滤泡性淋巴瘤 的诊断和治疗指南
一、诊断要点
（一）病理分级诊断 滤泡性淋巴右 （FL ） 的治疗与其病理分级密切相关， 其中至少包括一张代表肿瘤组织的石蜡包埋切片， 泡性淋巴瘤 的 WHO 分级诊断标准如
表所示。
1 级： O-5 中心母细胞 /hpf
2 级： 6-15 中心母细胞 /hpf
3 级：大于 15 中心母细胞 /hpf
3a ：大于 15 中心母细胞 /hpf, 但仍存在中心细胞
3b ：中心母细胞成片浸润，无中心细胞 （二）免疫表型检查 免疫表型检查是目前淋巴瘤分型诊断的必备项目， Fl 的典型免疫表型为： CD20（＋）、CD10（＋ /—）CD23（＋ /—）, CD43（—）, CD5 （ —） , cydinD （—）, bcl-2 （＋） （～90％）。当怀疑 FL 时，需检查下列项目以确诊。
1．石蜡包埋切片：检查 CD20 （L26/Pan B ） 、CD3, CD5, cyclin Dl, CD10 和 bcl-2 等表型即可确 立诊断 CD43-和 k ／入为备选项目．
2 流式细胞仪细胞表面标志分析：检查
k/ 入、 CD19, CD20, CD5, CD23, CD43 和 CD10 等标志即 可确立诊断。
3 冰冻切片免疫组化检查：在某些情况下，在冰冻切片上检查
K/入,CD5, CD23, CD10, CD43 和 bd-2 等表型有助诊断。
（三）细胞和分子遗传学检查
t （14; 18） （q32; q21 ）和 BCL-2 重排均见于 80%FL 病人，在某些情况下有助 FL 诊断。
（四）临床分期检查
同其他惰性淋巴瘤的常规检查。由于治疗方法在不同病期
FL 病人之间显著不同，因此要特别重 视骨髓活检、骨髓涂片和腹部、盆腔 CT 等检查。
二、治疗
FL （3 级）的治疗同弥漫大 B 细胞淋巴瘤。 FL （1 、2 级）的治疗方法决定于就诊时疾病累及的范 围．
（一）无腹部巨大肿块的 I/II 期（ Ann Arbor ） FL 的治疗 以病灶局部放射治疗（ RT,30-40Gy ） 为主。扩大部位 RT 或 R 丁加化疗是二种备选方法，它们可 以改善无失败生存期（ FFS ），但并不能改善总的生存期
（OS ） 。如果考虑到病灶部位 RT 的副作用 大于临床益处，可不治疗而观察。持续完全缓解 （CR ）或部分缓解 （PR ）的病人可继续观察直至
复发，也可鼓励病人加入临床试验。
（二） I/II 期 FL 复发后、伴腹部巨大肿块的 II 期 FL 及Ⅲ、Ⅳ期 FL 病人的治疗 这些病人的治疗指征如下：①有症状；②危及脏器功能；③继发于淋巴瘤的血细胞减少；④有巨 大肿块；⑤在 6 个月期间病情稳定进展；⑥病人偏爱。
无治疗指征者，每 3 个月体检 1 次，直至 1年，以后每 3－ 6个月体检 1 次。 有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：①临床试验：由于常规治疗不能治愈 FL ，应考虑研 究性治疗为一线治疗；②局部 RT:为减轻局部症状的姑息性治疗方法；③单药或联合化疗加或不 加干扰素；④抗体治疗；⑤抗体联合化疗。
初始治疗后达 CR 或 PR 后可进行随访，直至疾病进展．初始治疗无效 （NR ）者，如果有治疗指 征（同前），可给予进一步治疗，方法如下：①临床试验；②单药或联合化疗；③单抗为基础的 治疗：单用、与化疗联合、或放射免疫治疗（ RIT ）；④局部 RT,
因此，在病理检查时应该仔细观察所有的切片， 如果这些材料不能确诊， 则必须重新活检。 滤
进一步治疗达 CR 或 PR 者可考虑①自身造血干细胞移植（SCT）；②异基因SCT;①非清髓性 SCT; ④临床试验；⑤观察
对于进一步治疗 NR 者可考虑大剂量化疗或临床试验。
三、FL 向弥漫大 B细胞淋巴瘤转化后的治疗
（一〕在组织学上广泛转化的病人这些病人往往已经过多种治疗，可选用临床试验、 RIT 或姑息及支持治疗。（二）在组织学上局部转化的病人这些病人既往未治或很少治疗，可选用以葱环类药物为基础的化疗加或不加RT, CR 者可选用大剂量化疗＋ SCT,临床试验或观察； PR者可选用大剂量化疗＋ SCT、临床试验； NR 者可选用临床试验、 RIT 或姑息及支持治疗。
知识更新 :
1. FL 是惰性淋巴瘤，曾认为是不能治愈的，治疗是姑息性的。现在认为 FL 是潜在治愈性的，治疗相当积极。虽然一些病例会复发，但是二线治疗仍然有效。
2. 美罗华对 FL 分子学转阴效果的研究：
2001 年美罗华单药（ IDCE 试验），全部病例 55 人，分子学 CR37 人（ 55% ）
1999 年 R+CHOP （Roswell Park ），7 例患者有 6 人分子学 CR（86% ）
2004 年 FM 与 CHOP 联合 Rituximab 治疗初治 FL 的随机对照研究， 159 病例入组，入组标准： CD20+ ，滤泡型（I-II 级），Ann Arbor II-IV 期， ECOG 0-2 。一组接受 FM 28 天重复， 6 疗程，另外一组 CHOP 28 天重复， 6 疗程，两组患者中 CR 或 PR 的患者随机分组接受美罗华或者观察，结果美罗华之前FM 的分子学 CR 率为 39% ， CHOP 组为 19% （ p=0.001 ），加入美
罗华之后， R-FM 的分子学 CR 率为 71% ，R-CHOP 分子学 CR率为 51% （p=0.01 ），可以看出 FM 作为一线治疗滤泡性淋巴瘤，完全缓解率和分子学阴转率均优于CHOP 方案。但是这项试验
中两组的总生存没有显著差异。
3. FMD 方案对 FL 的分子学 CR 也在 50% 以上，这方面数据不是很多， 1998 年 MD anderson 报道一次。Follicular lymphoma
滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL ）是非霍奇金淋巴瘤（non hodgkin s lymphoma,NHL ）的常见类型，在我国约占NHL 的10%，欧美占NHL 的25%～45%。FL 是来源于滤泡生发中心的恶性度较低的B 细胞肿瘤，患者5 年生存率超过70%，但是30%～50%的患者可转化为侵袭性的弥漫性大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL ），从而影响预后。现将FL 的组织形态学、免疫学及分子遗传学改变对FL 诊断、治疗和预后的影响作一综述。
1 FL 的组织形态学特征
淋巴结发生的FL ，诊断主要依靠其特征性的组织形态。FL 来源于成熟B 细胞滤泡生发中心细胞，瘤细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。瘤细胞由中心细胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，有裂沟，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。根
据修正的欧洲美国分类（revised European American lymphoma classification,REAL ）和2001 年WHO 分类［1］，在不同的滤泡内观察10个不同的高倍视野，FL 分为Ⅰ级（小细胞为主，即中心母细胞数每高倍视野0～5 个）、Ⅱ级（大小细胞混合，中心母细胞数每高倍视野6～15个）和Ⅲ级（大细胞为主，中心母细胞
数每高倍视野>15个）3级。Ⅰ级和Ⅱ级属低度恶性肿瘤；Ⅲ级具有向弥漫性大 B 细胞淋巴瘤转化的倾向，属中度恶性肿瘤。WHO 分类根据有无中心细胞将Ⅲ级分为Ⅲ a（有中心细胞）和Ⅲ b（无中心细胞），两者临床特征相似，含有浸润成分者预后较差。Hans等［2］研究了107例Ⅲ a级、53例Ⅲ b 级和30例大裂细胞型FL ，发现他们在临床特征、患者总体生存率（overall survival,OS ）及无瘤生存率（event free survival,EFS ）上无明显差异，但含浸润成分> 50％者预后差（OS：P＝0.0037，EFS：P＝0.012）。目前认为FL 肿瘤细胞浸润扩散的形态学机制是肿瘤细胞增长保持滤泡模式，肿瘤细胞在滤泡间大量迁移，其克隆扩增依赖滤泡微环境［3］。儿童FL发病率极低，睾丸部位多见，74%的儿童FL 组织分级较高，镜下核分裂相多，凋亡细胞多［4］。其临床进展缓慢，治疗困难，复发率高。此外，还有一个临床罕见的亚型是富于浆细胞分化的FL，其基本形态是大量增生的不同分化阶段的浆细胞或浆样细胞呈滤泡样生长。Keith 等［5］研究188例滤泡中心细胞淋巴瘤（follicular center cell lymphoma,FCCL ）发现，其中17 例（9％）有大量的浆细胞。Vago 等［6］也报道了1例FCCL 伴明显浆细胞分化，同时伴有丙种球蛋白血症，而且外周血可见瘤细胞。通常细胞成熟障碍是肿瘤细胞的特点，而FL 伴明显浆细胞分化是一个反常的特例，其原因至今不明。一般情况下，浆细胞分化被认为是反应性滤泡型增生（reactive lymphoid hyperplasia ，RLH ）的一个特征，因此在鉴
别诊断FL 与RLH 时应注意这一点。
2 细胞分子遗传学
改变FL 的细胞分子遗传学改变主要有染色体异位、BCL2 、BCL6 、CMYC 等基因改变。染色体分析表明，80%～90%的FL 可检测到染色体异位，最常见的是t（14；18）（q32;q21），分别涉及到BCL2、BCL6 、CMYC 等基因。
Fenton 等［7］认为染色体异位是由于生发中心B细胞IgH 类别转换时异常重组形成，从而提示FL是起源于生发中心的B细胞。FL 的瘤细胞分化程度与染色体易位发生有一定关系，Ott等［8］研究了89例FL 患者，A组（FL Ⅲa与Ⅰ、Ⅱ级患者）84%出现t（14;18）（q32;q21），B组（FLⅢb伴或不伴DLBCL）仅13%，差异具有显著性，且A 组BCL2 和CD10 抗原表达明显高于B 组，这可能会影响到两组的治疗和预后。FL 染色体改变存在3 种情况［9］：有t（14;18）而无3q27 改变、既无t（14;18）又无3q27改变、有3q27 改变而无t （14;18）。FL 发生部位也会影响到染色体异位，原发淋巴结F L Ⅰ级大部分（8/9）有t（14;18），皮肤FL 无t（14;18）（0/16），但转移到皮肤的FL 一半（2/4）存在t（14;18），这种差异可能就是皮肤FL 的预后较好但复发率较高的基础［10］。BCL2 基因家族（BCLX 、BCLXL ）是抗细胞凋亡的重要因子，70％～95％的FL 可出现BCL2 基因重排。Zhao等［11］研究27例FL 发现，BCLXL 在肿瘤性滤泡中过度表达，且凋亡细胞数减少，而10 例RLH 生发中心不表达BCLXL ，说明BCLXL 具鉴别诊断意义，且BCLXL 的过表达与凋亡细胞数减少、多部位结外侵犯、国际预后指数（international prognostic idex,IPI ）高危和总体生存期缩短有关。因此可以将BCLXL 的表达水平作为判断预后的指标。Cong 等［12］研究发现，生发中心含有中心细胞的滤泡BCL2 阳性而周围大部分滤泡BCL2 阴性，阳性滤泡80％具有单克隆IgH 基因重排，而阴性滤泡呈多克隆模式。进一步对18例具有单克隆IgH 基因重排者研究发现，8例明确诊断为FL，从而表明具有BCL2 阳性滤泡且有单克隆IgH 基因重排者，可能是生发中心原发的滤泡早期克隆的原发FL，也可能是肿瘤发展
的早期阶段，诊断时应注意。FL 中BCL2 蛋白高表达与体细胞高频突变及IgV 基因重排有关。Zhu 等［13］研究发现，异常糖基化位点在FL 中占79%（55/70），而在正常细胞只占9%（7/75）（P<0.001）。体细胞基因突变在IgV 区获得潜在糖基化位点是FL 的一个重要特点，对肿瘤的生物学行为具有重要的影响。Aarts 等［14］对FL 的IgVH 基因进行了分析，发现B 细胞受体（B cell receptor，BCR）选择性结合及持续的体细胞高频突变导致了亚克隆选择而不是亚克隆进化，提示了BCR 在一些FL 的发生发展中具有重要作用。这对在疾病发生过程中抗原诱导BCR 成熟的理论提出了挑战，有待于对FL 发生发展机制进行进一步的研
究。Kobrin 等［15］对60例未经治疗的原发性FL进行研究，发现了异常免疫球蛋白第二重链IgV 基因重排重
链CDR Ⅲ的片段缺失或插入变异，通过IgH 酶解图谱分析显示了2 个等位显性的CDRⅢH 编码序列，CDRⅢ呈现双重的V→DJ 重排，而且CDRⅢH 变异在肿瘤滤泡分离出的细胞中表达，并且每个CDRⅢ H
变异能够放大和编码1 个功能性的VH 基因，从而提示IgV 基因重排和重链CDRⅢ异常在FL 的发生发展中可能有重要意义。儿童FL 可缺乏BCL2 基因重排和蛋白表达。Pileri 等［16］报道了1例4岁儿童睾丸FL 缺乏BCL2 基因重排、BCL2 蛋白表达和p53基因突变，同时伴有死亡相关蛋白激酶基因高甲基化，因此诊断儿童FL 时需要考虑更多的参数。Lorsbach等［4］的研究也发现，儿童FL BCL2 的表达比例比成人FL 低，且BCL2 阳性在年龄较小的儿童少见，而在年龄稍大（>12 岁）的儿童中并不少见，但是CD43 阳性比例
比成人高。儿童FL 缺乏BCL2 的表达，表明了儿童FL 与成人FL 可能具有不同的发病机制。Lossos等［17］研究发现，CMYC 基因重排是FL 易向DLBCL 转变的重要原因，CMYC 基因表达不同，引起的临床行为也不同。
3 免疫表型的改变
FL 瘤细胞通常表达B 细胞相关抗原CD19 、CD20、CD22、CD79a 和SIg，单一型轻链（κ/）λ以及生发中心特异性标志物BCL2 、BCL6、CD10等抗原。75%～100%的FL瘤细胞表达BCL2 ，其中WHO Ⅰ级表达最高；CD10 表达占60％左右，大多瘤细胞表达BCL6 抗原，而反应性滤泡不表达BCL2 和BCL6 。Dogan等［18］研究了50例FL ，78％（39/50 ）表达CD10，94.44％（34/36）表达BCL6，CD10和BCL6 的表达部位在滤泡和滤泡间的肿瘤性B 细胞，因此在鉴别肿瘤性滤泡和反应性滤泡时BCL2 、BCL6 和CD10
具有重要价值。
4 鉴别诊断
鉴于FL 组织形态学容易与RLH 和其他类型的淋巴瘤如边缘区B 细胞淋巴瘤MALT 型、套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma,MCL ）等混淆，应作进一步的鉴别诊断。
4.1 RLHRLH 发病年龄轻，老人罕见；从形态上看，RLH 的淋巴结结构基本存在，滤泡形态大小不规则，有淋巴细胞套，生发中心内细胞极性存在，滤泡周围的网状纤维无受压现象，滤泡内吞噬现象明显，中心细胞局限在滤泡；免疫组化显示滤泡内BCL2 、BCL6 和CD10 抗原表达呈阴性，IgH/L 基因重排（－）。而FL 患者常见于中年人；部分淋巴结受累或破坏，滤泡形态大小比较一致，淋巴细胞套缺乏或不完整，生发中心内细胞极性缺乏，滤泡周围的网状纤维受压，滤泡内吞噬现象少见；IgH/L 基因重排（＋），BCL2 （＋/－），BCL6 （＋和CD10（＋）。
4.2 边缘区B 细胞淋巴瘤MALT 型尽管边缘区B 细胞淋巴瘤MALT 型与FL 来源不同，但在形态学上仍有相互覆盖的地方。边缘区B 细胞淋巴瘤MALT 型是结外低度恶性淋巴瘤中最常见的一型，淋巴结累及者少见，不少患者有自身免疫性疾病或慢性感染病史；形态学上，瘤细胞呈滤泡周围生长排列，有单核样B细胞夹杂，伴淋巴上皮样病变；免疫学上，CD10呈阴性。Leval 等［19］研究了10例皮肤FL 和8例皮肤
结外边缘区B 细胞淋巴瘤（cutaneous B cell lymphoma of extranodal marginal zone,MZL ），前者100% 表达
BCL6 ，70%表达CD10 和90%表达BCL2 ，后者BCL6 、CD10（－），100％表达BCL2 。因此BCL6 、CD10 和BCL2 三者联合可以鉴别。
4.3 MCLMCL 主要应与FL Ⅰ级相鉴别。MCL 可能来自滤泡淋巴细胞套区B 淋巴细胞，以老年男性患者多见，就诊时晚期多，一般被认为属中度恶性淋巴瘤；形态上瘤细胞有肯定的套区排列，瘤细胞核中、小不规则形，无中心母细胞样瘤细胞；免疫学上，套细胞示CD5 （＋）、CD10（－）、CyclinD1 （＋）。而FL Ⅰ级的瘤细胞由中心细胞和中心母细胞混合组成，常呈CD10 （＋）、CD5（－）。
4.4 其他FL 除了与上述疾病鉴别以外，还应注意与AIDS 相关淋巴结病、结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋
巴瘤( NLPHL )、淋巴母细胞性淋巴瘤伴结节状排列等鉴别。AIDS 相关淋巴结病，增生的滤泡内树突网状细胞网络常破裂，有小血管进入生发中心，生发中心内有多核巨细胞，滤泡旁常有多量单核样B 细胞增生，生发中心内有明显的吞噬现象，细胞可有极性分布。NLPHL 的结节大且周界模糊，RS 细胞周围由CD57(+) 的T 小淋巴细胞花环状包绕。淋巴母细胞性淋巴瘤主要见于儿童及青少年，瘤细胞免疫表型呈TdT(+) 、CD99(+) ，多数表达T细胞表型。总之，FL 与其他疾病的鉴别诊断应综合考虑组织形态学改变、细胞分子遗传学改变、免疫表型的改变及临床特点，才能达到准确诊断FL 的目的。
5 治疗与预后
目前FL 的治疗仍然是手术、全身联合化疗加局部放疗为主，辅以中医中药和生物免疫治疗，有条件者还可以进行干细胞移植。化疗完全缓解率 (complete rate，CR)可达到80％以上，长期生存率可达到60％～65％。随着肿瘤分子发生发展机制的深入研究，肿瘤靶向治疗越来越被重视。抗CD20 的单克隆抗体美罗
华( rituxan)是第一个被美国食品与药物管理局批准用于肿瘤靶向治疗的药物。大剂量化疗药联合美罗华的使用可以增加FL 对化疗的敏感性，同时延长美罗华的用药时间，还会提高FL 患者的EFS，且患者外周血和骨髓
t(14;18)阳性细胞数量明显减少，循环B淋巴细胞和IgM 水平下降，而毒副反应却并没有增加［20］。Ladetto 等［21］对进展期滤泡中心型淋巴瘤 (follicular center lymphoma,FCL )进行高剂量序贯化疗，CR 可达88％，PCR 检测BCL2/IgH 易位的转阴率达47％。自体干细胞移植后，65％的病例达到了临床和分子学缓解，4年EFS达到了85％。再结合美罗华等新药治疗，既增加了化疗敏感性又降低了化疗毒性反应。因此，这种高效的治疗方法理论上可以常规应用。FL 预后与其病理分级、分子遗传改变和免疫表型改变密切相关。如FL Ⅲ级(Ⅲ a、Ⅲ b)的预后较Ⅰ、Ⅱ级差，与DLBCL 相近；FL 出现染色体易位、BCL2 和CMYC 等基因重排的预后较差；FL 向弥漫性侵袭性淋巴瘤转变与BCL6 基因易位、异源性基因复制数量及基因表达改变也有关。Akasaka等［22］对41例弥漫侵袭性FL和64例非弥漫侵袭性FL进行Ldi PCR分析，前者BCL6 基因易位或缺损39.0％，后者14.1％，P=0.004 8 。表明BCL6 基因易位是FL 向弥漫侵袭性淋巴瘤转变的高危因素。Martinez Climent 等［23］用对比基因组杂交( comparative genomic hybridization ，CGH )和基因表达分析联合检测12 例FL 患者初诊、复发及转变为DLBCL 时的活检标本，发现FL 向DLBCL 转变与DNA 拷贝数量和基因表达水平有关。
6 展望
免疫表型和细胞遗传学对FL 组织学诊断和鉴别诊断很有必要，特别是对FL 一些特殊的亚型，并且对临床生物学行为、治疗和预后的判断也很有帮助。随着分子生物学技术的发展，对FL 的发病机制、病理及临床进展会有更进一步的认识。