自贡汇东医院护理查房记录
科室：综合科
时间：2017-01-17
地点：护士办公室
参加人员：钟媛、钟燕琳、刘婷、袁梅、邹霞、方敏、曹蓝、李春花
查房对象：
1.床号：15 姓名：江汝君性别：男年龄：58岁住院号
2.诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺心病
3.脑动脉硬化
4.慢性胃炎急
发
主持者：刘婷职称：护士
一、责任护士汇报病情及护理情况：
1.简要病情：
患者江汝君，男，58岁，已婚，农民。因“反复咳嗽、咳痰十年，加重伴心慌、气促二天”于2016年12月25日12:10入院。患者10年前因受凉后出现咳嗽、咳白色稠痰。在私人诊所予以静脉输液治疗后好转。此后每因受凉或季节变化后复发，以冬、春季节为甚。一周前因受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量较少，不易咳出，咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适。并伴有头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状，无视物旋转、发热、畏寒、盗汗、胸痛、咯血、腹泻、呕吐等症状。自服药物症状无明显缓解，遂来我院就诊，自发病以来患者精神、饮食欠佳、睡眠差，大便少，小便黄，体重无明显改变。门诊以“慢阻肺，肺心病”收入我科。
既往史：平素体质差，“慢阻肺”病史10年，“肺心病”病史2年；长期头昏、头痛，曾诊断为“脑血管供血不足”。患者腹胀、呃逆，于6年前在本市第四人民医院行胃镜检查，诊断为“慢性糜烂性胃炎”，多次于多家医院输液治疗。否认“高血压病、糖尿病”、“肝炎、结核、伤寒”等病史。曾于9年前不慎使右手腕骨折，行骨折修补术，对头孢类、沙星类药物过敏。预防接种史不详。
入院查体：T ：37.0℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：124/76mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，肝颈
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静脉回流征阴性。胸廓呈桶状，双肺呼吸动度一致，叩呈过清音，双肺呼吸音降低，双肺可闻及明显湿性啰音，以双肺底为甚，可闻及哮鸣音。心前区无异常隆起，叩诊心界无大，心率88次/分，节律齐，心音低钝。腹平坦，软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。
2、治疗原则：
①内科护理常规，二级护理，低盐低脂食，留陪伴一人，持续性低流量吸氧。
②急查血气分析、血生化、心肌酶等，完善相关检查。
③予以注射用阿莫西林克拉维酸钾抗感染，多索茶碱解痉平喘，氨溴素止咳化
痰，长春西汀扩张脑血管，口服氢溴酸右美沙芬止咳化痰，酮替芬片及沙丁胺醇扩张支气管。临时给予消旋山莨菪碱改善胃痉挛等对症治疗。
3、入院后辅助检查结果
辅助检查：C-反应蛋白40.9mg/L，肝功：ALT 9U/L，AST 18U/L,ALT/AST 0.5,肾功、血糖、电解质、CO2结合力、心肌酶谱、血脂等未见明显异常。心电图：窦性心律，电轴不偏，ST改变，P波改变结合临床。彩超未见明显异常。TCD示：脑血管供血不足。
二、带教（钟媛）查体：
洗手，擦腋下，量体温、量血压、听诊
三. 目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施
1、针对护理，护士袁梅提出以下护理问题：
患者一般情况差，咳嗽、咳白色泡沫痰，量少，不易咳出，咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适、头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状
⑴气体交换受损：与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关。
⑵清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。
⑶活动无耐力：与心肺功能减退有关。
⑷体液过多：与心输出量减少有关。
⑸知识缺乏：患者不了解相关疾病知识有关。
⑹潜在并发症：电解质紊乱。
2、护士李春花指出护理目标
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⑴病人喘息症状减轻
⑵呼吸道通畅，能有效咳嗽
⑶活动耐力逐渐增加
⑷尿量增加，水肿减轻或消失
⑸患者及其家属基本了解相关疾病知识。
⑹纠正酸碱失衡电解质紊乱。
3、护士邹霞提出护理措施：
⑴气体交换受损：与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关
①保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。
②给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。
③给予持续低流量吸氧2L/min（22h/d)。
④指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。
⑤鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。
⑥定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、
烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。
⑦必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。
⑵清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。
评估患者痰液的颜色、量、性质并向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧，使痰排出。排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。适当增加饮水量，遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。
⑶活动无耐力：与心肺功能减退有关。
①评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。
②鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加活动量。
③根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易
接触到的位置。以减少能量消耗。
④鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力给予易消化、易咀嚼的食物，励
少量多餐，以减少用餐时的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。
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4知识缺乏：患者不了解相关疾病知识有关。
①向患者介绍疾病主要发病原因及机理
②结合患者病情，介绍疾病临床表现，加深患者印象
③指导患者应坚持长期家庭氧疗。
④指导患者正确进行呼吸操的锻炼
钟媛护士长作出护理评价
⑴病人喘息症状减轻
⑵能有效咳嗽
⑶活动耐力逐渐增加
⑷尿量增加，水肿减轻
⑸患者及其家属基本能了解相关疾病知识
四、责任护士刘婷指出需要解决的问题
如何做好慢阻肺及肺心病病人的病情观察?
五、护理学习
COPD病情轻重分类（美国胸科学会标准）
第一期：无自觉症状。体格检查、胸部Ｘ线片和肺功能检查均正常，称为无症状期，仅于病理检查时发现有肺气肿
第二期：有通气障碍。当临床出现症状可以作出诊断时已属第二期。此期的诊断标准即肺气肿临床早期诊断标准：患者有发作性或持续性呼吸困难，慢性咳嗽、疲劳感。体格检查或X线检查有肺气肿表现。肺功能检查显示通气障碍和残气量增加
第三期：低氧血症，除上述症状以外，有食欲下降，体重减轻和虚弱，可出现紫绀，氧分压于运动或休息时下降
第四期：二氧化碳潴留，出现嗜睡或意识障碍，有二氧化碳潴留
第五期：肺心病，分为代偿性和失代偿性（有心衰的表现）
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