收稿日期：2009-02-18
作者简介：肖晓云，硕士研究生；罗葆明，教授；智慧，副主任医师基金项目：广东省医学科研基金项目资助(A2007192)
乳腺癌已经成为威胁女性健康的头号杀手。早期发现和治疗对于疾病的预后非常重要。由于我国女性乳腺比较致密的特点，超声检查在乳腺肿物的诊断中起着重要作用。目前，弹性成像技术已经在乳腺肿物鉴别诊断中有了广泛的应用，其诊断价值得到了肯定
[1-4]
。而超声造影在乳腺的应用尚处于探索阶段,尚未有
完整的诊断标准。本文初步探讨乳腺超声造影对于乳腺肿物诊断的意义，并与弹性成像技术进行对比，阐述超声造影的相对优势。
1 材料与方法1.1研究对象
本院2008年4月~2008年12月进行乳腺肿物切除的患者175例共175个病灶，患者年龄12~75岁，平均40.9岁。病灶最大径线3.5~42.6mm ，平均15.0mm 。1.2 仪器与方法
使用HITACHI 公司HV900彩色多普勒超声诊断仪，配备实时彩色超声成像弹性技术；使用PHILIPS 公司IU22彩色多普勒超声诊断仪，进行超声造影检查。
专题(超声)
Thematic Forum(Ultrasound)
[5,6]。超声造影检查使用声诺维造影剂(Sonovue, Bracco, Italy)，选择病灶最大切面或是形态欠规则切面，进入实时超声造影模式，经肘前静脉快速团注4.8ml声诺维，随后冲注10ml生理盐水，实时存贮动态图像180S，进行图像分析。由两位高年资医师分别根据病灶的弹性成像检查结果和超声造影检查结果，对病灶的良恶性进行鉴别诊断。弹性成像采用改良5分法[7]进行良恶性病灶的鉴别诊断，1~3分为良性，4~5分为恶性。超声造影则
根据病灶的增强模式，是否均匀增强，增强范围，是否有蟹爪样增强，增强程度等指标，对病灶进行观察，并做出良恶性诊断[8-10]。
1.3 统计学处理
以病理学诊断为金标准，分别计算弹性成像和超声造影对乳腺肿物鉴别诊断的敏感性、特异性和准确性，运用SPSS14.0统计软件，进行卡方检验；绘制ROC曲线，计算曲线下面积，运用Medcalc软件比较曲线下面积，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理检查结果175个病灶中，良性病灶123个，恶性病灶52个。恶性病灶中，浸润性导管癌47个(90.4%)，浸润性小叶癌1个(1.9%)，Paget病3个(5.8%)，导管内原位癌1个(1.9%)。良性病灶中，纤维腺瘤72个(58.5%)，纤维囊性乳腺病45个(36.6%)，慢性脓性炎3个(2.4%)，叶状肿瘤2个(1.6%)，腺肌上皮瘤1个(0.8%)。
2.2 超声造影和弹性成像对诊断乳腺肿物的敏感性，特异性的比较
以病理诊断为金标准，分别计算超声造影和弹性成像诊断乳腺肿物的敏感性，特异性和准确率(表1)。两者鉴别诊断的敏感性、特异性及准确率之间没有统计学差异。
注：与弹性成像相比，※P=0.424，◇P=0.227，△P=1.000.
2.3 超声造影和弹性成像诊断乳腺肿物的ROC曲线
以病理诊断为金标准，分别绘制弹性成像和超声造影鉴别诊断的ROC曲线(图1)。两种方法的ROC曲线下面积分别是：弹性成像的Az：0.897，超声造影的Az：0.878，两者之间没有统计学差异(z=0.464, P=0.642)。
3 讨论
超声造影技术在腹部脏器超声诊断已经有了广泛的应用，特别是在肝脏肿瘤的诊断方面，其准确率已经可以与CT、MR媲美。但是，在浅表器官如乳腺、甲状腺的应用，虽然有了不少探索，但仍没有制定出统一的诊断规范。由于声诺维是纯血池造影剂，超声造影可实时客观地反应病灶内的血流灌注情况，对乳腺病灶的良恶性鉴别可能存在一定的作用。有研究认为，乳腺病灶造影增强模式和时间强度曲线，仅能够提示肿瘤新生血管，但与良恶性无明显统计相关[11]。但也有不少研究认为，乳腺肿物的增强模式，对于肿物的鉴别诊断有统计学意义[8~10]。本研究对乳腺肿物的增强模式进行观察，将病灶增强范围大于二维所见范围，病灶周边可见蟹爪样增强，病灶增强后边界不清晰作为诊断乳腺恶性病灶的诊断标准；以病灶均匀增强，边界清晰，范围与二维所见范围一致；包膜增强；病灶内未见造影剂进入(提示囊性病灶)，病灶与周边乳腺组织呈等增强，无明确的肿物轮廓等为良性病灶诊断标准。结果表明，超声造影对于乳腺肿物的鉴别诊断还是有较高的价值。然而，由于超声造影是对肿物的血供进行观察，一些肿物的增强模式可能存在叠加，如富血供的纤维腺瘤，乳腺的炎性包块，以及恶性肿瘤，增强时都可能出现范围大于二维所见的高增强，造成误诊。而弹性成像反映的是肿物的硬度，在这种情况下，能够做出正确的诊断(图2)。
成熟。然而，该技术也存在一些不足之处，比如病灶体积过大伴有出血或坏死、钙化时对弹性检查结果存在影响[12]；对于一些体积大且位置浅表的病灶，或是一些体积小位置深在的病灶，弹性成像结果都受到一定影响；对于导管内的肿物，如果导管扩张明显而实性病灶较小，则进行弹性检查时，由于受到肿物前方局部导管内积液的影响明显，难以做出准确的诊断。对于弹性成像的这些不足，超声造影可以起到互补的作用。在以往研究当中，我们发现不少病理为纤维囊性乳腺病的病灶，由于导管扩张合并沉积物，病灶张力较大，弹性评分多为3~4分。在本研究中，我们发现超声造影对于纤维囊性乳腺病的诊断有一定价值，45例纤维囊性乳腺病中，22例表现为与周围乳腺组织等增强，6例表现为病灶内部无增强。有1例弹性成像4分诊断为恶性的低回声病灶，经超声造影，病灶内部没有造影剂进入，考虑为囊性病灶内积乳声像，病理示纤维囊性乳腺病(图3)。肿瘤组织是由肿瘤细胞和间质组织组成的，肿瘤的硬度取决于两者的组成比例。对于以肿瘤细胞为主，质地偏软的恶性肿瘤，弹性成像容易误诊。而超声造影由于反应的是肿物的血流灌注，因而能做出正确诊断(图4)。
尽管超声造影对某些特殊病灶的诊断有一定优势，但与弹性成像相比，两者的诊断价值无明显统计学差
异。同时，超声造影诊断乳腺肿物仍缺乏统一诊断标准，造影剂的价格比较昂贵；因而，制定完整的诊断规范，提高乳腺超声造影诊断效率，更好的指导临床进一步诊治，有着非常重要的意义。
4 结论
超声弹性成像与超声造影对乳腺良恶性病变的鉴别诊断均具有较高的诊断价值，对某些特殊病灶的诊断，二者具有互补作用。有机结合这两种检查方式，有利于对乳腺肿物鉴别诊断水平的进一步提高。
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图2 33岁女性患者2a ：弹性成像示病灶质地偏软，弹性成像评分2a
2b
3a
3b
图4 40岁女性患者4a ：弹性成像示病灶质地偏软，弹性成像评分24a
4b
(下转第65页)
临床工程
Clinical Engineering
(上接第13页)
(3) 厂商和用户的关系
PACS 作为信息化产品，具有工程特性，导致其成功的实现，需要用户和厂商良好的持续性的合作，而非通常意义的产品购销关系。
因此，作为用户选择厂商，就是在选择合作伙伴。由此，应当把厂商的选择和对产品的选择放到同等重要的位子。在我们的评估体系中，对厂商的综合能力评估是放在第一位的。这其中，实质上是对厂商现有产品构架的合理性和厂商的可持续发展能力的考察。
现有产品构架的合理性和完整性与厂商的综合能力，为PACS 建设提供了可持续发展的基础。(4) 实施结果
依据上述，我院通过系列评估，通过招标，选择了本地一家长期专业从事PACS/EIS 研发的厂商。由于我院的合理决策、严格的管理和厂商良好的配合，我
院在半年内就实现了全院Full PACS/EIS ，覆盖了放射、超声、内镜、病理、口腔、心电、临床等数字影像诊断与应用，并与HIS 实现了深度整合，按质按量按期达到了预期目标。
5 结语
在美国每年由不同的机构进行PACS 评估。KLAS 公司是美国唯一一家专门对卫生医疗信息技术(HIT)厂商业绩进行监督报导的公司。英国于2001年夏在卫生部医疗卫生产品法规署的支持下，成立了PACS 国家评估
组，负责对PACS 产品及其各部件进行独立的技术评估，以协助指导PACS 用户购买决策。在我国PACS 的可许
评估尚未得到足够的重视。PACS 作为2002年8布的《医疗器械产品分类目录》中6870软件类的一项，理应遵照《医疗器械监督管理条例》(国务院276号令)“实施再评价及淘汰制度”。但至今尚没有任何国家政府机构
承担此项工作，也未见有具体实施评估的办法。我们认为，独立的评估机构是可取的。为保证评估的科学、合理和公平、公正，评估机构应成立评估组织委员会和学术技术委员会。前者可由行政管理、咨询评估管理专家组成，负责组织评估工作，监督评估工作流程和评估方法的实施。后者可按一定比例邀请从事PACS 工作且有丰富经验的临床医学、医学影像技术学和医学信息学等多方有影响的专家共同组成，负责考核指标的测试和考评。
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