柳州潭中人民医院
医院感染暴发报告与处置工作应急预案
为了规范我院医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则》，结合本院实际，制定本院医院感染暴发报告与处置工作应急预案。
疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
一、设立医院感染暴发报告及处置应急领导小组，并履行相应的职责
组长：蒋宗顺（院长
副组长：刘柳英（业务副院长）
成员：文秀玲（后勤副院长）、黄彦珍（护理部主任兼院感科长）、唐顺利（医务科长）、王国茂（总务科长）、李福英（医院感染管理专职人员）、廖立红（儿科主任）、唐超人（妇科主任）、王玉珍（产科主任）、李志凤（内科主任）、河源（外科主任）、戴意松（检验科科主任）、侯业兴（麻醉科主任）、麻雯雯（药剂科主任）、陈英莲（供应室护长）
医院感染暴发报告处置领导小组职责：
1．负责医院感染暴发事件应急处理的统一领导、统一指挥；
2．组织召开医院感染暴发紧急处理会议，制定控制措施，最大限度降低对患者造成的伤害；
3．决定是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。
二、医院感染暴发报告制度
1．临床科室科主任为医院感染暴发报告第一责任人(院内报告)。
2．当发生以下情况时，主管医生立即报告科主任，科主任调查后立即上报医务处、感染管理办公室，并记录备查；
（1) 临床医生短时间内（一般指7天内）发现3例及3例以上临床症候相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例；或者发现3例以上同种同源感染病例；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
3．出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，院感办立即报告分管院长，并通报相关部门。
4．经调查符合Ⅰ级医院感染暴发事件标准（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。感染管理办公室应在2小时内报告柳南区卫生局，并同时向柳州市疾病预防控制中心报告。
5．当发生Ⅱ级医院感染暴发情况即（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人
身损害后果；和Ⅲ级医院感染暴发情况即（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发时，感染管理办公室查实后应当于12小时内报告柳南区卫生局，并同时向柳州市疾病预防控制中心报告。
6、医院感染管理办公室上报医院感染暴发信息时内容应包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。
7．对瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。
三、医院感染暴发报告流程（详见附件一）
临床医生------- 临床科室科主任-------上报医院感染管理办公室、医务处-------上报分管院长--------上报院长
四、部门(科室)职责
1、临床科室：发现疑似医院感染暴发和医院感染暴发时，应立即上报医务处、医院感染管理办公室，并协助调查处理。
2、医院感染管理办公室：负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告
3、医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危
人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪。
4、护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。
5、微生物室：负责现场标本的采集及检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检查工作
6、药剂科、设备科、总务科：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等保障工作
7、保健科：负责传染病的报告等工作
五、医院感染暴发的调查要求
医院感染管理专职人员接到报告后，迅速赶赴现场进行调查。调查要求包括：
（1）制定出个案调查表开展个案调查，核实医院感染诊断，收集患者的发病时间、地点、个人特征及可疑危险因子的暴露情况，描述病例的三间分布和动态变化，计算罹患率，分析是否显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，并根据疑似医院感染暴发或医院感染暴发定义证实有无暴发。（2）根据病例的临床表现、实验室证据与流行病学资料进行初步分析，初步确定感染源和感染途径，提出防控措施；当感染源和感染途径不明时，可针对可能的感染源采取控制措施。
（3）通过对病人、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，寻找感染发生的可疑原因。
（4）开展分析性流行病学研究，如病例对照研究或队列研究，对描述性研究发现的病因线索进行分析、验证。
（5）观察初步控制措施的效果，通过实验对暴发的病因或危险因素作进一步的证明。
（6）进一步调查分析，证实初步分析结果，对可疑感染源应多次进行病原学检查。
（7）修订或补充控制措施，观察预防控制措施效果并针对控制效果及时进行分析总结。
六、医院感染暴发处置措施
1、及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
2、及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，并提出有效控制措施。
3、配合上级专家组开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作。
4、医院感染管理办公室对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。
2010-1-1
柳州市第二妇幼保健院医院感染暴发报告及处置流程图
医院感染暴发报告及处理制度与流程 为贯彻落实《医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）》及《医院感染管理办法（2006年）》、《国家突发公共卫生事件相关报告管理工作规范（试行）》，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，制定本制度。 一、医院实行医院感染暴发报告及处置管理责任制，院长为医院第一责任人。负责医院感染暴发报告及处置的领导管理。 二、各科室主任是医院感染暴发报告及处置管理的科室责任人，实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处置管理职责。 三、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作及质量管理等要求。一量发现医院感染聚集性病例，及时报告，开展流行病学调查、监测、检验和干预，根据调查结果决定是否启动《医院感染突发事件处理预案》。 四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。医院内发现以上情形时，应当在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病控制机构报告。 （一、）发生10例以上的医院感染暴发； （二、）发生特殊或新发病原体的医院感染； （三、）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 五、医院内发现以下情形时，应当在12小时内向所在地县卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一、）5例以上疑似医院感染暴发； （二、）3例以上医院感染暴发。
六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，相关科室应当及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 七、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。处理流程 临床科室发现3例及以上院感病例及时报告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门，隔离病人加强消毒，同时查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 1、报告 ⑴口头报告： 临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。 ①感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。 ②经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告所在地县级卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。 ⑵书面报告： 经核查确诊后感染管理科及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告。 报告内容包括： 报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 2、应急处置 ⑴隔离诊治病人
2013年医院感染暴发报告 及处置管理规范相关知识考核 科室：__________ 姓名：__________ 得分：_______________ 一、判断题（判断下列说法是否正确。若正确在括号内划√，否则划×。每题10分，共 10题） 1、医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生2例以上同种同源感染病例的现象。（×）正确答案：3例以上 2、疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现2例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例。（×）正确答案：3例以上 3、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率应达90%。（×）正确答案：100% 4、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。（√） 5、医院发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时以应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（√） 6、医院发生10例以上的医院感染暴发或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染或者严重后果的医院感染时，应当在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（√） 7、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。（√） 8、临床科室在短时间内发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，主管医生立即报告科主任(或护士长)，经主任确定后立即电话（1小时内）报告医院感染管理科或应急办。（√） 9、应急处置过程包括控制感染源、切断感染途径、保护易感人群，发生特殊新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防。（√） 10、任何科室和个人必须高度重视并严格执行医院感染报告工作，不得瞒报、缓
医院感染暴发处置流 程 Revised on November 25, 2020
辛集市第二医院 医院感染暴发处置流程 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》，特制定本程序。 1、医院感染暴发的定义 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 2、处理流程 临床科室发现3例及以上院感病例及时报告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门，隔离病人加强消毒，同时查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3、报告 口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。 书面报告：经核查确诊后感染管理科及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告。 报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 4、应急处置 隔离诊治病人 环境处理 院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。 流行病学调查 5、制定控制措施 根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理。 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 积极做好诊治控制工作。 根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施；必要时可采用关闭病房等措施。
门诊医院感染管理流程 医院感染管理科 制定医院感染管理制度 门消检门彩儿儿婚药诊毒验诊超童童检剂手供科室保康科科术应健复 室中科中 操作每天物表器械医疗传染前后空气每天按要废物病特洗手消毒清洁求消处理殊处 或消毒理 医院感染管理科监督、监测 治疗室、注射室的医院感染管理流程 持续改进 治疗室、注射室 消毒隔离制度 清洁区污染区 严格无菌技术污染物品处置 严格操作规程医疗废物分类处置 空气、物表消毒毁形、消毒、登记、回收
输液室 感染病人非感染病人 消毒隔离制度 标准预防 医疗废物的处理 输液室的医院感染管理流程 换药管理流程 医生或护士 个人准备洗手、 穿工作服、带工 作帽、口罩（必 要时穿隔离服） 特殊感染性患者 用后物品医疗废物 消置双 毒清 层医 液洗疗废浸物袋 用药准备换药车、病人准备先 治疗盘、弯盘、核普通病人后 对辅料包（罐）、传染病人先 有效期、包装完整清洁伤口后 与否，备齐换药用污染伤口再 物隔离伤口 普通患者 医疗废物用后物品 置单 层医 清 疗废 洗 物袋 专业公司回收或专人回收焚烧 消毒、灭菌备用 工作毕，洗手、脱工作服
妇科门诊 预诊区诊查区 传染病人普通病人 严格消毒隔离及操作规程 医疗废物无害化处理 妇科门诊的医院感染管理流程 医生或护士传染病人 衣帽整齐、戴口罩专用通道 传染病房按不同病种分开安置，区域明确 医务人员严格执病人不互串医疗用一次性行各病种消毒隔病房，用品品、器用品及离制度，严格手不混用，排械按医疗垃消毒，定期空气、泄物、分泌“消毒圾密封物表消毒、合理物及病房污-- 洗--运送、使用抗生素，监水消毒处理消”程焚烧处测院感病例后排放序处理理 病人出院或死亡 终末消毒 传染病房医院感染管理流程
医院感染应急预案及 流程图 浦北城南医院 2018年
医院感染应急预案及流程图 目录 1、医院感染组织结构图--------------------------------------------------3 2、医院感染爆发应急预案及流程图---------------------------------4 3、医院感染突发事件应急预案及流程图---------------------------7 4、医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案及流程图-----12 5、艾滋病病毒职业暴露应急预案及流程图----------------------13 6、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图--------------- 17
医院感染组织结构图
医院感染管理体系
医院感染爆发应急预案 为了提高医院感染爆发处置能力、及时有效地采取各种防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理法》制定本预案。 （一）适用范围 本方案适用于医院感染爆发或疑似爆发的应急处理工作。 （二）预警通告 按照《医院感染办法》，一句感染监测信息，分析可能发生医院感染爆发危险因素，提出预警通告。 （三）报告流程 （1）临床科室短时间内发生3例（含3例）以上院感爆发，立即报告本科科主任、护士长，由科主任或护士长上报医院感染管理科（移动电话），休息日报总值班（总值班表上有人员、电话）。 （2）检验科在短时间内（一般为7d）在不同患者的同类标本中3次检出同一病原体，或在同意病区的不同病例中，3次检出同一病原体，或查出特殊的、重要的多重耐药的病原体，立即上报医院感染管理科（电话同上），休息日报总值班（总值班人员） （3）医院感染管理科接到临床科室或检验科的报告后，立即向医院感染管理委员会报告，同时报告分管院长，医院感染管理委员会应同时向医务部、护理部、药剂科和后勤部服务中心通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。 （4）当初步确诊医院感染爆发时，分管院长向院长汇报，并于2h内
医院感染暴发报告及处置方案及流程
柳州潭中人民医院 医院感染暴发报告与处理工作应急预案 为了规范我院医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处理能力，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处理管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处理实施细则》，结合本院实际，制定本院医院感染暴发报告与处理工作应急预案。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 一、设立医院感染暴发报告及处理应急领导小组，并履行相应的职责 组长：蒋宗顺（院长 副组长：刘柳英（业务副院长） 成员：文秀玲（后勤副院长）、黄彦珍（护理部主任兼院感科长）、唐顺利（医务科长）、王国茂（总务科长）、李福英（医院感染管理专职人员）、廖立红（儿科主任）、唐超人（妇科主任）、王玉珍（产科主任）、李志凤（内科主任）、河源（外科主任）、戴意松（检验科科主任）、侯业兴（麻醉科主任）、麻雯雯（药剂科主任）、陈英莲（供应室护长）
医院感染暴发报告处理领导小组职责：1．负责医院感染暴发事件应急处理的统一领导、统一指挥；2．组织召开医院感染暴发紧急处理会议，制定控制措施，最大限度降低对患者造成的伤害；3．决定是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。 二、医院感染暴发报告制度1．临床科室科主任为医院感染暴发报告第一责任人(院内报告)。2．当发生以下情况时，主管医生立即报告科主任，科主任调查后立即上报医务处、感染管理办公室，并记录备查；（1) 临床医生短时间内（一般指7天内）发现3例及3例以上临床症候相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例；或者发现3例以上同种同源感染病例；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3．出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，院感办立即报告分管院长，并通报相关部门。4．经调查符合Ⅰ级医院感染暴发事件标准（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。感染管理办公室应在2小时内报告柳南区卫生局，并同时向柳州市疾病预防控制中心报告。5．当发生Ⅱ级医院感染暴发情况即（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导
辛集市第二医院 医院感染暴发处置流程 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》，特制定本程序。 1、医院感染暴发的定义 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 2、处理流程 临床科室发现3例及以上院感病例及时报告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门，隔离病人加强消毒，同时查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3、报告 3.1口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。 3.1.1感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。 3.1.2经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告所在地县级卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。 3.2书面报告：经核查确诊后感染管理科及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告。 报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 4、应急处置 4.1隔离诊治病人 4.1.1将院内感染病人及疑似病人分室诊治，与其它普通病人进行隔离。 4.1.2将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。 4.1.3相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。 4.2环境处理 院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。 4.3流行病学调查 4.3.1对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。 4.3.2进行核实会诊，确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 4.3.3采取相应控制措施并及时完成调查报告。 5、制定控制措施 5.1根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 5.2医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理。 5.3主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 5.4积极做好诊治控制工作。 5.5根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施；必要时可采用关闭病房等措施。
精品文档 精品文档 辛集市第二医院 医院感染暴发处置流程 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》，特制定本程序。 1、医院感染暴发的定义 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 2、处理流程 临床科室发现3例及以上院感病例及时报告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门，隔离病人加强消毒，同时查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3、报告 3.1口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。 3.1.1感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。 3.1.2经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告所在地县级卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。 3.2书面报告：经核查确诊后感染管理科及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告。 报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 4、应急处置 4.1隔离诊治病人 4.1.1将院内感染病人及疑似病人分室诊治，与其它普通病人进行隔离。 4.1.2将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。 4.1.3相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。 4.2环境处理 院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。 4.3流行病学调查 4.3.1对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。 4.3.2进行核实会诊，确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 4.3.3采取相应控制措施并及时完成调查报告。 5、制定控制措施
新生儿科医院感染预防与控制措施 1、加强新生儿病室医院感染管理，建立《新生儿探视制度》、《新生儿病房医院感染管理制度》，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。 2、新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。 3、新生儿病室要保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。 4、新生儿科按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。 5、新生儿使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则。 （1）手术使用的医疗器械、器具必须达到灭菌标准。 （2）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 （3）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。 （4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
（5）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 （6）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶清洗后、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。 （7）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单要进行终末消毒。 6、新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。 7、新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 8、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。 9、医务人员在接触患儿前后均应当实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。 10、新生儿病室的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
第一章医院感染工作流程第一节医院感染管理质量控制流程
依据医院感染管理相关政策制定质量标准 感染管理科 科研工作 知识培训 一次性无菌医疗用品 管理、消毒药械管理 传染病感控管理 重点部门感控管理 建筑布局流程 参与抗菌药物管理 消毒灭菌工作管理 综合性监测、环境卫 生学和消毒效果监测 执行措施 结果反馈 持续改进 工作计划 质量监督 考核评估 分管院长 质控科 职业防护 突发公共卫生事件 目标性监测 组织医院感染流行病 学调查 制度操作流程制定 图1医院感染管理质量控制流程图 第二节医院感染病例监测流程
医院感染管理专职人员 前瞻性监测 专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病 例的情况 回顾性监测 定期进入病案室，对 全院的出院病例进行 监测 目标性监测 根据工作需要对重点 环节、重点部位、易 感因素进行监测 是医院感染诊断否 出院病例 住院病例疑似 进入漏报病 历监测流程填写医院感染 病例登记表 每月汇总， 资料上报 找主管医生循证，进行确诊 图2医院感染病例监测流程图
第三节医院感染散发病例报告流程 入院48小时后出现感染症状 临床诊断病原学诊断诊断后24小时内填写医院感 染病例报告卡、登记表 上报医院感染管理科 科室落实必要的消毒隔 离措施 病人出院时，主管医师 完善感染病例登记表 医院感染管理科统计汇 总反馈 图3医院感染散发病例报告流程图
查找感染源 3例以上暴发； 第四节 医院感染暴发病例报告、处理流程 临床医生发现可疑医院感染暴发 立即报告医院感染管理科 感染管理科专职人员进入临床调查 证实暴发 隔离病人 查找引起感染的因素 5例以上疑似暴 发12h 内 上报分管院长 上报区卫生 行政主管部 门 10例以上暴发；特 殊病原体或新发病 原体院内感染；造 成重大公共影响或 严重后果的院内感 染2 h 内 制定控制措施 卫生部医院感染 监测系统 分析调查资料，写出 总结报告 图 4 医院感染暴发病例报告、处理流程图
医院感染爆发或疑似爆发应急预案及处置流程 医院感染爆发或疑似爆发应急预案 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间发生3例以上同种同源感染病例的现象。为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，特制定本预案。 一、成立领导小组 组长：主管业务副院长 组员：医务处、院感科、护理部、感染性疾病科、药剂科及检验科主任 二、医院感染突发事件的报告 1、出现医院感染暴发流行趋势时临床科室医生立即报告科主任，同时上报院感科。 2、经调查证实发生以下情形时：5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发应于12小时报告县卫生局，并向县疾控中心报告。 3、证实发生以下情形时：10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规》要求进行报告。 4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行
报告。 三、出现医院感染暴发事件时，应采取下列感染控制措施： 1、院感科接到报告后，应及时到达现场进行调查处理，采取有效措施，并将调查证实发生的医院感染暴发事件报告院领导。主管院长接到报告后，迅速组织人员开展感染控制及流行病学调查工作，并从人、财、物等方面予以保证，使感染控制有序、高效展开，将受到感染人群缩小到最低围。 2、医务科负责组织专家进行会诊，协助临床科室查找感染源及传播途径，隔离相关病人，防止感染源的传播及感染围的扩大。 3、护理部负责协调护理人员，协助做好各项消毒、隔离及病人安置工作。 4、检验科负责各种病原学检测。 5、药剂科、器械科、总务科负责应急物资、药品的准备和发放工作。 6、感染管理科负责流行病学调查： a.证实医院感染突发事件，对怀疑患有同类感染病例进行确诊。 b.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 c.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 d.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒隔离处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 e.分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述；分析原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因
医疗锐器伤登记表 ：性别：工龄： 工作科室：联系： 受伤时间：年月日时分秒星期： 1、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗： 是□、否□ 注射时间：＜5年□、＞5年□、＞10年□ 2、工作类别： 医生□、技术员□、实习技术员□、进修技术员□、护士□、实习医生□、进修医生□、卫生、清洁工□、助产生□、实习护生□、进修护士□、废弃物收集人员□、护理员□、实习助产生□、进修助产生□、其他医务人员□ 3、伤害发生的地点： 病房（病人单位）□、配液中心□、病房外（治疗室、护士站、走廊等）□、中心治疗室□、急诊室□、血液透析室□、ICU（监护室）□、辅助科室（放射科、超声科等）□、手术室□、临床试验室□、产房□、病理检查室□、血库□、后勤服务（洗衣房、清洁班）□、供应室□、社区□、门诊□、其它□ 4、导致伤害的锐器物种类是： 注射器针头□、套管针□、缝合针□、剪刀□、玻璃□、头皮针输液器针头□、特殊穿刺针□、针灸针□、手巾钳□、其它□、套管针芯/导管丝□、检查探针□、手术刀□、血管钳□ 5、伤害的发生的原因： 自己□、病人□、家属□、其他医务人员□ 6、受伤者是锐器的最初使用者吗： 是□、否□ 7、锐器最初是用什么目的： 各种以皮注射（肌肉、皮下、皮注射）□、静脉输液□、放置动脉或静脉导管□、经输液器茂菲氏壶加药□、经肝素帽封管□、连接静脉输液管路□、抽取动脉血□、抽取静脉血□、抽取体液或组织标本（脑脊液、羊水、胸/腹水、病理标本等）□、抽取足跟血/指血（测血糖等）□、冲洗伤口□、缝合/剪断□、切开□、操作练习□、不知道/没有合适选择□ 8、伤害的发生有无不正确操作： 有□、无□、不知道□ 9、是否被血污染的锐器物刺伤： 是□、否□、不知道□ 10、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病：知道□、不知道□ 11、如果受伤与病人有关，病人有无以下疾病： 乙肝：有□、无□
医院感染应急预案及流程图 浦北城南医院 2018年 医院感染应急预案及流程图 目录 1、医院感染组织结构图
--------------------------------------------------3 2、医院感染爆发应急预案及流程图 ---------------------------------4 3、医院感染突发事件应急预案及流程图 ---------------------------7 4、医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案及流程图-----12 5、艾滋病病毒职业暴露应急预案及流程图 ----------------------13 6、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图--------------- 17
医院感染组织结构图
医院感染管理体系
医院感染爆发应急预案 为了提高医院感染爆发处置能力、及时有效地采取各种防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理法》制定本预案。 （一）适用范围 本方案适用于医院感染爆发或疑似爆发的应急处理工作。 （二）预警通告 按照《医院感染办法》，一句感染监测信息，分析可能发生医院感染爆发危险因素，提出预警通告。 （三）报告流程 （1）临床科室短时间内发生3例（含3例）以上院感爆发，立即报告本科科主任、护士长，由科主任或护士长上报医院感染管理科（移动电话），休息日报总值班（总值班表上有人员、电话）。 （2）检验科在短时间内（一般为7d）在不同患者的同类标本中3次检出同一病原体，或在同意病区的不同病例中，3次检出同一病原体，或查出特殊的、重要的多重耐药的病原体，立即上报医院感染管理科（电话同上），休息日报总值班（总值班人员） （3）医院感染管理科接到临床科室或检验科的报告后，立即向医院感染管理委员会报告，同时报告分管院长，医院感染管理委员会应同时向医务部、护理部、药剂科和后勤部服务中心通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。
医院感染管理工作流程 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，
推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
医院感染流程图所有 Prepared on 22 November 2020
手术部位感染监测规范及操作流程
1规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。 2、废弃物的定义和分类 （1） 化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质 如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。
（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 （见附录1） ①感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫 苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/ 皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。 ②病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。 ③损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。 ④药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 （3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。 （4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。 3、主要职责 （1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。 （2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。 （3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。 （4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。 （5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。 4、废弃物处理原则 （1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。危险性从大到小排列如下： ①放射性废物 ②化学废物 ③医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物 ④生活废物 （2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：