卒中手册
卒中绿色通道工作流程及诊疗规范目录
1.急诊脑梗死绿色通道组织路径图-------------------------------第**页
2.脑卒中绿色通道精益化管理流程--------------------------------第**页
3.静脉溶栓决策----------------------------------------------------------第**页
4.介入治疗决策----------------------------------------------------------第**页
5.急诊影像检查选择决策---------------------------------------------第**页
6.急诊医师工作内容----------------------------------------------------第**页
7.溶栓医师工作内容----------------------------------------------------第**页
8.静脉溶栓/介入术后监护--------------------------------------------第**页
9.绿道患者病历书写------------------------------------------------------第**页
10.绿色通道药物用法----------------------------------------------------第**页
11.病情变化及并发症处理----------------------------------------------第**页
12.急性缺血性卒中快速判断经验总结-----------------------------第**页
13.影像学检查解读------------------------------------------------------第**页
14.病房诊疗常规----------------------------------------------------------第**页
15.绿道评估知识点-------------------------------------------------------第**页
16.卒中相关评分量表---------------------------------------------------第**页
17.r-tPA剂量换算表-----------------------------------------------------第**页
18.绿道常用联系电话----------------------------------------------------第41页
急性脑梗死绿色通道组织路径图
桥接治疗动脉溶栓机械取栓支架置入
血管内局部低温
静脉溶栓，签署知情同意书
神经内科血管内治疗监护病房
神经内科卒中单元病房神经外科监护病房
神经外科病房
神经内科脑血管病专科门诊随访
4.5-6h
CT 平扫
不明时间窗
6-9h
后循环＜24h
DSA ；通知介入中心；备皮；导尿；签署动脉溶栓知情同意书（介入）
3-4.5h CT 平扫+CTP+CTA 、MRI+DWI+PWI+MRA 影像指导评价有缺血半暗带
急性卒中患者急诊神经内科就诊
急性卒中初步评价，病史符合急性缺血性卒中，年龄≥18岁；前循环＜8h 、不明时间但被发现＜8h 、后循环＜24h ；
除外溶栓禁忌症（手术、出血、肿瘤、近期急性梗死等）；通知神经内科溶栓小组
向家属交代（病情、强化CT 签字、可能溶栓、费用）建病历；再次除外溶栓禁忌症（见附件）、通知放射科、溶栓
二线、找护士快测血糖、建立静脉通道；抽血（血常规+生化+凝血）、盖绿色通道章、心电图。
＜3h
CT 平扫
脑卒中绿色通道精细化管理流程
急性缺血性卒中患者急诊溶栓治疗流程图
急诊患者
急诊科医生:问病史查体,患者是否为急性缺血性卒中
问病史查体，神经功能评估，CT 读片，明确诊断，判断是否符合溶栓标准，启动溶栓绿色通道，通知二线医师
发病时间<4.5小时NIHSS>4
症状体征>30min 不缓解年龄≥18岁排除溶栓禁忌症
<4.5h 开放静脉通道(0.9%NS),留置套管针CTA+CTP 或MR+DWI+PWI+MRA
评估缺血半暗带
桥接治疗
机械取栓
支架植入
动脉溶栓
通知神经内科值班医生
急查：血常规/血型/凝血五项/电解质/肝肾功能/指尖血糖
监测生命体征，检查ECG 、颅脑CT 4.5-6h 不明时间窗6-9h 后循环<24h
患者或家属签署知情同意书，
静脉溶栓
通知导管室，备皮导尿，签署动脉溶栓及拉栓知情同意书，介入治疗
无缓解或加重
症状体征缓解
监护病房监护生命体征及神经系统症状体征，24小时后复查颅脑CT （如有病情变化，随时复查）
病情平稳后转卒中单元病房
神经内科专科门诊随访
脑卒中绿色通道救治流程
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事
接诊可疑脑卒中患者：①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。立即出诊
到场后立即病情评估、监测生命体征，简要体格检查（包括神经系统）。
呼吸、脉搏消失询问病史：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。
心肺复苏
初步可疑脑卒中，给予吸氧、静脉液路建立，保持呼吸道通畅
无上述情况
1..严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。
2.控制高血压：收缩压≥200mmHg 或舒张压≥110mmHg ，可适当选用缓和降压药，使血压逐渐降低至180/100mmHg 左右，避免低血压。
3.有脑疝征象可用20%甘露醇静脉滴注或呋塞米静注。
通知急诊分诊护士
以上处理10分钟内完成，尽快转运。送入脑卒中急诊绿色通道
通知神经科急诊医师
神经科值班医师病史采集和体格检查，稳定生命体征；吸氧；检查血型、血常规、凝血常规、电解质、肌酐、尿素氮、血糖、心电图；行头颅CT 。
脑卒中救治团队进行神经系统评估：确定发病时间，NIHSS 评分
头颅CT 结果
未出血
出血
判断有无溶栓指征
判断有无手术指征
无
有
静脉溶栓及桥接治
疗，收入监护室
收入神经内外科或监护室，常规治疗
无
有
进入手术绿色通道
院内
40min
术后收入神经外科2min
5min
院前与神经科医师交接病情
10min
30min
静脉溶栓决策
（参考中国急性缺血性脑血管病诊治指南2018）
一、发病时间小于3小时
适应症：（若有任一条为“否”，则排除溶栓）
1.年龄≧18周岁；
2.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；
3.症状出现小于3小时；
4.患者或家属签署知情同意书
排除标准（禁忌症）：（若有任一条为“是”，则排除溶栓）
1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等)
2.既往颅内出血史
3.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术
6.近2周内有大型外科手术
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血
8.活动性内脏出血
9.主动脉弓夹层
10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11.血压升高：收缩压≥180mm Hg，或舒张压≥100mm Hg
12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况
13.24h内接受过低分子肝素治疗
14.口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15s
15.48h内使用凝血酶抑制剂或xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTY，INR，
血小板计数，ECT，TT或xa因子活性测定等)
16.血糖<2.8mmol／L或>22.22mmol／L
17.头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1／3大脑中动脉供血区)
相对禁忌证：
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：
1.轻型非致残性卒中
2.症状迅速改善的卒中
3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)
4.颅外段颈部动脉夹层
5.近2周内严重外伤(未伤及头颅)
6.近3个月内有心肌梗死史
7.孕产妇
8.痴呆
9.既往疾病遗留较重神经功能残疾
lO.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10mm)
11.少量脑内微出血(1～10个)
12.使用违禁药品
13.类卒中
二、发病3-4.5h内rt-PA静脉溶栓
适应证
1.缺血性卒中导致的神经功能缺损
2.症状持续3-4．5h
3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌证同3小时内
相对禁忌证(在3小时内相对禁忌证基础上补充如下)
1.使用抗凝药物，INR<1.7，Prr≤15s
2.严重卒中(NIHSS评分>25分)
三、发病6h内尿激酶静脉溶栓
适应证
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现<6h
3.年龄18～80岁
4.意识清楚或嗜睡
5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
6.患者或家属签署知情同意书
禁忌证同3小时内
注意事项：
1、时间是第一要素，DNT必须<60分钟，争取<40分钟。
2、医患沟通及知情同意要尽可能减少时间。
3、符合静脉溶栓标准的患者无论是否考虑机械取栓治疗均应该尽早进行静脉溶栓治疗。
4、不能因为做多模影像检查，而延误静脉或介入治疗。
5、如果患者体重不确定，先按最低体重给药，在溶栓过程中再去称体重，确定最后用量；
对于既往没有特殊病史或近期有正常化验结果可不等生化凝血结果。
6、拟溶栓患者，可先至急诊药房借药，手写rt-PA总用量、首剂静推剂量、剩余泵入剂最
及泵入速度交给护士，后续再补交费用。
7、患者如有外院影像时，用手机拍清晰照片，回顾病例时使。
8、如整个流程中有任何环节出现阻碍时，先做其它环节。
9、有外院头颅CT的患者，除非病情有加重或外院CT病灶不明确，不给予复查CT，注意
结合发病距头部CT检查时间。
10、无家属陪同患者，如意识清楚具备行为能力可在第三方见证下由患者本人签署知情同
意书，必要时录像或录音；如患者本人不具备行为能力，可在第三方见证下打电话与家属沟通病情并授权陪同人员签署治疗意见（需电话录音）；如不能联系家属且无陪护人员情况下，给予患着必要的生命支持治疗。以上情况均需通知院总或二线到场。
知情同意沟通纲要模板（后面附知情同意书）：
1、脑梗死诊断明确，可能致残、加重，甚至危及生命
2、溶栓治疗最有效，溶检越早，效果越好，时间越长，效果越差
3、溶栓会有风险的，但风险可控，且与时间相关，越快效果越好、风险越小
血管内治疗决策
血管内治疗适应证
1、满足下列所有标准的患者：
1)卒中前mRS0-1分。
2)颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞。
3)年龄≥18岁（注：临床中常见的误区是想当然的认为高龄患者没有取栓治疗的必要，这是个错误的观点：机械取栓的年龄没有上限，单纯的高龄不是取栓禁忌症；与单纯药物治疗相比，年龄越大的患者取栓治疗获益越大)；
4)NIHSS≥6分。
5)ASPECTS≥6分。
6)能在发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）。
7)CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
8)患者或法定代理人签署知情同意书。
2、仔细筛选的大脑中动脉M2或M3段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗。
3、仔细筛选的大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗。
4、仔细筛选的卒中前mRS>1、ASPECTS<6或NIHSS<6的颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗。
5、距最后正常6-16h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3的其他筛选标准(临床严重程度与梗死体积之间的关系不匹配，存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，初始梗死面积<70ml，灌注显像的缺血组织体积与梗死体积比值≥1.8）。
6、距最后正常6～24h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其他标准（发病或更早，临床严重程度与梗死提及之间的关系不匹配）。
7、DAWN研究和DEFUSE-3的影像学判断标准，目前宣武医院尚不具备相应的评估设备，临床中常用CTP上CBV和CBF的不匹配来判断。
8、如果患者符合机械取栓的标准，应该在静脉溶栓的同时启动机械取栓治疗（呼叫游检助理59541）；考虑机械取检者，不应在静脉溶栓后观察临床反应再决定是否进行机械取检治疗。
注：DAWN临床影像不匹配标准：(1)年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<21ml；
(2)年龄18-79岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<31ml；(3)年龄18-79岁，NIHSS评分
I>20分，梗死体积31～51ml。
DEFUSE-3灌注．梗死核心不匹配标准：核心缺血区<70ml，低灌注区与坏死区体积比值>1．8且不匹配区域>15ml。
血管内治疗禁忌证（急诊介入治疗无绝对禁忌，需权衡利弊，慎重决择）
1、活动性出血或已知有出血倾向者；
2、CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死表现（超过大脑半球1/3）;
3、血小板计数低于100×109/L.;
4、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者：
5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血;
6、血糖<2.7mmol/L;
7、药物无法控制的严重高血压；
8、预期生存期小于90天;
9、若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准-妊娠：
参考长海医院经验的专家共识：
《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内介入治疗中国专家共识》-《中华神经外科杂志》（2017.9）
一、对所有急诊就诊的疑似急性缺血性卒中的患者，进行急性卒中初步评价;
二、年龄≥18;
1.距最后正常时间<4.5h患者：
2.距最后正常时间前循环<6h或后循环<24h的大血管闭塞患者（NIHSS≥6或初始NIHSS<6但突发进行性加重）；
3.距最后正常时间前循环6-24h的大血管闭塞患者（NTHSS≥6或初始NTHSS<6但突发进行性加重）；
三、除外绿道评估标准
1、既往颅内出血史：颅内肿瘤、巨大颅内动脉痛
2、近3个月有严重头颅外伤或中史
3、近期（3个月）有颅内或椎管内手术；近2周内有大型外科手术
4、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；活动性内胜出血
5、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
6、主动脉弓夹层
7、急性出血倾向，包括血小板计数<100×109/L或其他情况
8、口股抗凝剂且INR>1.7或PT>15秒；24h内接受过低分子肝素治疗
9、血糖<2.8mm或>22.22mmo1/1.，纠正血糖后症状已缓解
四、通知静脉溶栓小组（59576）进行绿脑评估：通知急诊分诊护士（8301）抽血、扎粉色套管针（右侧肘正中静脉）、快测血糖：标注患者信息为绿脑患者：
五、开单据：
1.化验：血带规、生化十项+钾销、凝血四项、快测血糖（绿道患者不开D-Di）
2.检查：
①头CT
②脑灌注CT（根据病情，绿道评估）、ECG（DNDDL（电脑多导联心电图2）
3.处方（药品）：模板——科室中有
1)常规：0.9%氯化钠注射液10m1封管用
0.9%氯化钠注射液500ml
2）静脉浴检：爱通立（rtge)1-2支，50mg/支(计算0.9mg/kg，最大用量90mg)
3)如行脑涨注CT：优维是370100m1,
0.9%多化钠注射液100m1，
4.诊疗（治疗用物）：诊疗——科室中有
1)AQLZZ安全留置针（BD）（支）；
2）LZZCCZ留置针穿刺（人次）；
3）JMZS静脉注射（次）;
4）GSM肝素帽（进）（个）;
5)ZKCXG真空采血管紫头2ml（奥地利)（根）;
6)WZBRQJ危重病人抢救（日）
灌注CT检查：
1)0.9%氯化销100ml
2)0.9%氯化钠注射液10ml（封管用）
3）碘普罗胺（优维显）100m1（选370mg）
4）脑灌注（绿道取栓前专用）：从“检查”中选取该项检查
5，绿道静脉溶栓患者或准备行急诊介入诊治患者，请开具住院证，并加盖绿道专用章
一溶栓一线：电话
1、接到急诊呼叫后迅速到达急诊评估（如病情复杂或危重，同时通知神内院总电话到场同评估决策）；
2、院前通知患者，时间允许下带患者至诊室内查问病情，如遇病情危重或诊室内就诊患者多等特殊情况，请急诊医师至接诊大厅查看患者。
3、快速评估病情并再次除外溶栓禁忌症：再次确认护士已快速测血糖、建立静脉通道（粉色套管针、肘关节处）+抽血盖绿色通道章
4、进入绿色通道评估患者提醒急诊医师在电脑标准“绿脑”，患者即可先行检查，后期提醒患者补交费用，并取消“绿脑”标注。
4、陪同患者进行影像检查，向家属交待（病情、可能溶栓、费用）；
5、rt-PA处方：在急诊药房的取药单上签字后优先借药，同时用备用底方填好用法给溶栓护士)
6、在外抢急诊溶栓治疗车监护下溶栓；溶栓同时找急诊医生补处方，家属缴费后将缴费单送至急诊药房，底方给家属；
7、管理溶栓患者，配合时间质控数据的采集，使用心脑绿色通道APP推送患者信息
8、书写溶栓会诊病历，溶栓二线签字，标注患者急诊信息绿脑完成；
9、联系病房；办住院（住院证盖绿色通道章可不用确认直接办入院）
提示：
1、如溶栓一线工作任务繁重，随时呼叫溶栓助理电话：***及院总帮忙。
2、静脉溶栓病人原则上收入神内，如神内床位加满，请示院总解决方法，紧急情况下可暂时急诊留观。病房无病床情况下可用患者急诊租赁平车暂时加床二.溶栓助理：****。介入一线******
1、溶栓助理和院总*****共同决策介入治疗；签署介入治疗相关同意书（造影及治疗知情同意书、授权委托书、导尿同意书）；
2、告知急诊护士备皮导尿，提交急诊手术医嘱，联系介入一线、介入二线协调手术台，等介入一线通知进手术室后，带病人及交接单（急诊护士书写）到门诊五楼介入放射科；溶栓助理陪同介入患者全程救治及协助医嘱（如DSA手术申请提交）；
4、陪同介入患者回病房，并与管床医生交接病情及后续治疗方案。（提示：后循环病交、生命体征不平稳及狂躁病人需在全麻下进行血管内治疗，回病房前要通知院总准备呼机）；
5、介入治疗时间质控及数据采集（由溶栓助理及介入一线负责）；
6、完成介入相关病历书写
三.神内院总或值班三线：*****
1、全面负责值班期间的绿色通道患者评估、治疗决策
2、与溶栓助理共同决策介入治疗
3、协调绿道患者床位及相关科室人员工作
提示：介入治疗的各监护室床位安排顺序：
神内ICU-****、急诊地下留观病房****神外ICU-***、血管外科ICU-****。
静脉溶栓或介入术后的监护
1、尽可能将患者收入重症监护室或卒中单元进行监护。
2、监测生命体征、神经功能变化：
1）血压的监测：ql5min×2h，g30min×6小时，g60min×16h（医Mis系统下跌照）, 2)神经功能评分qlh×6小时，其后q3h×18h（医嘱His系统不下医）;
3）介入术后患者，需观察动脉穿刺局郎數料是否清洁干燥，同侧足背动脉搏动是否正常，观察记录q2h×12h，其后q3h×12h;
4)静脉溶栓及血管内治疗患者入院后需下医嘱：病重、危重病人抢救记录、静脉洽栓（神内）医嘱。
3、rt-PA用药过程中检查舌、唇，判定有无血管源性水肿。
4、rt-PA用药结束后严格卧床24小时，24小时后复查头颅CT，如无出血酌情加用抗血小板药。
绿道患者病历书写
1.所有绿道评估惠者急诊评估病历由溶栓一线***完成，署名顺序：院总、记录书写者、协助评估者。
2.收到神内二层病房的患者，由溶栓一线***完成下医嘱、首程、静脉溶栓及抢救记录、知情同意书，周五、周六及节假日需同时完成住院病历及查房记录：
3.收到神内ICU的患者由溶栓一线****完成首程、静脉溶橙及疮救记录；
4.收到血管外科ICU、神外ICU的患者由浴检助理****负责完成首程、静脉溶栓及抢救记录，其余由血管外科ICU、神外ICU完成；
5.收到地下留观的患者下医嘱及所有病历书写由地下留观值班医生完成：
6.介入患者手术记录、术后病程由手术一助完成：
7.如入院24小时内中途转科，由转出科室完成首程、静脉溶栓及抢救记录、上级医师春房沪录、转出记录（转出记录及转出医嘱的时间应是实际病人转科时间，惠者在院状态不能有空档);
8.所有病历都要注意书写时间要前后呼应（尤其是手术记录时间），完成时间不要超时，及时
提交病历。
附：急诊介入手术提交方法
首先确认患者收入科室，需在患者收入的科室提手术：
1.地下留观：
1）确认患者诊疗卡号（医保卡）或就诊号（急诊处方左上角）
2）电脑打开网页网址192.168.15,90
3)登录名0910820(陈健)，密码为1
4）读取诊疗卡号，并按照要求填写（麻醉方式需介入二线确认“全身麻醉”或“局部麻醉”）2.其它科室，需进入相应科室账号提交
绿色通道药物用法
(一)急诊溶栓用药
阿替普酶(爱通立)50mg/瓶，盒内自带注射用水，用量:0.9mg/kg，最大剂量90mg。首剂:总剂量的10％静推1分钟；剩余剂量在随后60分钟持续静脉泵入。(具体换算见后页)注意：即使患者用低剂量溶栓(0.6mg/kg)，首推剂量为总剂量的15％，即仍为0.9mg/kg 的10％静脉推注，剩余剂量在随后60分钟持续静脉泵入。
(二)降压药用法
1.乌拉地尔(亚宁定)25mg（5ml/支）静推，2分钟后测BP，若无效则乌拉地尔100mg(4支20ml)+0.9％NS30ml微量泵入，开始3ml/h，测BP每5分钟1次。
2.尼卡地平(佩尔)10mg(10ml/支)+0.9％NS40ml微量泵入，起始25ml/h，测血压每5分钟1次，可逐渐加量。
注意:若乌拉地尔用药5分钟后BP降幅＜20mmHg，且收缩压≥180mmHg或舒张压
≥100mmHg，及时换用尼卡地平。
尼卡地平(佩尔)泵速换算表(10mg-10ml/支，配液：生理盐水或5%葡萄糖注射液均可)
原液+生理盐水
尼卡地平(尔)泵速
3mg/h4mg/h5mg/h6mg/h7mg/h8mg/h10mg/h
10mg/50ml（1支+40ml）15ml/h20ml/h25ml/h30ml/h35ml/h40ml/h50ml/h 20mg/50ml（2支+30ml）7.5ml/h10ml/h12.5ml/h15ml/h17.5ml/h20ml/h25ml/h 30mg/50ml（3支+20ml）5ml/h 6.67ml/h8.33ml/h10ml/h11.67ml/h13.33ml/h16.67ml/h
(三)抢救药物用法
药物名称配置速度范围和注意事项
多巴胺20mg/2ml 3x体重+NS50ml1ml/h=1ug/min/kg
1-20ug/kg/min
多巴酚丁胺20mg/2ml 3x体重+NS50ml1ml/h=1ug/min/kg
1-20ug/kg/min
去甲肾上腺素2mg/1ml 0.3x体重+NS50ml
12mg+NS44ml50ml
1ml/h=0.1ug/min/kg
0.6ml/h=4ug/min
0.05-0.2ug/kg/min
4-10ug/min
速度(ug/min)
配液(药量/生理盐水)
100ug/min200ug/min300/min400ug/min500ug/min 100mg/50ml(4支+30ml)3ml/h6ml/h9ml/h12ml/h15ml/h 200mg/50ml(8支+10ml) 1.5ml/h3ml/h 4.5ml/h6ml/h7.5ml/h 250mg/50ml(10支原液) 1.2ml/h 2.4ml/h 3.6ml/h 4.8ml/h6ml/h
胺碘酮150mg/3ml 300mg+5%GS44ml50ml
10ml/h=60mg/h=1mg/
min
首剂150mg+5%Gs17ml iv大于
20min;1mg/min(6h)
0.5mg/min(18h)
硝酸甘油5mg/1ml 5mg+NS49ml50ml3ml/h=5ug/min
避光泵入5-20ug/min
根据血压调整，个体差异大
最大量：200ug/min
(四)替罗非班(欣维宁)用法
1.起始给予负荷剂量10ug/kg，3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min速率维持微量泵
入，如需桥接抗血小板药物，需重叠4小时。
2.脑血管病行血管内治疗患者一般按肾功能不全剂量应用。
病人体重（公斤）
大多数病人严重肾功能不全病人
3分钟内推注量
（毫升）
微量泵维持量
（毫升/小时）
3分钟内推注量
（毫升）
微量泵维持量
（毫升/小时）
30-377643
38-458844
46-5410955
55-62121166
63-70131276
71-79151487
80-87171598
88-95181799
96-1042018109
105-11222201110
113-12023211211
121-12825231312
129-139********
138-14528261413
146-153********
替罗非班应用要点：
1.应用前必须复查颅脑CT，请示二线，并签署知情同意、自费协议(替罗非班医保不能报销，开立医嘱时选择“非适应症”)；
2.病情变化时及早应用(最好2h内)；
3.密切观察病情变化，如效果欠佳，可酌情加量。如考虑为大血管病变，及时评估是否启动补救性介入治疗；
4.用药维持时间可根据患者病情变化灵活掌握，病情稳定者一般用至溶栓后24h复查CT 后，停药前还需桥接口服抗血小板药物(4小时)，避免夜间桥接(不利于观察停药后病情变化)。
病情变化及并发症的处理
一、血压波动：
1.溶栓前，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。
2.对于溶栓后血管再通较好（TICI2b级）或着行血管成形术和/或支架植入术的患者，为预防过度灌注综合征，血压控制<140/90mmHg，高危患者<120/80mmHg。
3.血压持续升高的患者，需首先处理紧张焦虑、烦躁、疼痛、恶心、呕吐、尿猪留及颅内压增高等情况，可酌情应用镇静、镇痛、镇吐、脱水药物，降压药可选择乌拉地尔、尼卡地平。
4.血压过低会影响血流灌注，导致脑缺血或溶栓后血管再闭寨以及其他重要脏器缺血的症状，故要避免血压过低。对于卒中后低血压的患者要积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
二、症状加重：
治疗过程中或治疗结束后24小时内」如发现严重头痛、急性高血压，恶心呕吐、神经功能进行性恶化，考虑出血并发症，应：
1.立刻停止rt-PA输注，急查头平扫CT。
2.如出现24小时内症状性颅内出血，则复查血常规、凝血，查血型，交叉配血。
3.冷沉淀（含因子W）：10U用10~30分钟输完（lh起效，12h达峥浓度）。如果纤维蛋白原水平<200mg/dL，可以再次给予。
4.氨甲环酸1000mg静脉10分钟输完：或氨基已酸4-5g静脉1h输完，以后维持剂量为lg/h，直至出血得到控制（指南推荐，本院无药）
5.若治疗后24小时内症状加重，排除出血后，可酌情启动抗血小板治疗，如替罗非班。
三、脑水肿与颅内压增高:
1.卧床，床头可拍高至20°--45°;
2.避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、旗病、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等;
3.可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或速尿等；
4.对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术；60岁以上患者，手术可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，应充分与家属沟通，慎重决策。
5.对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。
四、再雀注损伤：
建议介入术后常规TCD，严格控制血压，严重再滋注损伤，脑水肿明显者，行去骨瓣减压。
五、血管源性水肿：如果发现血管源性唇舌水肿，应给予：
1.维持气道通畅
a)如果水肿仅限于前舌和磨，不需要气管插管。
b)如果水肿累及喉、软悶、口底或口咽，快速进展（30分钟内)，可能需要气管插管。清醒
纤维支气管镜插管最佳。经鼻气管插管可能需要，但静脉阿替普酶后
鼻出血风险增高。环甲膜切开术很少用到，而且静脉阿替普酶后这种方法问题多。
2.停止静脉阿替普酶，停ACEI类药物。
3.静脉甲基强的松龙125mg.
4.静脉苯海拉明50mg.
5.静脉法莫替丁20mg。
6.如果血管源性水肿继续加重，0.1%肾上腺素0.3ml皮下注射或0.5m]雾化吸入。
7.支持治疗
六、血糖异常：
1.血糖超过10mmol/L时，可给予胰岛素治疗，可将高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。
2.血糖低于
3.3mmoi/L时给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射。
七、癫痫：
1.不推荐预防性应用抗癫痫药物。
2.孤立发作一次或急性期发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。
3.卒中后2-3个月再发的，建议按病常规治疗进行长期药物治疗。
4.卒中后癫痫持续状态，建议癫痫持续状态治疗原则处理。
八、肺炎：
1.早期评估和处理吞喘困难和误吸问题，对意识障碍惠者应特别注意预防肺炎;
2.疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。
九、吞咽困难:
1.建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。
2.吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食。
3.吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食。
十、排尿障碍与尿路感染：
1..建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记;
2.尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h进行1次，晚上每4h 进行1次。
3.尿潜留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。
4.必要时可间歇性导尿或留置导尿。
十一、深静脉血栓形成和肺栓塞：
1.鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。
2，有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。
3.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗；
A.对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。
急性缺血性卒中快速判断的经验总结
1.偏瘫+双眼向偏瘫对侧凝视-->前循环大血管（额中回后部倒视中枢受累）。
2.偏瘫+双眼向偏瘫侧凝视--->后循环（脑桥侧视中枢受累）。
3.优势侧偏瘫+失语（非构音）--->前循环大血管（外侧裂周围受累）。
4.双侧瞻孔不等大--->中脑（动眼神经受累）。
5.单眼的内收或外展障碍、“一个半综合征"--->脑桥（核间性眼肌麻葬）。
6.同向性偏育--->视辐射-枕叶视觉中枢；突发单跟失明->眼动脉栓塞；突发双眼失明-->基底动脉尖、双侧大脑后共干、MELAS（线粒体脑肌病伴高乳酸血症和率中样发作）。
7.发病起始一侧Babinski征（+），随后双侧（+）--->脑干（双侧锥体束受损）.
8.单肢瘫--->皮层梗死；单下肢瘫--->大脑前动脉。
9.纯运动障碍---->没有足够证据不要排除后循环。
10.偏身感觉障碍（额到足）--->合成三叉丘系位置以上水平。
11.交叉性感觉障碍--->三叉神经脊束核（最长的核团）水平病变。
12.头晕、眼震（易被忽略）--->提示后循环（前庭-小肋）。
13.反复发作-缓解的偏瘫--->穿支闭塞（豆纹动脉或脑桥穿支可能性大，动脉到动脉栓塞或心源性栓塞),
14.迅速进展的意识障碍及动眼、瞳孔异常->警惕“基底动脉尖”。
15."头晕”不一定是后循环，但有时确是不可忽略的主诉。
16.肿瘤史患者--->警惕瘤卒中。
17.醉酒患者，警惕头颅外伤，一定要关注蛛网膜下腔、骨窗。
影像学检查解读
一、CT平扫（NCCT）—排除脑内出血以及其它病变。
1.临床怀疑前循环梗死时，CT平扫重点观察两个层面：基底节层面和侧脑室体部层面，先看双侧基底节区，再看周围的脑沟脑回。
2.早期征象：
①动脉高密度征(致密动脉征)
a.高密度大脑中动脉征：当MCA出现条形高密度影(80Hu左右)。
b.大脑中动脉点征：大脑中动脉侧裂段远端分支(M2或M3)出现点状高密度影。
血栓造成的血管高密度影需与血管壁钙化或高血容积症所致的高密度影相鉴别。
②岛带征：岛带区(包括岛叶、最外囊和屏状核)灰白质界面消失、模糊，岛叶皮层密度与外囊一致。
③大脑皮层脑沟(包括侧裂)消失或变窄。注：大范围脑沟变浅而无密度减低不是溶栓治疗禁
④豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。
⑤早期低密度改变。
二、多模式CT检查：CTP(灌注成像)+CTA(动脉成像)
1.适应症：为了解大血管病变及灌注，协助决策，以下情况建议行多模CT检查：
(1)最后看起来正常的时间在6-24h之间的大血管闭塞患者(NIHSS>6)
(2)已静脉溶栓，不确定为大血管病变，可在静脉用药的同时行多模CT检查：
注：如无特殊情况，6h内的患者，如果高度怀疑大血管狭窄，不建议进行多模CT检查，而是直接启动急诊造影和取栓治疗(心源性栓塞患者可酌情增加术前评估)。
(3)超静脉溶栓时间窗，怀疑大血管病变时可在手术准备时间内行多模CT检查；
(4)延误介入治疗时间的(如无直系亲属、费用问题、家属对介入治疗犹豫不决)；
(5)介入风险较大的患者：年龄>80岁，复杂病史(多次脑梗死、脑出血、糖尿病、房颤、全身多发血管病变)。
2.禁忌症：有碘制剂过敏史；有明确严重甲亢未治愈；严重心、肾功能障碍者；
注：糖尿病口服二甲双胍肾功能正常者造影前不用停药，使用对比剂后停药48-72h，复查肾功能正常后恢复用药。肾功能异常者不行造影检查。
3.CTP是CT灌注成像的简称，其基本原理是将注入血管内的造影剂作为血流的示踪剂，利
用CT探测这些示踪剂从而了解脑组织血流情况。参照时间-密度曲线，分别得到CT灌注原始数据的动脉期图像(ACTP-SI)和静脉期图像VCTP-SI)；使用图像后处理软件得到脑血流量CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间（MTT）、达峰时间(TTP)四个参数图
4.CTP的主要参数有：
CBF(ml.100g-1·min-1)CBV(ml/100g)MTT(s)TTP(s)
脑血流量(cerebral blood flow)
脑血容量
(cerebral blood volume)
平均通过时间
(mean transit time)
达峰时间
(timie to peak)
单位时间内每100g脑组织所通过的血液流量每100g脑组织内包括毛细血管和大
血管在内的血液容积总量
开始注射对比剂到时间密度曲
线下降至最高强化值一半的时
间
开始注射对比剂至
浓度达到峰值的时
间
5.CTP解读
灌注不足：CBF明显减少，MTT、TTP明显延长；
侧枝循环形成：CBF增加或尚可，MTT、TTP延长；
再灌注：CBF正常或轻度增加，CBV增加，MTT、TTP缩短或正常；
过度灌注：CBF、CBV均明显增加
6.图像解读：
(1)缺血核心(Ischemic core)：指发生不可逆性损伤、即使立即再灌注也将进展为脑梗死的缺血脑组织。以下四种判别方法均可用于判别，
①NCCA显示低密度区域；
②CTP静脉期原始图像显示低密度区域；
③CBV参数图明显低CBV区域；
④CTA原始图像显示低密度区域。
(2)缺血半暗带（Penumbra）:指功能性损伤的缺血脑组织,早期再灌注后可能恢复正常,但如果没有早期再灌注则很可能进展为不可逆的脑损伤（梗死）。传统经典不匹配模型包括：①CBF-CBV；②MTT-CTA原始图像；③MTT-CTP静脉期原始图像；④CTP动脉期原始图像-CTP 静脉期原始图像（适用于检查过程中躁动患者）。(3)责任血管评价：重点关注责任病灶供血血管有无闭塞、狭窄。
(4)血脑屏障是否破坏：CT平扫责任病灶区出现明显低密度影，CT灌注微毛细血管参数图责任病灶区内显示异常。
例：
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期
治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
井陉县中医院 急诊绿色通道管理制度 一、管理范畴 需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。 （一）急性创伤引起的内脏破裂出血、严重颅脑出血、高压性气胸、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。 （二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等； （三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等； （四）宫外孕大出血、产科大出血等； （五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症； （六）其他严重创伤或危及患者生命的疾病； （七）就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。 二、原则 （一）先抢救生命，后办理相关手续。 （二）全程陪护，优先畅通。 三、急诊抢救绿色通道流程 （一）院前急救 现场进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。 （二）院内抢救 1、病人到达急诊科，医护人员应立即给予及时处理。
2、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，按照医嘱制度，规范下达医嘱。 3、会诊医生在到达急诊科进行会诊时，应详细了解病情、认真查体，并制定会诊处理意见，病人需转科诊治时，及时转科治疗。 4、经外科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术时，应快速做好术前准备，尽早实施手术。 5、多发性损伤或多脏器病变等特殊病人，必要时请示医务科、总值班、带班院领导及时组织多学科会诊，根据会诊意见，有可能威胁到病人生命最主要的疾病所属专业科室接收病人，并负责组织抢救。 6、急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运在医护人员的监护下进行。 四、门诊抢救绿色通道 （一）门诊需要抢救病人，由首诊医生和护士负责现场抢救，同时应立即通知急诊科和相关科室会诊协助救治。 （二）首诊医生在交接病人时要及时完成门诊抢救病历，与接收医生进行交接。 五、急诊绿色通道的要求 （一）急诊科入口通畅，有救护车出入通道和专用停车位，有醒目的路标和标识。 （二）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。 （三）执行急诊与住院连贯的服务流程，收住院科室不得以任何理由拒收。 1、医院内科、外科、药学、功能科、放射科、检验科（输血）等科室均应提供24小时急诊服务，按医院规定会诊和急诊。 2、进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限 ①病人到达医学影像科后，急诊平片、CT报告时限≤30分钟。 ②超声30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。 ③急诊检验报告时限，临检项目≤30分钟出报告；生化、免疫项目≤2
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
急性脑卒中的诊疗、管理流程 一、急性脑卒中诊疗流程： 二、急性脑卒中的管理流程 1）急性缺血性脑卒中的管理流程 ①静脉溶栓患者的管理：溶栓后第1小时每隔15分钟进行一次NIHSS评分；第2-4小时每隔30分钟进行一次NIHSS评分；4-12小时每2小时进行一次NIHSS评分；12小时后每隔4小时进行一次NIHSS评分；24小时候每天一次NIHSS评分。溶栓后当天4-6小时后复查头部CT，如无出血，可于溶栓后12小时候给予低分子肝素4100u 皮下注射或口服抗血小板聚集药物；溶栓24小时候复查头部CT，无出血，给予抗血小板聚集治疗。 ②动脉溶栓患者的管理：溶栓后立即复查头部CT。回病房后第1小时每30分钟观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。第2-4小时每1小时观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定；每4-12小时观察肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。溶栓后每天进行一次NIHSS评分。动脉溶栓后第2天复查头部CT，无出血给予抗血小板聚集治疗。 ③未行溶栓或不能行溶栓治疗患者的管理：给予双抗+强化抗动脉硬化治疗。发病24小时内观察肌力、言语功能、瞳孔变化，每2小时一次，要求上长期医嘱。 ④动-静脉溶栓的桥接治疗管理：急诊病人后第1时间完成血常规、凝血功能抽血检查。溶栓小组成员立即跟随患者前往CT行CT检查，无出血，随行的溶栓护士给予r-TPA 治疗。给予溶栓治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫+血管成像检查。若为大血管病变，
立即转入导管室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；若无大血管病变则回病房。
⑤急性缺血性脑卒中的血压管理：静脉溶栓患者，血压超过180/110mmhg，需适度降压（140-170/90-100mmhg），控制在上述水平以下；动脉溶栓患者：血管完全再通者，血压控制水平不宜过高（110-130/70-80mmhg）；血管无再通者，血压可适当升高（140-160/80-90mmhg）；原则上急性脑梗死患者一周之内不建议使用降压药物，除非血压过高（180/1100mmhg）以上，可选用缓和降压药物适度降压。 2)急性脑出血的管理流程 ⑴脑实质出血患者的管理：①基底节区出血血>30ml ，可考虑微创钻颅（一般选择在脑出血6-24小时时间内）；出血量30ml以， 之后病情稳定患者可3-5天复查一次头部CT。 （2）脑实质出血的血压管理：血压控制在140-160/70-90mmhg之间。 （3）蛛网膜下腔出血的管理：急诊入院的蛛网膜下腔出血患者，密切关注患者生命体征、瞳孔大小、脑膜刺激征等。生命体征稳定者，除内科长规处理外24小时内完善核磁平扫/MRA或CT检查，条件允许完善DSA造影检查。血压控制在120-130/70-80mmhg 之间。 ---精心整理，希望对您有所帮助
脑卒中绿色通道
脑卒中绿色通道处理预案 脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2. 接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。 3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家
属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5. 神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。 三、静脉溶栓治疗； l. 由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2. 溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4. 因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。 2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。 3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
急性脑卒中诊疗规范 卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 诊断依据 1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见。部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。 2.症状与体征： (1)病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。这些取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。 (2)多数病人以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。 (3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。 (4)患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。 救治要点 在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。卒中处理的要点可记忆为7个“D”：即发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、进人急诊（door）、资料（data）、决策（decision）和药物（drug）。每一个环节的处理都应熟练而有效。
1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。 注意点 1.及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。 2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定。 3.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。 转送注意事项 1.转送途中注意监测生命体征。 2.保证气道通畅并吸氧。 院前急救科脑卒中诊治流程 清除气道异物，保持气道通畅：大 管径管吸痰
脑卒中绿色通道处理预案 脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2. 接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。 3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5. 神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。 三、静脉溶栓治疗； l. 由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2. 溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4. 因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。 2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。 3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。
解读最新脑卒中治疗指南 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideli ne) 。其中
较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生 部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg 或［舒张压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
脑卒中绿色通道 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
脑卒中绿色通道处理预案脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2.接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5.神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。
三、静脉溶栓治疗； l.由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2.溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4.因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。
院前急救科脑卒中诊治流程 气道阻塞 呼吸异常，频率变化 呼之无反应，无脉搏 到现场后立即一般评估、监测生命体征（T 、P 、R 、BP 、 SaO 2 ）记录发病和就诊时间、体格检查（包括神经系统检查）。追问有无高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状病史 接警可疑脑卒中患者：头痛、肢体麻木无力、偏瘫、眩晕、昏迷等症状，立即出诊 ● 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 ● 紧急气管切开或插管、机械通气 心肺复苏 初步可疑脑卒中，给予吸氧、静脉液路建立，保持呼吸道通畅，吸氧 1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／ 90mmHg 上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。以及保护脑细胞药物应用。 无上述情况或经处理解除危及生命的情况 联系急诊说明病情 以上检查10分钟内完成，尽快转运。送入脑卒中急诊绿色通道 进入脑卒中急诊救治绿色流程： 1. 病史采集和体格检查，进行NIHSS 评估 2. 行CT 、MRI 、血常规、血型、凝血系列化验、血管超声、经颅多普勒等检查 3. 测量生命体征 4. 检查心电图 5. 急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿） 、地塞米松静注，保护脑细胞药物等。必要时通知神经内科医生联合抢救（45分钟内完成） TIA ： 留观或收住院（神经内科） 一般治疗 抗血小板聚集药物 神经细胞保护剂 调控血压 活血化瘀中药 健康指导 急性缺血性脑卒中 收住院（神经内科） 抗血小板聚集药物 符合溶栓标准者尿激酶150万u 或rPTA 药物溶栓： （发病时间<3小时 18岁<年龄<80岁 无出血倾向者） 神经细胞保护剂 调控血压 活血化瘀中药 血管内介入 健康指导 与急诊医生病情交接 蛛网膜下腔出血 收住院（神经外科） 一般治疗 调控血压 抗脑血管痉挛药物 止血药物 神经细胞保护剂 中成药治疗 处理并发症 血管内介入治疗 有手术指征者行外科手术 脑出血 收住院（神经内科或神经外科） 一般治疗 调控血压 止血药物 神经细胞保护剂 中成药治疗 处理并发症 有手术指征者行外科手术
缺血性脑卒中的诊断标准 1．短暂性脑缺血发作诊断要点： ①突然短暂可逆性局灶性神经功能缺失发作。 ②每次发作持续时间通常在数分钟至1～2h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。 ③可表现为颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。 ④常有反复发作史，临床症状刻板地出现。 ⑤发作间隙期无神经系统体征。 ⑥起病年龄大多在50岁以上，有动脉粥样硬化症。 ⑦无颅内压增高。 2．脑血栓形成 （1）诊断要点：采用1995年全国第四次脑血管病学术会议的建议 ①常于安静状态下发病。 ②大多数无明显头痛和呕吐。 ③发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
④一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍。 ⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。 ⑥腰穿脑脊液一般不应含血。 ⑦鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或CT检查。 （2）诊断标准：采用1982年国际神经系关联病及卒中协会的标准 ①具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时 A.意识障碍。 B.视力、视野障碍。 C.轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）。 D.偏侧感觉障碍。 E.言语障碍。 F.吞咽困难。 G.运动失调。 ②脑脊液无色、透明。 ③至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：
A.CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。 B.脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。 C.脑扫描提示脑梗死而除外脑肿瘤。 判断标准：１.确定诊断完全具备第①～③项（倘已行第②项检查时）； ２.高度可能具备第①、②项及第③项之C。 3．脑栓塞诊断要点： ①多为急骤发病，数秒钟或数分钟症状达高峰。 ②多数无前驱症状。 ③一般意识清楚或有短暂意识障碍。 ④有颈内动脉和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。 ⑤头颅CT 可见低密度梗死灶。 ⑥腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性梗死。 ⑦栓子来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 4．腔隙性脑梗死诊断标准：
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则
1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。
脑梗塞诊疗常规及诊治流程 一.筛查人群：存在下列症状、体征者 （1）主观症状头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。 （2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 （3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 一、筛查方法：影像学检查 二、诊疗及随诊方案 治疗原则：挽救半暗带，阻止血栓进展，降低脑氧代谢率，改善脑血流，降低血液粘滞度，控制并发症，降低卒中复发率，改善患者的预后。 治疗方案： 1、健康教育 2、考虑有房颤等心源性疾患，请相关科室会诊。 3、考虑缺血性脑卒中，根据分型决定开始治疗的方法。
治疗：1.溶栓治疗
标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。溶栓适应证相对放宽。溶栓适应证：a、年龄不超过75岁；b、发病6小时之内；c、血压低于180／110mmHg；d、无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍也可考虑；e、瘫痪肢体的肌力在3级以下，f、持续时间超过1小时； g、头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相应的低密度梗死灶；h、患者或家属同意。 如下表 脑缺血性卒中处理的时间策略 0～4.5小时 4.5～9小时9小时以上 识别是否卒中头颅CT 判定是否溶栓静脉尿激酶多模式影像学 判定有无可挽救组织 适合病例溶栓 全面检查、充分评估 卒中病因和发病机制 判定 分型诊断和处理 康复、二级预防 溶栓药物：1.选用尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml中，静脉点滴30分钟。 2.选用阿替普酶，0.9U/kg剂量原则，先给予10%剂量静脉推注，余90%剂量1小时内静脉滴注。 3.用药期间应严密监护患者。 2.抗血小板聚集治疗 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早口服阿司匹林100-300mg，日1次。急性期后改为50-150mg，日1次。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药物应在溶栓后24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷75mg，日1次，口服。患者病情进展的可阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，也可静滴奥扎格雷钠160 mg，日1次。 3.调脂、稳定斑块治疗 他汀类药物调脂稳斑治疗。选用辛伐他汀(20-40mg 夜间临睡前服用)或普伐他汀（20-40mg 夜间临睡前服用） 胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol／L 以下或使LDL-C 下降幅度达到30%～40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07mmol／L以下或使LDL-C下降幅度＞40%。 4.抗凝治疗 一般急性脑梗死患者不推荐使用抗凝剂，使用溶栓治疗的患者，不推荐24小时内使用抗凝剂。 如无出血倾向、严重肝肾疾病等禁忌证时，心源性脑梗死(心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓等)及长期卧床的脑梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU,腹壁皮下注射，日2次）抗凝。也可使用华法令6-12mg，日1次口服，3-5天后改为2-6mg维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍或国际标准化比值(INR)2.0-3.0。 5.降纤治疗 对高纤维蛋白血症者可选用降纤酶（5-10U加入生理盐水100-250ml中，静脉点滴1小时以上，连用3-4天）。
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 (二)脑病变与血管病变检查 1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。 2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 (三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数，包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病); (四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血