检验科医疗质量考核表
考核组签字：科主任签名：年月日
考核项目考核内容分值考核情况得分
医疗质量控制成立科室质控小组，科室医疗质量控制小组每月召开会议一
次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，无记录不得分，
记录不完善，缺项的每项扣1分。
5
实验室与临床建立有效沟通机制，有记录。查看登记本，要求
每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分，
对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论，并有记录。查记录，
不讨论扣2分
5
报告单书写质量, 要求报告方式规范，报告日期完整，报告双
签名。发现报告单每份每项不合格扣1分。
5
检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120
分钟。临检常规项目≤30分钟。生化、免疫常规项目≤1个工
作日；微生物常规项目≤4个工作日。发现一例不合格扣1分。
5
标本验收登记制度，不合格标本反馈制度（包括微生物室样品
收集及取用记录）。1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2，
不合格标本反馈制度。无记录每例次扣1分，丢失标本每例次
扣2分。
5
开展室间质控及室内质评，查看临检中心室间质控与科室内质
评记录。缺1项扣2分。
5
“危急值”报告制度。发现1例次未登记扣1分，按要求未及
时上报扣5分。
5
医疗安全管理医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣10分，未
上报扣10分。
10
医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣5分。 5
科室内检验、输血、微生物安全管理培训每月1次，无培训记
录扣2分
5
输血科质量管理临床用血管理制度：（有输血管理组织及工作制度；有质量考
核指标和技术操作规程；有血液入库、核对、交叉配血与发血
出库技术操作规程文件；员工能熟练掌握技术操作规程；有控
制输血感染的方案及监管制度；有输血反应及输血感染疾病的
等记报告和调查处理制度；有输血用血登记制度和用血报批手
续；有输血前检验和核对制度；有临床用血适应证的规定。）
输血科每月对各科室医师合理用血情况评价（评价要有记录）；
查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用
血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等），以
上缺1项扣2分。
15
培训学习科室内的“三基三严”学习每月进行1次，并有学习记录，缺
1次扣2分。（科室内成员都要有学习记录），院内统一安排的
业务学习，科室内人员无故不参加者，扣处本人绩效外，扣科
室2分。
5
仪器维护建立血生化仪、免疫仪、血细胞仪、血凝仪、尿尿分析仪、电
解质分析仪等仪器每天或每周维护记录。无记录不得分，缺1
项扣1分。
5
试剂管理试剂计划，入库资料，专人负责建立试剂台账，专人管理。无
台账不得分，缺1项扣2分。
5
医德医风1、被投诉服务态度差经核查属实2、无戴证上岗、仪表不整洁、
待人不礼貌 3、未履行好告知义务和服务承诺，造成的不良后
10
果 4、工作中发生的问题解决不及时或敷衍、回避造成严重后
果 5、不按时完成工作任务或不服从工作安排 6、学术上不尊
重别人、故意诋毁他人名誉、造成不良影响。以上发生1例，
扣科室2分，当事人按医德医风考核办法进行考核；1、医疗
服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果，影响单位形象者
2、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医
疗器械促销活动者 3、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关
文件者 4、在医疗活动中索要患者及其亲友财务或者牟取其他
不正当利益者 5、发生自然灾害、传染病流行、突发公共卫生
事件以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医
院和卫生行政部门吊起者 6、其他违反职业道德和医学伦理道
德者 7、其他因违法违纪行为受到处分者。以上发生1例扣科
室10分，当事人按医德医风考核办法进行考核，并承担相应
责任；
5
工作纪律科室内人员月内累计迟到3次，脱岗窜岗累计3次，扣科室2
分，当事人按医院考勤办法处理；月内请事假10天以上，月
内旷工1天，扣科室3分，当事人按医院考勤办法处理；科主
任未合理安排人员的请休假，导致科室工作无法正常开展，扣
科室5分，扣科主任当月绩效；
注：考核以90分为标准，90-93分不奖不罚，94分以上（含94分）每1分奖元，89分以下（含89分）每1分扣元。
门诊医生医疗质量考核标准 总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、质量及服 务管理 （35分）1、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/ 例次 2、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣 10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 3、无医疗投诉 2 发生投诉扣0.5分/次，经核实投诉确属医务人员服务质量所致，扣1 分/次 4、门诊日志书写规范12 漏填1人次扣2分；填写不全，缺一项扣0.5分 5、坚持专科专治原则；严格执行首诊负责 制，严禁推诿拒诊患者 5 未按专科专治原则诊治病人，扣2.5分/例次；有住院指征未收住院 （病员拒绝住院者除外）扣5分/例次 6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权 等权利，认真履行医务人员告知义务，增进 医患沟通 4 因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人 员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或 家属在场，否则扣2分/例次 二、门诊医疗 文书书写 规范 （35分）1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单 项否决丙级的项目： ①初诊病人无现病史 ②无诊断或明显诊断错误（病人的某些症状 或体征或异常发现、疑似诊断可以作为诊 断） ③无任何处理意见（未做原因说明）或处理 错误 ④无医师签名 ⑤接诊医师在患者就诊时未及时完成门诊 病历记录 ⑥试用期医务人员书写的门诊病历，无本院 合法执业的医务人员审阅、修改并签名 15 随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/ 例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1 分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次
药剂科医疗质量考核表 考核组签字：科主任签名：年月日 考核项目考核内容分值考核情况得分 医疗质量每月定期召开质量控制小组会议，开展科室质量自查，针对问题提 出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。未召开科务质控 会议扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。 各种登记记录不全，每项扣1分； 5 坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。 无故推诿一次扣2分。造成不良影响不得分。 2 加强与临床科室的沟通联系，每月定期征求临床意见，改进服务。 查记录，未定期征求临床意见不得分。 3 麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格 率达到规定标准。各项登记不完整每项扣2分。账物不符不得分。 “麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。“精二”处方合 格率未达95%不得分。普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点， 扣1分。 5 近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必 须单独存放于不合格药品库房（专柜）。查记录，未按规定登记、 警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。合格药品区域内存放 不合格药品不得分。 5 严禁公药私借；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同 意不得私自调换药品。查记录，未经许可私自外借、调换药品、发 现一例扣5分。 5
建立处方点评制度，对不合格处方专册登记。每周对归档处方进行 评价，形成处方评价报告。每周报至医务科。查记录。无处方点评 制度不得分；未登记不合格处方1例扣1分，无处方评价报告不得 分，报告不及时扣1分。 5 窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及时签字（章）。查排 班表，无故未安排复核扣2分。发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分。 3 每月对门诊、住院处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告， 上报医务科，院长办公室。.查分析报告，无分析报告不得分，报告 不及时扣2分。 5 医院抗菌药物临床应用、围手术期预防用药分析评价。查分析报告， 无分析报告不得分，报告不及时扣2分。 5 建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。有完善 的工作记录和相关资料。查临床药师工作记录。无工作记录不得分， 临床工作时间未达要求酌情扣分。 2 医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣5分，未上报扣 5分。 5 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣2分。 2 科室内对医疗安全培训每月要有记录，无记录不得分。 3 药品管理与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，无关人员进入 科室工作区域，发现1例扣1分； 5 药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件的药事应急管理的预 案。未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供应不能满 足临床需要扣2分； 5 药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条 件贮存。未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分； 3
《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；
2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。
项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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检验科医疗质量日常工作检查表 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌 及职业道 德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得
100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 科室：日期：得分：分扣
考核内容考核方法与评分标准存在的问题值 分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院 办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉 核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严 重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃 病人 分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣
10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月 分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣 、医疗安全1514另行处理
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
检查者：检查日期： 检查指标检查要点检查方法检查情况 一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、 急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒 记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、 教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化 品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及 现场抽查医务人员对业务学 习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况 二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规 程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完 整。 1.现场查看患者准备、标本采 集、标本储存、标本运送、标 本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发 出 三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记 录。 2．检查废弃物交接、工作人 员生物安全培训、菌、毒株保 管、持续改进、应急事故处理 记录 四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改 进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质 量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记 录，不定期抽查登记本是否延 续记录。 2. 现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录；室 间质评不合格项目有无原因 分析及整改措施。 3.查看危急值登记本
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
医疗质量考核标准 （一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由 一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。 2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行 医疗活动。 3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行 科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。 2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。 3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不 到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。 二、科室质量与安全管理组织（一五分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。 3.有明确的岗位职责与制度。 4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣一五分。 2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。 3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分 4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。 三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记 录。 3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整 改和落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。 5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医 务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。 5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。 四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规， 并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。 2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南 及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与 分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合 理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执 行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2 分。 五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档 案。 3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。 2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组， 小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩 授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的 情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行 度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。 术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评 麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症 及时随访和处理，在麻醉单上有记录。 麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改， 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
检验科医疗质量日常工作检查表 1 检验科医疗质量日常工作检查表 被检查人： 检查日期： 检查人： 分值 检查项目 检查内容及要求 评分方法 存在问题 得分 5分 工作面貌及职业道德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或按相关法规进行处理。 15分 常规检验 工作和生化检验工作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单（外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果错误的直接扣10分，并记差错一次。
医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、 信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置 科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的 积极性。 3、服务临床一线：后勤科、药剂科、化验室等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费 公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程 中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且 医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难
以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关 键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长 是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院、分科收治等 制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理，确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药 品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报 告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改 签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100 分） 科室：日期：得分： 分扣 考核内容考核方法与评分标准存在的问题 值分 1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或 10超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 2、认真履行岗位职责，迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅 10遵守劳动纪律离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。 3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣 2 分，吵 5架扣 5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无 查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃病人 5、医患沟通 3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 分，记录 5尊重患者权利简单不全面扣 0.5 分，缺相关知情同意书扣 5 分 6、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报 5院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每 7、合理用药项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用5 抗菌药物不当扣 1 分。 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征 8、合理检查的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得病员 10及家属同意扣 1 分；查当月 X 光片，阳性率＜ 70% 分别扣 1分 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未 9、合理治疗征得病员及家属同意扣 1 分；输血无明确指征扣10 1 分 10、查对制度每发现一次违规者扣 5 分5 11、科内质控未做到扣 5 分5 12、各科室各质控报表内容不准确一次扣 1 分；不及时上报每次扣 3 分； 5数据准确，上报医教科未上报扣 5 分 13、“三基三严”培训、“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 5考核100%，1 人以上不合格扣 5 分 14、医疗安全小差错一次扣 5 分；重大差错扣10 分，医疗事故 15另行处理
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表 检查时间：201 年第季度 检查内容分值检查项目评估方法分值得分1.麻醉医师经 过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。16 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训 的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 查阅制度，查阅科室专 业理论和技能培训资 料、记录和考核资料等 16 2.手术麻醉人 员配置合理。6 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能 独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的 履职要求。 查阅科室资料和记录， 现场督察，询问2位医师 对岗位职责的掌握情况 等。 6 3.有患者麻醉 前访视、评估和麻醉前讨论制度。15 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论 制度。 查阅制度 查阅科室资料和记录， 检查现场麻醉前访视、 评估、讨论和麻醉前准 备。 3 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定 麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否 及时，改进措施是否落实到位。 12 4.有麻醉意外 与并发症处 理。9 有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导； 处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到 位。 查阅规范与流程，查看 相关资料，询问2位医师 对规范与流程的掌握情 况。 查看手术病历-麻醉记 录单 5 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医 师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分 理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 4