公证书
（）市证民字第号
申请人：，（性别），年月日出生，现住，公民身份号码：
（性名），（性别），年月日出生，现住，公民身份号码：
公证事项：协议书
申请人与于年月日向我处申请办理前面的《协议书》公证。
经查，当事人双方经协商一致订立了前面的《协议书》，双方在订立协议时均具有法律规定的民事权利能力和民事行为能力，双方当事人签订《协议书》的意思表示真实，协议书内容具体、明确。甲方与乙方在协议中约定，当甲方丧失或部分丧失民事行为能力，被鉴定或由人民法院判决认定为无民事行为能力人或限制民事行为能力时，由乙方担任甲方的监护人，行使监护职责；乙方表示愿意接受甲方委任，依约履行监护职责。双方在协议中约定了监护的生效条件、监护人监护的范围和内容、监护人权利的限制、协议的终止条件、信息公开等事项。双方当事人签订《协议书》的意思表示真实，协议内容具体、明确。
根据上述情况，兹证明与于年月日签订了前面的《协议书》，双方当事人的签约行为符合《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条的规定，协议内容符合《中华人民共和国民法总则》第三十三条的规定，协议上、的签名均属实。
中华人民共和国省市公证处
公证员：
年月日