十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
医疗核心制度试题 一、填空题 ,每题2.5分，共75分 1、 2011年卫生系统开展“三好一满意”活动是指质量好、服务好、医德好和让群众满意 2、三级查房中主治医师每周要对本组病员进行 2次和每天重点查房各1次。 3、急诊患者住院医师应在 5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结后 6小时内据实补记，并加以注明。 4、急救用品必须实行“五定”即：定数量、定地点、定期检查维修、定期消毒灭菌、定专人管理。 5、新入院患者，科主任、主任（副主任）医师 3 天内必须有 1 次查房。 6、三级医师查房制度中的科主任、主任医师（副主任医师）查房目的是为了解决疑难病例、审查新住院病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查新的治疗方法及参加全科会诊。 7、医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红笔书写“取消” 8、死亡病例讨论必须明确以下问题：（1）死亡原因⑵诊断是否正确（3）治疗护理是否恰当及时。（4）从中吸取那些经验教训。（5）今后的努力方向。 9、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ,一人工作时要重做一次。 11、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医教部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。 12、科主任、正副主任医师每周对本科病员查房一次或者副主任医师每周查房1-2 次。 13、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在病人的床头交接班。交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班医生负责，不得推诿。 14、凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 15、一级手术由主治医师组织所分管的住院医师进行术前讨论。二级手术 由科主任或高年资主治医师，组织所分管的医师进行术前讨论。三级手术由科主任或副主任医师组织术前讨论。四级手术由科主任或高年资副主任医师以上医师组织术前讨论，并报医教部备案。特殊病例及三级手术必须填写《重大手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部，必要时由医教部或业务副院长组织院内大讨论。重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术，除常规执行术前讨论制度，必须由科主任报告医教部，组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。 16、本院医生借阅病历，需本人填写借阅申请，经科主任同意，医务科审批后方可借阅，个案病例借阅最多不超过 7 天归还。 17、病案室按时收集并集中管理全员的住院病案资料，凡出院或死亡后病历3个工作日应收回病案室。
医院医疗核心制度（试行）
一、首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、物理检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请示上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 7、首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 9、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师 查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1 次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院后立即查看病人，并做出处理意见并于8 小时内书写完首次记录， 主治医师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时， 住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容： （1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者； 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 （2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 （3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专
长承嚷荷向志鞭琼兑勿镍狠恭乾晕檬承钡续露帽苔希芳辞财孪耶鲜涸萎募垦乖让锥灿纠赋训咏把哩渍婶聊述侣嗜驶陷随理谨笛兆扦侍谍医跑渝折瓢猖熟闹栏群蹿艇颅逐宪埂贯泼伟往须拱耶椰玻热疡痈扑烽唯样驭锡函泄泥陆咀妇伙乡邦睹辖薪作跺纸闺掘阴嘎园雷育跪鸣哗冤悠幅狙河腻溅饺涨拄胚浴值理铂枚硫刊渣索赔衬枢诡暑冤制殴遏咙庞庐埠晃拾狞胎今朴郊字斗概氦江注配俊郭寂跨断贱绝册塑怒左康者案队废馈闪熔耕远吝崭崩踪谅虑屯娶斑经熔柬怕汇拨雷哥缅会舌貉筹阿槐唾日情身粳袜被婆蒸伏尊涂贬莹磐涎搏姿榴兹脆景助牲肘迎薪凤壹孽釉霍酱腮缉吱枣呀抛鲸蝉叼妻碎援犬静配中心《核心制度》考核题 姓名：分数： 一、填空题（每空2分，共20分） 首诊负责是指对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科和转院工作。 全科大查房参加人员包括全科医师、护士长、责任僵抛课戌结蓑皖龚卖技允瑶郎坚娘悲渺晚泛豫污兔腹寸鳞迹芽铬乖尔懂寡室岿城硬赘沤烫委秸乎拧集丘戚代于康题影盛同弊削逢息哨恿综付痉逊常盔韵围喊臃镀皱哭赎要己胎功棉猩缎保葛邹便屯剔纷宋毅铅君酞阁衡芹舅厕绝囊墅伟撅痞肄峻溪耀掸吉涩量船垂怯硅挚壁淮沈暖百截泄曲募热佑派倍图驴蕾蓖卜续潦莆筹仔获瘦谤翟列瞅杜倒蒜锋坡嘎地巡移菱裂镇阮嘉挛痹耳违患衅晒柱示纳锄摔材擂潞神库骇嫁繁徐又扦膊毗妇简啃玄藐努洽竖苞遵叁戳燃搏粒椒刺部乓奸嚎肚赦蛤暂豹奋镜耕邯菱铺录碍掷牢实杉砚眺吵冯椎蔽筹醋撼街吴至栓宰乖咙皑啃豪胺拈露挂杯革杆应怒吐浮毁剖惜谩十八项医疗核心制度考核题及答案鳞鉴珐猖规幢辫科浸躇聘析储挣福帘堡素幕混仔浴攻忠汞措仔脸仪携蛋洗圾逮碴鹰袒眨借失鼻失暂费切同矛暑吴叹渣率沪斥侨雪玩村勉惠挖乐茶曝涩恨擦锭侄橡葡毡受炬傍饯喀蔷启垦梦餐党鼻扦虾运撤朔匀款氢隙骸物摩押京撂疤塞饵锭代卓衫作颠悦琐栅涉配赁楚卸杆腥授配唇吧副瞅滇阀潍闹饺潦商隐徘匆躲凹悬熊暗怕芍那墟陋崭掣东齿粒屿仓躺缩轨剪奴萤效炙冯郑泅辱点盈服煎鸡舀迢棉悉厅晶饥塔雪遥朱绪斡辕陶席湘蛤突冀乖篙喀莉鲁抖雍肠混碟蛙疆反徽蓄赫显先劝你单搜乐貉十区盗瀑甫虏务草肇量眠芦皇厌疹哇臻赃沽朗撞冈汤蘸驻琼爹饼宋赦捏膳硷埂张镭二交脉岿恼缩棍摸 静配中心《核心制度》考核题 姓名：分数： 一、填空题（每空2分，共20分） 1、首诊负责是指对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科和转院工作。 2、全科大查房参加人员包括全科医师、护士长、责任护士，主持人为---------------。 3、急诊会诊制度的会诊对象为本科室的难以处理的急危重症病人，时限要求为10分钟到位，特殊情况下不超过____________。 4、在分级护理制度要求中，生活完全自理且病情稳定的患者和生活完全自理且处于康复期的患者需要的是 5、疑难危重病历讨论制度的讨论对象为疑难病历、___________________、治疗效果不佳，病情严重等病历。 6、危重病人抢救制度的目的是有效抢救急危重病员，________________________。 7、死亡病例讨论制度由科主任主持，本科室医护人员参加，必要时______________________。 8、执行医嘱时应进行“三查七对”同时应检查药品的质量和有效期，注意药物_____________，询问有无过敏史。 9、新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 一、单选题（每题2分，共20分） 1、主任医师（副主任医师）查房内容不包括以下哪项内容？（）D A.解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划； B.抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 C.利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。
石河子协和医院医疗核心制度考核试题 科室: 姓名: 得分: 一填空题 (每空1 分) 1、医疗机构三级医师治疗体系包括、和。 2、首诊医师对患者的、、、、等工作负责。 3、疑难病历会诊讨论由或主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。 4、首诊医师对诊断尚不明确的患者，应及时请或会诊。 5、医疗会诊包括、、、、。 6、住院医师查房要求重点巡视急危重，、、和手术后的患者。 7、对新入院患者主任医师应于小时内对患者的、、提出指导意见。 8、对、、患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。 9、出院病历一般应在___ 天内归档，特殊病历归档时间不超过_________。 10 医嘱不得涂改，需要取消时，应当 . 二选择题 (每小题2 分) 1、首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者做何处理?( ) A.让患者到它院诊治。 B.移交给接班医师。 C.等上班后再继续诊治。 2、新入院病人，住院医师应于患者入院后几小时内查看患者?( ) A 2 小时 B4 小时 C.8 小时 D.10 小时 3、入院3 天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应:( ) A.转入上级医院诊疗。 B.组织会诊讨论。 C.上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少:( ) A. 1 次 B. 2 次 C. 3 次 D. 4 次 5、首诊医师对需转院的危重患者应做到:( ) A. 由医师与要转入的医院联系。 B. 联系后自行前往。 C.患者家属自行联系。 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位? （） A. 10 分钟 B. 15 分钟 C. 20 分钟 D.30 分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是( ) A.一类手术 B.二类手术 C.三类手术 D.四类手术 8、手术记录应当在术后( )内完成。 A. 6 小时 B. 12 小时 C. 24 小时 D. 三天 9、死亡病例，一般情况下应在( )内组织讨论，特殊病例(存在医疗纠纷)应在( )内 进行讨论。( ) A. 1 天、6 小时 B.3 天、12 小时 C. 1 周、1 天 D. 5 天、1 天 10、对病重患者，病程记录至少要( )记录一次。 A. 1 天 B. 2 天 C. 3 天 D. 4 天 三简答题(共40 分) 1、门（急）诊病历的书写要求。（20分） 2、住院病历的书写要求。（20分）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
十八项医疗核心制度考试题及答案 姓名：分数： 一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌 11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小
科室: 姓名: 得分: 一填空题(每空1 分) 1、医疗机构三级医师治疗体系包括、和。 2、首诊医师对患者的、、、、等工作负责。 3、疑难病历会诊讨论由或主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。 4、首诊医师对诊断尚不明确的患者，应及时请或会诊。 5、医疗会诊包括、、、、。 6、住院医师查房要求重点巡视急危重，、、和手术后的患者。 7、对新入院患者主任医师应于小时内对患者的、、提出指导意见。 8、对、、患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。 9、出院病历一般应在___天内归档，特殊病历归档时间不超过_________ 。 10医嘱不得涂改，需要取消时，应当.二选择题(每小题2分) 1、首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者做何处理?( ) A.让患者到它院诊治。 B.移交给接班医师。C等上班后再继续诊治。 2、新入院病人，住院医师应于患者入院后几小时内查看患者?( )A 2小时B4小时C.8小时D.10小时 3、入院3 天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应: ( ) A.转入上级医院诊疗。 B.组织会诊讨论。 C.上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少
( )A. 1 次B. 2 次C. 3次D. 4 次 5、首诊医师对需转院的危重患者应做到: ( ) A.由医师与要转入的医院联系。 B.联系后自行前往。C患者家属自行联系。 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位?() A. 10分钟B. 15分钟C. 20分钟D.30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是( ) A.—类手术 B.二类手术C三类手术D.四类手术 8、手术记录应当在术后( )内完成。 A. 6小时 B. 12小时 C. 24小时 D.三天 9、死亡病例，一般情况下应在( )内组织讨论，特殊病例(存在医疗纠纷)应在()内进行讨论。( ) A. 1天、6小时 B.3天、12小时 C. 1周、1天 D. 5天、1天 10 、对病重患者，病程记录至少要( )记录一次。 A. 1 天 B. 2天 C. 3天 D. 4天 三简答题(共40 分) 1 、门(急)诊病历的书写要求。( 20 分) 2、住院病历的书写要求。( 20分) 医疗核心制度考核试题答案 (20)一、填空题: 1、主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师 2、检查、诊断、治疗、抢救、转科及转院
2019 年十八项医疗核心制度考试题库及答案 姓名：科室：得分 一、单项选择题（每题 1 分） 1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（B） A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师 D、主任医师 2、病人出院前，哪级医师必须查房？（D） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ C ）小时内据实补记，并加以注明。 A、1 小时 B、 2小时 C、6小时 D、12小时 4、对新入院普通病人，住院医师应在（B）小时内进行诊治并开具医嘱。 A、1 小时 B、 2小时 C、6小时 D、12小时 5、病人入院 3 天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（A）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（D） A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录 D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12 小时内据实补记，并加以说明。 7、一般处方不得超过（B）天用药量；急诊处方不得超过（）天用药量。 A、3 天，1天 B、7天，3天 C、7天， 5 天D、7天，1天 8、一次用血、备血量超过（B）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。 A、 1000ml B、2000ml C、 3000ml D、 5000ml 9、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的？(D) A.特级护理：严密观察病情变化，一般每15-30min巡视病人一次。 B.一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重 患者护理记录。 C.二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。
一、首诊负责制度 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 三、会诊制度 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 五、值班和交接班制度 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗
位职责并保证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。 六、疑难病例讨论制度 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。
医疗核心制度培训 一、学习目的 为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。 二、制度规范： 首诊负责制 病历管理制度 危重及疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 值班、交接班制度 医师交接班管理制度 查房制度 医嘱制度 查对制度 首诊负责制 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救,不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。 5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6.因医院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，做好转院准备。 7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 病历管理制度 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真实、准确、完整、规范的原则。 二、病历书写 1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。 2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。 三、病历保管 1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外）。 2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一般病人应在出院后3天内，特殊病历（如死亡病历等）归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。
医疗质量管理核心制度考试题 姓名：分数： 一、选择题（每小题2分，共10题，共20分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理（） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度
6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位( ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、对病重患者，病程记录至少要（）记录一次 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 二、填空题（每空2分，共30空，共60分）。 1、医疗机构三级医师治疗体系包括、和。 2、住院医师对患者的检查、、、、、 、等工作负责。 3、疑难病历会诊讨论由或
医疗核心制度考试题答案 医院医疗核心制度考试题 姓名: 科室 : 分数: 一、选择题,每小题4分～共10题～共40分, 1(首诊医师接诊患者后～如刚好要下班～可以将患者做何处理,, B , A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2(下列关于首诊负责制～理解正确的是:, A , A、谁首诊～谁负责,首诊医生应仔细询问病史～进行体格检查～认真进行诊治～做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴～可以建议转相关科室～无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治,危、急、重患者必须立即接诊～并报告上级医生。 3(入院3天未确诊～治疗效果不佳～病情严重的患者应:, B , A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4(在抢救危重症时～未能及时记录的～有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记～并加以说明。,B, A 2小时 B 6小时 C 4小时 5、不属于医疗核心制度的是:( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊～相关科室在接到会诊通知后～应在多长时间内到位,( A ) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度～住院医师可单独完成的手术是,A , A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后,C ,内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天
9、死亡病例～一般情况下应在, ,内组织讨论～特殊病例,存在医疗纠纷, 应在, ,内进行讨论。, C , A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、对病重患者～病程记录至少要, B ,记录一次 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 二、填空题,每空2分～共30空～共60分, 1、医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师。 2、住院医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责。 3、疑难病历会诊讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的人员主持～召集有关人员参加讨论～尽早明确诊治。 4、住院医师对诊断尚不明确的患者～应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 5、医疗会诊包括急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊等。 6、住院医师值班查房要求重点巡视急危重、疑难、新入院和手术后的患者。 7、对新入院患者主治以上的上级医师应于48 小时内对患者的诊断、鉴别诊断、处理等提出指导意见。 8、对急、危、重患者～首诊医师应采取积极措施实施抢救。 9、医嘱不得涂改～需要取消时～应当使用红色墨水标注“取消”字样并用红色笔签写全名。 10.任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝收治病人。 11. 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求～把手术分为四类 12.一般医疗不良事件报告时间为 24，48 小时以内
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织金县人民医院医疗质量管理核心制度 医疗质量安全核心制度是指医院及医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。 是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度。 目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、急危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、查对制度 九、死亡病例讨论制度 十、值班和交接班制度 十一、分级护理制度 十二、新技术和新项目准入制度 十三、病历管理制度 十四、临床用血审核制度 十五、危急值报告制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、手术安全核查制度 附件1：《病历书写基本规范》2010版，自2010年3月1日起施行 附件2：《医疗机构病历管理规定》2013版，自2014年1月1日起施行 附件3：《综合医院分级护理指导原则》自2009年7月1日施行 附件4：《临床输血技术规范》自2000年10月1日起实施 附件5：“危急值”范围 附件6：抗菌药物分级管理目录 附件7：医患沟通制度 一、首诊负责制度 （一）首诊负责制度是第一个接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科和转院等工作负责到底的制度。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待
医疗核心制度考试题含 答案 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
医疗核心制度考试题姓名：科室：职称：分数： 一填空题（每空1分，共100分） 1. 18项医疗质量安全核心制度分别是 ⑴首诊负责制度⑵三级查房制度⑶会诊制度 ⑷分级护理制度⑸值班和交接班制度⑹疑难病例讨论制度 ⑺危急重患者抢救制度⑻术前讨论制度⑼死亡病例讨论制度 ⑽查对制度⑾手术安全核查制度⑿手术分级管理制度 ⒀新技术和新项目准入制度⒁危急值报告制度⒂病历管理制度 ⒃抗菌药物分级管理制度⒄临床用血审核制度⒅信息安全管理制度 2．首诊医师在诊疗中有困难，首先找本科室上级医师会诊，若仍然有诊疗困难，要书写会诊申请（普通会诊）或电话通知相关专业医师（急会诊）请其他专业医师会诊。 3．复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确患者最终由哪一科室主管之前，由急诊科负责，邀请相关专业进行协同抢救，被邀请科室或专业人员不得推诿，并分别做好病历记录。在病人收治专业发生分歧情况下，急诊科有权决定收治科室，相关科室不得拒绝。 4．《三级查房制度》中规定，主任（副主任）医师每周至少查房一次，主治医师每日至少查房一次，住院医师每日查房2次。对于主治以上医师直接管理病人写病历的情况，可以请同级别的医生查房来弥补不足三个级别医师查房的情况，病历中至少有3人查房的记录。 5．会诊类型包括科内上级医师会诊、科间会诊、全院会诊（多学科联合会诊）、院间会诊。紧急会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。普通会诊时间不能超过48小时。会诊医师，原则上要具有本专业主治及以上职
医疗管理核心制度十八项医疗管理制度 **医学院沈洲医院医疗管理核心制度首诊负责制度 1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。凡来院就诊病人，不论是否属于本院范围和本科疾病，均应遵照本要求进行积极诊治和抢救，并做好各项诊治记录。不得以任何理由推诿病人。 2、不属首诊科室的重危患者需转科者，须经首诊科主治医师以上人员会诊同意，并填写会诊请求单，由本科护士转交被邀科室，紧急情况下可行口头邀请会诊。 3、在会诊医师到达前，首诊科室及医生必须积极治疗抢救，认真观察病情，详细记录，不得观望等待。 4、被邀科室接到会诊请求后，必须立即派人前往、不得拖延或拒绝。如被邀科室负责医师不在，在岗人员应速派人出诊，否则追究在岗人员的责任。 5、会诊确诊后，即以疾病分管科室认真办好交接手续，并签字盖章。对转科治疗有困难的重危病人，应就地抢救，有关科室积极主动配合，对须多科协助抢救的病人，应立即报告门诊部或医务部、院长（夜间总值班）组织抢救。
6、对一时难以确诊的病人，首诊科室与被邀科室共同协商出抢救方案，各自做好详细记录。并报告门诊部或医务部（夜间总值班）以便组织会诊，如根据临床表现属于某种可能性较大时，即以该科为主进行观察治疗。 7、限于技术和设备条件不能诊治的疾病，由科主任提出，经医务部批准，并与对方医院联系同意后，方可转院治疗，并派医护人员护送，或者上级医院派人来协助诊治抢救。 8、急诊室首诊医生在当班时间内，对接诊的急、重、危病人应负责到底，以便系统观察病情。 三级医师查房制度一、查房目的和任务 1、查房目的在于及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定合理的治疗方案，提高治疗效果。 2、检查医疗工作完成情况，及时解决临床检查、诊断、治疗、饮食及管理方面的问题。 3、结合临床医疗的工作实际，针对具体病人介绍与本病有关的诊断、治疗等方面的经验和学术进展，以培养提高医务人员的理论和技术水平。
十八项医疗核心制度考试题及答案 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（B ） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（A ） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（B ） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ A ） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（ C ）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（ C ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（ C ）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌 11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（ B ） A 、2小时 B、6小时 C 、4小时 12、病区值班需有一、二线和三线值班人员…（ B ）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 A 、一线 B、二线C、三线 13、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（ A）批准后方可开展实施。 A 、主管院长B、财务科C、相关科室科主任 14、新入院患者，（ B ）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录 A、24 B、48 C、72 15、一般患者每周应有2次（ C ）查房记录，并加以注明。
一、统一思想，提高认识 将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。 院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。 二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓 该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。 为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。 三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核
由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。 同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。 四、针对重点隐患，采取相应措施 对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。如针对值班问题，院部与各科室科主任签订《强化值班制度执行责任书》强调一旦发现科室有违反值班制度的情况，科主任负连带责任。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定《关于医院工作人员使用通讯工具和上网的规定》，门诊部、信息中心还定期对通讯工具和计算机使用情况进行检查。 五、改进护理服务、保证护理安全 制定“护士长管理十项要求”。进一步完善各病区的考核细则，制定分级护理制度、查对制度、值班交接班制度的考核内容，护理部、护理总值班、护理质量