第一章国际病人安全目标（IPSG）
概述
自2011年1月1日期，所有通过JCI认证的医院，都应按照“国际病人安全目标”的要求执行。
“国际病人安全目标”的目的是促进病人安全，并得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出解决办法。鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务的重要性，这些目标侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。
本章“目标”的阐述结构与其他“标准”的方式相同，包括标准、标准含义和衡量要素。“国际病人安全目标”的评分与其他标准一样，分为“符合”、“部分符合”或“不符合”。评审决策规则中，将遵守国际病人安全目标作为一个独立的决策项目。
标准、标准含义、要求和衡量要素
抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表科室：评审检查日期： 评审 标准 评审要点资料查阅3．1．1．【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。 完善( ) 不完善( ) 【B】符合'C',并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录； 完善( ) 不完善( ) 【A】符合'B',并 对提高患者身份识别的正确性有改进 方法,如在重点部门(急诊、新生儿、 ICU、产房、手术室)使用条码管理。3．1．2．【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。1诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。完善( ) 不完善( ) 2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。1.识别患者身份制度规定。 完善( ) 不完善( ) 【B】符合'C',并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。 完善( ) 不完善( ) 【A】符合'B',并
查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。 完善( ) 不完善( ) 3．1．3．【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定。 2.患者转科交接制度中有关时患者身份识别的规定及流程。 完善( ) 不完善( ) 2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容。 完善( ) 不完善( ) 3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定。 2.相关规定实际执行记录或证明。 完善( ) 不完善( ) 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。 完善( ) 不完善( ) 【B】符合'C',并 1.科室有转科交接登记。 1.科室转科交接记录。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见，以及对整改措施落实的跟踪督导； 完善( ) 不完善( ) 【A】符合'B',并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。 完善( ) 不完善( ) 3．1．4．【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。1.医院及科室患者身份识别制度中有 关使用腕带标识的规定。
安全管理责任（目标）考核表 工程名称 施工单位 考核对象 职务 依据法律法规、规范标准组织安全生产，贯彻执行施工组织设计和安全 技术措施；参加项目安全创优计划和安全技术措施的制订，并组织实施；参 考 加施工用电、外脚手架、建筑施工垂直运输设备等专项方案的编制，并组织 实施，确保安全防护设施与时度同步；参加对设备、设施的检查验收，提出 整改意见，组织整改落实；负责现场的卫生整洁和其他文明施工措施。 核 组织施工人员开展季节性的安全教育活动，并有教育内容和记录；参与 对新进场和转岗工
人的三级教育；合理安排施工作业，做好交叉流水作业的安全防护；组织安 内 全技术交底，督促班组长对操作人员进行交底；参加施工现场安全检查，禁 止“三违”的现象发生。 容 考 核 结 果 注：此表用于安全生产责任人和责任班组达标情况及目标完成情况考核。 安全管理责任（目标）考核表 工程名称 施工单位 考核对象 职务 参加项目工程的安全技术交底、并有签字记录；参加或组织编制安全技
术措施、度审查安全技术措施的可行性与针对性，并随时检查、监督检查； 考 主持安全防护设施 和设备的验收。严格控制不符合标准要求的防护设备、设施投入使用；收集 整理现场管理资，保证检查验收资料与工程进度同步。 核 贯彻落实安全生产方针、政策，严格执行安全技术规程，并作记录；依 据施工组织设计和专项方案，细化安全技术措施，制作季节性和针对性施 工方案，并编制安全技术交底，及时解决执行中出现的问题；参加安全生 内 产检查，对施工中存在的不安全因素，从技术方面提出整改意见和办法予
以消除；参加、配合因工伤亡及重大未遂事故的调查，从技术上分析事故 原因，提出防范措施和意见。 容 考核 结果 注：此表用于安全生产责任人和责任班组达标情况及目标完成情况考核。 安全生产责任制 目录表 类别：安全生产责任制 序号 名 称 备 注
患者十大安全目标(2017版)解读 为进一步推动我国医院医疗质量得持续改进,切实保障患者安全,提高医院管理水平,中国医院协会在历年患者安全目标得基础上,结 合当前医疗质量与安全管理工作得实际,编制《中国医院协会患者安全目标(2017版)》,使目标简明化、标识化,更具操作性。在2017年2月17日至18日召开得全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上,中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017版十大目标进 行了解读。 患者安全与共同责任 ○患者安全已经成为了严肃得全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计,有5%~15%得患者在医院诊疗过程中会受到不同程度得感染,而ICU更高,达到40%。欧洲国家发生得医院感染事件,每年在500万例左右。 ★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道,患者右脚有病,左脚却挨刀。 ★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整得报告显示,据估计在药物重整工作中发生药物交接得错误率可能高达70％。 ★不良注射。据世界卫生组织统计,全球有33%得乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例,不胜枚举…… ○我国保障患者安全具有重要得现实意义
随着医院管理理念得进步、患者自主意识得提高,患者安全问题已引起行业同仁与社会各界得高度关注,我国加强患者安全保障得机遇与挑战并存。作为一个拥有近14亿人口得发展中国家,我国得医疗机构担负着艰巨得医疗卫生服务任务。在中国,加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全就是医疗质量得前提与基础。患者安全就是医院管理得重要内容。没有患者安全,医疗质量无从谈起,医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展得新形势下,必须从新得高度、新得视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进与提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会与谐稳定具有极为重要得意义。患者安全工作不可能一蹴而就,需要长期不懈得坚持与努力。 ★患者安全就是医患双方得共同责任。患者安全充分体现患者得权利与以患者为中心得服务理念。不仅就是医务人员与患方,政府部门、医院管理者、相关社会团队等都就是推进患者安全提升得中坚力量。 患者安全得十大目标 ○基本原则:以循证为基础,遵循实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性与国际可比性得原则。 ○研究方法:理论层面:第一、整理分析世界卫生组织等权威发布及典型国家与地区得实践经验。第二、成立核心专家组,特邀国内外患者安全有关专家作为咨询专家。
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分
患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手
广西麦岭（湘桂界）至贺州高速公路第一合同段安全生产责任目标考核办法 中冶交通建设集团有限公司
中冶交通建设集团有限公司 广西麦岭（湘桂界）至贺州高速公路第一合同段 2015年8月30日 安全生产责任目标考核办法 一、目的 为了提高全体员工的安全意识，落实各级安全职责，持续改进安全管理绩效，促进公项目部安全生产管理工作达到制度化、标准化，实现项目部的安全目标，特制定本制度。 1、适用范围 本办法适用项目各部门、施工队伍及班组 2、职责 安全部负责本办法的制定与修订，各级管理组织和人员加强职责范围内的安全管理考核。 3、日常安全管理考核 项目考核管理采取罚款方法，项目部对不符合考核的部门、施工队伍及个人，进
行罚款处罚。 3.1 安全基础管理 （1）各级组织和人员职责明确，单位内各项制度、规程齐全，每项不符合，扣部门或相关人员50元。 （2）安全台账、记录等基础资料齐全、按要求记录，每项不符合，扣部门或相关人员50元。 （3）各种计划、总结、报表上报及时，每项不符合，扣部门或相关人员50元。 3.2 安全培训教育管理 （1）按要求进行一、二、三级安全教育、日常安全教育、管理人员和员工安全培训考核，按要求进行转岗、复工、新工艺、新技术、新设备投产前安全培训。 （2）领导及管理人员按要求参加班组安全活动，部门与班组安全活动符合要求，。 以上每项不符合，每项不符合，扣部门或相关人员50元。 3.3 安全检查和隐患治理 （1）按规定的频次和项目要求进行安全检查，发现问题和隐患及时整改，并按要求上报，每项不符合，扣部门或相关人员50元。 （2）对上级下达的隐患整改项目，落实“五定”责任制，按计划完成治理，每项不符合，扣部门或相关人员50元。 （3）对暂时不具备整改条件的隐患，制定可靠的监控措施和应急方案，每处不符合，扣部门或相关人员100元。 3.4 现场(作业)安全管理
患者安全目标措施 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 实施CHA《2008年患者安全目标》的十项主要措施 实施CHA《2008年患者安全目标》的十项主要措施 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
【主要措施】 （一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 1.临床科室 2.手术室 3.药房 4.血库 5.临床实验室 6.病理科 7.医学影像科 8.理疗科及针灸室 9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门） （二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通： 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）完善关键流程的患者识别措施： 即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录； 2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录； 3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 （四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度
北京大学医学部医院管理处李岩 写在课前的话 患者安全是医学领域和社会生活中一个经典而又古老的课题，也是医疗质量和从业人员最基本的职业要求。说它经典，因为患者安全是各国政府和医学研究人员聚焦的重大目标；说它古老，因为患者安全从有文字记载以来，就凸显出“人命关天”的尊严。 一、患者安全目标产生背景 （一）患者安全定义 患者医疗安全（ patient medical safety ）即医疗安全，一般是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。 其含义包括两个方面： 第一，病人在诊疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构、组织器官功能障碍或死亡； 第二，病人在诊疗过程中，医疗机构由于医疗质量管理体系不健全、管理过失或医疗行为过失给病人造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，属于不安全。 （二）患者安全目标产生背景 1 ．重大医疗事故 20 世纪 90 年代中期，美国三大严重医疗事故，震惊全社会，国会要求行政部门予以重视与改革。
Betsy Lehman 事件： 1994 年发生在波士顿 Dana Farber 肿瘤研究中心，因注射 4 倍于正常剂量的环磷酰胺导致乳腺癌患者 Betsy Lehman 心跳骤停而丧生。 Willie King 事件： 1995 年发生，因手术通知单上将左右下肢错误书写，结果将健康侧下肢误截肢 Ben Kolb 事件： 1995 年发生在弗罗里达州马丁纪念医院，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因导致实施耳鼻喉科小手术的 7 岁患儿 Ben Kolb 死亡 2 ．调查结果 美国国家科学院的医学研究所 ( Institute of Medicine ， IOM) 为联邦政府医疗服务方面的主要咨询部门 震惊国内外的两篇著名报告发表： 《孰能无错：构建更安全的医疗保健系统》（ 1999 年）：美国每年住院病人有 4.4 万～9.8 万人死于可预防的不良事件（ preventable adverse events ），约 7 千人死于药物差错。 《跨越质量裂痕： 21 世纪新的医疗保健系统》（ 2001 年）：建议彻底重建医疗服务系统、改进服务质量并提出一整套建设性的构建和完成这个目标的关键步骤，围绕三个互补性活动提高患者安全： (1) 预防差错，（ 2 ）公开错误，（ 3 ）减轻错误影响。 3 ．第一套国家患者安全目标 2002 年 4 月医疗机构联合认证委员会（ JCAHO) 在医院评审标准中，提出了第一套 6 项国家患者安全目标： （ 1 ）改进患者识别的准确性； （ 2 ）改进服务提供者沟通的有效性； （ 3 ）改进使用高度警惕药品的安全；
管理制度编号：LX-FS-A83040 安全目标指标实施计划和考核办法 标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
安全目标指标实施计划和考核办法 标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 1、目的 为了加强本公司的安全管理工作，量化考核各部门安全目标和指标的完成情况及各级人员安全责任的落实情况，特制订本制度。 2、职责 （1）安全生产管理领导小组负责公司安全目标的制定、分解、考核工作，对公司安全目标的实施和部门安全目标的完成提供保障。 （2）主要负责人为公司安全生产第一责任人，全面规划、指导公司长期和年度的安全生产指标和目
标，并监督落实。 （3）各部门负责本部门运营过程中的安全工作，实施本部门的安全目标，落实责任，明确职责，确保运行安全。 （4）安全管理人员协助主要负责人做好公司各阶段的安全计划和目标的规定工作，推动监督公司和各部门安全生产目标的实施并提供技术支持。 （5）公司所有员工对安全目标都负有责任。 3、目标和指标的实施计划 （1）主要负责人负责督促公司安全生产目标的落实与完成情况跟踪工作，制定保障公司安全目标有效实施的对策措施计划，并据此考核下一级目标的完成情况。 （2）各部门负责人负责本部门目标和指标的落实，制定保障本部门安全目标有效实施的对策措施计
安全生产目标考核规定 1目的 为保障企业员工的安全与健康，把安全生产贯穿于企业生产经营的各个环节，做到全员、全面、全方位的安全管理。严格执行国家有关安全生产的法律、法规、规范、标准及省市有关规定，采取切实可行的措施，促使安全管理目标的实施、实现安全生产，特制定本规定。2适用范围 本规定适用于公司签订安全生产目标责任书的单位。 3职责 3.1公司安全生产领导小组为安全生产目标考核的领导机构。 4安全目标考核 4.1安全管理目标考核实行分级考核，即公司经理负责对各单位负责人考核，各单位负责人对各生产班组考核。 4.2安全管理目标的考核采用日常考核与定期安全检查考核相结合，即公司、车间每月进行一次考核。 5安全奖惩 5.1年度考核总评价:对完成目标较好的班组及个人和全年奖金挂钩,奖罚分明,实行年终奖金与目标责任完成情况挂钩,以保证目标的顺利完成。 5.2年度内每次考核中无工伤事故，现场安全管理规范，无违章违纪现象的单位和负责人、班组长可给予物资奖励，并做为企业评先的重要条件。
5.3实行安全生产“一票否决制”，对工伤事故超指标的，给予经济处罚，并取消企业各种荣誉称号评比资格。 5.4安全目标的考核计分办法 5.4.1工作目标（基本分为100分，达不到要求的每一扣分点扣2分） 5.4.1.1有健全安全管理机构，按规定配备安全专职管理人员，建立完善安全生产九项基本工作规定，即：各级各类人员安全生产责任制、安全生产委员会工作规定、安全生产工作例会规定、安全检查和隐患排查整治规定、安全生产教育宣传培训规定、企业安全生产标准化建设规定、安全值班规定、安全事故应急求援和事故报告规定、安全生产工作计划总结与奖惩规定。安全生产责任、规定得到落实（10分）。 5.4.1.2完善安全生产八个基础工作台帐，即：安全生产会议台帐、安全生产检查与隐患整改台帐、安全生产教育培训台帐、危险源管理台帐、事故报告与应急求援台帐、特种作业人员台帐、特种设备台帐、企业安全管理台帐。基础工作落实到位。（10分） 5.4.1.3抓好基层和基础安全生产工作，指导、督促班组贯彻落实有关安全生产工作的政策、法规，建立并落实公司安全管理规定。安全生产管理到岗，职责到人；指导车间班组开展安全标准化建设；保证安全生产工作所需的人员、设备和经费。（10分） 5.4.1.4积极开展本单位安全生产检查，及时处理违章，消除事故隐患，监控重要危险源。（10分）
2014-2015中国医院协会患者十大安全目标（中国医院协会） 目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 细目如下： （一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 （五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带床头卡、指纹等）。 （六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 细目如下： （一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 细目如下： （一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。 （二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。 （三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 （四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。 目标四、减少医院感染的风险
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审
项目安全目标责任考核办法 为确保项目安全管理目标的实现，达到责任明确，责任落实到人，考核到人，特制定本考核办法。 一、项目安全管理目标 制定年、月达标计划，并将目标分解到人，责任落实到人，考核到人，特制定本考核办法。 1、杜绝死亡事故及重伤事故，年轻伤事故频率少于3‰； 2、确保每月施工安全及文明施工检查达优良标准； 3、确保实现市级文明工地。 二、考核细则 1、用《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）的各分项评分表，对各分项责任人 进行打分考核。当分项检查评分表得分在70分以下时为不合格，70分（含70 分）到80分为合格，80分及其以上者为优良。 2、各分项检查评分表通过汇总得出的结果用来评价项目经理安全目标责任落实 情况，因为项目经理对项目的安全生产负总责，是第一责任人，各级管理人员 目标责任落实的好坏，直接体现了项目经理安全管理的业绩。 3、评分表采用《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）中的相关表格。 4、评分方法参见《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）中的相关内容。 三、奖惩办法 1、达优良等级的奖100~300元； 2、达不到合格等级时，罚200~400元；连续三次达不到合格等级的项目管理人员 除经济处罚外，将采取下岗处理措施。 四、附表： 项目管理人员安全目标责任考核记录汇总表 填表人：审核人：考核日期：
项目安全责任制考核办法 安全生产责任制是企业安全生产各项规章制度的核心，严格考核是执行安全生产责任制的关键，为了确保安全生产责任制落到实处，特制定项目安全责任考核办法。 五、考核目的 考核项目管理人员安全生产责任制的执行情况，督促项目安全生产责任制的贯彻落实，激励项目安全管理机制的正常运行。 六、考核对象 项目部各级管理人员，即：项目经理、技术负责人、工长、安全员、质检员、材料员、消防保卫员、机械管理员、班组长等人员。 七、考核办法 １、采用评定表打分办法，应得分为１００分，依据考核项目的完成情况和评分标准打分（详见考核评分表）。实得分８０分及其以 上者为优良，７０分～８０分为合格，７０分以下为不合格。 ２、考核时间：项目部每月月底进行一次考核。 ３、实行逐级考核，分公司接受总公司考核，项目部经理接受分公司考核，项目部由项目经理对项目所属管理人员进行考核。 八、奖惩办法 １、对实得分８０分及其以上达优良标准者，给予１００～２００元奖励，并作为年终安全风险抵押、评选先进的重要依据之一。 ２、对实得分７０～８０分的不奖不罚。 ３、对实得分为７０分以下的管理人员视情节轻重，给予罚款１００～２００元，警告批评，以观后效或调离工作岗位等处理。 ４、安全生产责任制的考核奖惩均在月份工资中及时兑现。 项目管理人员安全生产责任制考核记录汇总表 填表人：审核人：考核日期：
中国患者十大安全目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1 ?健全与完善各科室（部门）患者身份 识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 2 ?在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。 3 ?在各关键流程中，均有对患者准确性 识别的具体措施、交接程序与记录文件。
4 ?建立使用腕带作为识别标示的制度一、 提咼用约安全。 1. 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 2 ?有误用风险的药品要严格管理。 3 ?病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 4 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 5.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方） 时要注意药物配伍禁忌 6 ?进一步完善输液配伍的安全管理，确认
药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。 7 ?病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 8 ?药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 1 ?在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 2 .对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下
达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。 3 ?在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 四、建立临床实验室“危急值”报告制度。 1 .临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告 题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 (药剂科) 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
陕西省友谊医院 患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全 目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 目标四：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标六：严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 【主要措施】 （一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。 （二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。 （三）完善关键流程、转科患者交接的身份识别措施和登记制度。 （四）在诊疗活动中，严格执行查对制度，采用反问时查对方法，确保对正确患者实施正确操作。 （五）提倡使用“手腕带”作为识别患者身份的标识。 目标二：提高用药安全 【目的】 用药安全是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节、各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。 【主要措施】 （一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 （二）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。（三）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（四）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 （五）控制静脉输注滴速、预防输液反应，特殊用药严格交接班。 （六）病区应建立药物使用后不良反应的观察及上报制度，人人知晓。 （七）发挥药师指导临床合理用药的作用。 （八）合理使用抗菌药物，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 （九）有高警示药品管理制度 （十）用药安全应认真做到“五准确”药名准确、病人准确、剂量准确、途径准确、时间准确。 目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】 医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有紧急抢救时方可使用口头临时医嘱与数据报告。 【主要措施】
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 安全生产管理责任目标考核(标 准版)
安全生产管理责任目标考核(标准版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 落实项目要管理人员的目标考核制度 目标责任制必须层层分解、层层落实。项目经理接受分项目考核，项目部由项目经理对项目所属管理人员进行考核。 1.考核目的 考核项目管理人员安全生产责任制的执行情况。督促项目安全生产责任制的贯彻落实，激励项目安全管理机制的正常运行。 1.考核对象 项目部各级管理人员，即项目经理、技术负责人、工长、安全员、质检员、材料员、机械管理员、班组长等人员。 2.考核办法 (1)采用评定表打分办法，应得分为lOO分，依据考核项目的完成情况和评分标准打分(详见考核项目部分)。实得分80及其以上者为优良，70～80分为合格，70分以下为不合格。 (2)考核时间：每月月底进行一次考核。
陕西省友谊医院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通， 做到正确执行医嘱目标四：建立临床实验室“危急值”报告制 度目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标六：严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：鼓励主动报告 医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 主要措施】 一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。 二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。 三）完善关键流程、转科患者交接的身份识别措施和登记制度。 四）在诊疗活动中，严格执行查对制度，采用反问时查对方法，确保对正确患者实施正确操作。 五）提倡使用“手腕带”作为识别患者身份的标识。 目标二：提高用药安全 【目的】
用药安全是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节、各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。 【主要措施】 （一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 （二）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。 （三）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 （四）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 （五）控制静脉输注滴速、预防输液反应，特殊用药严格交接班。 （六）病区应建立药物使用后不良反应的观察及上报制度，人人知晓。 （七）发挥药师指导临床合理用药的作用。 （八）合理使用抗菌药物，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。（九）有高警示药品管理制度 （十）用药安全应认真做到“五准确”药名准确、病人准确、剂量准确、途径准确、时间准确。 目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有紧急抢救时方可使用口头临时医嘱与数据报告。 【主要措施】 （一）只有在危重症患者紧急抢救急时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），保留安瓿，事后应准确记录。（二）在接到口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接到者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 （三）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给以处理。 目标四：建立临床实验室“危急值”报告制度 【目的】建立临床实验室“危急值”报告制度，体现以病人为中心的服务理念，提高对危重患者的服务质量。 【主要措施】 （一）有适合本单位的“危急值”报告制度。 （二）“危急值”报告途径可靠且检验人员（最佳设置“临床检验医师” ）能为临床提供咨询服务。 （三）“危急值” 报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 （四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 （五）对属于“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。