心力衰竭
（heart failure）
概述
一、导言：
在讨论教材内容之前，我给大家介绍几个统计数字。在美国，每年因冠心病导致的死亡人数达50万人；在中国，患高血压的人数有1亿人。
据WHO世界卫生统计年报，全世界40岁以上的人群的死亡病例中：男性：心血管病居第一位，恶性肿瘤居第二位
女性：心血管病在某些国家居第一位，某些国家居第二位
不管怎么说，心血管病居于人类“第一杀手”的地位，至今没有动摇。
请问：这些心血管病导致死亡的主要原因是什么？
答：心力衰竭是主要原因之一。
众所周知，心脏是生物机体最重要的器官之一，它的主要任务是为全身的血液循环提供动力。如按心率70次/分，平均寿命70岁计算，人一生心脏跳动达25.4亿次，泵出血液1.8亿升，相当于57×57×57m3水库的容积。如果心脏受到损伤，不仅心脏的机能、代谢和形态发生改变，而且会引起全身多器官系统的病理生理改变，危及病人的健康和生命。
因此，心力衰竭是我们病理生理工作者及临床医生十分重视的问题。二、定义
要研究心力衰竭，我们首先应当了解什么是心力衰竭。
心力衰竭——heart failure. 简称心衰。是指各种病因导致心脏舒缩功能受损或心室血液充盈受限，在有足够循环血量的情况下，使心排出量明显减少，以致不能满足机体代谢需要，出现全身组织器官灌流不足，肺循环和/或体循环静脉瘀血的病理过程。
舒缩功能——指收缩与舒张两方面或单方面受损都可导致心力衰竭。
心排出量减少——有绝对减少与相对减少两种情况。
绝对降低——指心输出量的绝对值低于正常值。
相对降低——指心输出量较心衰发生前降低，但绝对值并不低于正常值，常见于某些高动力型循环状态。
病理过程——指许多病因都可以引起心衰，它具有一整套共同的机能、代谢及形态改变。
另外，介绍几个有关的名词术语。
1、循环衰竭（circulatory failure）
循环系统中任一组分（如心脏、血管及血容量等）发生改变而导致的心
排出量不足。范畴比心力衰竭更广一些。
2、心肌衰竭（myocardial failure）
心肌舒缩性能降低所致的心力衰竭。（心室血液充盈受限不算心肌衰竭。）
3、心房衰竭与心室衰竭
4、充血性心衰（congestive heart failure）
慢性心衰时，常伴有血容量及组织间液代偿性增多及体循环和（或）肺循环静脉系统淤血、水肿。
5、心功能不全（cardiac insufficiency）
指心功能从完全代偿到失代偿的整个过程。
心功能不全（cardiac insufficiency）——与心力衰竭在本质上是一致的，在临床上也常把这两个概念等同起来。但有些学者认为两个概念还是有一些差别，心功能不全是指从完全代偿到失代偿的整个过程；而心力衰竭指的是心功能的失代偿阶段。
心力衰竭的发病率及死亡率都比较高。
第一节心衰的病因、诱因及分类（causes and classification）
一、病因（教材中将心衰病因归纳为4类）
1. myocardial injury
Primary：
myocardial infarction
myocarditis
cardiomyopathy
myocardial toxicosis
secondary
coronary atherosclerosis
anemia
respiratory failure
deficiency of Vit B1
diabetes
2. cardiac overload
压力负荷过度( pressure overload)
hypertension
cor pulmonale
stenosis of aortic valve
容量负荷过度( volume overload)
valvular insufficiency
atrial septal defect
ventricular septal defect
chronic anemia
hyperthyroidism
3. 心室充盈障碍(disorder of ventricular filling) stenosis of atrioventricular valves
restrictive cardiomyopathy
cardiac tamponade
constrictive pericarditis
图：心包炎心脏与心包膜之间的间隙叫心包腔。
但这种心输出量下降没有真正的心肌损伤，有时并不把它列为心衰范畴。而且，只要鉴别清楚，是完全可以治好的。但鉴别诊断有时并不容易。（举例一肺淤血的病人来湘雅看病，过去有缩窄性心包炎手术病史，胸外科和心内科鉴别困难）
4. 心律失常(cardiac arrhythmia)
tachycardia and bradycardia
premature systole
atrioventricular block
ventricular fibrillation
atrial fibrillation
急性心律失常→CO↓ 慢性心律失常→心肌变性损伤
二、诱因(precipitating factor)
据统计，60%-90%的心衰都有诱因的存在。诱因为什么会起作用呢？因
为在心脏病变的发展过程中，心脏本身的储备功能不断被动员，被消耗，一碰上应激状况，就会诱发心力衰竭（正常人的心脏储备功能较大，如赶火车时可能跑一身汗，但不会导致心衰）。在心衰病人，这样的应激状况都会成为导致心衰的诱因。常见的诱因有：(P182 表14-1)
1、感染（Infection）
感染诱发心衰在临床上非常常见，无论是风心、肺心、高心还是冠心病，只要并发感染——不管是肺部感染、胆道感染还是泌尿道感染。100%可诱发心衰。为什么？因为：
有时甚至局部的疖肿，都可以因疼痛、发热而致心衰，都不可忽视。
2、心律失常(arrhythmias)
心律失常既是病因又是诱因。
3、水电解质与酸碱平衡紊乱(water-electrolyte disorders and acid-base imbalance)
4、妊娠与分娩(gestation and childbearing)
妊娠时血容量增加，心脏负荷↑
临产时子宫强烈收缩→静脉回流明显↑
所以临床如发现女性患有心衰，医生都告诫不能妊娠，如果心衰患者已经怀孕，而且月份已大，不便作人流时，则应密切观察病情，及时施行剖腹产以终止妊娠。
5、其它
（1）过多输液
心衰患者输液要非常谨慎。87年附一院有一个子宫肌瘤的病人，因同
时患风心病二尖瓣狭窄，心功能二级（体力活动稍受限，并不十分严重）。在即将施行子宫肌瘤切除术前几天并发了肺部感染，医生给予抗菌素从静脉滴注，因知道她心功能不好，速度放的很慢，病人看其它几床都输得很快，她自己不耐烦了，自己把输液速度放快，结果250mmL液体还没有输完，病人就发生了急性左心衰，肺水肿，抢救无效而死亡。
（2）情绪激动
88年附一院一位心脏病患者，经治疗后病情已经稳定，医生告诉他准备出院，一听到出院，他就十分高兴，→血压↑→心衰→死亡
最近，附一院三病房一位高血压心脏病患者，并发肾小球硬化，→肾衰，经医生采用血液透析治疗后，病情明显好转，即将出院，她为了感谢医务人员对她的关照，特在省电视台2台点播了一首歌“让世界充满爱”。这一晚她也比较激动，一晚未睡。结果，血压又升高，发生了心衰，出院也出不成了。
（3）过度运动
心衰患者不仅不能过度运动，连上厕所都要十分注意。因为长期卧床，不运动，大便干燥，在厕所一用力，就倒在厕所里了，这样的情况很多，所以同学们以后当医生要十分小心，防止病人发生这类事情。
（4）气候剧变
如：一到夏天，肺心病，冠心病住院的病人就明显减少。
一到冬天，这些病人都来了，有些是老病号。
原因：气候寒冷→血管收缩、感染等→诱发心衰
三、分类（classification）
(一) 按发生部位
左心衰——常见于高心病，主动脉瓣及二尖瓣病变。常导致肺淤血，严重时发生肺水肿。
右心衰——常见于肺心病，肺动脉瓣及二尖瓣病变，或某些先心病。常
导致静脉系统淤血。
全心衰——见于左、右两心同时受损或相继受损。
(二) 按发生速度
急性心衰——如急性心肌梗塞，严重的心肌炎。由于来势凶猛，常来不及代偿，可引起心源性休克、昏迷等。
慢性心衰——发病缓慢，经过长期代偿最后才发生心衰，在代偿过程中常有心肌肥大、血容量及组织间液增多，故又称充血性心衰。如肺心病、风心病等。
(三) 按心输出量多少
低输出量型心衰——指心输出量比正常值绝对降低的情况。临床多见。
高输出量型心衰——指心输出量大于或等于正常值，但比自身发生心衰
缺乏等高动力循环状前降低的情况，临床上常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB
1
态，这些患者发生心衰前的心输出量大于正常值，心衰后，虽心输出量↓，但仍≥正常值。
(四) 按收缩与舒张功能障碍
收缩性心衰
舒张性心衰
混合型
(五) 按心衰严重程度
轻度心衰 (心功能ⅠⅡ级)
中度心衰 (心功能Ⅲ级级)
重度心衰 (心功能Ⅳ级)
上述分类方法于1982年由纽约心脏学会提出，现在仍被临床广泛采用。
(六) 按心衰严重程度
2001年美国心脏病学会（ACC）与美国心脏学会（AHA）提出一种新的分类方法：（按心衰发展过程将心衰分为4级）
特点：强调慢性心衰发展的演变和发展过程
体现了预防的重要性（积极预防原发病）
如能在B级以前进行干预，患者可不发生心衰。
第二节机体的代偿适应反应（compensatory and adaptive response）
我们曾在“疾病概论”一章中了解到，疾病发生发展的普遍规律之一是“损伤和抗损伤”。在心衰的发生发展过程中，由于心输出量下降，机体就会动员所有的代偿机制来进行代偿。
这种代偿具有两面性，①对机体有利，可增加心输出量；②对机体有害，可加重心衰的发展。
一、神经-体液调节机制激活
神经-体液调节机制的激活是我们要重点讨论的内容，这个内容之所以重要，是因为神经-体液机制的激活是机体全部代偿适应反应的基础，也是心衰逐步发展、加重的机制（两面性）。
（一）交感神经系统（sympathetic nervous system）兴奋性增高
1. 交感神经系统兴奋性增高的机制
此外，组织低灌流产生的代谢产物CO
和H+增多可兴奋化学感受器
2
（chemoreceptor）使呼吸中枢兴奋性增高，可间接引起交感中枢兴奋性增高。
2. 代偿效应
（1）动用心力储备（utilization of cardiac reserve）：心脏具有较强的储备功能，神经-体液机制调控着心力储备的动用。
图心力储备对提高心排出量的作用
（图中面积代表心排出量）
1）动用舒张期储备：舒张期储备是通过增加心肌初长度引起的自身调节，根据Frank-Starling机制，在一定范围内，心肌收缩力与心肌初长成正比。
请看心功能曲线图。
图：正常与心力衰竭时的心功能曲线。
横坐标——心室舒张末容积，前负荷或心肌初长
纵坐标——心排出量、每搏量或心肌收缩力
随着前负荷增加，心输出量增加，C为顶点，称为最适初长度（Lmax）。
如果前负荷继续增加，则心收缩力反而下降。
当心脏功能损害时，由于心输出量下降，使回流到心室的血液不能充分排出心腔，于是心室舒张末期容积增加；慢性心衰时钠水潴留，回心血量增加，心室舒张末期容积增加；心肌受损时，激活神经-体液调节机制，引起容量血管收缩，增加回心血量，心室舒张末期容积增加。心室舒张末期容积增加导致心肌纤维初长度增加，粗细肌丝重叠较好，横桥数目较多，心肌收缩力增强，心输出量增加。
这种代偿启动迅速，是心肌对急性血流动力学变化的一种重要代偿机
制。可以防止心室舒张末期压力和容积发生过久和过度的改变。但代偿能力有限。
不利影响：心脏容积过度扩大，导致室壁应力增加，心肌耗氧量增加；舒张末压增高影响冠脉灌流；使静脉系统淤血加重等。
2）动用收缩期储备
交感兴奋时心肌中NE增多，激活心肌细胞膜β1受体，通过兴奋性G 蛋白（Gs）激活腺苷酸环化酶使cAMP增多。cAMP激活蛋白激酶A（PKA），使心肌细胞膜钙通道磷酸化引起钙通道开放速率和时间增加，钙内流增多使收缩能力增强。蛋白激酶A还可使抑制肌浆网钙泵功能的受磷蛋白磷酸化，从而降低其对肌浆网钙泵的抑制，加快肌浆网摄钙；使肌钙蛋白抑制亚单位（TnI）磷酸化，引起钙结合亚单位（TnC）与Ca2+亲和力降低等效应，从而提高心肌舒张功能。
收缩期储备增加心搏量的能力，约是舒张期储备的4倍。
3）心率加快：（这是一种简便、快速、有效的代偿方式）
代偿意义：
①增加心输出量（在一定范围内CO=SV×HR）
②增加冠脉灌流（舒张压增高所致）
几乎所有的心脏病病人都有心率增快，因而心率增快成为心脏疾病的一个重要体征。
不利影响：
①心肌耗氧量增加
②舒张期缩短导致冠脉灌流量下降和心输出量下降。
人心率超过150次?min-1时每搏量即减少，超过170～180次?min-1时每搏量可减少一半以上。用药物（β-受体阻断剂）减慢心功能障碍患者过快的心率，有助于心功能的改善。
心肌中NE浓度增高，加快窦房结自律细胞4期Na+内流，使自动除极速
度加快，心率加快。在一定范围内，随着心率加快可使心输出量增加2倍～2.5倍。
（2）体循环脏器血流重分配：交感神经系统兴奋性增高，通过α受体引起外周血管选择性收缩使体循环脏器血流重分配，保障心、脑等重要脏器灌流量。
（3）持续交感神经兴奋性增高激活心肌改建。
3.不利效应
交感神经系统过度兴奋也会对心泵功能产生许多不利影响：
① 增加心肌耗氧量，减少冠脉流量
② 全身血管收缩，增加前后负荷
③ 诱发心律失常
④ 激活RAAS，引起钠水潴留(retension)
⑤ 促进心肌改建
⑥ 组织低灌流，引起骨骼肌疲劳(fatigue)
运用β-受体阻滞剂，减轻慢性心功能障碍中持续交感神经系统过度兴奋的不良影响，对心力衰竭的治疗显示出良好效应。
（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS激活）
第二个是肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。包括两个方面：
1. 循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活activation of circulatory RAAS
激活机制：
① 肾血管收缩导致肾灌流量和灌注压降低，使肾入球小动脉受到的牵张刺激减弱，激活肾素分泌；
② NE激活肾小球旁器的β1受体，促进肾素释放；
③ 交感紧张性增高引起出球小动脉收缩程度超过入球小动脉，提高肾小球滤过分数使近曲小管重吸收增强，导致流经远曲小管致密斑的
Na+负荷减少，激活肾素分泌。血浆肾素增多激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）,使血浆AngⅡ和醛固酮水平增高
2. 心肌局部肾素-血管紧张素系统激活activation of local RAAS in myocardium
二十世纪八十年代以来的研究证实，心肌等组织具有表达肾素-血管紧张素系统（RAS）全部组分的能力，生成的AngⅡ在组织局部发挥作用。
人心肌的胃促胰酶（chymase）可替代血管紧张素转换酶（angiotension converting enzyme, ACE），将AngⅠ水解为AngⅡ。
心肌局部AngⅡ的主要作用是：
① 可促进心交感释放NE，在提高心肌舒缩功能同时增大心肌耗氧量；
② 引起冠状血管收缩、促进血管壁增生及纤维化；
③ 促进心肌细胞肥大、心肌间质纤维化，激活心肌改建。心肌局部RAS在促进心肌改建中的作用，较循环RAS更为重要。
（四）其他体液因素在心功能障碍时的变化
在心衰发生过程中，还有多种体液因子的高表达。就功能而言，这些活性物质可分为两大类。
vasoconstrictive ——NE、AngII、VP、ET、NPY
缩血管、促钠水潴留、促生长
上述因子本属于机体对CO↓的一种代偿反应，大多对心功能有害。
vasodilative —— ANP、BNP、ADM、PGE2、NO
扩血管、促钠水排出、抑生长
主要对抗上述缩血管类物质功能，大多有利。
心衰是否进展及进展的快慢，与上述两类物质的平衡有关。
心肌中这两类活性物质的相对平衡状态，调控着心功能代偿与失代偿状态的转换。
上述是神经-体液机制激活。第二方面的代偿适应性反应是细胞因子和氧自由基的生成增多。
二、细胞因子和氧自由基生成增多
二十世纪九十年代以来的研究发现，导致心功能障碍的病因同时激活心
肌中多种细胞因子（cytokine）表达上调，其在心功能障碍中的意义尚需深入研究。目前已证实，这些细胞因子参与细胞间信息传递，调控组织代谢和生长，从而促进心肌改建，在维持慢性心功能代偿状态中发挥调控作用。这些活性物质持续过度表达，则导致心肌改建进行性加重，在慢性心功能障碍的发展中起重要作用。心力衰竭的许多症状，如厌食、营养不良、低蛋白血症、血球沉降率增高和急性期反应蛋白水平升高等，都与这些细胞因子高表达密切相关。
1) TNF-α及IL表达上调
TNF-α：负性肌力作用
心肌细胞凋亡(apoptosis)
心肌改建
IL-1 与TNF-α的作用类似，
IL-6可增强TNF-α的作用
2) 心肌中氧化应激 (oxidative stress)
多种导致心衰的病因（负荷过度、炎症、缺血-再灌注等）都可导致氧自由基（OFR）产生增加，导致心肌受损→心衰发展
三、心肌改建与心室重构（myocardial remodeling and ventricular remodeling）
第三方面的适应代偿反应是心肌改建与心室重构
Definition：指在持续负荷过重及神经、体液过度激活状态下，心肌组织在结构、功能、数量及基因表达等方面所发生的适应性变化。
myocardial hypertrophy （心肌肥大）细胞水平，心肌细胞体积的增大（不强调数量的增加）；
myocardial remodeling （心肌改建）：组织水平称为心肌改建；
ventricular remodeling （心室重构）：器官水平称为心室重构（或心室重塑）；
慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识 本共识根据慢性心力衰竭（简称慢性心衰）的临床研究证据并结合专家经验制订，主要涉及成人慢性心衰的诊断和药物治疗，力争在符合临床实际的基础上，做到中西医结合优势互补，供西医、中医及中西医结合执业医师参考使用。本共识并非医疗行为标准或规范，仅根据现有研究证据和专家经验形成，随着临床实践发展以及新的证据不断出现，将会不断更新和完西医学认为，心肌病理性“重构” 是心衰发生发展善。推荐本共识的目的是帮助医师进行临床实践，但并不能完全满足临床个体化诊疗的需求，且就共识本身而言，并不包括所有有效的治疗方法，也不排斥其他有效的治疗方法，临床具体治疗措施需医师根据实际情况，结合自身经验及患者意愿做出决定。 关键建议包括以下几个方面。（1）在西医治疗基础上，加用中医治疗可改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率。（2 ）慢性心衰中医学认为属本虚标实之证，病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。（3）慢性心衰A、E阶段中医主要针对原发病辨证论治，E阶段尚可酌情选用具有逆转心室重构作用的中药。（4 ）慢性心衰C、D 阶段中医证候要素以气虚、血疲最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰油。各证候要素常以复合证型兼夹出现。（5）慢性心衰C、D阶段常见中医复合证型有气虚血疲证、阳气亏虚血疲证、气阴两虚血瘀证。①气虚血振证处方选用桂枝甘草汤或保元汤加减，中成药可选用芪参益气滴丸（推荐用于冠心病）心等；②阳气亏虚血瘀证处方选用参附汤或四逆汤加减，中成药可选用芪苈强心胶囊、参附注射液、心脉隆注射液等；③气阴两虚血瘀证处方选用生脉散加味，中成药可选用生脉胶囊、生脉饮口服液、生脉注射液等。（6）慢性心衰中西医结合治疗需 注意潜在的中西药间相互作用。 1.前言 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致
12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！ 12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较好的效果。为 建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”，方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主，当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中 药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。（2）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石
英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。（3）感冒与感染：本着先表后里的原则，先纠正感冒再治心衰。（4）咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者，行
心衰的治疗： 1心气不足型：心悸气短、活动加重，乏力、头晕、盗汗等。 方药：葶苈生脉五苓散加减 2脾肾阳虚型：咳嗽、气喘、畏寒尿少、面色苍白。 方药：真武汤加减 真武汤 -茯苓9克芍药9克白术6克生姜(切)9克附子5克(炮) 真武汤 - 用法 上五味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，每次温服100毫升，日三服。 3气虚血瘀型：口唇青紫、咳嗽气喘 方药：血府逐瘀汤加减 方诀 :血府当归生地桃，红花甘桔赤芍熬，柴胡芎枳加牛膝，活血化瘀功效高。 组方当归三钱（9克），生地三钱（9克），桃仁四钱（12克），红花三钱（9克）、枳壳二钱（6克），赤芍二钱（6克）、柴胡一钱（3克），甘草二钱（6克），桔梗一钱半（克），川芎一钱 半（克），牛膝三钱（9克）。 方剂特点功效本方由桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳壳、甘草、赤芍）加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防纯化瘀之伤正；四逆散疏 理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中（血府）；牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合，构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血、祛 瘀止痛的功效。 方剂主治本方为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方。即由于肝郁气滞、气滞血瘀所致头痛、胸痛、憋闷、急躁、肝气病及用归脾治疗无效的心跳心忙、胸不任物或胸任重物、夜睡多梦、 失眠不安、发热、饮水即呛、干呕、呃逆、食从胸后下等症，均可用本方治疗。 4痰瘀阻肺型：心慌气短、憋闷，泡沫样痰 方药：葶苈大枣泻肺汤加减 【处方】葶苈15克（熬令黄色，捣丸）大枣12枚
【功能主治】泻肺去痰，利水平喘。治肺痈，胸中胀满，痰涎壅塞，喘咳不得卧，甚则一身 面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭酸辛；亦抬支饮不得息者。 【用法用量】先以水600毫升，煮枣取400毫升，去枣，纳葶苈，煮取200毫升，顿服。 【备注】方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但 又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。 患者性别：女 ●患者年龄：78 ●详细病情及咨询目的：患者现在自觉胸口发闷,患者自诉:晚上躺下就开始咳嗽.不能正常 入睡.在他院诊断为心脏衰竭. 请问,对于这样的病情应该怎样进行治疗,应给予什么进行治疗. 心衰是由于慢性变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系 统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏。 本病临床又分左心衰，右心衰和合心衰三种。多数右心衰乃左心衰影响到右心所致。其主要 临床是心胸绞痛，紧缩不舒，或心胸憋闷如有物压，或胸闷气短、心悸、舌质偏黯、脉弦滑，常用的，如下。 1、辨证论治： ●心气不足，心阴（血）亏型 症状：心悸、气短，活动后加重，疲乏无力，头晕，心烦，，，，舌质偏红，脉细结代或细数。 治法：益气敛阴，活血利水 方药：葶苈生脉五苓散加减。 【方剂名称】：五苓散 【方剂出处】：《伤寒论》 【方剂歌诀】：五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。 【方解】： 方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿为主药；白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿之作用，为辅药；桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行，为佐药。诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健 脾以运水湿，气化以行水湿，故对水湿内停所致的各种水湿证均可治之。
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。 （1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。 （2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹（风湿性心脏病）、心瘅（心热病）等病史。 2.西医诊断标准 参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。 （1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增O)；⑧循环时间＞25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。 高>(16cmH 2 （2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻＞。 同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。 超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。 心力衰竭严重程度分级标准： 美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度： I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
浅谈慢性心力衰竭的中医药治疗 慢性心力衰竭是临床常见病、多发病，是各种心血管疾病的终末阶段，该病中医属“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，中医药在治疗此病方面可收到标本兼治的效果，笔者根据临床经验，并查阅相关文献，对慢性心力衰竭中医药治疗进行探讨。 标签：心力衰竭；慢性；中医药疗法 慢性心力衰竭简称慢性心衰，是指患者由于各种心血管疾病导致心脏的血液输出量减少[1]，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现[2]。美国心脏协会把慢性心力衰竭定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血功能的结果，其临床表现复杂，发病率与病死率居高不下，是严重影响我国居民健康长寿、生活质量的重要疾病之一。运用中医理论辨证治疗慢性心力衰竭疗效显著，值得进一步研究探索。 1 中医对慢性心力衰竭的认识 从我国古代医籍《皇帝内经》等相关描述中可以看出，中医自古就对类似心衰症候群的病因病机及治疗有所认识，《内经》中“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”及《素问·举痛论》曰：“劳则喘息汗出”[3]，详细记载了此类疾病可有心悸、烦躁、呼吸困难、水肿等症。宋代《圣济总录·心脏门》中就有“心衰”一词。《金匮要略》中有：“心水者，其人身重（肿）而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，类似心衰的水肿。 近代，中医学将心衰归属于“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，尽管临床表现多端，对其病机的认识已基本达成共识，主要为本虚标实证，本虚为气虚、阳虚，以心肾阳虚为根本，标实为血瘀、水饮、痰浊等，是病理基础，病位以心为本，与肺、脾、肝、肾关系密切。据其病机，治疗原则应以益气温阳为法，佐以利水消肿、活血祛瘀。 2 典型病例 患者，丁某，男，75岁，主诉“反复胸闷憋喘两年余，加重半月余”，既往“冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅳ级”病史两年余，平素予服用抗心衰西药，反复住院治疗，主症：胸闷，憋喘甚，不能平卧，稍动即作，卧床休息亦不能缓解，恶心，腹胀，纳差，尿少，舌暗，舌体胖大，舌边齿痕，苔白，脉沉细，查体：T 36.3℃P 98次/min R 24次/min BP 140/90 mmHg，精神差，口唇紫绀，双肺呼吸粗，双肺底可闻及湿性啰音，心律欠齐，心尖区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性浮肿，心电图示：窦性心律室上性早搏左前分支传导阻滞ST-T改变，心脏彩超示：EF 34.8%左心增大伴左室壁运动整体性减弱二尖瓣中-重度返流右心稍大伴三尖瓣中度返流肺动脉高压主动脉瓣退行性变伴轻度返流左心功能不
DOI：10．13288/j．11-2166/r．2014．14．026标准与规范慢性心力衰竭中医诊疗专家共识 冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会 心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会 基金项目：“十一五”国家科技支撑计划资助项目（2006BAI08B02－01，2007BA120B075）；国家中医药管理局中医药行业科研专项资助项目（201007001） 慢性心力衰竭（简称心衰）指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，已逐渐成为21世纪最重要的心血管病症［1］。虽然现代医学对心衰治疗理念和手段不断进步，心衰患者预后有了明显改善，但中医药因其在稳定病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有优势，仍被广泛地应用于心衰的治疗中［2］。然而心衰的中医诊疗至今尚未在业界形成共识，制约了中医药在心衰治疗中的规范应用。 “十一五”期间，科技部、国家中医药管理局先后立项启动的针对心衰的中医治疗方案、临床路径及评价方法等相关研究［3－6］，在文献回顾分析、名老中医经验总结、专家咨询问卷、临床流行病学调查、常用中药系统评价等研究工作［7－30］的基础上对心衰的基本证候特征、证候演变规律、临床辨治及用药规律进行了梳理、总结、归纳、评价，初步把握了心衰中医诊疗的基本规律。基于这些研究成果，我们起草了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》初稿，经冠心病中医临床研究联盟第三届学术论坛初步讨论，进一步通过中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会、中华中医药学会心病分会、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会近百名中西医心血管病学专家以会议、邮件的形式充分征求意见、修订完善，形成了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，现公布如下，以供同道参考，并冀在应用中听取意见，不断完善。 1心衰的诊断 本共识所涉及的心衰诊断可参照2014年中华医学会心血管病学分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［1］等。 2心衰的中医证候特征 心衰的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，每因外感、劳累等加重。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。心衰中医基本证候特征可用气虚血瘀统驭，在此基础上可有阴虚、阳虚的转化，常兼见痰、饮。 3心衰的中医辨证分型 心衰中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型，均可兼见痰饮证。 3.1气虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。 次症：①倦怠懒言，活动易劳累；②自汗；③语声低微；④面色/口唇紫暗。 舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。 3.2气阴两虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。 次症：①口渴/咽干；②自汗/盗汗；③手足心热；④面色/口唇紫暗。 舌脉：舌质暗红或紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。 3.3阳气亏虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。
心力衰竭的中医治疗 发表时间：2014-05-15T11:25:06.467Z 来源：《中外健康文摘》2013年第41期供稿作者：何德恒 [导读] 心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度时，心脏虽有足量的前负荷。 何德恒（新疆奇台县中医院 831800） 【中图分类号】R 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）41-0245-01 心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度时，心脏虽有足量的前负荷，但所排出的血量仍不足以满足全身代谢对血流的需要的一种临床—病理生理综合征，这个综合征的血液动力学变化特征为心排出量下降以及肺静脉和体循环静脉压力升高，从而出现一系列症状和休征，多属于中医心悸，怔忡，喘证，痰饮，水肿等范围。 1.病因病机： 1.1复感外邪 “脉痹不已，复感外邪，内舍于心。” 1.2劳累过度思虑劳累都可以损伤心气，不能鼓动血液循环，引起心悸，心跳。 1.3脏腑功能失调 1.3.1 肺病及心肺主气，朝百脉，心主血。 1.3.2 脾（胃）病及心脾与心有经脉联系，脾胃为气血生化之源，心主血，血懒心气之鼓动。 1.3.3 肝病及心心主血脉，肝藏血。“肝旺，心亦旺。” 1.3.4 肾病及心心肾二脏经络相连。“肾之受邪，毕传于心。”肾为先天之本，气之根。《内经》“五脏之阴气非此不能致，五脏之阳气非此不能发。”肾藏元阴元阳，肾为水脏，心为火脏，心失肾阴的濡养，就会导致水火不济，心肾不交之证。肾阳虚，则五脏六腑之阳气亦不足。心阳来自于肾之元阳，若心阳失去肾阳的温煦，就会导致心阳不足，心阳虚，则可致心血瘀阻。 2 主证分型 2.1 水气凌心心悸、怔忡、脉结代或怪脉，真脏脉。 2.2 水饮射肺咳嗽、咯血、呼吸喘促、不能平卧。 2.3 脾肾阳虚水湿泛滥恶心、纳差、便溏、四肢浮肿、甚则胸水、腹水。 2.4 瘀血停滞面色晦暗，颈脉动，肝肿大，舌质紫暗，脉涩。 3 临床主症分析 3.1 呼吸困难肺气不足，水饮射肺，肺失肃降，以及肾气不足，摄钠无权。其特点：平静时如常人，喘促时呼气吸气都感困难，属虚喘。心源性哮喘亦有实证，如血瘀水停之证，但多系本虚标实。 3.2 心悸怔忡心气不足，心血耗伤，宗气外泄。 3.3水肿本病水肿起病较缓，从下肢开始凹而难起，一般无表症，故属阴水。与肺脾肾三脏相关，多因脾肾阳虚，膀胱气化不行，肺气失宣所致。 4 辩证论治 治则：益气、温阳、利水、化瘀。所有证型均可静脉点滴生脉注射液，血瘀明显者加用丹参注射液。 4.1 益气 4.1.1 益气敛阴用于心力衰竭，气阴两虚。证见心累气喘，动则加重，甚则倚息不得卧，心烦心悸，口燥咽干，脉细数或弦数。方药：生脉散加炙甘草、生地、阿胶、酸枣仁、茯苓、远志等。 4.1.2 益气化瘀用于气阴两虚，血脉瘀阻。症见心累气喘，动则加重，咳嗽咯血，面色紫暗，脉细数或濡数。方药：生脉散加远志、丹参、红花、生地、沙参、桂枝、贝母、茯苓、炙甘草。 4.1.3 益气利水用于气阴两虚，水湿内停。证见心累气喘，动则加重，口干不饮，四肢浮肿，尿短黄，舌红，脉沉数。方药：复方北五加皮汤（北五加皮、党参、太子参、茯苓、泽泻、车前子、猪苓）。 4.2 温阳 4.2.1 温阳益气用于心阳不振，气阴亦虚。证见心累气喘，动则加重，心悸心烦，面赤如妆，舌淡红，脉沉细无力。方药：参附汤加麦冬、五味、玉竹。 4.2.2回阳救逆用于阳气欲脱，阴寒内盛。证见倚息喘促，鼻翼煽动，心悸不宁，烦躁不安，大汗淋漓，小便量少，面色青灰，脉沉细欲绝。方药:四逆汤、参附汤或参附汤加黑锡丹加黄芪、干姜或参附龙杜汤。 4.2.3 温阳化瘀用于心阳不足，瘀血内阻。症见心累气喘，四肢欠温，下肢微肿，面色暗滞，口唇紫绀，脉细涩或结代。方药：真武汤加桃仁、红花、琥珀或抗心衰方：（赤芍、川芎、血藤、党参、益母草、麦冬、附子、五加皮、泽兰）。 4.2.4 温阳利水用于心阳不足，水湿内泛。证见心累气喘，畏寒肢冷，肢肿尿少，腰酸、腹水、舌淡苔白，脉沉细或结代。方药：真武汤合五苓散。 4.2.5 温阳通卫用于营卫不和。证见咳嗽咯痰，动则咳嗽加重，汗出恶风心悸头昏，脉浮缓。方药：参附汤合麻辛附子汤加菖蒲、丹参。 4.2.6 温阳填髓用于心衰恢复阶段，心肾阴阳俱微。证见形寒肢冷，汗出，腰脊背痛，心累气短，肢软无力，脉细软或浮滞无力，方药：参附汤加龟版胶、阿胶、五味、元肉、枣皮。 4.3 利水 4.3.1 宣肺利水用于心衰，肺失肃降，水饮内停。证见咳嗽咯痰，胸闷气喘，身肿、尿少、舌淡红、苔白，脉浮数。方药：麻杏石甘汤、越痹加术汤、麻黄加术汤、葶苈大枣泻肺汤，或桂枝、附子、桑皮、茯苓皮、陈皮、法夏、紫菀等。 4.3.2 健脾利水用于脾失健运，水饮内泛。证见四肢浮肿，腹部膨胀，纳少脘闷，心累气短，恶心呕吐，苔白腻、脉缓。方药：五苓
·90· Chinese Journal of Information on TCM Sep.2008 Vol.15 No.9 ·思路与方法· 慢性心力衰竭中医治疗方略 徐贵成,潘立敏 (中国中医科学院广安门医院,北京 100053) 关键词：慢性心力衰竭；中医药疗法；治疗方略 中图分类号：R259.416.1 文献标识码：B 文章编号：1005-5304(2008)09-0090-02 慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段,由于心脏的泵血功能衰减,导致体循环(压力负荷)供血不足、肺循环(容量负荷)淤血而出现的一组临床症候群。其居高不下的致残率、死亡率、再住院率已引起国内外医学界和政府部门的高度重视。随着循证医学的不断进步,慢性心力衰竭的治疗已从经典的强心、利尿、扩血管这一短期的、血流动力学/药理学治疗模式,转变为全新的、更长期的、修复性的常规治疗策略。多项循证医学研究表明,治疗策略的转变,已经取得了明显疗效[1-2]。然而,治疗过程中伴发的咳嗽、低血压、极度疲乏、心动过缓、心脏传导阻滞、低钾血症、“利尿剂抵抗”等一系列问题又都无法回避。 中医辨证论治既可较快缓解心悸气短、疲倦乏力、劳力性呼吸困难、下肢浮肿等症候,提高生活质量,又能全方位、多角度、多层次针对“心室重塑”这一慢性心力衰竭的中心环节,减缓神经内分泌激素对心脏的刺激和毒性作用[3]。同时,中医药治疗的“补气强心极少蓄积中毒”、“利尿消肿无低钾低钠之虞”等明显优势,又大大提高了患者的依从性。长期的临床实践使笔者体会到,中医药治疗慢性心力衰竭,须明辨缓急、虚实、轻重、病位、兼证五大内容,方可执简驭繁,统筹治疗。 1 辨缓急知病势,勿失良机 慢性心力衰竭因患者基础病变、病程、兼证、年龄、文化程度、经济状况等诸多不同,就医时病情轻重、病势缓急、临床表现可谓千差万别。故须详查细诊,方不致误。 辨缓急者,意在知其病势,勿失良机也。而缓急之辨者,当须首辨临床证候。其病势缓者,虽见心悸气短、疲倦乏力、咳嗽咳痰,但呼吸均匀,汗出较少,体力活动轻微受限,夜间能平卧,面色如常,舌淡红或黯红,脉弦滑或沉细。其病势急者,证见急性病容,呼吸急促,焦躁不安,端坐呼吸,汗出如珠,体力活动明显受限,面色 白,口唇紫黯,舌淡黯或紫黯胖大、瘀点瘀斑,脉沉细或促、结、代或脉微欲绝。 再辨基础病变或兼证。一般而言,因冠心病、扩张型心肌病、风心病、肺心病等基础病变所致者,其病程长,兼证多,年龄较大,来院就诊时一般病情较重,病势较急。虽有时患者自述轻描淡写,看似病轻,实则病已晚期,累及全身；或因经济窘迫,无力常临医门,致使病变迁延,如不及时救治,随时会危及生命。而高血压、心肌炎、肥厚型心肌病等基础病变所致者,其病程短,兼证少,年龄较轻,来院就诊时一般病情较轻,病势较缓。虽有时患者主诉甚多,看似痛苦,经细心查体或各项辅助检查,实则病情轻缓,并无大碍。 三辨辅助检查。临证诊治慢性心力衰竭,除有深厚的中医理法方药功底、娴熟的物理诊断技能之外,对心电图、心脏超声、血液生化检查的掌握和应用也是必不可少的。凡心电图缺血明显、严重心律失常、X线胸片示肺淤血、心脏超声示心脏扩大明显、左室射血分数≤40%者,可视为病情较重,病势较急；反之则较缓。 病势较缓者,单纯中医辨证论治即可取得满意疗效。病势较急者,以中西医结合治疗,优势互补,方为上策。笔者曾遇一老年女性患者,因“胃脘胀满、呕恶乏力1年”在某医院以胃病治疗,或调理脾胃,或舒肝理气,病情依旧,且日渐加重,动则呼吸急促,乏力汗出。一次偶然机会邀余诊治,问症查舌按脉,遍看前医处方,方证吻合,并无不妥。可为何屡治乏效？经详诊细查后,疑云才得以释然。原来患者素有冠心病多年,查体见心界向左下扩大,两肺底中小水泡音,肝大右锁骨中线肋下6 cm、剑突下10 cm,双下肢中度浮肿。此乃全心衰竭,心功能Ⅳ级。胃肠道淤血水肿,怎能不胃脘胀满、呕恶乏力？遂处以地高辛、速尿等强心利尿之剂,配以黄芪、制附片、桂枝、葶苈子、车前子、赤芍等益气温阳、活血利水之药,1周后复诊,病去大半,调理1月而收功。诊余思之,前医仅以证候施治,未予系统检查。岂不知心病晚期,阳虚水泛必会累及脾胃,湿阻中焦,呕恶纳差只一症耳。不识此证,不明病理,焉有不重之理。 2 辨虚实明病性,补泻适宜 “心者,君主之官”,“心主血脉”。血液之所以能在脉中运行,循环周身,发挥濡养作用,与心气的推动作用密切相关。慢性心力衰竭患者多是由于久病体虚、年老体弱,或先天不足、后天失养而心气亏虚,鼓动无力所致。临证以心气虚乏、心阳不振、脾肾阳虚等虚证居多,治疗重在益气温阳补虚为主。然而,慢性心力衰竭尤其是心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者,病程长、原发基础病变较重、兼证多,偶触感染、劳累、生气等,极易诱发或加重。笔者临证多年,深知该病病势之凶险,稍有疏忽迟钝,就会落下遗憾；病情之繁杂,绝非一个“虚”字所能概之。观察发现,初来就诊或刚收住院患者,其病情反复或加重多有明确诱因使然。一方面有心悸气短、汗出乏力、形寒肢冷、舌质淡胖有齿痕等阳气虚乏之虚证；另一方面,又见咳嗽痰多、胸闷憋气、不能平卧、下肢浮肿、大便干结、舌质紫黯、瘀点瘀斑、舌苔厚腻等痰饮瘀热的实证。此时临证治疗须分三步。 第一步泻实祛邪为主,使邪去正安。痰热蕴肺,不去则肺气
心衰的最佳治疗方法 引起心衰的原因有很多，如急性弥漫性心肌损害，导致心肌收缩无力；急起的机械性阻塞，引起心脏阻力负荷加重，排血受阻；急起的心脏容量负荷加重，如外伤，急性心肌梗塞或等；急起的心室舒张受限制，如急性大量心包积液或积血；严重的心律失常，如心室颤动、心室暂停等，以上的都是导致心衰的原因。 1.心衰的西医治疗 心衰的最佳冶疗方法就是先要选对药物，一般治疗心衰有好几种药物，我们要根据自身不同的情况去选择，这样才能加大其疗效；（1）增强利钠肽系统是心力衰竭治疗的良策之一，也就是可以通过给予外源性心房利钠肽、脑利钠肽；应用利钠肽受体激动药及应用中性内肽酶抑制药。利钠肽，静脉输注BNP具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、肾素、醛固酮的效应，能够在心肌舒张过程中起松弛作用。中性内肽酶既能抑制BNP分解、增强有利的神经体液作用，又能同时抑制有害的神经激素作用。（2）血管加压素受体拮抗剂。（3）他汀类药物在心力衰竭中的作用，通过抗炎、改善血管内皮功能等，改善慢性心力衰竭病人的生存率。（4）EPO一种新的广泛性机体保护因子，在中重度心力衰竭病人应用EPO治疗均可以明显提高病人运动耐量，改善生活质量。（5）醛固酮拮抗剂的应用。 2.心衰的中医治疗 心气不足，心阴亏型的患者可以服用葶苈生脉五苓散加减，有益于益气敛阴，活血利水；脾肾阳虚，水湿不化证的患者，为了益气温阳，活血利水，可服
用真武汤加减；对于气虚血瘀，痰湿阻滞证的患者则可服用血府逐瘀汤加减，具有活血化瘀，兼以补气之效。 广告 心衰的患者在平时也要遵守一些注意事项，在冬季要注意保暖，避免感冒而出现发烧、贫血、甲亢等疾病，注意控制饮水量，心衰主要是心脏的泵血有问题，如果喝水过多就会增加心脏的负担，同时禁止过量饮茶喝咖啡，因为这对心衰极之不利；积极适当地运动，循序渐进，若是比较严重的患者，可以先在床边坐一下，然后扶着床沿走几步，再走到屋子门口，再逐渐走出去散散步。
心力衰竭的中医治疗 中医治疗心脏病中医认为:“心主血,肺主气”是说心与肺是胸腔中相邻的两个器官,心在前肺在后,心脏负责推进血液的运动,肺主呼吸。这就引起了医学界对呼吸与心脏关系的研究,心肺关系复杂交错,有以下三点:1.心脏消耗的氧气全部来源于肺,肺出问题直接导致心脏病。中医认为“心肺同源”这是心肺同治的理论源泉。心脏本身耗氧占整个人体的20%左右,若肺部出现病变,最先缺氧的就是心脏。如果长期轻度缺氧,会使心肌收缩增强,心率加快引发冠心病,严重缺氧时血压、心率均下降,导致心肌坏死,心力主衰竭,甚至心脏骤停。2.治疗心脏,通过肺部“呼吸给药”速度最快,效果最好。早就有医学家提出,肺部给药是治疗心脏病的最好途径。血液经右心室压出,都会进入肺动脉送至肺泡,然后通过肺部呼吸,在肺部压力下进入心脏,如果此时通过呼吸使有效药物成份由鼻腔进入肺部,就会经由透析作用溶进血液,10秒左右到达左心房,被心肌细胞吸引,快速治疗心脏病,溶解冠状动脉上的粥样硬化斑块。可以说,通过呼吸学进行肺部给药治心脏,是快速消除症状,根治心脏病的一条捷径,像心脏病人身上常备救心盒,通过鼻子一闻达到救命的目的,就是典型呼吸给药方式。3.心脏病患者,通过肺动力带动心动力,可达到救心,护心的目的,甚至能够防止心梗意外猝死的发生。患者心脏病发作时,可能心脏与肺都已停止工作,这时可以通过启动肺动力来恢复心动力,比如心肺复苏术,边按压胸口,一边进行人工呼吸,就通过恢复病人呼吸,通过肺部的舒张压、收缩压,以肺动力带动心动力的典型治疗方法,另外心脏病人常用的“救心盒”,就是在心梗发作时,通过鼻孔吸入药物气体,先启动肺动力,促进已停止的血液进行流动,再给心脏运送含有氧气的血液,启动心脏。一般肺部持续有节奏的运动几分钟,就可以将心脏再次启动,使心脏恢复工作,病人摆脱死亡危险。
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案 (2017年版) 一、诊断 (一)疾病诊断 1、中医诊断标准 参考《中医内科学》(张伯礼主编,人民卫生出版社2012年出版)。 (1)以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。 (2)早期表现为劳累后气短心悸,或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病情发展心悸频发,动则喘甚,或端坐呼吸,不能平卧,水肿以下肢为甚,甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。 (3)多有心悸、胸痹、真心痛、心痹(风湿性心脏病)、心瘅(心热病)等病史。 2、西医诊断标准 参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断与治疗指南》。 (1)主要条件:①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;②颈静脉怒张;③肺部罗音;④心脏扩大;⑤急性肺水肿;⑥第三心音奔马律;⑦静脉压增高>1、O);⑧循环时间＞25秒;⑨肝颈静脉返流征阳性。 57kpa(16cmH 2 (2)次要条件:①踝部水肿;②夜间咳嗽活动后呼吸困难;③肝肿大;④胸腔积液;⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3;⑥心动过速;⑦治疗后5天内体重减轻＞4、5kg。 同时存在2个主项或1个主项加2个次项,即可诊断为心力衰竭。 超声心动图指标: ①收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值),虽不够精确,但方便实用。正常EF值＞50%,运动时至少增加5%。②舒张功能:目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期心室充盈最大值为A 峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1、2,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。 心力衰竭严重程度分级标准: 美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案,主要就是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级,心力衰竭三度: I级(心功能代偿期):患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级(I度心衰):心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
中国中医急症2013年1月第22卷第1期JETCM.Jan.2013，Vol.22，No.1 ·综述· 慢性心力衰竭是由于心脏泵血功能障碍，出现心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征的临床病理生理综合征，是多种器质性心脏病几乎不可避免的结局，是心血管疾病最常见的死因。随着人口老龄化的进展，其发病率逐年增高。心力衰竭各时期证候主要见于中医的“喘证”、“水肿”、“心悸”等病。现就中医治疗慢性心力衰竭的研究现况综述如下。 1中医专法 临床治疗心衰多从瘀、虚、水立论，以益气活血、益气养阴、温阳利水、泻肺逐水为治疗大法［1］。研究发现补气化痰也能达到较好效果。 1.1益气活血法心气虚是心力衰竭最常见和最早出现的证候。张成山等［2］以益气活血法（紫菀、生地黄、当归、半夏、山楂、人参、炙甘草、桑白皮、丹参、黄芪、白术、茯苓，随症加减）治疗慢性心力衰竭，两组同时给予常规西药治疗，结果治疗组总有效率高于对照组。唐剑林［3］用益气活血利水法（党参、丹参、茯苓皮、麦冬、益母草、万年青根、玉米须、泽兰、葶苈子、炙甘草、五加皮）治疗心衰48例，总有效率91.1%。 1.2益气养阴法益气养阴法用于心衰早期气阴两虚证。邱志明等［4］研究表明对心力衰竭治疗的常规基础治疗上加用生脉胶囊治疗慢性心力衰竭可以改善心功能、提高临床疗效，其作用机制与抑制炎性细胞因子有关。杜铁民［5］在对照组的基础上加用益气养阴、活血利水的中药自拟方加减（青皮、柏子仁、西洋参、麦冬、当归、五味子、生黄芪、泽泻、丹参、三七粉、葶苈子、桂枝、葛根、川芎）治疗本病2～4周。结果治疗组总有效率高于对照组。 1.3温阳利水法温阳利水法代表方为真武汤。董德保等［6］用真武汤加味治疗慢性心力衰竭患者140例，结果表明治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义。郑氏［7］用温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例，药用制附子、白术、炙甘草、泽兰、桂枝、党参、泽泻、桑白皮、茯苓、益母草、丹参。治疗组疗效明显优于对照组。 1.4泻肺逐水法华新宇［8］用宣导泻肺饮治疗慢性心力衰竭患者。将96例患者随机分为对照组和治疗组各48例。治疗组在西药常规治疗的基础上，加用宣导泻肺饮（葶苈子、桑白皮、杏仁、川厚朴、陈皮、莱菔子、泽泻、猪苓、川木通、当归等），共治疗8周。结果表明宣导泻肺饮治疗心衰，与西药常规有协同作用，不仅可以增强疗效，改善心功能，更快地稳定病情，更好地提高患者的运动耐量和生活质量，而且可以减少地高辛和利尿剂的使用，提示其可能有部分替代地高辛和利尿剂的作用。另外，宣导泻肺饮无明显毒副作用，安全性较好。1.5补气化痰法周焱萍［9］将40例确诊为慢性充血性心力衰竭的患者进行中医辨证分型及心功能分级，在西药常规治疗的基础上，加用补气化痰的中药（苓桂术甘汤合瓜萎薤白半夏汤加减），观察治疗14d。结果治疗组在西医治疗的基础上加用补气化痰法，可明显改善治疗组心功能情况，治疗组左室射血分数及心搏出量的改善程度比对照组高，BNP水平比对照组明显降低。表明补气化痰法治疗气虚痰阻证心衰比单用西药治疗效果明显。 2中医专方 2.1保心方戴雁彦［10］研究发现保心方（党参、黄芪、桑白皮、葶苈子、猪茯苓、丹参、桂枝、泽兰、车前子为主方，随症加减）治疗轻中度慢性心力衰竭，在改善慢性心力衰竭患者的心功能、6MWT、降低脑钠肽水平方面的疗效与西药洛汀新联合倍他乐克治疗慢性心力衰竭的疗效相当，在改善中医证候方面优于西药对照组。保心方具有改善慢性心力衰竭的中医证候，改善症状，提高生活质量作用。能改善慢性心衰患者的心功能，降低血清B型钠尿肽水平，无明显毒副作用及不良反应，是治疗早期心力衰竭的有效药物。长期应用对改善慢性心力衰竭患者的预后方面可能具有很好的临床应用价值。 2.2参附健心汤罗亚等［11］将115例心功能Ⅱ～Ⅲ级 中医治疗慢性心力衰竭研究进展* 王雅君1陈晓虎2刘春玲2 （1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江苏省中医院，江苏南京210029）中图分类号：R541.6+1文献标志码：A文章编号：1004-745X（2013）01-0087-03 【关键字】慢性心力衰竭中医研究进展综述 *基金项目：江苏省中医药局科技项目基金资助项目（LZ11019） ８７··
中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展 摘要：慢性心力衰竭其主要是因为心脏疾病导致了心功能不全，众多情况下都 是心肌收缩力下降，从而导致心排血量与机体新陈代谢不成正比，从而出现了肺 循环，体循环等，正常会伴有体循环或是肺循环被动性充血，因此，又将其称之 为充血性心力衰竭，中医将其称之为无心力衰竭，目前医学的不断发展，中医对 心衰竭问题进行了众多研究，积累了一定的经验，本篇文章对中医药治疗慢性心 力衰竭进行研究，希望对相关学者有一定帮助。在此过程中，指出了中医药治疗 慢性心力衰竭的研究现状，并且提出了日后的发展方向。 关键词：慢性心力衰竭；研究进展；中医药疗法 引言 心力衰竭其临床上体征较为复杂，涉及到众多的脏器和系统，其主要有呼吸，泌尿以及心血管内分泌等。而如果心功能不全过于严重，则可能导致不良反应加重，单纯的使用西医进行治疗，其效果并是很好，对于患者的生活质量改善程度 也不是十分强。在上世纪90年代，对于心力衰竭这一病症的研究有了一定的突破，并且各个国家的心力衰竭诊治标准也在不断产生变化，从一开始的治病，变 成了治人，对于心力衰竭患者的生活质量更加关心。这一变化的产生与我国中医 的治疗理念有异曲同工之处，中医药在对慢性心力衰竭患者进行临床治疗时，主 要是提高患者的生活质量，控制病情发展，降低其死亡率，在最近几年中药制剂 在治疗CHF上有了众多进展。以下是具体论述。 一、流行病学研究 心力衰竭是各种心脏疾病在加剧病情或是末期，其发病率以及死亡率大致相等，属于21世纪危重型疾病，对人类的健康产生了严重威胁。心力衰竭这一疾 病目前在我国的发病率逐年增高，目前，我国患有慢性心力衰竭疾病的患病率大 约有百分之0.9，而女性占据了百分之1.0，男性患者占据了百分之1.4。而我国 北方患病率在百分之1.4，南方患病率百分之0.5.城市患病率在百分之1.1，而我 国农村是百分之0.8，在我国心血管健康多中新合作研究组在03年对我国慢性心 力衰竭流行病进行了分析我国35岁到74岁的成年人当中，其中有四百万人是患 有心脏衰竭，其中成人CHF患病率为百分之0.9，而随着心血管患者生存时间的 加剧，在人口老龄化的同时，CHF发病率也会不断提高，CHF对人类的生命安全 有严重威胁，对于人类的生活质量有一定影响，为社会的发展带来了一定的负担。 二、中医对心力衰竭的认识 （一）古代中医对心力衰竭的认知 我国古代医学对心力衰竭的认识属于，水肿，心悸，而其判断主要是根据患 者临床症状来进行命名。而中医文献当中对于心力衰竭的论述也较为丰富，其中《黄帝内经》当中对于心力衰竭症状就有了表述，《素问；痹论》当中也有表述。《灵枢 ·胀论》当中对于心力衰竭表现为，此病病位在心，其不同，则会突发心烦，气短，不能平卧。而这些表现都机器相似于心力衰竭症状，而《内经》当中 没有表明此现象是心力衰竭，但是根据，心胀，心痹等，可以看出，这些都是心 力衰竭的症状，因此，众多学者认为，心力衰竭最开始的名称是心胀，心痹。 直到东汉西汉时期，我国古代学家张仲景，在《金匮要略》当中，就有了对 心力衰竭治疗的概念，其中提出了较为完备的治疗体系。其中所说的与西医当中
心衰的治疗: 1心气不足型:心悸气短、活动加重,乏力、头晕、盗汗等。 方药:葶苈生脉五苓散加减 2脾肾阳虚型:咳嗽、气喘、畏寒尿少、面色苍白。 方药:真武汤加减 真武汤 -茯苓9克芍药9克白术6克生姜(切)9克附子5克(炮) 真武汤 - 用法 上五味,以水800毫升,煮取300毫升,去滓,每次温服100毫升,日三服。 3气虚血瘀型:口唇青紫、咳嗽气喘 方药:血府逐瘀汤加减 方诀 :血府当归生地桃,红花甘桔赤芍熬,柴胡芎枳加牛膝,活血化瘀功效高。 组方当归三钱(9克),生地三钱(9克),桃仁四钱(12克),红花三钱(9克)、枳壳二钱(6克),赤芍二钱(6克)、柴胡一钱(3克),甘草二钱(6克),桔梗一钱半(4、5克),川芎一钱半(4、5克),牛膝三钱(9克)。 方剂特点功效本方由桃红四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍)合四逆散(柴胡、枳壳、甘草、赤芍)加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血,防纯化瘀之伤正;四逆散疏理肝气,使气行则血行;加桔梗引药上行达于胸中(血府);牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合,构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点,达到运气活血、祛瘀止痛的 功效。 方剂主治本方为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方。即由于肝郁气滞、气滞血瘀所致头 痛、胸痛、憋闷、急躁、肝气病及用归脾治疗无效的心跳心忙、胸不任物或胸任重物、夜睡多梦、 失眠不安、发热、饮水即呛、干呕、呃逆、食从胸后下等症,均可用本方治疗。 4痰瘀阻肺型:心慌气短、憋闷,泡沫样痰 方药:葶苈大枣泻肺汤加减 【处方】葶苈15克(熬令黄色,捣丸)大枣12枚 【功能主治】泻肺去痰,利水平喘。治肺痈,胸中胀满,痰涎壅塞,喘咳不得卧,甚则一身面目浮肿,鼻塞流涕,不闻香臭酸辛;亦抬支饮不得息者。 【用法用量】先以水600毫升,煮枣取400毫升,去枣,纳葶苈,煮取200毫升,顿服。 【备注】方中葶苈子入肺泻气,开结利水,使肺气通利,痰水俱下,则喘可平,肿可退;但又恐其性猛力峻,故佐以大枣之甘温安中而缓与药力,使驱邪而不伤正。
心衰（心力衰竭）中医诊疗方案 一、中西医病名 （一）中医病名： 心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。 （二）xx病名： 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准： （1）心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 （2）早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。 随着病情的发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。 BNP（B型脑钠利肽）或TN-ProBNP（N-末端原脑钠利肽）、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT（核素心肌灌注显像）等有助于本病的诊断。
2.xx诊断标准： 1）、症状 （1）左心力衰竭的症状以肺淤血及心排血量降低表现为主： ①程度不同的呼吸困难： a、劳力性呼吸困难。 b、端坐呼吸。 c、阵发性夜间呼吸困难。 d、急性肺水肿。 ②咳嗽、咳痰、咯血： 咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，咳白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。 ③乏力、疲倦、头晕、心慌： 这些都是心排血量不足，器官、组织、灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。 ④少尿及肾功能损害症状： 严重右心室血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。 （2）右心衰竭的症状以体循环淤血的表现为主： ①消化道症状： 胃肠道及肝脏淤血引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等是右心衰最常见的症状。