临床技能操作规范
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
?
临床技能操作规范
气管插管术
[适应证]:各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。
［禁忌证］:明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
［用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
［方法]：
1、患者仰卧，头垫高1０cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位,此时可见腭垂（悬雍垂)。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜,以撬起会厌而显露声门。
３、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气(３-5mｌ）,使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意事项]:
1、插管前，向患者家属说明目的意义，签协议书, 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿;检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
３、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确,勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过３０s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过７2h，７２h 后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2－3h放气1次。
胸腔穿刺术
[适应症]:胸腔积液性质不明者,做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫,导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓
气胸患者;肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者;外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
［禁忌症]:病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
[用品]：胸腔穿刺包一件,内有12或１6号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、５ml注射器及针头、50ｍl注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂) [方法]:
１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位,病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶,以张大肋间。
2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处,一般在肩胛下角线7－9肋间，或腋中线第5－６肋间穿刺。包裹性积液，宜根据Ｘ线或超声检查所见决定穿刺部位。
３、术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失,然后接注射器,放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管,以防止空气进入胸腔。
5、抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定。瞩患者卧床休息。
［注意事项]:
1、术前经卧位胸部X线、超声波和(或)CT检查、B超定位。应向患者家属说明目的意义，签协议书, 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿，以
消除其顾虑,取得配合。
２、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-2０0ml，以减压为目的者,第一次不超过８００ｍl，以后每次不超过12００mｌ。
4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液,拔出穿刺针。让患者平卧,必要时皮下注射1:10００肾上腺素0．３-0.5ml。
５、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入。
６、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。
7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
腹腔穿刺术
[适应证]：诊断方面:了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面:缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。
［禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。
[用品]：清洁盘，腹腔穿刺包,腹带，安全针,塑料围裙及中单,水桶,无菌试管4-6只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品
如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
[方法]:
1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带,腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者,则采取侧卧位。
2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线)，或脐与髂前上棘联线的外1/3处(通常选择左侧)。
3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管,引腹水入容器中。
4、放液速度不宜过快,放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克,应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。
5、放液完毕,取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇,覆盖无菌纱布，以胶布固定,再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部,如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出,可涂火棉胶封闭。
６、如系诊断用腹腔穿刺,可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。
[注意点]：
1、操作前,向患者家属说明目的意义,签协议书, 核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿。
2、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外,一般不予放液，初次放腹水不宜超过300０ml，但
有腹水浓缩回输设备者不在此限。
3、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。
4、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少1２h。
骨髓穿刺术
[适应证]：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症,或某些传染病需行骨髓细菌培养者,某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。
［用品］:清洁盘,骨髓穿刺包,洁净玻片６-8张，推片1张，细菌培养盘(按需要准备）。
[方法]:
1．髋前上棘穿刺术
（1)患者仰卧,以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点,局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。
(２）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针(固定钮固定在1.5－2.0ｃm处）,垂直刺入达骨膜后再进1cｍ即达骨髓腔。
（３）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器,抽取骨髓约0.２ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ｍl。
（４）术毕即插回针芯拔出针头,局部缚以无菌纱布，用胶布固定。
2.髂后上棘穿刺术
(1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下６-８cm与脊柱旁开２－４cm之交点为穿刺点。
（2）穿刺针的方向几于背部垂直,稍向外侧倾斜。
3.胸骨柄穿刺术
（１)患者仰卧治疗台上,肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧,以充分暴露胸骨上切迹。
(２)术者立于患者头侧,先用左手拇指摸清胸骨上切迹,并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧,右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入,达胸骨柄上缘骨板之正中,深度约1－１.５ｃｍ。
4.脊椎棘突穿刺术
（1）患者侧卧或反向坐于椅上,两臂置于椅背,头枕臂上。
（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤,右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。
5.胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)
（1）患儿仰卧治疗台上,由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约１cｍ（或胫骨上中１/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。
(2)左手拇指及食指固定皮肤,右手持针,在骨面正中与之成垂直方向刺入。
[注意点］:
1、术前向患者家属说明目的意义,签协议书, 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿，以取得配合。
2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直,缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔,此时针头应固定不动。
３、抽取骨髓涂片检查时,应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸,以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片,再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。
4、胸骨柄穿刺时,要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
腰椎穿刺术
[适应证］:
1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力,了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。
2、治疗方面①腰麻;②鞘内注射药物;③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。
[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者;颅后窝病变伴有严重颅内压增高者;穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染;休克、衰弱、病危者。
［用品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支;注射用药（按需要准备）;无菌试管、酒精灯、火柴。
［方法］:
1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起,双膝向腹部屈曲。
2、常选第
3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙)。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。
3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。
４、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进,穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感,此时拔出针芯,即可见脑脊液流出。
5、立即接上测压管,让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压,即为初压。正常压力为0．9-1.7ｋPa(８０—180mmH2O。
6、移去测压管，收集脑脊液2-５ml,分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。
7、采集脑脊液后，再接上测压管,测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊,缚以无菌纱布。
[注意点]：
1、操作前,向患者家属说明目的意义,签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿。
2、疑有颅内压增高迹象,除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外,腰穿之前需做必
要的检查，如颅脑ＣT、MRI扫描等。
3、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。
４、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压,然后再穿刺。
5、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针(７号针），使用细的测压管(内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量(2-3ml)脑脊液,检查细胞计数和蛋白定量即可。
6、穿刺过程中如出现脑疝症状时,如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水１0—20ml,或静脉快速滴注20%甘露醇２50mｌ，如脑疝不能复位,迅速行脑室穿刺引流及立即手术。
7、腰穿后，尤对颅内压增高者,术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。
8、术后去枕平卧4—6h，严重颅内压增高者需卧床1—2h。
9、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度,避免化学性刺激引起不良反应。
[并发症]：
1、头痛脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或５%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。
2、腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。
3、脑疝形成颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变,可产生钩回疝或枕大孔疝。
4、感染未经严格无菌技术操作引起。