慢性病高危人群干预随访记录表
家庭健康档案编号□□□-□□□□□
慢性病高危人群干预随访记录表
家庭健康档案编号□□□-□□□□□
附件3 糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 转诊 原因 机构及科别下次随访日期随访医生签名
慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
第1次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
第2～5次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
小学生慢性病预防活动方案 一、活动目的： 通过小学生慢性病预防健康教育课，提高小学生自我保健意识，培养良好的健康生活方式的。 二、活动地点：三、一教室 三、参加人员：全体学生 四、活动过程： 1、慢性病的定义 “慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 但通过有效干预，能降低影响健康的危险因素，延缓或逆转慢性疾病对身体的损伤。 2、常见的慢性病有哪些？ 3、是什么原因使人得了慢性病？ 自然环境的污染和破坏：水，空气，土壤，阳光。 遗传因素社会环境：压力、竞争、无休止的欲求。 气候和地理环境因素：北方寒冷、南方潮湿，寒流、淋雨、空气干燥等。不好的生活方式：吸烟、饮酒、熬夜，不吃早餐。 食物：错误的烹饪和饮食习惯，食物本身的毒素。 4、我国慢性病概况 5、慢性病给我们带来的危害 慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。 我国心脑血管病者每年死亡近300万人，每分钟约6人。 癌症每年死亡近200万人，每分钟约4人。 糖尿病患者的人数高达9200 万。 6、超重/肥胖的应对措施： 低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物，富含微量元素和维生素的食物
加强运动，定期检查体重 改变生活方式，戒烟、少饮酒 药物治疗 手术治疗 其他治疗 7、健康的生活方式： a.积极乐观的心态，看看这个黄颜色的小球，再看看旁边蓝颜色的小球，那个积极乐观呢？ 适量的运动，我们小学生可以理解为：每天锻炼1小时。 小学生每天应该有10小时睡眠时间，如果早晨6点半起床，算一算应该几点睡觉？ b. 中国卫生部给中国老百姓提供了一个膳食指南，告诉人们哪些食物要多吃，哪些食物要少吃，吃多少合适。 举例：五谷类及杂豆，蔬菜水果类，鱼禽肉蛋类，奶及豆制品类，以及油盐调料的量。 我们身边有很多人不懂得吃，该多吃的吃少了，该少吃的吃多了，结果，宝塔反过来了，身体也就不稳当了。 也有些小朋友偏食，这个不吃，那个不吃，结果是什么？你的健康宝塔这儿缺一块，哪儿少一块，塔身上全是窟窿，你能健康吗？ 8、小学生如果能从小关注健康，具备健康的基本知识和健康技能，就能远离疾病，都能活到120岁。 三年级一班 2012.12
高血压患者随访服务记录表 姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他： 体征血压（mmHg） 体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／／／／ 日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况（咸 淡） 轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
常见慢性病的健康讲座内容 慢性非传染性疾病,简称"慢性病",不是特指某种疾病,而是对一组起病时间长,缺乏明确的病因证据,一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称.慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上,加上不健康的生活习惯及饮食习惯,长期紧张疲劳,忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病,其中生活习惯是其主要原因,即使有慢性病(如高血压)的遗传背景,发病与否大部分决定于生活习惯的负荷.在我国,随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化,慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因.慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点,它们都与不健康饮食,体力活动减少,吸烟,饮酒,长期精神紧张,心理压力大等几种危险因素有关.因此,慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始.今天主要介绍高血压糖尿病,血脂异常等几种常见慢性病的健康管理. 高血压 高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素,其并发症脑卒中,冠心病,心力衰竭,肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率,严重危害人体健康.由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位.因此,高血压防治是当前我国慢性病,尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节.由于高血压患病率高,血压控制的方法确切而有效,预防带来的
益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足,因此,通过健康教育与健康管理,使民众建立健康的生活习惯,预防高血压的发生或控制延缓其并发症,对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义. 一,高血压的病因 高血压从病因上分为两种:一种是由其他疾病引起的,有明确的起因,称之为继发性高血压,如:肾实质性高血压,肾血管性高血压,内分泌性高血压,血管性高血压,药物诱发性高血压等.另一种是没有明确特定的原因,由于遗传或/和环境因素(生活习惯)等综合原因所致的高血压,称之为原发性高血压,占高血压患者的95%左右.我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压,是预防和健康教育,健康管理的重点. 二,高血压的流行现状及危害 根据2002年全国营养与健康调查结果[3],我国人群高血压患病率18.8%,比1991年增加了31%,患者增加了近7000多万,全国达到1.6亿.随着人口的老龄化以及生活水平和膳食结构的改变,我国高血压将呈现持续上升趋势. 高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状,但高血压使血管和心脏长期处于紧张和高负荷状态,由此引起全身血管的损伤(动脉硬化)及心室肥厚,导致脑卒中,冠心病(心绞痛,心肌梗
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
慢性病防治主题班会 穆庄小学三年级二班 一、主题班会的目的： 通过这次班会，使同学们认识到，我们在学校时要注意个人卫生和防护，在家里同样要养成良好的卫生习惯，这是预防秋季传染病的关键。 二、主题班会活动准备： 1.提前安排主持人，布置活动步骤。 2.提前安排参加活动和讲故事的同学。 3.课前在黑板上写上“健康快乐生活”； 三、主题班会的过程： 1.有主持人王嘉乐宣布班会开始： 开场白：秋气候往往变化无常，一会儿是阳光普照，清风送暖；一会儿又是阴雨连绵，寒气袭人。每到秋天，各大医院的门诊部内往往人满为患，鼻炎、流感、肺炎、麻疹、心脏病等，一时之间众症齐发，有人因此把秋季戏称为“多病之秋”。那么，我们如何在秋季有效地预防疾病呢？ 2.朱鑫鹏和沙元军表演的小品《体育课》 3.看完小品后同学们谈谈自己平时的做法。 4.王涛和孙超表演的小品《COOL》 5.秋季防病三招： ①增强体质。主要是多参加户外体力活动，包括各种体育锻炼和体力劳动，以增强机体免疫力。譬如可根据自己的爱好，参加跑步、打球、做操、打太极拳、郊游等。 ②调节情绪。秋天宜酌情增加一些富含苯乙胺、咖啡因的饮食，诸如绿茶、咖啡、香蕉、巧克力等，这些食品能兴奋神经系统，消除
疲劳，情绪低沉。另外，处事不要过激，力求心平气和，情绪安定。 采取必要防治措施。在天气多变时，可在医生指导下对一些慢性病进行预防性治疗。高血压、冠心病、糖尿病、结核病、风湿病以及精神病等疾病的患者在秋季不宜停药或减药，而需要强化或做必要的调整，严防病情加重或旧病复发。家长应及时为孩子接种有关预防传染病的疫苗，不要随便带孩子出入公共场所。 6. 班主任：总结：我们在学校时要注意个人卫生和防护，在家里同样要养成良好的卫生习惯，这是预防秋季传染病的关键。秋季昼夜温差大，必须根据天气变化，适时增减衣服。饭前便后、打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子以及外出归来一定要洗手，勤换、勤洗、勤晒衣服、被褥，决不随地吐痰，要保持家中室内空气流通。在呼吸道传染病流行的季节应减少集会，少去公共场所。秋天人体的新陈代谢开始旺盛起来，正是运动锻炼的好时机，我们应积极参加体育锻炼，劳逸结合。另外,要早睡早起，保持充分的休息睡眠，对提高自身的抵抗力显得相当重要。最后，祝愿大家身体健康，学习愉快！ 2013.10
高血压患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项 随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花 耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。 体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果 体重（kg) ／ 体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／建议坚决戒烟 日饮酒量（两）／ 建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤 酒1瓶，果酒4两。 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运 动为主。 摄盐情况（咸 淡） ／建议每日摄入食盐<6克/人/日 心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满 意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
慢性病自我管理重点内容 慢性病自我管理1： 慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。 慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。 一、急性病与慢性病的区别 急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。 一、急性病与慢性病的区别 慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。 缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。 一、急性病与慢性病的区别 急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。
发病迅速缓慢 病因通常一个多个 病程短长短不定 诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限 治疗通常能治愈很少治愈 专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴 病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理 二、慢性病发生的原因及后果 一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因 素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、 生活过于紧张等。 二、慢性病发生的原因及后果 各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必 不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果 是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力 不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对 的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。 二、慢性病发生的原因及后果 目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健 知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规 律可以帮助预防慢性病的发生。 要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少 健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的 常见症状。
表一： 血液和体液暴露上报表 当事人：________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________； 3、工作类型（职称）：_____________； 4、暴露地点：___________________； 5、可否识别病人源：□是□否□未知 6、涉及哪种体液： □血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液 □羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）： □无损的皮肤□眼□口腔 □受损的皮肤□鼻□其他 8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）： □接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣 □接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） □单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙 □两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服 □防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服 □护面罩□外科手术服□其他 10、暴露的原因（请详述）： 11、如果为设备故障：设备名称：型号： 12、体液/血液接触时间：□＜5′；□ 5′-15′；□ 15′-1h；□＞1h；□其他 13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml） □大量（＞50ml） 14、暴露位置： 15、描述暴露过程（不少于20字）： 科主任或护士长确认签字：日期： 18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源 19、跟踪记录： 项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检
时间 结果 粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处 20、暴露源的病原体： □乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他（请详述） 21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： □ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他 22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： □接种过一次□二次□三次□未接种□不确定 23、咨询部门： 24、所用药物（请详述）： 25、结论： 记录人签字： 表单编号：YG-B1-036-01 表二： 针刺伤和锐器伤上报表 当事人：________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________； 3、工作类型（职称）：______________； 4、事故发生地点：________________； 5、可否识别病人源：□是□否□未知 6、病人源是否属高危人群：□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者 □肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他 7、是否为器械的初始用户：□是□否□未知□不适用
2014年中医医院开展“全民健康生活方式日与慢病知识竟赛”活动的通知 医院各科室： 为进一步提高全院健康意识，倡导和传播健康生活方式理念，有效预防和控制心脑血管疾病、糖尿病、肥胖、肿瘤等主要慢性病的危 害及其危险因素，进一步推进中医发展。经院委会决定，2014 年9月1日医院开展“全民健康生活方式日与慢病 知识竟赛”宣传活动。 2015年中医医院开展“全民健康生活方式日与慢病知识竟赛”活动的通知 各科室要大力宣传“全民健康生活方式日”活动，联合各单位开展一次主题宣传，出一期健康板报，进一步传播健康生活理念。 一、活动主题 本次活动的主题是“和谐我生活，健康泰顺人”，旨在提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，有效控制主要慢性疾病危害及危险因素。倡导日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子的“健康一二一”理念。 二、活动内容
1、开展主题宣传活动。各科室要大力宣传“全民健康生活方式日”活动，联合各单位开展一次主题宣传，出一期健康板报，进一步传播健康生活理念。 2、开展专题健康知识讲座。邀请银川健康教育专家高茹宏教授作《健康素养与健康生活方式》专题讲座，各科室结合宣传活动，组织开展以慢性病防治为重点的健康教育讲座。 3、开展户外健身活动。举办以“健康中国行—行爬牛首山”为主题的徒步爬行活动。领略沿途的自然风光和人文景观的同时，学习到健康生活方式知识，体会行走的健康与快乐。 三、相关要求 （一）各科室要切实加强对全民健康生活方式行动的组织领导，各单位要结合各自的职责和特点，开展个性化的健康促进活动，要充分利用现有健康教育宣传栏、户外视频广告、健康教育处方、健康知识讲座等开展多种形式的宣传教育活动。 （二）“健康中国行—行爬牛首山”健康徒步行走活动是创建国家卫生县城的重要组成部分，科室各成员要组织1-2个以上团队参加徒步行走活动。
2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数（kg/㎡）/ / / / 足背动脉搏动 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧）其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2 有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转诊 原因机构及科别
基本公共卫生服务慢性病自我管理知识讲义 安里村卫生室 慢性病自我管理知识讲座 第一期 2015年3月 慢病自我管理小组活动记划 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。具体如下： 一、活动主题: 二、活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识 三、活动时间：年月日上午点钟； 四、活动地点：本村社区卫生服务室； 五、活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治； 六、活动参加对象：自我管理小组成员 卫生服务室 年月日
万崇镇安里村 慢病患者自我管理小组活动记录汇总表 村（社区）小组长活动主时间地点参加人发放材料 种类数量万崇镇安里村
慢病患者自我管理活动人员签到表 序号姓名职务序号姓名职务 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
27. 28. 29. 30. 31. 32 万崇镇安里村 慢病患者自我管理活动记录表所在村（社区）：活动时间： 活动形式：活动地点： 小组长:参与人数： 社区指导医生：
宣传品发放种类与数量 培训主题： 慢病自我管理小组活动小结 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下： 年月日在本村社区卫生服务站开展活动培训。主题是：，宣传以传递慢性病管理从自我做起。 通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。 卫生服务室 年月日 慢性病预防与控制系列知识讲座 主讲人：王贵春
冠心病患者随访服务记录表
高坪乡卫生院 冠心病患者健康保健指导及干预措施 您好！ 针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点： 一、起居调摄 （一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。 （二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。 （三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。 （四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘， (五)饱餐后不宜运动和沐浴。 （六）宜严格节制性生活。房事宜控制在每月1-2次。 二、注意饮食调养 （一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。 ③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类，包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。 3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 ③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。 （二）限制食盐的摄入。 （三）戒烟少酒。冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。禁忌喝烈性酒。 （四）不宜喝咖啡、浓茶。 三、坚持适当的体育锻炼 坚持参加力所能及的体育锻炼。根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。 四、控制体重 肥胖者要设法减肥，控制体重。减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。 五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。药不离身，外出时身上应带急救药物。 六、、情志调摄 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪? 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作 患者签名： 年月日
附件 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。注意：农村做农活也算运动。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内 随访日期根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定和基本稳定的，一个半月就要随访一次。全年增加8次 危险性0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写既往的症状。 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 睡眠、饮食情 况 根据实际填写 社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施 患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。） 关锁情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。住院情况上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。 实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 服药依从性“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。 是否转诊根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013年加了内蒙古第三医院） 用药情况用药 情况 根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 康复措施根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选 此次随访分类 稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。 基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。 不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。 下次随访日期 根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续 执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则