医用三氧与人工肝血浆置换治疗重型肝炎的对比研究
顾锡炳,华 忠,王 栋,徐月琴,刘霞英(无锡市传染病医院,江苏无锡214005)
收稿日期:2007-05-16 修订日期:2007-06-19
作者简介:顾锡炳(1955—),男,主任医师,主要从事重型肝炎和肝硬化的临床研究
【中图分类号】R51216+
2 【文献标识码】B 【文章编号】1001-5256(2008)02-0118-02 2006年1月以来,我们在综合疗法基础上加医
用三氧疗法系统治疗早、中期重型肝炎,与人工肝血浆置换疗法相比较,发现,医用三氧治疗早、中期重型肝炎,疗效好(与人工肝血浆置换疗法相同)。但治疗所需费用明显低于人工肝血浆置换疗法,现报道如下。1 资料与方法111 研究对象 共观察重型肝炎30例,诊断符合
2000年(西安)病毒性肝炎防治方案标准[1]
。三氧组15例,乙型11例(73133%),戊型1例(6167%),非甲～戊型3例(20%)。人工肝组15
例,乙型12例(80%),非甲～戊型3例(20%)。三氧组男13例,女2例,年龄4214±17136(20～85)岁。人工肝组男10例,女5例,年龄43173±13135(27～63)岁。三氧组慢性重型肝炎(CSH )11例(早期5例,中期6例),亚急性重型肝炎(SSH )4例(早期)。人工肝组CSH 11例(早期7例,中期4例),SSH4例(早期),以上两组比较无明显差异(P >0105)。三氧组与人工肝组均有高度乏力、纳差、呕吐,腹水分别为6例和4例,感染(腹腔)4例和3例,出血倾向13例和12例,昏迷1例和0例,两组无显著性差异(P >0105)。两组治疗前肝功能、凝血酶原活动度均具有可比性。
112 治疗方法 三氧组,用德国哈斯乐医用三氧治疗系统(德国哈斯乐免疫三氧治疗系统α+增强
型),采用基本自血疗法,抽出患者静脉血100m l,然
后与100m l (35
μg/m l )的医用三氧混合后再回输到患者体内,隔天一次,直至血清总胆红素降至
8515μmol/L 以下,三氧治疗(1118±7115)(5～28)次。人工肝组,日本旭化成医疗株式会社的产品P LAS AUT O -I Q 型,进行人工肝血浆置换治疗,3～5天1次,人工肝治疗(2187±1106)(2～5)次,每次置换用新鲜血浆3000～3600m l 。
基础疗法:促肝细胞生长素80～120mg/d 加入10%葡萄糖液250m l 中静滴,苦黄注射液40～50m l/d 加入10%葡萄糖液250m l 中静滴,白蛋白5～10g,每周2～3次,两组相同。113 统计学处理 计量资料用t 检验,计数资料用x 2
检验。2 结果211 两组存活率比较 三氧组存活14例,存活率93133%,自动出院1例,人工肝组存活14例,存活率93133%(与三氧组相同),自动出院一例,三氧组
存活者经治疗一周后即见显著疗效,乏力、纳差、呕吐显著改善,血清总胆红素下降迅速,治疗前平均
379113
μmol/L,治疗一周后下降至平均258107
μmol/L,t =2171,P <0105。三氧组存活者平均住院天数49129天,与人工肝组相似(平均47107天),t =015,P >0105。
212 三氧组治疗期间未发生明显副反应。213 治疗费用比较 两组基础疗法相同。三氧治
疗每次300元人民币,平均治疗1118次,需3540元,而人工肝血浆置换每次需8000元人民币,平均治疗2187次,需22960元人民币,因此三氧组人均总费用2874514元,显著低于人工肝组(人均总费用5894614元),t =3157,P <0101。3 讨论
近年德国哈斯乐医用三氧治疗系统治疗肝炎已
有报道,取得了一定疗效[2]
,但无治疗重型肝炎的报道。医用三氧是医用纯臭氧和医用纯氧气的混合气体,医用三氧可以促进血红蛋白的携氧及释氧能力,通过激活红细胞的戊糖磷酸途径从而最终激活全部红细胞代谢,改善肝脏供氧,同时可激活肝脏的自由基清除系统,提高肝脏的抗氧化能力,保护机体不受过氧化物和自由基的侵害,减轻肝脏负担,促进肝功能恢复。医用三氧及其活性代谢产物诱导人体产生细胞毒性T 细胞(CT L ),及自然杀伤细胞(NK
细胞),同时通过CD 4+细胞和CD 8+
细胞介导的免疫,利用人体自身的免疫机能来攻击和消灭肝炎病毒。所以医用三氧治疗系统通过改善肝脏供氧、保
811Chin J Clini Hepat ol,Ap ril 2008,Vol 124,No 12
肝及激活免疫系统抗病毒来治疗病毒性肝炎[2]
。但医用三氧治疗重型肝炎的机理不十分清楚。我们在综合疗法基础上加医用三氧治疗重型肝炎15例(三氧组),存活14例(93133%),疗效与人工肝血浆置换疗法相同,三氧组治疗费用人均2874514元人民币,显著低于人工肝组(人均5894614元人民币),t =3157,P <0101。因此初步观察表明,在综合疗法基础上加医用三氧治疗重型肝炎疗效显著,与人工肝血浆置换疗法相同,但三氧治疗所需费用显
著低于人工肝血浆置换疗法,而且三氧治疗未见副反应,值得进一步深入研究。
[参考文献]
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识[J ].第一军医大学学报,2005,25(4)增刊:150-151.
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎T 细胞亚群及血清HA 、TGF -β1的变化
徐立新
(南通市第三人民医院肝病科,江苏南通226006)
收稿日期:2007-05-23 修订日期:2007-06-20
作者简介:徐立新(1965—),男,主任医师,主要从事肝病的临床工作。
【摘要】目的 探讨拉米夫定治疗HBe Ag 阳性慢性乙型肝炎(轻度)后患者T 细胞亚群及血清HA 、TGF -β1的变化。方法 42例HBe Ag 阳性慢性乙型肝炎(轻度)患者除一般护肝治疗外,加用拉米夫定100mg,每日一次。疗程6个月。服药前及6个月后检查肝功能,HBVDNA 、T 细胞亚群及血清HA 、TGF -β1。结果 与治疗前比较,应用拉米夫定治疗6个月后,患者血清HBVDNA 滴度明显下降,CD4+上升,C D4+/C D8+上升,NK 细胞上升,血清
HA 、TGF -β1下降。结论 拉米夫定治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎(轻度),抑制了HBV 的复制,调节了患者的细
胞免疫功能,减轻了肝脏的炎症反应及纤维化,有利于病毒的清除。
【关键词】慢性乙型肝炎;拉米夫定;T 细胞亚群;HA;TGF -β1
【中图分类号】R51216+
2 【文献标识码】B 【文章编号】1001-5256(2008)02-0119-02
我们应用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎42例,观
察其疗效及免疫功能及血清HA 的变化,现报道如下:1 资料与方法111 资料 42例慢性乙型肝炎患者均系2002年5月～2006年5月住院患者,均诊断为HBe Ag 阳性慢性乙型肝炎(轻度),年龄(25～43)岁,男性38例,女性4例,平均年龄37岁。诊断参照2000年中华
医学会制定的病毒性肝炎诊断标准[1]
。112 方法 每例病例除一般护肝治疗外,加用拉米夫定(英国葛兰素生产)100mg,每日一次。疗程6个月。
113 血清学检测 入院当日及每半月检测肝功能常规项目(包括ALT 、AST 、T B il 、DB il 、ALB 、P A 、CHE ),以及血清HBVDNA 、TGF -β1、CD 3、CD 4、CD 8
等。肝功能常规项目在日立7170A 全自动生化分
析仪检测。HBVDNA 检测采用荧光定量PCR 法,罗氏公司提供试剂。血清TGF -β1、HA 检测分别采用酶联免疫吸附试验法(EL I S A )和放射免疫法,试剂分别由Genzy me 公司和上海海军医学研究所提供。T 细胞亚群采用COULTER 公司EP I CSXL 型流
式细胞仪检测,荧光标记当单克隆抗体CD 3+、CD 4+
和CD 8+
购自BECK MAN COULTER 公司。114 统计学处理 用SPSS1010软件,计量资料比较采用t 检验。2 结果211 治疗前后患者肝功能及HBVDNA 变化的比较(见表1)
212 治疗前后患者T 细胞亚群及细胞因子血清HA 、TGF -β1的变化(见表2)
9
11临床肝胆病杂志 2008年第24卷第2期
人工肝血浆置换术安全预案 肝脏功能十分复杂，肝衰竭患者病情比较危重，因此人工肝治疗存在任务重，风险大等特点，针对治疗各个环节存在的风险，特制订如下安全预案： 一、做好物资准备： 1、配备专用电源，优先保证人工肝治疗过程中电力供应的连续性，同时人工肝治疗仪配备有手摇柄，在突然停电情况下可以手动操作。 2、配备有空调系统、监护仪、水浴箱、冰箱、治疗床及其配套物品。 3、配备有抢救车和相应物品： ①抗过敏药物：异丙嗪注射液、10％葡萄糖酸钙注射液、氢化可的松注射液、地塞米松注射液。 ②止血药和抗凝药：鱼精蛋白注射液、肝素钠注射液、垂体后叶素注射液、生长抑素注射液等。 ③强心和平喘药物：毒毛花苷K注射液、氨茶碱注射液、喘康速气雾剂。 ④利尿脱水药：呋塞米注射液、甘露醇注射液等。 ⑤循环系统其他药物：硝酸甘油含片、肾上腺素注射液、多巴安注射液等。 ⑥镇静止痛药物：东莨菪碱注射液、地西泮注射液、布桂嗪注射液等。
4、配备有氧气。 二、严格把握好治疗适应症，签署人工肝治疗知情同意书，避免医疗纠纷。 三、做好血管的准备、血浆及置换液的准备、检查清点药品与抢救器材。 四、针对术中术后的一些情况，做好相应的应对措施： 1.低血钙及其预防： ①限制血流速度，人工肝血浆置换最大血流速度不宜超过150ml/min，分浆比例不应超过30％，避免过多过快枸橼酸盐进入人体引起血清游离钙急剧下降。 ②治疗过程中适量应用葡萄糖酸钙。 ③新鲜血浆作置换液，治疗中不宜以枸橼酸盐作抗凝剂。2．血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及其预防： ①在血浆输入前，常规少量应用肾上腺皮质激素及异丙嗪，等抗过敏药物。 ②治疗过程中连续进行血压及心电监护。 ③一旦出现过敏症状，可以暂停或停止治疗，及时进行抗过敏处理。 3．穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及其预防。 ①对PT或PTA明显低下者，在治疗前精确测定试管法凝血时间，据此决定首剂肝素剂量，治疗中每小时常规测定凝血时间，及时调整肝素维持用量，治疗结束时适当应用鱼精蛋白中和体内
重型肝炎的护理 重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。随着乙肝抗病毒领域药物的推广，乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降，因此使药物性肝炎、酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升，此外，妊娠急性脂肪肝也是一种特殊类型的重型肝炎。重型肝炎疾病的特点：病情重、合并症多、预后差、死亡率高。 发病机制 重型肝炎的发病机制复杂，从细胞损伤、功能障碍，直到细胞凋亡、坏死，其机制至今未完全阐明。对于病毒感染引起的重型肝炎，其发病机制既与病原有关，也与机体的免疫有关。 发病机制与病原关系：病毒可直接引起肝细胞损害，最后形成大块肝细胞坏死，例如甲型与戊型肝炎发病时，肝细胞的严重病变（溶解和坏死）是这些病毒在肝细胞内大量复制的直接后果，也就是说被感染破坏的肝细胞数越多，病情越严重。就乙肝而言，感染的病毒量多是一个因素，但病毒的基因突变也是另一个因素，基因突变后导致病毒数上升，也与乙型重型肝炎的发生相关。 发病机制与免疫关系：乙型肝炎患者发生重型肝炎占重肝的2/3，但并非是这些重型肝炎患者体内乙肝病毒很多，更重要的机制是乙型肝炎病毒所引起的免疫反应异常所致，由乙肝病毒激发机体的过强免疫时，大量抗原-抗体复合物产生并激活被体系统，以及在肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。[1] 病因分类 重型肝炎的病因及诱因复杂，最常见的是机体免疫状况改变后免疫激活，乙型肝炎基础上重叠戊型、甲型肝炎感染、乙肝基因突变、妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损害药物、合并细菌感染、伴有其它疾病如甲亢、糖尿病等。其分类主要按病情发展速度分急性、亚急性和慢性重型肝炎。其中，慢性又分为慢加急肝衰竭和慢性肝衰。 分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎可分为四类： （1）急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis），特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过三周。 （2）亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）：又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15天～26周内出现肝衰竭症状。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。 （3）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 （4）慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代
人工肝血浆置换常见不良反应的观察及护理 发表时间：2011-02-18T10:51:29.593Z 来源：《中外健康文摘》2010年12月第34期供稿作者：丁卫芳樊芳雷田杰[导读] 人工肝血浆置换时通过血浆分离器补充正常人冰冻新鲜血浆及其他液体的一种治疗方法 丁卫芳樊芳雷田杰 (江苏无锡市传染病医院ICU 214000) 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2010）34-0317-02 人工肝血浆置换时通过血浆分离器补充正常人冰冻新鲜血浆及其他液体的一种治疗方法。尽管人工肝临床应用取得较好的效果，为肝功能衰竭的治疗提供了一种有效的方法和新的选择，但在治疗过程中也存在一些已知和未知的缺点、并发症及不良反应，如何制定和实施有效的、针对性及预见性的护理，是临床护理人员值得仔细探讨的问题。 1 资料与方法 1.1临床资料 2008年8月-2010年6月在我科住院的85例重型肝炎病人，共进行人工肝血浆置换212例次，人均 2.5次。其中男68例，女17例，年龄16岁-82岁，平均年龄41.5岁。每次置换血浆量约2000ml-3000ml，治疗时间为 3.5h- 4.0h。其中急性重症肝炎56例，亚急性重症肝炎5例，慢性重症肝炎16例，淤胆型肝炎5例，肝癌2例，药物性肝损害1例。诊断符合2005年全国病毒性肝炎学术会议标准。 1.2方法对85例212例次进行人工肝血浆置换的病例在治疗中及治疗后（1d-2d）的不良反应进行统计分析。 2 结果 3 治疗中及治疗后不良反应发生的原因及护理 3.1 过敏反应 由于血浆置换过程中输入大量的异体血浆，易造成过敏反应。故治疗中、治疗后均须严密观察病人有无畏寒、发热、皮肤瘙痒及皮疹等情况，并告诉病人出现上诉异常症状及时报告，当病人出现过敏反应时，应现将血流速暂时调慢，并及时予抗过敏药或对症处理，以解除病人的痛苦，避免发生意外。 3.2 低血压 本组中有10例次在治疗中出现血压下降，10例次出现心率增快，造成低血压及心率增快的原因是由于血浆置换过程中血液输出速度过快或输出量过多，而静脉端补充不及时或由于重症肝炎病人食欲不振、恶心、呕吐等原因所致血容量低，静脉的等量回流不足以纠正低血容量所造成。 护理措施：①密切监测血压情况，除常规监测动脉血压外，还应监测静脉压，如静脉压、收缩压降低，脉压差缩小，则说明是由于血容量不足引起的血压降低，需及时补充血容量，保证治疗的顺利进行。如静脉压高，则需注意是否有静脉回路的阻塞，如凝血、破膜、穿刺针不在静脉内等，护理人员应仔细检查整个通路并根据不同情况及时处理。②心率的检测：治疗前测定基础心率，治疗中连续动态监测心率，并根据情况补充晶体和胶体液体。 3.3 电解质紊乱 3.3.1 低血钙 由于置换过程中使用大量的枸橼酸钠，使血中的钙离子降低，因此病人出现低血钙表现，本组中有11例次出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙症状，10例次治疗后发生低血钙血症。护理上应注意观察病人有无低血钙症状及血液生化改变，如出现腿麻、小腿肌肉抽搐等可给予热敷、按摩及补充钙剂等对症处理。 3.3.2 低钾、低钠血症 重症肝炎病人由于摄入减少、呕吐等原因可造成电解质紊乱。经本科检测证实：血浆置换所用血浆的电解质略低于生理水平，故同时大量置换血浆也可造成低钾低钠低氯血症。本组中有9例次出现腹胀、头晕、恶心、呕吐等低钾、低钠症状，28例次治疗后血液生化检测未低钾、低钠、低氯血症。因此护士应密切观察病人有无低钾、低钠症状，如发现异常应通知医生，及时处理。 4 小结 血浆置换是近年来采用的一种新疗法，它是重型肝炎及肝脏功能衰竭效果理想、可靠的辅助治疗方法。我们所治疗的85例病人均系急症或重症肝炎病人，经血浆置换治疗后症状明显改善，缩短了疗程，降低了重症肝炎的病死率，安全有效。但部分病人在治疗过程中出现了一些不良反应。因此术前的心理护理、术中及术后的观察、护理对其成功有着至关重要的作用。
受体结合后,首先激发细胞对钙离子通透性的改变, 引起c AMP 浓度的升高,后者激活PK A,导致细胞内各种蛋白质的磷酸化和/或去磷酸化,促进变异型蛋 白的表达[7] 。本文发现,有效率的分布与血清甲胎 蛋白测定值呈正比例关系。AFP >200 μg/L 组,有效率达95%,无病死者,明显优于100 μg ～200μg/L 及<100 μg/L 组。慢性重型肝炎患者进行血清甲胎蛋白的测定,对于判断患者预后有重要指导意义。 其检测值越高,对药物反应性好,细胞再生越强,预后越好;AFP 值越低,对药物反应性小,细胞再生越差,预后不良,病死率越高。 [参考文献] [1]中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J ].中华肝脏病杂志,2000,8 ∶324-329. [2]彭吉,李福山,王丽.重型肝炎的临床转归与诊断分型的再认识 [J ].临床肝胆病杂志,2003,19(2)∶12. [3]骆抗先.乙型肝炎基础和临床[M ].北京:人民出版社,2001∶ 26;375. [4]Mur phy RC,Schneider E,Kinnally K W.Overexp ressi on of Bcl -2 supp resses the calcium activati on of a m it ochondrial megachannel [J ].FEBS lett,2001,497∶73-76. [5]Anesin C,Ferrar o G,Lopez P,et al .D ierffent intracellular signals couped t o the anti p r oliferative acti on of aqueous crude exeract fr om Larrea divaivicata Cav .and nordihydr oguaiaretic acid on a ly mphoma cell line[J ].Phyt omedicine,2001,8∶1-7. [6]Kline R,J iang J,Xu X,et al .Abnomal calcium and pyoteinKinase C -ep sil on signaling in hypeytyophied atrial tumor myocytes (AF -1cells )[J ].Am J Physi ol Heart Circ -Physi ol,2001,280∶2761-2769. [7]李孟森,李平风,李刚,等.甲胎蛋白对Hela 细胞增殖的促进作用 [J ].生物化学与生物物理学报,2002,34(6)∶773-774. 凝血酶原活动度与重型肝炎患者血浆置换疗效的关系 刘 华 (襄樊市中心医院,湖北襄樊441021) 收稿日期:2006-09-19 修订日期:2006-12-04作者简介:刘华(1971—),女,主治医师,硕士。 【摘要】探讨凝血酶原活动度(PT A )与重型肝炎患者血浆置换(PE )疗效的关系。随机选取30例PT A >30%和 30例PT A <30%的重型肝炎患者,观察血浆置换前后血清总胆红素和丙氨酸氨基转移酶(ALT )的变化。PT A >30%组患者血浆置换后血清总胆红素和ALT 均显著下降,PT A <30%组的患者血浆置换后仅有ALT 显著下降,而 血清总胆红素下降不明显。PT A >30%组患者血浆置换疗效优于PT A <30%组患者,PT A 可作为重型肝炎患者血浆置换疗效的预测因子。 【关键词】凝血酶原活动度;重型肝炎;血浆置换;总胆红素;丙氨酸氨基转移酶 【中图分类号】R57511 【文献标识码】B 【文章编号】1001-5256(2007)02-0132-02 病毒性肝炎是我国常见病,少数发展为重型肝炎。重型肝炎患者肝细胞大片坏死,肝功能衰竭,常伴有高血氨、高胆红素血症等大量代谢产物蓄积,导致多器官功能衰竭,病死率高。重型肝炎目前无特效治疗,血浆置换是将患者含有毒素或致病物质的血浆分离出来并弃去,再用替代液与血细胞及其他成分混合后回输体内的方法,但其对重型肝炎的治疗效果尚缺少研究。本文拟探讨凝血酶原活动度(PT A )与重型肝炎患者血浆置换疗效的关系。1 研究方法111 患者 随机选取我院2004年1月～2005年 12月住院重肝患者60例,其中男48例,女12例, 年龄18～56(平均42)岁。30例PT A >30%,30例PT A <30%。所有病例诊断符合2000年西安会议 修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[1] 。以上 病例均实施了PE 治疗。PE 治疗的适应症为:早、中期急性、亚急性和慢性重肝,凝血酶原活动度> 20%,血小板>5×109 /L 。112 PE 治疗 常规穿刺周围血管,建立体外循环,应用日本松和韶华公司Plasaut o I Q 型全自动血浆净化装置及一次性耗材进行治疗。置换液全部采用新鲜冷冻血浆,每次置换量(2500～3500)m l,补入速度30m l/m in 左右。113 检测方法和随访情况 入选患者均行PE 治疗,共三次,每周一次。治疗前空腹采血,治疗后立即采血送检,常规检测总胆红素和ALT 。总胆红素: 231Chin J Clini Hepat ol,Ap ril 2007,Vol 123,No 12
重型肝炎患者的护理体会 重型肝炎病情凶险，并发症多，病死率高。目前仍无特效治疗方法。正确及良好的护理干预 可及时发现病情变化，对改善病情预后，降低病死率有重要意义。现将我科近3年来我护理 的50例重型肝炎患者的体会报告如下。 1.临床资料 本组50例为2009年1月至2011年12月收治住院的重型肝炎病人，其中男41例，女9例，年龄29~62岁，平均52.6岁。均为慢性重型肝炎（乙型）。诊断符合2005年全国病毒性肝 炎学术会议所制定的标准[1]。 2.护理措施 2.1 加强健康教育，搞好护患关系我们利用各种机会与患者交流，增强其治疗信心，向患者 传授疾病的信息，尤其强调绝对卧床休息的重要性以取得其配合，因休息是肝病治疗的主要 措施，减少活动，以增加肝脏血流量，有利于肝脏修复。 2.2 做好心理护理，促进早日康复重型肝炎患者常常有明显食欲减退、全身乏力、恶心呕吐、腹水等症状，而且因疾病的传染性需要隔离，造成患者焦虑和抑郁，焦虑和抑郁情绪严重地 影响患者的生活质量。我们与家属做好沟通工作，讲解病情及消毒隔离方法，加强家庭干预，协调好家庭关系，使家属接纳患者，改变家属对患者的态度，多给患者积极的信息。有些因 恐惧绝望可使重型肝炎患者表现出烦躁不安、精神紧张，我们要对其多给予鼓励、同情，循 循善诱的指出不良心理对疾病治疗的影响，劝慰患者只有保持良好的心理状态和乐观的情绪，才有利于疾病康复。 2.3 合理调整饮食，保持大便通畅肝脏是蛋白质、脂肪、碳水化合物三大物质的代谢枢纽。 肝功能严重受损时，必然影响三大物质的代谢。需根据具体情况与患者家属一起制订食谱， 做到个性化、具体化。在患者消化道症状重、食欲差时，饮食宜清淡、低脂、低蛋白，少食 多餐。有水肿、腹水者应低盐或无盐饮食。肝功损害严重或有肝性脑病者，要严格限制蛋白 的摄入，以减少氨和毒素的产生。进食量少者，应通知医生，及时静脉补充葡萄糖液，嘱患 者增加糖分的摄入。保持每天大便1~2次，以缩短粪便在结肠中停留时间，及时排出体内代 谢产物，有利于肝细胞的再生与修复及黄疸的消退。必要时可用生理盐水或弱酸溶液灌肠， 使肠道内保持酸性环境，忌用肥皂水灌肠，加重病情恶化。 2.4 严密监护病情，以防治并发症重型肝炎由于免疫功能低下，肝脏受损严重，代谢异常等，易发生上消化道出血、肝性脑病、各种感染及肾衰竭等严重并发症，是病情加重和死亡的主 要原因。因此，要做好预防性护理，减少并发症，是护理工作的重要环节。患者要隔离，病 房要严格消毒，保持室内空气清新，温度湿度适宜。每日用2%过氧乙酸、紫外线、含氯消毒液消毒空气、桌椅、地面、门把手、痰盂、便盆等，减少医源性感染。注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染。肝性脑病是重型肝炎患者肝细胞广泛受损，肝功能衰竭所致的中枢神经 系统综合症，以计算力和定向力下降、意识障碍以及神经肌肉运动功能受限为主要临床表现。在使用降氨药物时，静脉点滴速度不宜过快，并注意药物的副作用[2]。消化道出血也是重型 肝炎的常见并发症，护理重点是及时发现出血先兆，要以高度责任心，注意观察有无牙龈、 皮肤出血等现象，因肝脏严重损害，凝血机制障碍，告知患者不要用牙签剔牙，不要用硬牙 刷刷牙，口腔及鼻腔黏膜有出血者可用0.1%肾上腺素棉球填塞止血。准确测量血压脉搏，严 密观察出血倾向，正确估计出血量及出血部位，仔细观察呕吐物、排泄物的颜色、量、性状等，发现异常及时报告医生并留取标本送检。患者如出现脉搏细弱、血压下降、肠鸣音亢进、腹胀加重、心慌、头昏、气短、面色苍白、烦躁不安等，均应警惕消化道大出血的可能。肝 肾综合症预后极差，故应强调早期预防、早期发现和去除诱因。尤其注意水、电解质及酸碱 平衡，准确记录24小时出入量，观察利尿效果，随时做好各种护理记录，为医生提供及时、准确的信息，争取最佳有效的抢救。
人工肝血浆置换术治疗重型肝炎患者的护理 林红鞠桂萍姚菊敏丛云凤 摘要目的：探讨人工肝血浆置换术治疗重型肝炎患者的护理措施。方法：将2010年4月 2011年5月我科收治的28例重型肝炎患者在常规药物治疗的基础上行人工肝血浆置换术。结果：治疗后临床症状及生化指标均有不同程度的改善。结论：术前准备及心理护理、术中病情观察和并发症处理、术后穿刺部位的护理及饮食管理是保证人工肝血浆置换术治疗成功的重要基础。 关键词人工肝；血浆置换；重型肝炎；护理doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2012．20．047 Nursing of artificial liver plasma exchange in tredtment of severe hepatitis patients． LIN Hong，JU Gui－ping，YAO Ju－min，et al（The First Hospital of Jilin University，Changchun130021） Abstract Objective：To investigate the care measures of plasma exchange treatment of severe hepatitis．Methods：From April2010to May2011，28patients with severe hepatitis did plasma exchange addition to routine medication．Results：After this treatment，the patients'clinical symptoms and biochemical indi-cators have improved to varying degrees．Conclusion：The preparation and psychological care to patients before the operation，intra－operative observation and management of complications，the puncture site care and dietary management are to ensure that artificial liver plasmapheresis treatment of an important foundation for success． Key words Artificial liver；Plasmapheresis；Severe hepatitis；Nursing 人工肝血浆置换（PE）是目前临床人工肝治疗最常用的方法。它是利用肝细胞再生功能强大的特性，通过血浆置换的方法清除与血浆蛋白结合的有害物质，同时又补充血浆蛋白和各种凝血因子等有益物质，保持人体内环境稳定，可以改善肝脏功能，提高患者的生存率［1］。2010年4月 2011年5月，我科对28例重型肝炎患者行PE治疗，临床效果良好，现将护理方法报道如下。 1临床资料 本组患者28例，男20例，女8例。年龄25 70岁，平均40．03岁。其中亚急性重型肝炎4例，慢性重型肝炎24例，均采用血浆置换技术治疗。28例重型肝炎患者行血浆置换84例次。每例1 7次。每次置换血浆量3000ml左右。治疗后临床症状和生化指标均有不同程度改善，如自觉症状好转，乏力、腹胀减轻，血清总胆固醇、谷丙转氨酶降低，胆碱脂酶、PTA提高，明显降低了病死率，提高了生存率。 2护理 2．1术前护理 2．1．1心理护理由于人工肝血浆置换需要多次治疗，加之重型肝炎患者病情较重，存在紧张、恐惧、焦虑、担心治疗效果作者单位：130021吉林大学第一医院 林红：女，本科，主管护师 通讯作者：丛云凤等心理［2］。因此，在治疗前须主动根据患者特点，耐心、细致地向患者及家属说明，采取通俗易懂的语言主动给患者讲解血浆置换的目的、意义、操作方法和治疗效果，鼓励患者以良好的心态积极配合治疗。介绍成功病例，最大限度的减轻患者的心理压力，取得更好的配合。 2．1．2患者准备详细询问过敏史，做好常规检查。指导患者养成床上排便的习惯，并做好穿刺部位的皮肤准备，建立好静脉通路。术前嘱患者尽量进食清淡高碳水化合物、高维生素、高热量的饮食，少饮水，避免空腹进行血浆置换治疗而出现低血糖反应，干扰对病情变化的判断［3］。术前30min排空大小便，昏迷患者可行留置导尿管。 2．1．3仪器准备检查设备功能状态，保证仪器的正常运行。做好治疗室及仪器的消毒工作，室温夏季控制在22 24?，冬季24 26?，以利于患者适应较长时间的治疗。治疗室应用紫外线灯照射消毒不少于60min，备好抢救药品、同型血浆，做好查对工作。在体外循环建立前，认真检查各管路连接情况，管夹是否处于关闭状态，观察气泡是否除净，各治疗参数设置情况；在机器使用前先试用1次，以确保上机后正常运转［4］。 2．2术中护理 2．2．1严格执行无菌操作重型肝炎患者体内白细胞和白 ［3］陈慧君，朱齐兵，辛学俊．低钾血症病人静脉补钾应注意的一些问题［J］．海峡医药，2006，18（4）：160－161． ［4］赵艳红，张海亚．低钾血症患者高浓度补钾的护理［J］．中国医药指南，2009，7（7）：133－134． ［5］郑春华．静脉输液补钾致痛的护理［J］．医学信息，2010，23 （12）：4900－4901． ［6］石永玲，成少娟．低钾血症42例诊治体会［J］．基层医学论坛，2011，15：201－202． （收稿日期：2012－05－09） （本文编辑王亚芹） · 48 ·护理实践与研究2012年第9卷第20期（下半月版）
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 重型肝炎的诊断和治疗 重型肝炎的诊断和治疗一、重型肝炎的定义及临床分型急性病毒性肝炎发生 AHF 者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基础上发生 AHF 者称慢性重型肝炎。 急性重型肝炎又可根据发生急性肝衰竭的(通常以肝性脑病为标志)缓急程度再分为暴发性和亚急性重型肝炎，前者指于发病的 10 天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10 天至 2 个月(8 周) 内发生的急性肝衰竭。 二、重型肝炎的病原学 1，甲肝病毒(HAV) 单纯 HAV 引起重型肝炎较少见，约占 10％，而多见于在原有 HBV，HCV感染的基础上重叠感染。 2，乙肝病毒(HBV) HBV 是引起重型肝炎的主要病因。 3，丙肝病毒（HCV）能否引起急性重型肝炎尚有争论。 4，戊肝病毒（HEV） HEV 感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。 5，庚肝病毒（HGV）和 TTV HGV 和 TTV 的致病性目前尚难定论，多数学者认为，HGV 和 TTV是其它病毒性肝炎病程中一种伴随感染或是一个旁观者。 6，其他病毒感染其他能引起重型肝炎的病毒如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、腺病毒（adenovirus）、人类细小病毒(human parvovirus, HPV）、EB 病毒(Epstein-barr virus, EBV)、 1 / 23
重症肝炎患者并发症的预防及护理 【摘要】目的：探讨重症肝炎严重并发症的早期表现，并提出针对性预防和护理措施。方法：选取我院2006年7月~2009年收治的60例重症肝炎患者的临床资料，观察患者的并发症发生情况，提出针对性预防和护理措施。结果：在本组60例患者中肝性脑病13例，占21.67%；并发消化道出血11例，占18.33%，并发电解质紊乱35例，占58.33%。结论：对于重症肝炎患者，要动态观察病情变化，早发现先兆症状，及时治疗，加强基础护理、隔离措施能减少并发症，改善预后并提高治愈率，降低死亡率。 【关键词】重症肝炎；并发症；预防；护理 重症肝炎是在短期内肝细胞大量坏死并导致肝功能衰竭的综合症，该病的病情发展迅速、凶险，临床预后差，病死率较高，目前尚无特殊治疗方法。重症肝炎患者易并发肝性脑病、感染、出血、肝肾综合症等严重并发症，可危及患者的生命[1]，为了预防病情的进一步发展，认真做好细致的护理至关重要，密切观察病情，及时发现和处理并发症，是提高肝炎治愈率的重要环节，本文重点介绍重症肝炎并发症的护理体会。 1资料和方法 1.1一般资料选取我院2006年7月~2009年收治的60例重症肝炎患者的临床资料，男性41例，女性19例，年龄在33~68岁之间，平均43.3±4.4岁，急性重型肝炎3例，亚急性重型肝炎7例，慢性重型肝炎50例，诊断符合2000年病毒性肝炎的诊断标准。 1.2对患者进行护理，观察患者并发症发生情况，并总结护理经验。 1.3 统计学处理应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以(x±s)表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 在本组60例患者中肝性脑病13例，占21.67%；并发消化道出血11例，占18.33%，并发电解质紊乱35例，占58.33%。 3讨论 3.1早期观察要点观察重症肝炎患者的神志是否清楚，记忆力有无减退、健忘、反应迟钝、定向力障碍、扑翼样震颤震颤，这些表现是肝性脑病的先兆症状，还应该注意患者回答问题是否切题，对地点、人物、时间等是否能正确辨认，发现异常要及时报告医生，迅速进行治疗。每天观察患者的呼吸频率、呼吸的气味
人工肝血浆置换术后护理 发表时间：2009-10-10T16:07:56.560Z 来源：《中外健康文摘》第24期供稿作者：胡亚平王晓燕[导读] 人工肝血浆置换是治疗重症肝炎常用的一种方法，是将含有毒素导致或致病物质的血浆分离出来 (九江市第三人民医院江西九江 332000) 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)24-0162-02 【摘要】人工肝血浆置换是治疗重症肝炎常用的一种方法，是将含有毒素导致或致病物质的血浆分离出来，弃去异常血浆或血浆中的病理成分，与将血细胞与其他保留成分及废弃血浆等量的置换液一起回输体内，达到治疗的目的。[1]本科自2008年至今将人工肝血浆置换用于肝炎的辅助治疗，疗效显著，现将术后护理总结如下； 1 资料与方法 1.1一般资料 15例患者中本科住院，年龄在24-56岁，平均年龄为4 2.5岁，诊断均符合2000年第十次全国病毒性肝炎学术会议修定的《病毒肝炎防治方案》。 1.2治疗方法在专门消毒的人工肝治疗室内，服静脉留置双腔子管，只用北京伟力，[2]WLXGX-888型血浆交换机进行血浆置换治疗，血浆置换每次分离血浆3000ML，治疗总时间2-3小时，各种耗材均为一次性使用，治疗前常规应用地塞米松5毫克，全身肝素纳。 2 结果 通过血浆置换术的治疗，8例患者已经好转出院，5例患者仍在治疗中，2例患者死亡。它不仅加快了肝炎好转率，还降低了肝炎的死亡率。 3 术后护理 3.1一般护理 3.1.1 观察病情监测生命体征防止感染，重型肝炎病人的凝血功能较差，特别是治疗中应用肝素，增加了出血的危险，因此要加强巡视，密切观察及时发现出血的倾向，有无牙齿出血，穿刺处渗血等。置换过程中造成的免疫蛋白丧失及粒细胞破坏，进一步降低了病人对病原体微生物抵抗能力，极易使病人在血浆置换治疗后发生感染，因此，每班按医嘱及时正确监测体温脉搏，血压，保持口腔清洁，湿润，病情允许每日用0.029甲硝唑溶液漱口4-6次，并保持皮肤粘膜清洁。干燥，每日用温水擦洗。 3.1.2 饮食护理根据患者病情，无昏迷现象的患者，急重期的饮食以碳水化合物及多种维生素为主，低脂（30G/D），并严格限制蛋白质的摄入，以防因为血氨增加引起肝性脑病，一般每日蛋白质的摄入量应低于0.5G/KG，对向腹水，脑水肿或浮肿的患者应给予低盐饮食，对肝脏脑病的患者给予鼻饲无蛋白食物，如米汤，鲜果汁，昏迷苏醒两周后加蛋白饮料，但需要根据病人肝功能恢复的情况及消化能力的逐步增加蛋白质，脂肪及食盐摄入量。 3.1.3 肢体护理术后妥善固定好至于股静脉处的单针双腔管，嘱患者尽量平卧，避免侧卧于插管侧，穿刺侧下肢，尽量保持伸直位，避免过度屈曲，用力，避免下床活动，及注意坐位时防止角度过小，以免导管受压，折换导致拔管，大，小便尽量协助在床上完成，由于术侧下肢活动量少，应给予局部按摩，注意观察肢体末梢血液循环情况。 3.2 留置管的护理 3.2.1 留置管术口的护理由于重型肝炎患者功能受损，患者凝血功能障碍且静脉插管较粗，插管部位是股静脉，下肢活动时容易牵拉插管，伤口及容易出现渗血，需密切观察及时处理导管异常情况，股静脉临近外阴，肛门易被尿，粪，等污染，应保持敷料清洁，干燥，导管专人护理，每天用0.5%碘伏消毒穿刺处并更换敷料一次，有潮湿或者污染应及时更换，并观察穿刺处皮肤有无红肿及分泌物。 3.2.2 防止留置管堵塞脱落的护理，人工肝治疗结束后，注入肝素盐水得留在导管腔内，防止管腔内凝血，每天用肝素NS封管，每班要认真检查固定的线有无脱落，及时发现重新固定。 3.2.3 拔管护理无需继续人工肝治疗出手堵塞时应及时拔管，拔管前嘱咐患者排空大小便，拔管后局部压迫2-30min，观察无出血后，创口无窗纱布覆盖，再用1公斤沙袋压迫6-8小时，并嘱咐患者卧床24小时，凝血功能差，拔管后窗口凝血困难那持续渗血者，要增加压迫时间，或用弹性绷带加压包扎穿刺处6-8小时取下弹性绷带，压迫过程中应随时观察该侧肢体血液循环情况。 3.3 心理护理病人的心理状况与病情的恢复密切相关，重型肝炎患者经过综合治疗和人工肝肢体治疗后，常有恐惧感，焦虑，悲观等心理，这严重影响了病人的体态，食欲而不利于疾病恢复，因此，应根据患者不同的心理状态做好心理护理，关心，体贴病人，耐心细致的做好解释工作，解除病人的焦虑心理和悲观情绪，使其保持身心愉悦，争取早日康复。 4 体会 血浆置换是一种有效的人工肝支持治疗，是当今救治重症肝炎的重要手段，它不仅可以代替肝脏的部分解毒功能，还可以代替部分合成功能，降低肝炎的死亡率。在血浆置换过程中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗成败的关键，所以护理工作在此治疗过程中起着重要作用，术后需要病人和护士密切配合，严密观察病情，做好心理护理，正确规范的操作护理，并及时发现问题，采取有效措施，防止并发症，增加治疗的安全性，改善人群健康水平，提高临床疗效。参考文献 [1] 李兰娟.人工肝脏.杭州：浙江大学出版社. [2] 中华医学传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会.病毒性肝炎案.中华肝病杂志防治方.
人工肝血浆置换常见不良反应的观察及护理 人工肝血浆置换时通过血浆分离器补充正常人冰冻新鲜血浆及其他液体的一种治疗方法。尽 管人工肝临床应用取得较好的效果，为肝功能衰竭的治疗提供了一种有效的方法和新的选择，但在治疗过程中也存在一些已知和未知的缺点、并发症及不良反应，如何制定和实施有效的、针对性及预见性的护理，是临床护理人员值得仔细探讨的问题。 1 资料与方法 1.1临床资料 2008年8月-2010年6月在我科住院的85例重型肝炎病人，共进行人工肝血浆置换212例次，人均 2.5次。其中男68例，女17例，年龄16岁-82岁，平均年龄41.5岁。 每次置换血浆量约2000ml-3000ml，治疗时间为3.5h-4.0h。其中急性重症肝炎56例，亚急性重症肝炎5例，慢性重症肝炎16例，淤胆型肝炎5例，肝癌2例，药物性肝损害1例。诊 断符合2005年全国病毒性肝炎学术会议标准。 1.2方法对85例212例次进行人工肝血浆置换的病例在治疗中及治疗后（1d-2d）的不良反 应进行统计分析。 2 结果 3治疗中及治疗后不良反应发生的原因及护理 3.1过敏反应 由于血浆置换过程中输入大量的异体血浆，易造成过敏反应。故治疗中、治疗后均须严密观 察病人有无畏寒、发热、皮肤瘙痒及皮疹等情况，并告诉病人出现上诉异常症状及时报告， 当病人出现过敏反应时，应现将血流速暂时调慢，并及时予抗过敏药或对症处理，以解除病 人的痛苦，避免发生意外。 3.2 低血压 本组中有10例次在治疗中出现血压下降，10例次出现心率增快，造成低血压及心率增快的 原因是由于血浆置换过程中血液输出速度过快或输出量过多，而静脉端补充不及时或由于重 症肝炎病人食欲不振、恶心、呕吐等原因所致血容量低，静脉的等量回流不足以纠正低血容 量所造成。 护理措施：①密切监测血压情况，除常规监测动脉血压外，还应监测静脉压，如静脉压、 收缩压降低，脉压差缩小，则说明是由于血容量不足引起的血压降低，需及时补充血容量， 保证治疗的顺利进行。如静脉压高，则需注意是否有静脉回路的阻塞，如凝血、破膜、穿刺 针不在静脉内等，护理人员应仔细检查整个通路并根据不同情况及时处理。②心率的检测：治疗前测定基础心率，治疗中连续动态监测心率，并根据情况补充晶体和胶体液体。 3.3 电解质紊乱 3.3.1 低血钙 由于置换过程中使用大量的枸橼酸钠，使血中的钙离子降低，因此病人出现低血钙表现，本 组中有11例次出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙症状，10例次治疗后发生低血钙血症。护理上应注意观察病人有无低血钙症状及血液生化改变，如出现腿麻、小腿肌肉抽搐等 可给予热敷、按摩及补充钙剂等对症处理。 3.3.2 低钾、低钠血症
重型肝炎是否需要抗病毒治疗？ 慢性重型肝炎是否需要抗病毒治疗？如何把握治疗时机？应选择哪类药物？ 为什么会重新提出这些问题？几年前的重型肝炎，病情恢复后，出现HBVDNA阴转或小于10^4cp /ml,大家都不建议应用抗病毒药物，几年过去了，出现了失代偿性肝硬化。回过头来，看看当时的建议是否恰当，请谈谈你是如何掌握的？慢性重型肝炎的抗病毒治疗问题，目前大多认为需要抗病毒治疗，而且要早期治疗。至于选择那种核苷类药物，因人而异。但如果HBVDNA水平较高如超过10*6copies/ml,一般不首选ADV。 几年前的重型肝炎，病情恢复后出现HBVDNA阴转或低水平复制，主要归功于当时免疫的清除。但付出的代价就是肝炎后肝硬化的形成，肝硬化一旦形成，除了HBV的作用外，其他各种因素的影响，均能导致失代偿肝硬化的出现。因此，如果近几年HBVDNA一直阴性，当时不建议抗病毒并无不当之处，但是如果处于低水平复制，还是进行抗病毒治疗的为好。如果是慢性重症肝炎应该根据病毒数量进行分析，若比较高应该进行抗病毒治疗，若是急性重症肝炎也可酌情抗病毒治疗这是一个很好的问题，我也收集了一些资料，大家一起讨论。我们临床中有体会，重肝确实需要病因治疗，即抗病毒治疗，但是快速降低和缓慢降低HBVDNA之间有差别吗？ 感觉还是有差别，出于尽快控制HBVDNA以及后续治疗的想法，我们以前选择恩替卡韦较多，但是发现预后改善不明显，反而拉米夫定，膦甲酸钠之类的药物效果更好。在2009年福州会议上带回来的信息也是如此，重肝似乎并无必要快速控制HBVDNA。 近期看到一篇文章，对恩替卡韦治疗重肝进行了探讨，结论是：恩替卡韦快速降低HBVDNA，但是并未改善重肝的短期存活率，HBVDNA的快速下降，并没有带来MELD以及肝功能的明显改善。 全文如下，供大家参考 Short-term entecavir therapy of chronic.pdf (246.23k)重症肝炎现在的观点是急性重症肝炎，亚急性重症肝炎，慢加急，慢加亚急，慢。 依据发病机制：暴发性肝炎乙肝少见，并且过程猛，但是病毒清除好，可以不抗病毒，看国外的文献还有用干扰素的，汗。亚急性同急性。病毒复制都不是主要因素，相反病毒清除倒是很积极。 主要是慢性重症，慢性肝炎为什么加重症，病毒复制同时免疫打破是一个重要机制，所以当然要抗病毒。不过如果是酒精，药物等为加重症因素，尽管从发病机制上不用抗病毒，但是重症会导致免疫低下，病毒有复制风险，所以还是要抗病毒。核苷类似物在降低重肝患者体内病毒载量的同时，还影响宿主免疫重建。HBV DNA的快速下降，一方面与抗病毒药物的效力有关，另外也和免疫重建后宿主对病毒的清除加强有关。因此，HBV DNA快速下降可能是更多肝细胞的被免疫攻击的结果，最终的结果是肝细胞坏死可能更严重。因此，核苷类似物抗病毒治疗重肝，如何在病毒和宿主免疫之间取得一个平衡是关键。觉得亮剑战友说的好，不晓得有没有相关的文献。重型肝炎的研究设计困难，很难做到随机，得出的数据很难有说服力。 重型肝炎的治疗是综合治疗，到底是抗病毒引起预后的改善还是我们的白蛋白和血浆，以及其他护肝及其支持治疗作用更大没有大规模随机对照实验验证。我们很多情况还停留在所谓“经验”水平。 不同医院的数据也没有可比性，不仅仅是药物不同，病人入院的时候病情轻重也有差别，大医院的病人病情可能相对较重 同一医院的数据也不能说明问题，因为并没有随机，无法做到真正对照，更别说双盲。因为重型肝炎要花费大量的治疗费用，有钱的人可能得到较好的支持治疗，同时由于血浆和蛋白
重型肝炎的抗生素使用原则 重型肝炎患者多继发免疫功能受损，血白细胞及中性粒细胞计数减少，贫血，血小板下降，基础病严重，肝细胞坏死，凝血酶原活动度下降<40%，高胆红素血症，总胆红素>170umol/L，病情危重，治疗周期长。患者免疫功能低下，易发生严重感染。重型肝炎医院感染率可达70%以上，医院感染加重病情，使病死率居高不下。影响重型肝炎存活的影响因素较多，感染是其中重要的因素之一。预防性应用抗生素可及时控制和降低医院感染率和死亡率而提高重型肝炎的存活。 尽可能依据药敏使用敏感抗生素，避免频繁升级更换抗生素，减少对重型肝炎超广谱抗生素的长期使用，避免激素使用。重型肝炎易发生的感染类型如下： 1、原发性细菌性腹膜炎。主要为革兰阴性菌，约上占60%-70%，大肠埃希菌居首位占45.6%，肺炎克雷伯菌居次占14.7%。抗生素常见选择头孢菌素类、喹诺酮类。 2、败血症。败血症发病仅次于原发性细菌性腹膜炎，感染细菌与原发细菌性腹膜炎相同，革兰阴性菌占>60%，大肠埃希菌占37.1%，肺炎克雷伯菌居次占15.2%，链球菌属占14.4%，葡萄球菌属占11.36%。气单胞菌败血症抗生素选择首选喹诺酮和头孢菌素。喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟少星、氧氟沙星。头孢菌素包括头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟。 3、深部真菌感染。深部真菌感染是重型肝炎晚期死亡率最高的并发症，发生率17%，肝衰竭患者中发生率占32.0%，病死率高达82.1%。真菌性肺炎感染率是真菌感染的51.2%，病死率更高，占94.7%。腹腔感染率为6.7%，泌尿系感染率5.1%，肠道感染率5.1%，败血症感染率为6.2%。真菌感染早期临床治疗的相关指征：肠道菌群比值检测，真菌占优势。表浅粘膜真菌感染的发现。腹水、痰涂片找到真菌菌丝。原发性腹膜炎抗生素治疗后，腹水白细胞数不减少，停用抗生素出现短暂缓解期。对于深部真菌感染可选用大扶康治疗。
重症肝炎的护理 发表时间：2011-02-18T11:16:16.560Z 来源：《中外健康文摘》2010年12月第34期供稿作者：李金红[导读] 探讨对重型肝炎护理的重要性 李金红 (江苏无锡市传染病医院 214005）【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2010）34-0322-01 【摘要】目的探讨对重型肝炎护理的重要性。方法对92例重症肝炎患者进行心理护理、饮食护理、出血护理、肝昏迷的护理等。结果治愈6例，好转56例，治愈好转率67.39%。结论加强对重型肝炎的护理能提高重型肝炎的治愈好转率。 重症肝炎是由于多种致病因素导致大量肝细胞坏死而出现严重功能损害的一种临床综合症。其主要表现为黄疸、肝性脑病、凝血障碍、水电解质代谢和酸碱平行失调、腹水、门脉高压等肝功能失代偿状态，最终发生肝、肾功能衰竭。具有病势凶险，发展迅速，病死率高的特点。现将本院于2005年至2009年12月收治的92例重症肝炎患者的护理体会介绍如下： 1 临床资料 共92例，男68例，女24例，年龄17-80岁，平均年龄46.4岁，急性乙型重症肝炎5例，亚急性乙型重症肝炎5例，慢性乙型重症肝炎77例，精酒性重症肝炎3例，慢性乙型重叠丙型重症肝炎2例。平均住院27.4d，治愈6例，好转56例，自动出院20例，死亡10例。 2 护理 2.1心理护理：患者的心理状态影响着疾病的发展和转归，由于重症肝炎病情来势凶猛，抢救治病难度大，常使患者产生忧郁、恐惧、紧张、绝望等不良情绪，因此，在护理过程中应建立良好的护患关系，及时了解患者的心理活动并满足所需，多向患者说明治疗的进展以及护理程序，让患者明白必须主动配合医护人员才能得到更好的治疗效果，才能战胜疾病，有利于树立战胜疾病的信心。 2.2饮食护理：重症肝炎患者的饮食应以饮食应以适量的蛋白质、糖和丰富的维生素为宜，应避免进食辛辣、油腻、粗糙、坚硬、蚕豆类等易产气、产氨的食物，以防止消化道粘膜的刺激和减少氨的来源，消除或减轻机体中毒症状。避免诱发肝昏迷，一旦出现肝昏迷时，应严禁蛋白质摄入。一般可给予以碳水化合物为主的食物，如果汁、米汤、稀饭或面条等，并以少量多餐为宜.根据病情转归，进食量不足时应静脉补给，尽早加强支持治疗，遵医嘱静脉补充血清蛋白、新鲜血浆或全血，以补充血清蛋白，凝血因子及调整理素等补足机体所需。 2.3病情观察 2.3.1严密观察患者神志、性格、行为、言行、神态有无异常，是否有扑翼样振颤，计算力下降，明显的肝臭味等，肝性脑病前期症状，如患者由躁动不安转入嗜睡状态，对周围环境反应迟钝、强刺激后才能唤醒，提示为肝昏迷的先兆，应及时报告医生处理。 2.3.2观察患者出血倾向，如皮肤出现紫癜或淤斑，齿龈自发性出血或鼻衄、恶心、欲吐或呕吐、极度乏力、表情淡漠、面色苍白、腹部不适或腹痛，黑便或柏油样便，大汗淋漓，提为消化道出血或休克的先兆，应做好抢救准备，配合医生进行抢救。 2.3.3生命体征的观察：重症肝炎患者由于大量肝细胞坏死，常会出现持续性低热或体温逐渐升高，故示为继发感染，同时应观察呼吸频率、节律、呼出的气有无肝臭味，如有明显的肝臭味，示为肝昏迷先兆。血压下降、脉搏细速，示为大出血或休克的可能，脉搏缓慢、洪大有力，血压升高，呼吸深大而缓慢时，示为颅内高压的可能，如给患者进行腹腔穿刺放腹水后，护理人员应随时了解病情，定时监测血压，准确记录，给治疗提供可靠依据。 2.3.4保持水电解质平衡：每日液体摄入量1500-2000ml为宜，并记录24h出入量，根据病情转归或出入量情况适当增减，注意低钾、低钠血症及代谢性酸碱中毒等电解质紊乱情况。 2.4症状护理 2.4.1肝昏迷的护理，患者取平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，有活动假牙取下，浸泡于清水中保存，给患者持续低流量吸氧（1-2升/分），以改善机体缺氧状况，防止脑缺氧。必要时鼻饲饮食，以保持机体足够的营养代谢，对于烦躁不安者应上约束带、床护栏或有专人保护，防止坠床跌伤，密切观察患者意识状态、瞳孔大小、对光反应、尿失禁或尿潴留时，给予导管、留置尿管，定时间歇性开放，一般4小时1次，并记录尿量，观察尿色、性质等，保持外阴、肛周皮肤清洁卫生，防止发生医源性感染。 2.4.2消化道大出血的护理，重症肝炎患者因肝功能严重受损导致凝血因子合成障碍，患者常有明显的出血倾向，上消化道出血是重症肝炎患者致死的重要原因之一，在出血期间，患者应禁食、禁水，以免诱发再次出血。患者绝对卧床休息，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免误吸，呕吐后立即清理口、鼻腔呕吐物，以保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，以防机体缺氧加重肝脏其它并发症，给抢救带来困难，准确记录出血量、次数、性质等，同时严密观察患者生命体征，神态、瞳孔、指（趾）甲床、四肢皮温、大便颜色、次数、量、性质并记录。为治疗提供依据。出血停止后，为清除肠道内积血，减少氨的吸收，遵医嘱给予弱酸保留灌肠或结肠透析。并做好患者心理护理，饮食指导。 2.5基础护理 2.5.1加强皮肤护理：大小便失禁者，应随时更换床单或留置尿管，并做好尿管及外阴护理，保持床单整洁、干燥、平软，根据病人病情，定时协助翻身，受压部位给30-50%的红外线灯照射,按摩，必要者使用气垫床、海绵垫或气圈，以免发生褥疮，勤剪指甲，防止抓破皮肤，诱发感染，经以上精心护理，本组无1例发生褥疮及其他护理并发症。 2.5.2口腔护理：一般神志清楚者，指导每日用软牙刷，刷牙早、晚各一次，进食后清水漱口，昏迷者给生理盐水棉球或碳酸氢钠棉球清洁口腔、牙龈2次/日，对眼睑不能闭合者给消毒纱布覆盖双眼，以预防角膜受损。 3 讨论 重症肝炎发病急,病情凶险,并发症多,病死率高。临床上治疗比较棘手,在采取有效措施抢救治疗的同时,加强护理是提高抢救成功率,降低病死率的重要措施之一。重型肝炎患者病情重,治疗时间长,费用高,心理负担重,常表现为紧张、恐惧、焦虑、易激动等不稳定心态。因此,在护理中应多给予精神安慰,耐心细致地做好思想工作,与患者建立良好的护患关系,经常进行有关疾病知识指导,帮助其消除心理障碍,并给予理解、关心、体贴,鼓励患者树立战胜疾病的信心。护理人员必须增强责任心,具有扎实的基础和专业知识,重视疾病的观察与护理,积极有效地预防和治疗各种并发症,是提高存活率的关键。