根管治疗的步骤和注意事项
根管治疗是修复的基础。
一、根管治疗的适应证和禁忌证
1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。
2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。
二、根管治疗的术前准备
根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。
诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案，可能出现的问题及根管治疗的费用，经患者知情同意后再进行治疗。
器械准备：高压消毒的金属器械，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪等等。
三、髓腔入口的制备（开髓）
1．必要时行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。
2. 开髓：首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；
最后用金刚砂钻修整洞形。
质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。
髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。
3．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。
如果牙髓已坏死可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。
对于细小的根管，可用6#~10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。
主意：后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。
四. 寻找根管口
根管口是指髓室与根管的交界处，或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上辨认根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。
临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。
1．多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。
2．可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
3．采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂，如5.25%的次氯酸钠，彻底清理髓室后，根管口就很可能被察觉出来。
4．探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查, 并且还应注意按照根管的方向进行探查。
5．髓室底有几条发育沟，都与根管的开口方向有关，即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮，可望打开较紧的根管口。
6．当已经指出一个根管时，可估计其余根管的可能位置，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质，然后使用锐利探针试图刺
穿钙化区，以找出根管口，除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟，以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。
7. 在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘，着色较深的地方常为根管口或发育沟。
1. 寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住，此时可再用X线确定是否是根管口。用6#、8#、10#锉，逐步扩通根管。
2. 有的根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。
3. 可使用EDTA，对寻找根管口有帮助。
五、工作长度测定
确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处（牙本质牙骨质界）。质控标准：将距根尖0.5-1mm处作为根管预备的工作长度。
常规应用平行投照X片+根尖定位仪测定工作长度。
做根尖预备之前，一定要有准确的工作长度。06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
应用根管长度测量仪注意事项：
1. 有心脏起搏器的患者禁用。
2. 对于根尖孔未形成或根尖严重破坏的病例，测量是不准确的，必须与X线结合使用。
3. 避免接触金属冠。
4. 测量前应用棉球吸干髓腔。注：根据产品说明，有的根管长度测量仪不需干燥髓腔。
5. 根管内出现明显的侧支根管时，会通过侧支根管形成短路，当锉针到达侧支根管口时即提示到达或超出根尖。同理，如果根管内出现侧穿，它会提示超出根尖。
6. 根尖部分完全钙化或是有充填物，锉与口腔粘膜之间无法形成回路，就无法测量。
7. 常有能测到信号，但到不了根尖，原因多为牙本质碎屑堵塞根尖部分，锉针无法到达根尖狭窄处，或者即使到了，锉针与根尖区牙周膜之间也被牙本质碎屑隔开，因为牙本质碎屑的电阻值是无法确定的，所以必然影响测量结果。
8. 根尖定位仪虽然对90%以上的根管条件都相当准确，所以绝不能完全依赖根尖定位仪，任何仪器都不是万能的。所以每次充填完成后，最好还是要用X线证实一下是否恰充。
9．最好的根尖定位是：技术和经验+根尖定位仪+X线相结合。
六、根管预备
常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入技术
步后退技术，预备原则如下：
1. 根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；
2. 根管预备时一定保持根管湿润；
3. 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞；
4. 根管锉不可跳号；
5. 对弯曲根管，根管锉应预弯；
6. 为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7. 主尖锉一般比初尖锉大2-3号。
后牙根管通畅和预备：10# 锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K 锉是最有效的穿通根管的工具。注意将锉尖端1mm预弯。根管通畅时大量NaOCl 冲洗：NaOCl冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由到达工作长度。 EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。
逐步后退技术：
1. 确定工作长度。
2. 根尖预备：
1）将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转达动器械进行根管扩大。
2）顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械。
3）退出根管的器械经清洁后再次插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
4）预备过程中每退出或更换一次器械，应用3%过氧化氢液或5.25%次氯酸钠冲洗根管。
5）根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30#或35#。
6）为防止在预备过程中发生根管阻塞，然后换用大号器械之前，可先用小号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。
例如：根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#-20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。
3. 逐步后退预备：
根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，工作长度减少1mm。
在逐步后退预备时，每更换大号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。
例如：工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。
4. 根管中上部的预备：
根管中上部可用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#或4#G钻；
每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去
内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推入，也不能侧向用力；
弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶段或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。
当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不宜使用G钻；
当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不可能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5. 根管壁的修整：
主尖锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。使与相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿；根尖区几 mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
逐步深入技术：
1. 根管中上部的预备：
参考术前X线片，用10#和15#K锉疏通根管后，再用20#和25#K锉扩大根管的冠三分之二；
然后使用2#和3#G钻进一步敞开根管的中上部。
G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。
更换器械时使用3%过氧化氢液和生理盐水冲洗根管。
2．确定工作长度（同前）
3．根尖预备：
根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。
4．逐步后退预备：
这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备3-4
个阶梯。
5．根管壁的修整（同前）
使用逐步深入技术时应注意：
由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前X线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作
长度。
质控标准：
1．侧压器应能自如地到距工作长度1-2mm处；
2．主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；
3．尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小；
4．根尖狭窄区明显，有明显的停顿；
5．根管壁光滑无台阶；
6．预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。
两种根管预备的评价：
逐步后退和逐步深入方法的优点和问题：逐步后退法是最常用的方法，优点很多。逐步后退法的缺点：锉易被卡住，切割费力；
根尖区易有大量的碎屑堆积，或将碎屑推出根尖孔；
预备后造成根管变直，形成台阶，丧失工作长度。
逐步深入法的优点：在锉进入根尖1/3之前，能去除大部分的牙髓等；
能获得良好的进入根尖1/3的直线通道；
避免冠部2/3的牙本质的阻力，减少根尖部碎屑的堆积；
冲洗器和液体能进入更深；避免工作长度的减少。
存在问题：易造成台阶、穿孔；
细小或闭锁根管应先作一定的预备才能用逐步深入方法；
根管冲洗的原则：
冲洗应包括冲洗的次数，冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2ml以上。
冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器到达的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。
弯曲根管预备的方法与技巧：
1. 应用逐步后退法注意问题：弯度偏大的根管少用旋转力，多用提拉力，少用扩大针，多用根管挫，过弯过曲的根管先预弯器械再进入，小弯码的根管器械易变形扭曲，其使用次数应受限制；可使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶。
2. 应用平衡力法：顺转90---180度，进入根管，逆转180--360度，下压器械，再顺转180---360度提拉退出根管外；
注意：过细过弯根管使用此法慎重，旋转角度应减少(其断针率小于逐步后退法) ；
钙化根管预备注意：
1. NaOCl的大量冲洗；
2. 根管锉缓慢进入根管；
3. 每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉；
4．到达工作长度时，应照X线确定；
5．使用EDTA糊剂或液体辅助预备；
6．超声波辅助预备。
7. 充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
8. 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
根管预备中的问题：
1. 工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则：参考点固定；
止动片位置固定；
预弯所有根管锉；
注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；
X线投照角度要一致；
保持根管的原形预备；
反复用小号的锉通畅根管，逐号预备根管。
2. 根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。
预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；
大的充填体开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；
反复使用小号的锉通畅根管；
根管锉不可过度旋转或用力；
勿在干燥情况下预备根管；
处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA帮助通畅根管。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；必要时根尖手术。
3. 肩台形成：
原因：根管锉无预弯，肩台形成等。换锉过快，跳号。
预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤准确工作长度髓腔内充满NaOCl 预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm 短程提拉。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。
4. 器械折断：
预防原则：及时更换新锉；根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理方法：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出；
器械折断于根管深部，用超声波方法；
折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术；
折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好；
如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
5. 根管预备不足或过度：
预防原则：熟悉根管解剖形态；
X线应能清楚显示根管和根尖区；
及时换锉；
预弯根管锉；
小号锉应做充分预备（08#---20#）；
达到工作长度时不能做旋转预备；
使用H锉前应先使用同号的K锉预备；
换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；
细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉；
向弯曲相反方向预备。
6. 发生侧穿情况：
处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材。
穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；
大于1mm，长期疗效不肯定。
穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。
七、根管消毒
两次治疗间期，经预备的根管需进行根管封药消毒以防止残留于根管内的细菌生长繁殖。
对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗，不需根管封药。
根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒。
常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药，具体操作如下：
用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状，可用纸尖或棉捻导入已预备好的根管，用氧化锌丁香油粘固剂暂封；要求至少封一周以上。
八、根管充填
根管经预备、消毒后应进行严密充填，有效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物环境。通常情况下，只要患牙无疼痛或其不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完全闭合即可进行根管充填。
常规使用侧向加压根管充填技术，材料主要选用标准牙胶尖和根管封闭剂。
主牙胶尖的选择：可自由地进入距根尖1-2mm，并有紧缩感；与主尖锉相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁；
使用纸捻或主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度；
侧压器应能达到距工作长度1-2mm；
一般插入2-3根与侧压器锥度一致的辅尖；
术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。
侧向加压充填技术：
原则：副牙胶尖应与侧压器一致或少小；
主牙胶尖应与根尖区密合；
侧压器进入根管前，应干净；
用止动片标记侧压器的深度；
侧压器的锥度应小于根管的锥度；
预先选择，预弯和试插入侧压器；
拔出侧压器前，应向侧方加压，使侧压器松动；
侧向加压力量不宜过大；
副牙胶尖应蘸糊剂。
1．选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm；
2．试尖：根管充填前需进行试尖，主尖的大小通常与主尖锉一致。
选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖，根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一
压痕，将其插入根管内至正好到达作好标记的工作长度处，插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。
拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置，如X片显示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖，则需重新试尖；如果距根尖3mm以上，则需重新行根尖预备和试尖。
3．放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭缓慢插至工作长度；
4．侧向加压法：侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1-2mm处，放置几秒钟，旋转180度后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密，加压器只能进入根管口2-3mm为止。
5．垂直加压：用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直回压，使牙胶紧密充填根管颈1/3区。
质控标准：
1．适充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；
2．欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；
3．超充：根充材料超出根尖。
根管充填的问题与对策：
1. 主牙胶尖不能达到工作长度：
原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；肩台形成；根管锥度不足或连续性差；人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；
照X线确定工作长度是否准确，肩台形成，堵塞或人造根管；
大量冲洗去除堵塞物；
根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。
2. 主牙胶尖无紧缩感：
原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40#以上容易有紧缩感；主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；根管内牙本质碎屑残留。
处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度化学处理，
将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟。
加热处理：将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于热水中2-4秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟；
3. 根尖区根充物不致密:
原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；侧压器过大；根充糊剂过多；根尖区过多牙本质碎屑堆积。
九、特别注意
1. 无菌观念：从第一次根管治疗开始，强调根管不应被再次污染，如唾液等；在开髓之前应去净所有的龋坏组织；
髓腔内只能用无菌液体冲洗；
打开髓腔和进入根管的器械应及时更换；
开髓孔的暂封应严密且有一定的厚度，尽可能使用双层封闭；
暂封的时间不宜过长，如特殊原因需长时间暂封，应该用树脂充填。
2. 最后完成：要完成一个成功的根管治疗不仅需要对整个人类生理性牙齿的根管系统有充分的掌握，有丰富的临床牙髓病治疗经验，对根管扩大及充填器械能灵活而熟练的应用，更重要的是还要对个别病例的根管系统有详细的掌握。所有的先进方法、检测手段、新型药物都只是一种辅助手段，要取得根管预备以致牙髓病治疗的真正成功，最需要的还是扎实的科学理论、丰富的临床经验以及对患者负责任的敬业精神。
根管治疗步骤及学习心得 根管治疗是修复的基础。 一、根管治疗的适应证和禁忌证 1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。 2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 二、根管治疗的术前准备 根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。 诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案，可能出现的问题及根管治疗的费用，经患者知情同意后再进行治疗。 器械准备：高压消毒的金属器械，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪等等。 三、髓腔入口的制备（开髓） 1．必要时行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。 2. 开髓：首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔； 然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露； 最后用金刚砂钻修整洞形。 质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。 髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 3．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。 如果牙髓已坏死可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。 对于细小的根管，可用6#~10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。 主意：后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。 四. 寻找根管口 根管口是指髓室与根管的交界处，或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上辨认根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。 临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。 1．多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。 2．可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
新手总结出的一套基层根管治疗流程（上） 3月15号从新乡中心医院结束实习，随即应聘加入了现在的新乡彦明口腔，一次偶然的机会点开了KQ88，看了赵廷旺老师的现代化根管治疗视频，从此开始喜欢上了根管治疗，喜欢上了大锥度的机用镍钛挫。虽然门诊当时并没有开展现代化的根管治疗，因为是基层，收费跟不上，意识跟不上。7月15号在老板的大力支持下于某宝买了一套山寨的protaper挫，开始慢慢研究其用法。通过网络视频的学习，文献的阅读，KQ88上各位老师的解答，总结出了一套属于自己的根管治疗流程，以前做治疗总是很慢，后来发现，有了标准的流程，心里思路清晰，做治疗效率提高很多。非常感谢KQ88各位老师对我的各种提问做出的耐心的解答，感谢赵廷旺老师对于我现代化根管治疗的启蒙，如果赵老师来郑州开课，我一定帮老师做推广宣传，哈哈。 废话不多说，进入正题。 首先，是术前片，术前片真的很重要。一个好的平行投影，可以大致判断冠方到髓室顶的长度，根管的长度，牙根的数目及走向。特别是对于我这种刚踏入临床没多久的新手，术前片尤为重要。如果是一例弯曲根管，我就很自觉的转给上级医师了，毕竟自己几斤几两还是要知道的，先做好简单病例，再去挑战难度病例更安全一点。这里我们只需用到一台X光机，一张胶片。目前用的是椅旁式的，用的胶片，还没有配上数字化的。
因为没有橡皮章，就不说橡皮章了，这个以后会慢慢上，争取不耍流氓~ 打麻药，一般用斯康杜尼或者碧蓝做局麻是没问题的，先干燥，粘膜消毒。涂布表麻膏。表麻膏的效果真心一般，主要还是起个心里暗示的作用。给顾客讲这个表麻膏是美国进口的，效果非常好之类的话，让顾客“感觉”非常有用，降低其紧张感。
根管治疗最后要做永久充填，在永久充填之前必须先在根充完毕后垫底，垫底有什么理由?很多病人以为我们垫底是为了节省材料,大多数病人都以为充填材料很贵我们是为了节省。 垫底的目的： 1.封闭髓底（封闭牙本质小管） 2.如果经治疗后的牙发生继发性牙髓炎，去充填物和寻找根根管比较方便容易行根管再治疗。 3.对咬合时产生巨大的合力有一种缓冲作用，从而避免了应力集中而使牙冠劈开的可能性,我个人认为垫底材料的强度也没有银汞和其他永久充填材料强度高，这就相当于牙本质支撑牙釉质，对咬合时产生巨大的合力有一种缓冲作用，从而避免了应力集中而使牙冠劈开的可能性，原理跟龋洞充填备洞要去除无基釉一样。 4.，节省永久性充填材料，双层垫底可保证永久充添材料对髓底刺激，尤其是冷热刺激。 垫底方法： 1.常规垫底为氧化锌+磷酸锌双层垫底，磷酸锌粘固粉作为双层垫底的第而2层。垫底的厚度大于等于5mm。因磷酸锌为中度酸，不可作为深龋的第一层垫底。 2.简单的永久充填只要氧化锌+水门汀双层垫底就可以。氧化锌粘固粉：一般作为第一层垫底，对压髓无刺激。还可用于暂封和固定义齿的试带粘固。
3.简单的永久充填也可只要羧酸锌一层垫底就可以。 4.如果是做银汞永久充填，必须氧化锌+磷酸锌双层垫底，磷酸锌垫底能承受牙咬合形成银汞对髓低的冲击力，抗压强度大防止受力后将出现塌陷。另垫底防止汞渗透到牙槽骨。，（大家都知道汞是有毒的，并且髓事底是根管侧支最多而且是最薄弱的地方，我曾经见到过一个患者，根管治疗后，因为根管充填不严实和根管侧支导致下颌骨有10个1-2毫米直径的汞珠，（银汞是手工调的）是没有办法取出来的，结果我也只是给他重新做了RCT）。 5.需要做桩的牙不可以水门汀垫底，如果做冠修复，则须垫底，但是不建议使用氧化锌，因为它干固后收缩比较大，受力后将出现塌陷。 但对于需要做冠修复的牙，有的同行并不建议做垫底，在国外一般垫底方法是使用小球钻（无齿）将根管口和多余的牙胶磨除，形成倒凹状（counte r sank)，然后对髓室底部进行酸蚀处理，最后涂部封闭剂（透明的）。垫底的目的之一是防止micro-leakage.（微小渗漏）编辑：口腔医生QQ联盟QQ704159828 近年来，随着齿科材料的研究和发展，出现了一些新的充填材料。这些材料，无论在色泽方面、粘合度方面、适应症方面，都有很多的优点。笔者将对口腔内科临床上常用的几种填充材料的应用谈谈体会。 1 聚羧酸锌水门汀 1.1 特性 （1）具有粘结、垫底、充填功能； （2）有较高粘结强度和低解性，特别适用于金属与牙本质、牙釉质的粘结。它聚合热低，无刺激性； （3）适用于作窝洞基底和恒牙龋齿的暂封，儿童龋齿的治疗。 1.2 用途 嵌体、修复冠，固定桥的粘结，窝洞的垫底、洞衬。 1.3 使用方法 （1）使用塑料调刀，在玻璃板上调和，温度为23±1℃，湿度为50±5%环境下使用。 （2）粉液比为1.5g：0.5g。具体方法为：取粉；滴液调和是取小匙将粉舀满，用调刀将粉和2滴滴液调匀，调和时间控制在30秒内完成。 （3）使用前必须对牙面和修复组织以及正畸附件进行表面处理、清洗、干燥，不可被唾液污染。 （4）在深髓情况下，以丁香油垫底，避免酸刺激。 （5）充填后固化24小时磨光。 1.4 注意事项 不能使用金属调刀，以免水门汀变色。 2 H-18 超微填料复合树脂 2.1 特点 （1）能直接与牙釉质和牙本质粘结； （2）抗压强度、硬度高，耐磨耗，密合度良好； （3）硬固快，充填后3-6分钟可固化； （4）充填时不必酸蚀处理，不必做标准洞型制备； （5）备有2种色调可供选择。 2.2 方法 （1）调拌时用硬纸和塑料充填器； （2）在室温20℃左右按粉液比（重量）2：1（克）于1分钟内调匀，充填修复操作不超过2分钟； 2.3 注意事项 （1）温度对固化有一定影响。温度高固化快，反之则慢。室温30℃以上可取调节剂1-2滴加入复合树脂中，搅匀后使用可延长固化时间； （2）不能与氧化锌丁香油粘固剂合用。深龋需垫底，可采用氢氧化钙或玻璃离子粘固剂； （3）用后调板、充填器残余树脂用水或酒精擦净、备用。3 G1-1 型玻璃离子粘固剂
一次性和二次性完成根管治疗的效果分析 发表时间：2019-03-27T12:06:38.937Z 来源：《心理医生》2019年第5期作者：王莉 [导读] 分析一次性和二次性完成根管治疗的效果。方法：选定本院口腔科收治的接受根管治疗的患者104例，研究时段从2015年5月至2018年5月，在随机数字表法的分组原则下，分观察组（52例，一次根管治疗）、对照组（52例，二次根管治疗），比较疼痛程度。结果：观察组疼痛程度显著较对照组轻，P<0.05（具统计学差异）。结论：一次根管治疗可有效减轻患者疼痛症状，效果显著，值得借鉴。 王莉 （上海市静安区牙病防治所上海 200040） 【摘要】目的：分析一次性和二次性完成根管治疗的效果。方法：选定本院口腔科收治的接受根管治疗的患者104例，研究时段从2015年5月至2018年5月，在随机数字表法的分组原则下，分观察组（52例，一次根管治疗）、对照组（52例，二次根管治疗），比较疼痛程度。结果：观察组疼痛程度显著较对照组轻，P<0.05（具统计学差异）。结论：一次根管治疗可有效减轻患者疼痛症状，效果显著，值得借鉴。 【关键词】一次根管治疗；二次根管治疗；效果 【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）05-0079-02 根尖周病、牙体牙髓病等均是口腔科常见病，是导致牙列缺失的重要原因，牙列缺失会导致牙列完整性等功能的正常发挥，因此及早的治疗根尖周病、牙体牙髓病等疾病对于改善患者预后极为重要，临床有研究显示，根管治疗术现已被广泛应用于临床，并取得了一定的成效，对于一次还是两次根管治疗在当前临床中仍旧存在一定争议[1-2]。本研究旨在分析一次性和二次性完成根管治疗的效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 资料 在医院伦理委员会批准的前提下开展本研究，选定本院口腔科收治的接受根管治疗的患者104例，研究时段从2015年5月至2018年5月，在随机数字表法的分组原则下，分观察组（例数=52）、对照组（例数=52）。观察组女性20例，男性32例，年龄在26～60岁，平均年龄为（43.25±5.11）岁；体质指数在18～26kg/m2，平均体质指数为（22.26±2.04）kg/m2。对照组女性21例，男性31例，年龄在28～59岁，平均年龄为（43.44±6.05）岁；体质指数在19～26kg/m2，平均体质指数为（22.29±2.01）kg/m2。基线资料两组相比，P＞0.05（不具统计学差异），可比较。 纳入标准：①自愿参加本次研究者；②病情稳定者。排除标准：①合并心衰、恶性肿瘤者；②研究前接受过相关治疗者；③肝、肾功能不健全者；④合并其他口腔疾病者；⑤存在精神疾病、沟通障碍者；⑥配合度、依从性较差者。 1.2 方法 两组均实施患牙去龋之后常规开髓、拔髓，根管长度测量，逐步深入法预备根管，采用3%双氧水以及生理盐水冲洗根管，彻底清除根管中的组织碎片、微生物等。 观察组：进行一次根管治疗，采用Apexit Plus进行根管填充，以测压填充为主，进行永久性充填。对照组：采用二次根管治疗，根管中暂时封CP（樟脑酚），FC（甲醛甲酚）棉捻或者导入Ca（OH）根管消毒糊剂，观察1周后复诊，患者若无异味、其他症状出现，则采用与观察组相同的方法、材料填充，如果出现异常，则换药之后再填充。 1.3 观察指标 疼痛程度：以VAS（视觉模拟自评量表）评定所有研究对象疼痛程度，无任何不适感为无疼痛；咬诊、叩诊存在轻微疼痛感为疼痛轻度；咬诊、叩诊疼痛感严重，但患者可耐受，与药物治疗后缓解为疼痛中度；咬诊、叩诊疼痛感不耐受，药物控制方可缓解疼痛为疼痛重度[3]。 1.4 统计学方法 用SPSS24.0软件展开数据处理，计数资料（疼痛程度）以n/%表示，展开χ2检验，P＜0.05，具统计学差异。 2.结果 两组疼痛程度对比。观察组16例无疼痛、25例疼痛轻度、9例疼痛中度、2例疼痛重度；对照组3例无疼痛、12例疼痛轻度、23例疼痛中度、14例疼痛重度，观察组疼痛程度显著较对照组轻，P＜0.05（具统计学差异），见表1。 3.讨论 当前，随着人们口腔健康意识的不断提高，口腔疾病的检出率也有了明显的升高，以根尖周病最为多见。根尖周疾病是指发生在牙周膜、根尖周围牙槽骨、牙骨质的疾病，最常见的就是牙髓根尖周病，该病的发生与人们卫生习惯、饮食习惯等有着极为密切的联系，牙槽肿胀、疼痛是患者典型的临床特征，如果治疗不及时或者方法不恰当，则会对患者生活造成严重干扰[4-5]。传统多次根管治疗操作步骤繁多、复杂，患者往往需要多次就诊，且患者承受的疼痛感较重，具有一定的局限性，现已不能满足临床需求。 根管治疗是当前临床治疗牙体牙髓疾病的常用方法，主要是通过特殊的器械消除根管、髓室中的感染物质，经过根管预备、消毒、填充等方式封闭三维空间，将感染途径切断，加快根尖周病变的愈合。根管治疗期间冲洗物、残留牙髓、微生物、牙本质碎片等均极易被推
根管治疗技术指南 根管治疗术是治疗牙髓和根尖周病的主要方法。根管治疗术有着复杂的程序，需要专门的设备、器材和材料，应由口腔科执业医师完成。复杂的病例推荐由经过牙体牙髓病学专科培训的口腔科执业医师或牙体牙髓病学专科医师完成。 中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004 年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范和质量评定标准（讨论稿）。该规范发布后，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参考相关专业文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经过反复讨论、补充和修订，形成了本项推荐性技术指南，以供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参考。 1. 简介 牙髓感染来源于龋齿等多种感染性途径，在无法保存活髓的情况下，为了阻止感染扩散，防止引起严重的并发症，需要将感染物质从牙髓腔和根管内移除并采取措施防止再次感染，此治疗过程即根管治疗，相关的技术即根管治疗术。 根管治疗由系列技术环节构成，包括对感染根管进行切割成形、冲洗消毒（根管预备和消毒）、使用生物相容性材料将根管空腔封闭（根管充填）以及修复根管治疗后的牙体缺损。根管治疗的目的是防止根尖周病变或促进已有根尖周组织病变的愈合。对于无法通过常规根管治疗控制病变的病例，需考虑根尖手术或拔除患牙。 2. 适应证不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、各种根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙。 3. 诊断与治疗设计 3.1 全身和口腔的系统检查与评估询问和检查患者全身、口腔颌面部、牙列和患牙情况，进行全身和口腔健康评估，给出口腔治疗建议和具体患牙的治疗计划，并让患者知晓。问诊和检查结果应记录在病历中。 3.2 患牙的诊断、治疗计划、预后判断和实施方案应围绕患者的主诉、病史和检查结果，对患牙做出正确的诊断。治疗计划和实施方案需结合患者口腔的整体情况做出，必要时需请相关学科的专家会诊。应根据前述适应证选择根管治疗术。术前应对预期结果、治疗难度、治疗风险、后续治疗及所需费用进行综合评估，相关内容需与患者充分沟通。治疗需在患者知情同意的情况下开始，必要时术前需签署知情同意书。 4. 拍摄根尖X 线片 需常规对患牙拍摄根尖X 线片。根尖X 线片应真实反映牙齿全长及根尖周不少于 2 mm 范围的组织，推荐使用平行投照技术。必要时应拍摄多张不同角度的根尖X 线片，以了解患牙的根管数目、走向及分布。锥形束CT有助于从三维角度了解患牙解剖及与其周围组织的关系。根管治疗术前及根管充填完成后即刻须拍摄根尖X 线
根管治疗期间炎症反应的防治 诊疗间炎症反应又称根管治疗期间的急症（EIAE）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死髓牙）治疗的常见并发症，尤其是无窦道型（包括多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道 发生率为23.3%-50.9%，也是长期困扰口腔医生的一大难题。采用逐步去腐消毒法作根管治疗，使这一问题得到基本解决，经过近千例观察，目前已将发生率控制在5%以下，且反 应程度较轻，介绍如下，供同仁参考。 一、逐步去腐消毒法方法步骤： 首诊：①常规开髓，窝洞滴3%双氧水少许；②根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管，伸入根管约2/3，并做适当扩大；③用双氧水清洗1-2遍；④隔湿，用棉捻吸干根管内液体； ⑤用棉捻蘸FC至饱和，再用棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；⑥暂封窝洞（1-48小时后复诊，封药时间短FC可多些）。 复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据情况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。 再复诊：一般可以完成治疗。 注意事项：①棉捻不能太湿；②根管中液体应吸干③棉捻不能塞太紧；④封药要严密，残根等固位不好的可用锌丁暂封；⑤根尖孔粗大者慎用。 二、诊疗间炎症反应的类型 1.细菌性:最多见，主要为死髓牙治疗操作不当所致。 2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。 3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。 个别病例可能两种反应兼有。FC引起的反应或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。（详见?实用牙髓病诊疗学?） 三、诊疗间炎症反应的治疗： 1.根据炎症反应程度决定是否开放；
根管治疗 适应症 （1）各类型的牙髓病和根尖周病； （2）牙髓牙周综合症； （3）选择性根管治疗（如需冠修复的错位牙，修复前可疑牙髓病变牙，根切术导致露髓等） 禁忌症 （1）无功能或无价值的牙 （2）无足够牙周支持 （3）预后不良或患者不配合 （4）严重的全身系统疾病 （5）麻醉或根管药物过敏者 （6）各阶段妊娠期及哺乳期妇女 术前沟通 详细询问病史，一般口腔检查，确定患牙，注意鉴别诊断。耐心沟通至患者完全清楚并同意后行根管治疗，沟通内容包括： （1）每次术后都可能引起红、肿、热、痛等炎性反应，甚至发烧，且因各种因素，治疗会有一定失败率，降低患者预期； （2）治疗费用问题，说明指导价格，但因发病原因不同，病程不同，个体免疫差异等原因，充分解释价格上下会有浮动； （3）首次治疗前简要介绍术后冠修复，根管充填时充分介绍术后冠修复，并阐述门诊保充填不保牙冠原则。 治疗原则 （1）术后尽量无肿胀、疼痛等自觉症状； （2）无痛原则，疼痛步骤提前麻醉，尽量减少患者痛苦；
（3）首次根治一般选择开放引流，完全无压力后封闭根管，消除管内残余感染； （4）扩根时杜绝超扩和欠扩，器械下到工作长度后制备根管，禁止暴力扩根； （5）根充必须到位，杜绝超充和欠充，羧酸类水门汀垫底后充填。 术后医嘱 （1）严格按照医生安排的复诊时间应诊，时间无法确定时一定要告知医生，修改复诊时间，否则影响疗效和疗程； （2）若患牙病损严重诊治时间可能增加； （3）病情复杂、治疗难度大的患牙，如根管弯曲、不通，治疗时可能出现根充不到位、器械折断甚至根管侧壁穿通的情况；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高； （4）为了治疗顺利进行，需在患牙上钻磨窝洞； （5）为了保证疗效，通常会在治疗过程前中后照牙X光片用于辅助诊断；（单独收费）； （6）治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙断裂； （7）治疗期间，可能出现的患牙疼痛甚至面部肿胀或其他并发症等现象属于正常现象，不用过分担心，重者应立即复诊； （8）治疗完成后建议对患牙做全冠修复，防止牙折断,劈裂,导致拔除。
的根管治疗图解 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
根管治疗，对于某些曾经历过的朋友来说，或多或少都有印象，部分人也许还通过各种途径深入了解过，最终结果可能还是一知半解。 根管治疗的原理 根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。根管治疗的步骤 1、术前拍摄X线片 在根管治疗过程中，在根管治疗术前拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据。 2、揭开髓腔 去净腐质和原有充填物、揭净随顶，看到整个髓底解剖结构以便后续治疗顺利进行。 3、确定根管工作长度 应用平行投照X线方法、根管长度测量仪确定根管度，最好插针拍X片。 4、根管预备 根管清理成形的目的是去净根管壁上的感染物，通过根管器械的切削作用去除感染的牙本质并清理根管壁细菌以利于根管充填。 5、根管冲洗、消毒 根管冲洗的目的是清除微生物、冲掉残渣，润滑根管器械和溶解有机残渣。然后，再进行根管消毒，使根管内达到无菌状态。 6、根管充填 封闭整个根管系统、堵塞主根管和侧副根管出口、防止微生物和液体的渗漏。无论是侧方加压法还是垂直加压法，应做到根管充填致密，根管充填后X 线片上无根管腔隙，也不能超出根尖孔。 7、根管打桩 因牙体缺损过多，导致牙的强度（承受力量的性能）大幅度下降，不能很好地承受咀嚼力量。打桩的目的是增加牙根及牙冠的强度，增加患牙的稳固。 8、完成牙体修复 X线片显示根管充填完好，行暂时或永久牙体修复，带上牙冠，保护患牙。至此根管治疗才可算完成，同时根管治疗后还需复诊，一般周期可为3个月、半年、1年、2年或更长。 患者疑问：不过，怎样才能算根管治疗成功呢
口腔科诊疗指南及技术操作常规 涡阳县新兴医院编 二O一六年六月
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第一章牙体牙髓疾病的常规诊断指南 第一节浅龋 【诊断】 1.一般无自觉临床症状 2.平滑面的浅龋临床检查可见病损处呈白垩色或棕褐色改变，窝沟的前期表现为龋损部位色泽变黑。 3.探诊可有粗糙感，质地略软可卡住探针。 4.邻面平滑面早期龋不易发现，可用探针或牙线仔细探查，并配合咬合翼片检查。 5.浅龋早起诊断的其它方法。 （1）荧光显示法：以一种氯化烃类涂料涂布牙面2~3分钟后用清水洗净，紫外线照射局部，龋损部位可发出荧光以助诊断。 （2）显微放射摄影法。 （3）氩离子激光照射法等。 【鉴别诊断】 1.釉质钙化不良临床表现为牙面出现白垩色损害，但釉质形态基本完整，表面光洁，质地较硬，且可出现在牙面的任何部位。 2.釉质发育不全可有釉质实质性缺损，出现带状或窝状的棕色的凹陷，甚至牙冠缺损，或牙冠变黄或褐色，但探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性。 3.氟牙症特点是在同一时期萌出牙的釉质上有白垩色或褐色的斑块，严重者还并发有釉质的实质缺损，但质硬，且多见于恒牙，有高氟区生活史。 【治疗原则】 1.龋齿的保守治疗。 2.充填治疗。 第二节中龋 【诊断】 1.可有冷热或甜酸刺激敏感症状，多为一过性敏感症状，无持续性痛或自发痛，也可无主观症状。牙颈部中龋的症状较为明显，因该部位距牙髓较近。 2.临床检查可见龋洞，发生在邻面或窝沟处的龋釉质可呈墨浸样破坏。 3.探诊洞底位于牙本质浅层，质软，轻度敏感。 4.对不易确诊的发生在邻面的龋，必要时拍咬合翼片以确诊。 【治疗原则】充填治疗。 第三节深龋 【诊断】
一次性根管与多次法根管治疗牙体牙髓病的效果比较 目的比较一次性根管与多次法根管治疗牙体牙髓病的效果。方法选取2016年10月～2018年2月我院收治的98例牙体牙髓病患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组及观察组，每组各49例。对照组患者采用多次法根管治疗，观察组患者采用一次性根管治疗。比较两组患者的临床疗效、手术时间及并发症发生情况。结果观察组患者的治疗总有效率（93.88%）明显高于对照组（77.55%），差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组患者的手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组患者的并发症发生率（6.12%）明显低于对照组（20.41%），差异有统计学意义（P＜0.01）。结论一次性根管与多次法根管治疗牙体牙髓病比较，其临床效果更明显，不仅可以缩短治疗时间，且安全性高，值得临床推广应用。 [Abstract] Objective To compare the effect of one-time root canal therapy and multiple root canal therapy in the treatment of dental pulp disease. Methods A total of 98 cases of patients with dental pulp disease treated in our hospital from October 2016 to February 2018 were selected as the subjects. According to the random number table method，they were divided into the control group and the observation group，49 cases in each group. The control group was treated with multiple root canal therapy，and the observation group was treated with one-time root canal therapy. The clinical effect，operation time and complication were compared between two groups. Results The total effective rate of treatment in the observation group （93.88%）was significantly higher than that in the control group （77.55%），and the difference was statistically significant （P＜0.01）. The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group，and the difference was statistically significant （P＜0.01）. The incidence of complications in the observation group （6.12%）was significantly lower than that in the control group （20.41%），and the difference was statistically significant （P＜0.01）. Conclusion Compared with the multiple root canal therapy，the clinical effect of one-time root canal therapy in the treatment of dental pulp disease is more significant，which can not only shorten the time of treatment，but also have high safety. It is worthy of clinical application. [Key words] One-time root canal；Multiple root canal；Dental pulp disease 牙體牙髓病是牙科临床中比较常见的一种疾病类型，患者牙本质出现出血、孔洞、断裂，致使患者牙周溃烂疼痛难忍，给患者的正常生活、学习带来严重困扰[1-2]。目前世界卫生组织已将牙体牙髓病并列为人类三大重点防治疾病之一[3-4]。近年来出现的根管治疗方法经过不断的成熟完善，在改善患者牙痛、牙龈肿胀等症状方面取得了较为显著的效果，促进了口腔咀嚼功能的恢复[5]。但也有学者提出，不同的根管治疗方法疗效以及安全性往往存在较大差异[6]。因此，本研究选取我院收治的98例牙体牙髓病患者作为研究对象，旨在比较一次性根管与多次法根管治疗牙体牙髓病的效果，现报道如下。
根管治疗操作规范 治疗前准备 1 常规清洁诊台：用2%NaCLO消毒诊疗台。 准备根治用品： 1 诊疗物品：灭菌口腔治疗盘、三用枪头、一次性贴膜、手套、金刚砂球钻、无菌棉球，吸唾管、高 速手机、钨钢球钻、小棉球、低速马达，低速手机，G钻，。 2 根治物品：碘伏棉签、表麻液、必兰注射器、必兰麻药、必兰针头，橡皮障套装、一次性注射器，侧 方冲洗针头、6-10＃C锉或扩大针、拔髓针（柄）、普通扩大针一套（10-40#）、预弯器、根管测量仪、唇钩、EDTA、大锥度镍钛锉（一套）、工作长度测量台、2%NaCLO溶液、XP5荡洗针（10-30号）、转移镊子、牙胶尖直径测量尺，20-30#牙胶尖、酒精灯、烧刮匙，打火机、平行投照架、牙片、15-40＃吸潮纸尖、慢弯机、螺旋输送器（带有橡皮游标）、玻璃板、粘固粉调拌刀、Ca（OH）2、碘仿、充填器、康特暂封材。 3 根充物品：超声洁牙机（含工作尖）、2%NaCLO溶液、一次性注射器，侧方冲洗针头、XP5荡洗针、 吸潮纸尖、直径测量尺、20-30#大锥度牙胶尖、20-30#普通牙胶尖、无菌棉纱、工作长度测量台、必兰根充糊剂+丁香油/AHPlus根充材料、调刀、玻璃板、慢弯机、螺旋输送器（带有橡皮游标）、牙胶尖侧压充填器、酒精灯、烧刮匙、打火机、充填器、康特暂封材。 注意事项： 1：适应症的检查：详细询问病史，是否有自发痛，夜间痛，疼痛不能定位等症状，通过叩诊，冷热诊等方式确定患牙牙位，并通过拍X光片（术前必须）加以确认。 禁忌症：（1）无功能牙或无修复价值的牙； （2）无足够牙周支持的牙； （3）患者预后不良或不能合作者，或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗者。2：局麻注意事项：事先询问患者是否有药物过敏史，高血压、心脏病、血液病等。酌情决定是否使用麻药，局麻时先用碘伏棉签消毒粘膜，用干棉球擦干碘伏。表麻液麻醉表面粘膜后，再 行必兰麻醉（详见无痛麻醉操作流程），下颌后牙若必兰麻醉效果不佳时可行2%盐酸 利多卡因下牙槽阻滞麻醉。麻醉后确定是否需要使用橡皮障套装(详见橡皮障操作流 程)。 3：开髓：（1）髓腔开通后，先去尽腐质，完全揭去髓室顶，防止髓角和髓室内残留坏死组织和碎屑； （2）入口和根管连成近直线的通路，以保证器械无妨碍地进出根管 （3）去除悬离的牙釉质、牙本质，并适度降低咬合，以免咬合受力时折裂 （4）尽量少切削牙体组织，避免形成薄壁 4：拔髓：预先窝洞2%NaCLO冲洗，去除冠髓，寻找并确定根管数目及位置。使用G钻或SX扩大根管口，6# —15#C锉或K型扩（预弯器事先预弯器械尖端2—3mm，）疏通根管至冠下2/3。测量 术前平行投照X光片冠根长度减去2mm确定初步工作长度。然后再行拔髓，一次完成。 拔髓时行大锥度冠向下法，先以初步工作长度从S1依次扩至F1，每更换或重复使用某一型号 大锥度扩大针必须用2%NaCLO冲洗，超声荡洗，纸尖吸干后EDTA润滑软化根管。经此冠向 下法后牙髓基本可清除干净，然后再测量工作长度。 大锥度protaper使用时，应以根向加压顺时针旋转进入，根管阻力大时扩大针正反旋转不应超 过180°，逆时针旋出，每次取出后均要用2%NaCLO冲洗，超声荡洗，纸尖吸干，EDTA润 滑软化根管后再行下一次预备。
根管治疗适应症：牙髓炎、根尖周炎、牙髓外露、在某些情况下,一些包括外伤、牙体修复、牙周手术或其他治疗需要,也需要摘除牙髓,进行根管治疗。 附页 根管上药细则：
1、对于操作失误损伤根尖导致患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法： 患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂加碘仿调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。 2、对于药物（FC或失活药剂）刺激引起的患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+地米（粉）用碘甘油调和（生理盐水和甲硝唑液体都可以，关键是选择刺激比较小的）， 用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。 3、对于叩痛一直未消除的患牙（根管带渗血，封药就痛的牙）+ + + 3个+的处理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+甲硝唑（粉）用碘甘油调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。Ca(OH)2根管内封药对于病程长、长期渗出、疼痛,根尖区破坏较大的病例效果明确。 4、恒牙根尖发育不全的根充方法： 氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+甲硝唑（粉）用氢氧化钙糊剂液体调和，用螺旋根充糊剂输送针按根管长度进行根管充填。
注意事项 根尖片可观察堵塞部位，深度，可能的根管弯曲方向等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿，可以不断调整预备的方向。 个人推荐数字化牙片。数字化牙片主要是方便，可以进行一些调整图像明暗等的操作，普通的胶片大多数情况还是比数字片清晰的。胶片多次拍片成本比较高，而且洗片花时间(即使现在自动洗片系统也要5min以上)。 由于X线片仅能反映二维重叠图像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时则不易判断，以不同角度的拍片可以帮助解决此类问题。 (寻找根管口我喜欢用15#，20#锉，对于钙化细小堵塞根管，用08#，10#锉，还有根管探针，在15#找不到或者不确定的时候是有帮助的，对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。) 开髓孔预备要充分，开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等，尽可能形成根尖三分之一的直线通路，避免器械进入根管时的冠部障碍，这点非常重要，美国的根管专家在中国讲学也是这样强调的，这点国内越来越多的专业人士得到认可。 可先采用逐步深入根管锉预备法进行根管上端的预备，使K锉能尽可能直的进入到堵塞部位。另外，G.G.钻对拉开根管口和髓腔侧壁以形成“直线通路”是很好的办法。 这样向下预备的时候就K锉的工作部分就不是堵塞部上方的根管侧壁或者开髓孔侧壁。对于细小的弯曲根管“直线通路”是很有意义的(另外“直线通路”发现下切牙的唇舌向双根管，以及根管充填都是也很有帮助的)。
一定要有好的手用扩大锉，“好的”，简单说就是质量好，比较新的，设计的合理，适合自己手感，号码要齐全，对于细小弯曲或者堵塞根管,小号器械特别重要, 要备有15#以下器械。最好从6#，8#，10#～140#都有。 堵塞细小的根管，可以反复使用小号的锉通畅根管。15#无法扩通的根管，试着使用10#或者8#的扩大锉，你会发现其中相当一部分可以扩通，如果你之前只用15#以上的话。有段时间，我手头没有#15以下的扩大锉，那段时间出现根管“扩不通”的情况相对要多的多，我体会好的完备的器械对细小弯曲根管的预备作用太大了。 遇到这种病人，我现在会特意找几根新的10#锉的来，有时需要废好几根才把根管弄通，器械消耗还是比较大的。有几次是换上#10锉再预弯尖端2~3毫米，根据X线片估计根管弯曲走向，小角度的小心细致的向根尖部旋转，突然觉得锉的尖上跟15#手感不一样了，有了一点卡住的感觉。这种情况希望就大增，也证明这个根管是比较弯曲的，一般这样就可以再备下去了。 在使用根管锉的时候，了解各种根管锉正确的使用方法也时很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋转，限制旋转多少度，根管锉上蘸根管润滑剂……另外，注意使用中的一些问题，如：根管锉再次进入根管应清洁;根管锉不可跳号;反复使用小号的锉通畅根管;根管锉不可过度旋转或用力;预备根管一定要在湿润的条件下进行；等等。 小号扩大锉+尖端3~4mm一定的预弯，这点对预备弯曲根管很有帮助，我一般是预弯10# 或8#锉或扩大器通过堵塞处，K锉尖端3-4mm弯成30~45度角的样子，直的扩大锉可能与根管的解剖方向不一致，或者较大号(15#，或者更大号)的器械已经在侧壁预备出一个小台阶，有时会发现有卡住的感觉，这样一般是很有希望的。 预弯小号器械能通过堵塞部，可以以2-3mm小距离提拉把弯曲(可能是肩台)处扩顺畅，然后就采用逐步深入根管锉预备法，#15能进去一般就没问题了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春!很爽哦!锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂有明显帮助。镍钛锉弹性很好,就不用预弯了。 5关于镍钛器械。 镍钛锉对细小(非堵塞)根管的预备也是比较有用的，我用的最多的是登士柏公司的ProTaper。 我理解，某种意义上讲，镍钛器械最大的贡献是：用于后牙弯曲根管的预备和提高根管预备的效率，以及更好的根管成型(ProTaper成型好，配合06锥度的非标准牙胶尖存填，效率高)。通常使用的机用的有ProFile，ProTaper,Hero642镍钛机动根管锉等。 ProTaper应该可以算是ProFile的升级产品。另外手用ProTaper(也是登士柏的口腔医生必看-根管术前术中术后，希望民族工业能尽快赶上)也很好用，值得推广。Profile尖端圆钝，无切削力，能引导器械进入根管，能有效防止侧穿和根管偏移，ProTaper尖端做了改良，具有一定的切削力，应该算是在两方面都有帮助。另外Hero642是设计最简单的一种镍钛机动根管锉,一般根管仅需要3根车针。
不同填充材料在根管治疗中的应用效果比较 摘要】目的探讨不同填充材料在根管治疗中的应用效果。方法选取2009-2011 年于我院口腔门诊收治的需行根管治疗的患者150例，共166颗牙，根据填充材 料的不同选择，分为三组。其中，使用日本vitapex糊剂(主要成分：氢氧化钙、 碘仿）的50例为A组；使用为填料Cortisomol根管糊剂(氧化锌加碘仿按6:1比 例用丁香油调制)的50例为B组；使用氧化锌糊剂为充填材料的50例为C组， 氧化锌由南昌扬子医药化工厂生产。三组均采用常规根管治疗法对进行根管充填，观察三组的临床效果。结果 A组临床有效率高于B组和C组，且比较差异明显， 具有统计学意义(P<0.05）。结论 vitapex糊剂作为填充材料临床疗效显著，Cortisomol根管糊剂根管治疗中的效果也可以保证，但需要填充过程中糊剂用量 的经验性较大。 【关键词】填充材料根管治疗日本vitapex糊剂 Cortisomol根管糊剂氧化锌糊剂根管治疗中的填充材料的选择，与临床疗效密切相关[1]，我院口腔科通过对 比观察150例患者的根管治疗术，旨在探讨不同填充材料在根管治疗中的应用效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：选取2009-2011年于我院口腔门诊收治的需行根管治疗的患者150例，共166颗牙，根据填充材料的不同选择，分为三组。其中，使用日本vitapex糊剂(主要成分：氢氧化钙、碘仿）的50例为A组；使用为填料Cortisomol根管糊剂(氧化锌加碘仿按6:1比例用丁香油调制)的50例为B组；使 用氧化锌糊剂为充填材料的50例为C组，氧化锌由南昌扬子医药化工厂生产。 所有患者中，男84例，女66例，年龄9～32岁，平均年龄21.1岁。166颗牙均 有程度不等的龋损，伴牙龈瘘管者122颗，急性发作的病例有15例，其余为无 瘘管无明显症状的病例。比较两组患者的年龄，性别，基本病情等，均无统计学 意义(P>0.05）。 1.2 方法 所有患牙常规行开髓减压，作根管预备，3%双氧水、0.9%生理盐水反复冲洗 根管并吸干，氧化锌暂封樟脑酚棉球3—5天不等，根尖周组织无红肿，无色，无臭患者方可行根管充填术。将充填材料经反复旋转导入根管内，通过适量加压,直 至根管口，暂封1—2周后作永久充填。三组分别采用日本vitapex糊剂；Cortisomol根管糊剂；氧化锌糊剂作为填充材料。填充过程务必保证填充完整， 不留空隙。 1.3 观察指标 评价手术质量采用以下标准：①治愈：无自觉症状，咀嚼功能正常，填充物 良好，窦道闭合，无叩痛；②好转：患者无自觉症状，咀嚼功能正常，填充物无或有少许缺损或脱落，窦道闭合，无叩痛；③无效：患者无自觉症状，填充物无或部分缺损或脱落；④恶化：患者有自觉症状，填充物部分或全部缺损或脱落，有窦道。将治愈和好转患者统计为有效，计算两组患者治疗效果的有效率。 1.4 统计学处理 对文中所得数据采用spss15.0统计学软件进行处理,计量资料采用t检验，计 数资料采用χ2检验，且以 P＜0.05为有统计学意义。 2 结果 对根管治疗患者评定手术质量效果，计算三组治疗方案的临床有效率并比较，
根管治疗的疗效评价(读书笔记) 卢海波 “根管治疗术的疗效评价” 一直以来都是一个比较复杂的课题，它所涉及的知识点相当繁多，我也时常试图抽出一定的时间将相关内容进行系统整理，但每次总是望而却步，无果而终。近日，在工作之余，我将查到的一些有限的资料做了简单的总结，想对自己的知识体系做一个梳理。 1.什么是根管治疗术的疗效评价? 根管治疗术的疗效评价是指不可逆的牙髓病或根尖周病等通过根管治疗后，排除其影响治疗效果的干扰因素、统一标准化，在一定时间内，对其成功和失败，进行相关性、客观性以及全面性的综合评估。 这一描述其实很笼统，但却涉及到多个重要概念，如：干扰因素、标准化、成功和失败、相关性、客观性等，此外还有几个非常关键的定语性质的词语：一定时间、全面、综合等，在后续的论述中将会陆续出现。 2．关于病例的选择？ 众所周知，现在根管治疗的适应症已扩展至几乎所有类型的牙髓病及根尖周病，所以对于病例的选择在适应症方面并不是难题，但具体各病例之间是否具有可比性则需要考虑纳入标准的制定、考虑干扰因素的排除等问题。如何统一标准化这是最具有挑战性的首要一步。牙髓炎病例和根尖周病例之间、不同程度牙髓炎病例之间、不同程度根尖周病例之间；初次根管治疗还是治疗后失败再次根管治疗；单根管牙还是多根管牙；不同的根管预备方法、不同的根管充填方法、不同的术后冠部充填或修复方法、不同的操作者之间是否具有可比性都需要全面考虑。 3．什么是成功？什么是失败？ 是成功还是失败,首先需要评价标准。一般来说,根管治疗术的疗效评价标准应包括临床上、放射学上及组织学上有无存在根尖周病变。但也有一些学者认为，将疗效定义为成功、进步、无变化和失败或用“已经愈合”、“正在愈合”、“正在形成”或用“病变完全消退”、“病变缩小”、“新的病变”等词语来描述会更符合临床实际状况。就目前查到的一些文献来看，对根管治疗的成功率的报道差异很大，40%-95%之间都有，多数人认同80%这样一个数字。这个数字对于我们了解这一技术的普遍意义或许会有帮助，但对于我们每个执行这一技术的临床医生来说似乎就无足轻重了，因为我们终究想要知道的是我们对自己技术的评价。 临床: 临床评价内容包括有无叩痛、牙齿松动程度、牙周病损害程度、有无窦道、牙齿功能改变等。 放射: X线片评定方法：目前多采用根尖周指数来评定线片。 X线检查是评定根管治疗效果不可缺少的基本手段，可作为证明根管治疗的成功或失败的客观资料。但X线检查本身也有一定的局限性 组织学上:评价疗效既不可能也不实际，只能作为一种研究手段。 有资料对根尖周病变的基本形式愈合形式有这样的描述和分类： ①新生牙骨质或骨样组织封闭根尖孔； ②根尖孔处有瘢痕组织形成； ③由健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区；