麻醉方式变更制度
一、在保证患者生命安全的前提下，提高麻醉安全与
质量，因出现如下特殊情况，需变更麻醉方式。
1、因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保证手术顺利
进行；
2、因已实施麻醉效果欠佳，不能满足手术需要；
3、因患者病情发生变化，导致原定麻醉方式无法使手术
顺利进行；
4、因患者本人强烈要求变更麻醉方式；
5、出现突发或其他紧急事件，需要变更麻醉方式的；
6、其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中
需要详细说明的）。
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻
醉的方案，必要时上级医师亲自实施。
三、与患者或患者家属沟通，交代变更的麻醉方式及相
应的风险，同意后在《麻醉同意书》上签字，同时上级医师
签字。
四、认真填写术中更改麻醉方案登记表和麻醉科质量
安全管理报告表，上级医师监督并签字。
五、科室质量与安全管理会议每季度对变更麻醉方案
的病历进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。
六、定期汇报上级主管部门，并由上级主管部门提出整改意见，给予指导。
麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 一、总的要求 1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时 内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。 5、一致：正副页记录必须一致。
二、麻醉前访视 1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗 用药的时间、剂量。 （2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 （3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 （4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 2、全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显
麻醉方案变更情况总结分析与持续改进一、总结与分析 2012年6-9月，我科共发生麻醉方案变更12例，全部为区域阻滞改全麻气管插管。具体分布情况如下： 1.麻醉方式： 1)硬膜外 1例（14） 2)腰硬联合 9例 (1478) 3)臂丛阻滞 2例 ( 396) 2.手术类别: 1）急诊手术 7例 2）择期手术 5例 3.手术分布： 1）阑尾切除 4例 2）剖宫产 2例 3）PKRP 2例 4）其他（骨科） 4例 4.变更事由分布情况： 1）阻滞不全 7例 2）穿刺困难 4例 3）其他（穿破硬脊膜） 1例 5. 穿刺困难原因分析 1）肥胖 2例（115kg，93kg） --
2）高龄 2例 6.阻滞不全原因分析 1）手术因素 2例 2）非手术因素 5例 二、整改意见 1.为方便分析统计，及时发现问题，提出改进措施，保证麻醉计划的顺利进行，避免麻醉方案变更，提高患者麻醉手术安全，已对麻醉方案更改情况登记表做如下调整。 1）添加登记急诊或择期（以确定何类手术更改率高） 2）添加登记患者年龄（以确定年龄与穿刺困难发生的关系） 3）添加登记麻醉医师（以了解麻醉方案变更与麻醉医师的关系） 4. 添加登记手术医师（以了解麻醉方案变更与手术医师的关系） 2.提高全麻的比例 我科麻醉方案变更全部为区域阻滞改全麻气管插管，而我科的全麻比例约为50-60%（如图所示），尚有一定的提升空
4.对拟行阑尾切除术患者，选择麻醉方式的注意考虑以下几个因素。 1）疾病情况（单纯性或化脓性） 2）手术切口（阑尾切口或探查切口） 3) 患者基本情况 4）外科医师的情况 5.剖宫产术、PKRP术麻醉方式的选择 由于手术本身的特性，剖宫产术、PKRP术一般首先区域阻滞麻醉，但在实施麻醉前应先根据患者的基本情况，评估是否存在穿刺困难。同时调节好麻醉平面，保证既满足手术要求，又能维持循环的稳定，减少并发症的发生。 三、成效评价 1.通过整改，麻醉登记信息更加完全，及时发现导致麻醉方案变更的原因，及时整改，保证麻醉计划的顺利进行。 2.通过提高全麻比例，总体上避免因麻醉阻滞不全与阻滞失败导致的麻醉方案变更，减少了麻醉方案变更的发生率。 3通过筛选合适的病例，提高区域阻滞的成功率，减少麻醉方案的变更，减少患者接受不必要的麻醉操作，减轻患者的痛苦，提高患者的满意度。 --
麻醉术前访视及麻醉计 划记录单 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
术前诊断：拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 % SPO 2 身高 cm 体重 kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常 肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估：
肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□ 一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离 □正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险 □三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死 亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手 术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救 药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
麻醉术前访视及麻醉方 法记录单 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
术前诊断： 拟行手术方式： % 一般情况：Bp/mmHgHR次/分RR次/分SPO 2 身高cm体重kg意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hbg/L□未查血糖mmol/L□未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估： 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
心脏功能分级（NewYork）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉 椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉 神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他 变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）： 其他：
术前诊断：拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估： 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉 椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉 神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他 变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）： 其他：
麻醉记录单书写规范 一、麻醉记录的意义和价值 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容 （一）、一般项目 姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。 （二）、麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。 2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。 3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。
4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。 5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。 7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。 8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。 10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。 11、术中意外：误吸，全脊麻、心搏骤停等。 12、体位：应注明体位及术中变更情况。 （三）、麻醉结束后情况 1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒 2、术终脊神经感觉阻滞范围 3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等 4、麻醉效果
麻醉术前访视记录 病人姓名：_________性别：□男□女，年龄___ 岁，科室：_____ 床号：___ 住院号： 临床诊断： 拟行手术方式： 一般情况： 病人体格情况： ASA分级：□I □II □III □IV □V □VI □E 肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg 依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查： 身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）； 张口困难（□有□无）张口度（□1指□2指□3指）； 牙齿情况（□正常□义齿□活动）呼吸困难（□有□无）； 气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况： 心脏功能：□1 □2 □3 □4 级；心电图：（□正常□异常）高血压病：（□无□有）冠心病：（□无□有）肺部疾患：（□无□有）肺功能：（□正常□异常）肝功能：（□正常□异常）肾功能：（□正常□异常）神经系统疾病：（□无□有）） 其他辅助检查情况（异常如实填写）： 血常规：□正常□异常________凝血常规：□正常□异常_______ 尿常规：□正常□异常________ 术前麻醉医嘱： 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻（脊柱畸形：□有□无） 神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管或喉罩（□无□有） 拟监测项目：□NIBP □ECG □SPO2 □PetCO2 □尿量□血气分析□电解质□血糖 麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 麻醉中需注意的问题： 其它需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日
麻醉术后访视记录 病人姓名：_________ 性别：□男□女，年龄___岁，科室：___床号：____住院号：_________ 术后诊断： 手术名称： 麻醉方式：椎管内：□连硬外□腰麻□骶管全麻：□静-吸复合□全凭静脉神经阻滞：□颈丛□臂丛□股神经其他：□局麻□基础□强化 术后去向：（□病房□ICU） 麻醉恢复情况： 意识：（□清醒□麻醉未清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷）清醒时间：年月日时分呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）呼吸道：□通畅□否咳嗽反射：□有□无全麻患者：气管导管、喉罩（□拔除□保留）拔除时间：年月日时分 椎管内麻醉：（麻醉平面_________） 术后镇痛：□有□无；镇痛方案：□PCEA □PCIA □PCNA 有无即刻麻醉并发症：□无□有______________________________________________________ 其他特殊情况及处理：□无□有______________________________________________________ 术后麻醉医嘱： 麻醉医师签名： 日期：年月日时分 术后访视记录：（术后48小时之内） 患者生命体征：（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡） 呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肺部并发症：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）肌力、肌张力：（□正常□异常） 恶心呕吐：（□无□有）处理：________________________________________________ 椎管内麻醉后头痛：（□无□有）处理：_________________________________________ 麻醉作用：（□完全消退□未完全消退） 双下肢感觉、活动：（□自如□异常） 尿储留：（□无□有□导尿） 术后镇痛效果：□满意□不满意 术后镇痛并发症：□无□有（□嗜睡□恶心□呕吐□瘙痒□尿潴留） 其他特殊情况及处理：□无□有 继续随访：□是□否（以后的麻醉访视记录在病程记录上） 麻醉医师签名： 日期：年月日时分
术前诊断： 拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估： 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有神经/精神□正常□异常 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ呼吸困难□无□有肺和呼吸□正常□异常高血压□无□有心脏病□无□有心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论： 经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊抢救插管设备、材料□其他 结论： 麻醉计划： 拟行麻醉方式椎管内麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶麻□鞍麻 插管全醉□支气管插管□气管插管□喉罩□喉罩+气管插管 非插管全麻□静脉全麻□吸入全麻 复合麻醉□插管全麻+椎管内麻醉□非插管全麻+椎管内麻醉□插管全麻+神经阻滞 □非插管全麻+神经阻滞□椎管内麻醉+神经阻滞 其他麻醉方式□神经阻滞□局麻强化MAC □其他 术后镇痛□静脉镇痛□椎管内镇痛□神经组织镇痛
遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他 麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ / Ⅱ□/ Ⅲ□/ Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因： 4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉医师签名 日期年月日 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□； 特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□； 心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□； 病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□ 麻醉医师签名 日期年月日时
《印鉴卡》新办、变更、延续等事项办理须知（一）新办《印鉴卡》 1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件； 3、经麻醉药品和第一类精神药品培训合格并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）； 4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样； 5、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师资格证书及医师执业证书原件、复印件； 6、经过麻醉药品和第一类精神药品培训且专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的本医疗机构药学专业技术人员职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件； 7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度； 8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)； 9、现场验收合格材料。 注：⑴以上材料需加盖医疗机构公章。⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版（JPG格式且单个文件大小不超过1M；文件每页皆须单独命名）。
（二）变更《印鉴卡》 1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件2份； 2、变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章； 变更医疗机构地址：需提供有关部门的批准变更文件复印件等材料； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》