十八项医疗质量安全核心制度解读
1.首诊负责制度
为切实履行医院救死扶伤的职责,规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为,防止不安全医疗责任事件发生,特制定本制度:
(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态,威胁病人生命,或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。
(二)危重病人就诊实行首诊负责,首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。
(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥,迅速将病人转入急救室和ICU进行救治,特别紧急设法转运的应就地抢救,召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。
(四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的,除按第三条处置外,必须立即上报医务处直至院长。
(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同,根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级,请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。
(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主
持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度,药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品,辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门,必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。
(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一,收到急救传呼6120,放下一切工作奔赴急救场所。为救命,主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见,先救治后付费,但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班,以后不付费诊治需请示医疗行政审批。
(九)如违反以上条例视为责任事件,医院将进行严厉处罚,因此所引起的后果,
当事人将承担法律责任。
2.三级查房制度
(一)科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次,主治医师查房每周2-3次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
(二)对重危病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
(三)查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片
子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责,经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
(四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。
(五)查房内容,
1、科主任、主任医师查房,要解决疑难危重病例,审查对新入院、疑难重危病
员的诊断、治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容,对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检
查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法,对已发出“病危”通知的病人,应自当天起连续三天,每天进行查房,查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。
2、主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论,听取医师和护士的反映,倾听病员的陈述,检查病历并纠正其中的错误记录;了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出院、转科问题。
3、住院医师查房,要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗的意见,检查当天医嘱执行的情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员的饮食情况;主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。
(六)院领导及职能科室负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查病员治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。
3.会诊制度
(一)凡遇到需会诊的疑难病例,应及时申请会诊。
(二)科间会诊,由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单,主管医师陪同会诊医师检诊病人,并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可让病员到专科检查。
(三)急诊会诊,被邀请的人员必须随叫随到,接到会诊通知后,必须及时到达会诊地点。
(四)科内会诊,由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
(五)院内会诊,由科主任提出,经医务处同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医
务处派人参加。
(六)院外会诊,本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务处同意,并与有关单位联系,确定会诊时间,会诊由申请科主任主持。必要时携带病历,陪同病员到院外会诊;也可将病历资料,传发有关单位,进行远程会诊。
(七)科内、院内、院外的集体会诊,经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录,详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,会诊意见要认真组织实施。
4.分级护理制度
(一)目的
分级护理指根据病人的病情,确定特级护理或一、二、三级护理,进行病情观察和治疗护理,并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。
(二)适用范围
1、特级护理
(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。
(2)各种复杂的或新开展的大手术。
(3)各种严重的创伤、烧伤,多脏器功能损伤。
2、一级护理
病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。
3、二级护理
病情基本稳定者。
4、三级护理
病情稳定者。
(三)主要护理要求
1、特别护理要求
(1)专人护理或转入ICU。
(2)根据病情监测生命体征、出人量。
(3)严密观察病情变化,随时记录病人的重要生理、心理反应。
(4)准确执行医嘱,及时完成治疗。
(5)做好基础和专科护理,防止护理并发症。
2、一级护理要求
(1)严密观察病情变化,根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。
(2)观察病人的生理、心理反应,了解心理需求,做好身心整体护理。
(3)准确执行医嘱,及时完成治疗。
(4)做好与疾病有关的专科护理,防止护理并发症。
(5)做好健康教育,协助或指导功能锻炼。
3、二级护理要求
(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应,做好身心护理。
(2)准确执行医嘱,及时完成治疗。
(3)做好健康教育,协助或指导功能锻炼,预防护理并发症。
4、三级护理要求
(l)准确执行医嘱,及时完成治疗。
(2)了解病人病情,做好健康教育。
(四)日常生活能力(ADL)的评定和护理要求
护士应对病人进行ADL评定,并提供相应的护理。
1、级别
(1)一级,完全独立,各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。
(2)二级,部分独立,在完成各项日常生活活动中,需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间,动作不够安全。若提供必要的物品,生活可以自理。
(3)三级,部分依赖,已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服,协助生活护理和功能锻炼。
(4)四级,完全依赖,完全需要帮助。需要协助被动活动,指导部分主动活动。
2、护理质量标准
(1)床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。
(2)卧位舒适,符合病情和治疗要求。
(3)口腔清洁,妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
(4)皮肤清洁、完整无破损,会阴、肛门清洁无异味,指、趾甲、须发等洁净。
(5)满足进食的需求。
(6)满足饮水、排泄的需求。
(7)根据肢体功能,协助和指导适当的功能锻炼。
5.值班和交接班制度
(一)医师值班交接班及危重病人交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三线值班。
2、值班医师应提前半小时到岗,接受各级医师的交班,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。
3、医师下班前,应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。
4、值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。
5、值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时
处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。
6、值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便
找人顶替,确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调
换。
7、值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立
即前往诊视。
8、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时,过后酌情予以适当补休。
9、每日晨,值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,并向
经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
10、值班医师每晚9,30与值班护士共同查房,包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
(二)有关科室值班交接班制度
1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员,应提前15分钟到岗,坚守岗位,不得擅离职守。
2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
3、尽职尽责,完成班内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。
4、如遇特殊情况需暂时离开科室,应向院总值班说明去向,以便寻找,避免影响工作。
6.疑难病例讨论制度
(一)入院后五日内不能确诊的,需进行科室内讨论;入院后八日内未能确诊的,
需组织全院讨论。
(二)疗效不满意病例的讨论,主要病情不能控制的,五日内完成科室内讨论;仍
不能控制的,八日内完成全院讨论。
(三)门诊病例讨论,凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的,要组织相关科室进行讨论。
(四)医技病例讨论,凡疑难病例,或发现结果明显异常,报告有疑问,要组织讨论,必要时复验,并由副主任医(技)师审核签发。
(五)危重病例讨论,病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论;病情不能
控制的要求提请医务处组织全院会诊,医务处组织在24小时内完成院级讨论。
7.急危重患者抢救制度
(一)重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢
救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
(二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及法律纠纷的,要报告有关部门。
(三)参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条
件服从主持抢救工作者的医嘱,但
对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
(四)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
(五)严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。抢救房间要进行终末消毒。
(六)安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后,并及时办理各种签字手续,以期取得家属或单位的配合。
(七)需跨科抢救的重危病人,原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
(八)不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。
(九)抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,后勤保障科室应保证水、电、气等供应。
8.术前讨论制度
(一)对重大、疑难(四、特类手术)及新开展的手术、科研项目手术,较大的毁损性手术,年龄75岁以上的病人手术,必须进行术前讨论。
(二)术前讨论要作详细记录,必须明确手术指征,制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。
(三)术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。
9.死亡病例讨论制度
(一)凡死亡病例,一般在死后一周内讨论,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理解剖出结果后进行讨论,但不应迟于二周。
(二)死亡病历讨论要作详细记录,包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。
(三)如死亡病历为传染病病历,要在法定的时限内上报院防保科、医务处,一类传染病还要上报院部领导。
10.医疗查对制度
查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业务熟练,严格执行三查七对制度,无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品(如药物、敷料、器械、压缩气体,及治疗、急救和监护设备等),必须具备品名正规,
标记清楚,有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。
(一)手术病人查对制度
1、手术室接病人时,应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。
2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
3、有关人员要查无菌包内灭菌指标,手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
4、凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗留体腔内。
(二)有关科室查对制度
1、检验科查对制度
(1)采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
(2)收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)检验时,查对检验项目、化验单与标本是否相符。
(4)检验后,复核结果。
(5)发报告,查对科别、病房。
2、血库查对制度
(1)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
(2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。
(3)发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要查对。
3、病理科查对制度
(1)收集标本时,查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
(2)制片时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(3)发报告时,复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
4、放射线科查对制度
(1)检查时,查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。
(2)发报告时,查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
5、理疗科及针灸室查对制度
(1)各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、
年龄、部位、种类、剂量、时间。
(2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时,检查体表体内有无金属异物。
(4)针刺治疗前,检查针数和质量,取针时查对针数和有无断针。
6、特检科室查对制度
(1)检查时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
(2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(3)发报告时,复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
7、药房查对制度
(1)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
(2)配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
(3)发药时,实行“四查、一交代”,?查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;?查对标签(药袋)与处方内容是否相符;?查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;?查对姓名、年龄;?交待用法及注意事项。
11.手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前,三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)手术开始前,三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前,三方共同核查患者身份(姓名、
性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查,由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
12.手术分级管理制度
(一)一、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师不在时,由指定高年资住院医师审批)决定安排手术人员。
(二)三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。
(三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。
(四)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见,报医务处登记、审查,业务院长批准。
13.新技术和新项目准入制度
为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,均应严格遵守本准入制度。
第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。
第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度,申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。
第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字,使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见,医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见,报医务处登记、审查,业务院长批准后方可实施。
第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止此项技术;条件成熟重新评估后,符合规定的,方可重新开展。
第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责
人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测,一旦意外发生,应通过网络直报预警系统,积极采取相应措施,将风险降到最低限度。
第六、新开展的新技术、新项目,必须符合伦理道德规范,在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。
第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
14.危急值报告制度
(二)心电图“危急值”项目及范围
1.心脏停博
2.急性心肌缺血
3.急性心肌损伤
4.急性心肌梗死
5.致命性心律失常
(1)室性心动过速
(2)多源性、RonT型室性早搏
(3)大于2秒的心室停搏
(4)频发性室性早搏并Q-T间期延长
(5)预激伴快速房颤
(6)心室率大于180次/分的心动过速
(7)高度、三度房室传导阻滞
(8)心室率小于45次/分的心动过缓
(三)医学影像科“危急值”项目及报告范围,
1.中枢神经系统,
(1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;
(2)硬膜下/外血肿急性期;
(3)脑疝、急性脑积水;
(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死
(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);
(5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加
重,与近期片对比超过15%以上。
2.严重骨关节创伤,
(1)X线或CT检查诊断为脊柱骨折,脊柱长轴成角畸形、
椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形;
(2)多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸;
(3)骨盆环骨折。
3.呼吸系统,
(1)气管、支气管异物;
(2)气胸及液气胸,尤其是张力性气胸(压缩比例大于
50%以上);
(3)肺栓塞、肺梗死;
(4)一侧肺不张;
(5)急性肺水肿。
4.循环系统,
(1)心包填塞、纵膈摆动;
(2)急性主动脉夹层动脉瘤;
(3)心脏破裂;
(4)纵膈血管破裂及出血;
(5)急性肺栓塞;
5.消化系统,
(1)食道异物;
(2)急性消化道穿孔、急性肠梗阻;
(3)急性胆道梗阻;
(4)急性出血坏死性胰腺炎;
(5)肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血;
(6)肠套叠。
6.颌面五官急症,
(1)眼眶或眼球内异物;
(2)眼球破裂、眼眶骨折;
(3)颌面部、颅底骨折。
7.超声发现,
(1)急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者;
(2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;
(3)考虑急性坏死性胰腺炎;
(4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;
(5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快;
(6)心脏普大并合并急性心衰;
(7)大面积心肌坏死;
(8)大量心包积液合并心包填塞。
(四)病理科“危急值”项目及报告范围,
1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。
2.恶性肿瘤出现切缘阳性。
3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
4.送检标本与送检单不符。
5.快速病理特殊情况(如标本过大,取材过多,或多个冰冻标本同时送检等),报
告时间超过30分钟时。
6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
二、“危急值”报告流程
(一)检验科“危急值”报告流程
检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行,
1.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误。
2.在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下,核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。
3.在确认检测系统正常情况下,立即复检,与质控标本同步测定,有必要时须重
新采样。
4.复检结果无误后,对于首次出现“危急值”的患者,操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员,同时报告本科室负责人或相
关人员。
5.检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
6.检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、
收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。
7.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区,必要时应通知临床重新采样。
8.必要时检验科应保留标本备查。
(二)心电图室“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”时,在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等),第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人,发具临时诊断报告,必要时重新进行检查,以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
2.如“危急值”与患者病情不相符,检查人员须积极主动及时与临床沟通,或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。
3.在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,报告有可靠的途径和规定的时间,并为临床提供咨询服务。
(三)医学影像科“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”情况时,首先要确认检查设备是否正常,操作是否正确,在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出。
2.立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果,核实患者基本信息,同时报告本科室负责人或相关人员。
3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.积极与临床沟通,为临床提供技术咨询,必要时进一步检查,保证诊断结果的真实性。
(四)病理科“危急值”报告流程
1.病理科工作人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错,标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常,操作是否正确;。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下,需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果,并在《检查(验)危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
2.病理科必须在《检查(验)危急值结果登记本》上详细记录,并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容,患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。
3.对原标本妥善处理之后保存待查。
4.主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符,应进一步对患者进行检查;如认为检验结果不符,应关注标本留取情况。必要时,应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符,应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施,同时及时通知病理科医师。
(五)如患者检验结果进入“危急值”提醒范围,计算机系统将提示。
1.医师工作站,患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警示。
2.前两处红色警示在报告后16小时自动消失。
3.异常指标前的危字永久保留。
三,临床科室对于“危急值”按以下流程操作,
18项 医疗质量安全核心制度 XXX市人民医院
2017年3月
十八项医疗质量安全核心制度 一、首诊负责制度 1 二、..................................................................... 三级医师查房制度 .. (1) 三、.............................................................. 会诊制度 2 四、.......................................................... 分级护理制度 8 五、........................................................ 医生交接班制度 8 六、...................................................... 疑难病例讨论制度 10 七、...................................................... 危重患者抢救制度 11 八、.......................................................... 术前讨论制度 11 九、...................................................... 死亡病例讨论制度 12 十、查对制度 (12) 十^一、手术安全核查制度 (26) 十二、手术分级管理制度 (27) 十三、新技术和新项目准入制度 (31) 十四、急危值报告制度 (31)
解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度
(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！
目录 （1）首诊负责制度 (2) （2）三级查房制度 (4) （3）会诊制度 (6) （4）分级护理制度 (9) （5）值班和交接班制度 (11) （6）疑难病例讨论制度 (13) （7）急危重患者抢救制度 (14) （8）手术分级管理制度 (16) （9）术前讨论制度 (21) （10）手术安全核查制度 (23) （11）核查制度 (25) （12）死亡病例讨论制度 (32) （13）历书写基本规范与管理制度 (33) （14）新技术和新项目准入制度 (36) （15）临床用血审核制度 (41) （16）危急值报告制度 (43) （17）抗菌药物分级管理制度 (50) （18）信息安全管理制度 (55)
首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。 八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。 九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技
十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！ 2020新版18项医疗核心制度 目录 首诊负责制度.............................................................................................................. - 2 - 三级医师查房制度...................................................................................................... - 2 - 会诊制度...................................................................................................................... - 4 - 分级护理制度.............................................................................................................. - 5 - 值班和交接接班制度 ...............................................................................................- 10 - 疑难病例讨论制度....................................................................................................- 11 - 急危重患者抢救制度 ...............................................................................................- 12 - 术前讨论制度............................................................................................................- 13 - 死亡病例讨论制度....................................................................................................- 13 - 查对制度....................................................................................................................- 14 - 手术安全核查制度....................................................................................................- 17 - 手术分级管理制度....................................................................................................- 18 - 新技术和新项目准入制度.......................................................................................- 20 - 危急值报告制度........................................................................................................- 21 - 病历管理制度............................................................................................................- 27 - 抗菌药物分级管理制度...........................................................................................- 28 - 临床用血审核制度....................................................................................................- 33 - 信息安全管理制度....................................................................................................- 33 -
十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。
1.首诊负责制度 首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 （二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 （三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 （四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 （五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 （六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能
关于印发《医疗安全核心制度 汇编》的通知 医院各单位： 为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成《医疗安全核心制度汇编》，经2016年12月1日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。 附件：1．首诊负责制度 2．三级查房制度 3．会诊制度 4. 分级护理制度 5. 值班交接班制度 6．疑难病例讨论制度 7．急危重患者抢救制度 8．术前讨论制度 9．死亡病例讨论制度 10．查对制度 11．手术安全核查制度 12．手术分级管理制度
13．新技术和新项目准入制度14．危急值报告制度 15．病历管理制度 16．抗菌药物分级管理制度17．临床用血审核制度18．信息安全管理制度
附件1 首诊负责制 第一章总则 第一条为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院严格执行国家卫生和计划生育委员会首诊负责制度。 第二条本制度适用于医院所有科室。 第二章管理要求 第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 第六条首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。 第七条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。 第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明
18项医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、危急重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。
4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 （一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
十八项核心制度 2017年
医疗质量十八项核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、医患沟通制度 4、疑难危重病例讨论制度: 5、会诊制度 6、术前病例讨论制度: 7、死亡病例讨论制度: 8、危重患者抢救制度: 9、查对制度: 10、病历书写基本规范: 11、交接班制度: 12、手术分级管理制度: 13、分级护理制度 14、手术安全核查与风险评估制度 15、临床用血审核制度 16、新技术准入制度 17、院长行政查房制度 18、医疗安全责任制度
一、首诊负责制度 1.医院实行首诊医师负责制,对患者诊治全面负责,严禁推诿,互相扯皮,贻误病情。 2.首诊医师对患者应进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)诊病历,做到不推不拖。 3.对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师与有关科室共同给予急救处理。需住院者应与有关科室、部门联系协商,尽快收治。 4.对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5.对于涉及两科以上疾病的患者,可根据病情需要请专科会诊,应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6、必须转科治疗的患者,须经转入科室会诊同意。转科前,由首诊医师开写转科医嘱,并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室,向值班人员交待有关情况。 7.凡急、危、重患者,首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救。 8.凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告医务科与总值班,该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗,该科不得拒绝。 9、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治,必须转院的患者,首诊医师在征得科主任同意后方可执行,必要时汇报医务科、业务院长,并提前与相关医院联系;如估计患者途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后再行转院,若患者家属要求转院,要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10.首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。 二、查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行,各级临床医师有效履行自己的职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,培养良好的医疗行为与医疗习惯,制定查房制度。 一、查房时限的要求 1、科主任、副主任医师查房:每周至少1次,应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间,对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者,副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录。 2、主治医师查房:对一般病情患者的查房每日至少1次,由住院医师及有关人员参加,
18项医疗质量安全核心制度全文 导读：新《医疗质量管理办法》共分8章48条，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。那么，18项医疗质量安全核心制度分别是什么？ 为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。 第1项首诊负责制度 （一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。 （三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。 （四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。 （五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。 （六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 （七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
分项解读 ●每个项目中, 抓住关键词 ●核心制度贯穿于医疗活动的始终 ●是维持正常医疗活动的轴心 ●违反核心制度, 按照《奖惩条例》处罚 18项医疗核心规章制度 首诊负责制度重危病人抢救制度 分级护理制度危急值报告制度 三级查房制度手术与有创操作分级管理制度查对制度手术安全核查制度 病历质量管理制度临床用血审核制度 术前讨论制度抗菌药物分级管理制度 疑难、危重病例讨论制度会诊制度 死亡病例讨论制度新技术、新项目准入制度 值班、交接班制度信息安全管理制度
一、首诊负责制度 1、首诊医生和首诊科室上级医生 2、三次未明确诊断 3、首诊科室组织会诊疑难讨论 4、未明确收治科室首诊医师负责到底 写好病历, 紧急处理后会诊 5、确系她科疾病不得私自涂改科别 不得让患者退号重新挂号 二、三级查房制度 1、科主任、 ( 副) 主任医师: 每周至少查房1次 主治医师: 每3天至少查房1次 住院医师: 每天至少查房2次 2、入院查房: 住院医师2小时内, 一级查房 主治医师48小时内, 二级查房 主任医师1周内, 三级查房
3、危重患者: 主任医师病危通知当天起连续3天查房 4、手术患者: 主治或以上医师术后3天每天查房 5、出院、转院前患者: 一般患者, 二级查房 危重、疑难患者, 三级查房 6、留观患者: 住院医师半小时内, 一级查房 主治医师24小时内, 二级查房 主任医师急, 重危病人即刻看 三、会诊制度 院内会诊由住院总及以上资质的医生担任, 院外会诊由主治及以上医生担任。 院内病房普通会诊: 住院医师填写会诊邀请单-----经专业组主治或以上医师审核----发出被邀医师在24小时内会诊。 院内病房急会诊: 发会诊单同时电话联系, 被邀医师3分钟内回电----确认后10分钟内赶到。 院内急诊会诊: 1、会诊要求采用电话通知。不需要重新挂号; 2、一般病情的急诊患者----家属陪送相关诊室; 无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在10分钟内到达;
十 八 项核 心 制 度 2017年
医疗质量十八项核心制度 1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.医患沟通制度 4.疑难危重病例讨论制度： 5.会诊制度 6.术前病例讨论制度： 7.死亡病例讨论制度： 8.危重患者抢救制度： 9.查对制度： 10.病历书写基本规范： 11.交接班制度： 12.手术分级管理制度： 13.分级护理制度 14.手术安全核查与风险评估制度 15.临床用血审核制度 16、新技术准入制度
17.院长行政查房制度 18.医疗安全责任制度 一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情
况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。 二、查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。 一、查房时限的要求 1.科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2.主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3.住院医师：对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写
十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度． 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实 施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
解读医疗核心制度 现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 执行医疗核心制度的现实意义： 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度
(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了
十八项医疗核心制度（2018 版） 医教科印编 2019 年1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018 年4 月18 日 信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1. 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1. 医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2. 遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度
（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义
超声科十八项核心制度解读 为加强超声科对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。根据《医疗质量管理办法》医疗质量安全核心制度18项，明确定义及基本要求。 18项核心制度分别是：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。根据以上18项内容，特整理出与超声科相关的制度。 一、首诊负责制度 首诊医师必须根据临床医生的要求做好检查工作，门诊病人应在检查结束后立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时和临床医师沟通。 二、会诊制度 为加强超声检查质量，提高技术水平，特制定如下： 1?会诊范围：疑难或危重病例，不能明确诊断者，超声检查结果与其他相关检查明显不符者，超声检查结果与近期超声检查结果有明显出入者，临床存在医疗安全隐患需要超声检查者。 2?会诊流程：超声检查医师提出会诊申请，高年资医师现场会诊、讨
论，出具会诊报告单，与临床医师沟通，随访检查结果。 3?说明：如遇危急值范围，按危急值管理办法执行，夜间请求会诊，电话通知科主任或指定负责人，由科主任或指定负责人安排会诊。 三、值班和交接班制度 1?科主任根据具体情况安排本科人员值班，值班人员不得私自调换值班岗位,如有特殊情况时，需向科主任请示,经同意后方可调换。 2.值班人员必须在职在位，严禁擅离职守。 3?值班人员必须具备相应的职业资质，必须提前10分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视检查室，全面详细知晓科室情况。 4?值班人员要认真履行交接班工作，将当日主要医疗、设备运转、科室安全等事项记入交接班记录本，做好交班准备。 5?值班人员要有高度的责任心，急病人之所急，真诚为病人服务严格遵守操作规程，防止医疗差错事故。 6?值班人员要有高度的安全观念，注意科室仪器设备等公物的安全，注意防盗、防火，不得带入闲杂人员；注意打扫科室卫生，保持洁净的工作环境。 7?值班医师遇有疑难问题时，应立即执行并及时向科主任及行 政值班人员报告有关情况。 8?值班人员值班期间因本人原因造成重大医疗事故或其他事 故者，将按有关规定严肃处理。 四：疑难病例讨论制度 1?科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成，全科所有医
十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度
首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 (三）内容 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；