经系统--基本病变影像学表现 颅内疾病的平扫基本CT征象 1、常规CT通过密度的变化反应信息 1）低密度病变： ?脑水肿灶 ?脑梗死 ?脑软化 ?囊肿 ?慢性血肿 2）等密度病变： ?部分脑肿瘤 ?脑梗塞的等密度期 ?颅内血肿的等密度期 3）高密度病变： ?颅内血肿，钙化 ?炎性肉芽肿，部分肿瘤 4）混杂密度病变：脑肿瘤（恶性胶质瘤畸胎瘤），出血性脑梗塞，部分炎性病变 2.占位表现： 常见于肿瘤、出血等病变 中线结构移位；脑室及脑池移位、变形 颅内疾病的CT增强扫描的意义 1、病灶是否强化主要与病灶的血脑屏障是否完善或存在有关，同时还与病变局部的供血、
一、名词解释： 1.TIA 2.闭锁综合症 3.高血压性脑出血 4.脊髓损伤 5.中央索综合征 1.不完全性脊髓损伤 2.Horner综合征 3.CVD 4.神经源性膀胱 5.联合反应 二、填空题： 1.小儿脑瘫的不随意运动型主要以_____受损为主，不随意运动增多，表现为____、____、____和_____等。 2.针对颅脑损伤患者的一般康复护理包括：_____、_____、_____。 3.颅脑损伤患者常见的心理反应阶段分为_____、____、____、____和_____。 4.神经源性膀胱的治疗原则包括纠正和的活动异常，恢复， 保持达到，避免和。 1.脊髓损伤是指由于外界_____或_____因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种_____、_____和_____，肌张力异常和_____ 等的相应改变。 2.列举常见的失用症：______、_______、______和_______。 3.整体发育迟缓是指儿童在以下领域存在发育迟缓：____、____、____、____、____。 4.失语症检查一般针对患者____、____、___、____、____及阅读六项基本内容。. 三、选择题： 1.溶栓应在起病（）进行才有可能挽救缺血半暗带。 A.6h以内 B.12h以内 C.24h以内 D.48h以内 E.72h以内 2.“真性球麻痹”的错误描述是（）。 A.病灶位于脑干、延髓 B.双侧迷走神经核及其核下纤维病损 C.有锥体束征 D.咽反射消失 E.有舌肌纤颤 3.Broca失语定位于（）。 A.额叶 B.颞叶 C.顶叶 D.枕叶 E.岛叶 4.控制脑水肿，降低颅内压不可选用的药物是（）。 A.甘露醇 B. 地塞米松 C.甘油 D.10﹪血清白蛋白 E.多巴胺 5.下列哪项不属于记忆的评定方法是（）。 A.机械记忆 B.视跟踪 C.视觉再生 D.规律记忆 E.韦氏记忆量表 6.某患者存在意识障碍，疼痛刺激后可睁眼，肢体可屈曲，并发出不能理解的声音，其Glassgow评分为（）。 A.8分 B.6分 C.5分 D.7分 E.4分 7.颅内血肿的手术指征包括CT检查幕上血肿至少大于（）。 A.10ml B.20ml C.30ml D.40ml E.50ml 8.卒中后泌尿功能障碍（）需间歇性导尿。 A.残余尿＜50ml，尿失禁 B.残余尿＞50ml，尿失禁 C.残余尿＞50ml，逼尿肌高反射 D.残余尿＞50ml，逼尿肌低反射 E.残余尿＞50ml，尿出口阻塞