教师版
同济大学医学院
问题导向学习课程
泌尿系统
咽痛引发的血尿
代码：PBL-
作者：王菱
来源：医学院临床医学肾内科
对象：临床医学专业四年级学生
初版：2013年7月29日
※本教案版权属同济大学医学院所有，非经本学院书面同意，不得以任何形式刊登、转载、节录本教案之全部或局部任一章节。
教案摘要
一位23岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现无痛性全程肉眼血尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确IgA肾病，伴有细胞性新月体形成，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。
【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA肾病；新月体；
教学目标：
1、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路
2、IgA肾病的典型临床表现
3、IgA肾病的病理特征
4、IgA肾病的鉴别诊断
5、IgA肾病的治疗及预后
第一幕
嘉嘉，女，23岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，从未因大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温38.9℃，至发热门诊就诊查咽红，扁桃体II度肿大，给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉嘉也认为是普通的小毛病，但接着的24小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加（2+），合并镜下血尿。虽然连续三天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿，再次肾内科就诊查尿常规显示尿蛋白3+，医师建议嘉嘉住院检查。
1、血常规检查发现：
项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围
白细胞11.51×109/L ↑ 5.2×109/L 3.69~9.16×109/L
红细胞 4.67×1012/L 4.3×1012/L 3.68~5.1×1012/L
血红蛋白131g/L 124 g/L 113-151 g/L
血小板137×109/L 232×109/L 101~320×109/L
中性粒细胞% 80.2% ↑61.1% 50~70%
淋巴细胞% 14.2% ↓28.4% 20~40%
2、尿常规检查发现：
项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围
蛋白质2+ ↑3+ ↑阴性
红细胞75-80/HPF↑10-12/HPF↑0-3/HPF
白细胞5-6/HPF↑1-2/HPF 0-5/HPF
透明管型- 1-2/HPF ↑0-1/HPF
3、尿相差显微镜
项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围
红细胞形态混合性小红细胞性阴性
一、本幕在病史中提供的信息包括：
1、患者为23岁年轻女性；
2、以咽痛、发热、扁桃体肿大等上呼吸道感染症状起病；
3、上呼吸道感染后24小时之内出现突发性肉眼血尿，肉眼血尿消失后仍有镜下血尿，且血尿为变形红细胞，提示肾小球源性血尿，亦可见混合性血尿
4、感染症状好转后，蛋白尿仍持续性存在，并出现轻度水肿
二、教学目标
1、IgA肾病的典型起病特点
2、IgA肾病的相关临床表现
3、IgA肾病的典型尿沉渣检查
三、提示用问题
1、出现肉眼血尿有哪些可能？
2、常见的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些？推测嘉嘉所患为哪种疾病？
3、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些？
4、肾脏疾病常见的综合征有哪些？
5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？
6、什么是肾性水肿？
7、常见的尿管型有哪些？
四、参考资料
1、血尿的原因可有：
（1）泌尿系统疾病
1）感染：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。
2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。
3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。
5）遗传性疾病：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，尿路各种畸形
6）血管性疾病：肾动静脉血栓形成及栓塞、肾动静脉畸形、胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右
肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。
7）原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎，局灶节段性肾小球硬化等
8）继发性肾小球疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎等
（2）全身性疾病
1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。
2）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。
3）心血管疾病：充血性心力衰竭、恶性高血压等。
4）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变。
5）物理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。
（3）邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎或子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。
2、与上呼吸道感染相关的肾脏病有：
（1）急性肾小球肾炎：多见于儿童，男性多于女性，常因Beta-溶血性链球菌感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）等，通常于前驱感染1~3周（平均10天左右）起病，多发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，有自愈倾向，于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常。
（2）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分患者有前驱感染，亦可出现急性肾炎综合征，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。且IgA肾病患者替伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，可反复发作，部分患者血清IgA升高。（3）各种病原体感染后肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3-5天发病，病毒感染后肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
（4）系统性疾病肾脏受累：如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，可继发于前驱感染，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。
3、原发性肾小球疾病的临床表现可有：
蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损伤
4、肾脏疾病常见的综合征有：
（1）肾病综合征：大量蛋白尿（>3.5g/d），低白蛋白血症（<30g/l），水肿、高脂血症。（2）肾炎综合征：以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征，按病程及肾功能改变可分为急性（急性起病，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。（3）无症状性尿异常：包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）
（4）急性肾衰竭（ARF）和急进性肾衰竭综合征（RPRF）
GFR下降是几天（ARF）还是几周（RPRF）。急性肾小管坏死是ARF常见原因，新月体肾炎是RPRF的重要原因
（5）慢性肾衰竭综合征：任何原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害
5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？
变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。
肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜断裂，红细胞通过裂缝时受挤压受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和PH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。
6、什么是肾性水肿？
肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：
（1）肾病性水肿：由于长期、大量蛋白尿致血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，进一步加重水钠潴留、加重水肿。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始
（2）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。通常血容量是扩张，肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细胞血管通透性增加等因素使水肿持续和加重。肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始
7、常见的尿管型有哪些？
（1）透明管型：主要由TH蛋白、白蛋白、氯化钠构成。为较规则的两端钝圆的圆柱形，无色透明。健康人剧烈运动后以及高烧、心衰者可见少量增加。
（2）颗粒管型：肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于TH蛋白上而成，少量细颗粒管型可见于无肾脏病者尿中，特别是运动，发热或脱水时
（3）细胞管型：细胞成分超过总面积1/3：1）肾小管上皮细胞管型；2）红细胞管型；3）白细胞管型；4）混合管型
（4）蜡样管型：多提示有严重肾小管变性坏死，预后不良，如肾衰竭、肾小球肾炎晚期、肾淀粉样变性
（5）脂肪管型：少见，可出现于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作
（6）宽管型：常出现于慢性肾衰竭少尿期，示预后不佳，在急性肾衰多尿早期亦偶可出现，又称肾功能不全管型
（7）细菌管型
（8）结晶管型
第二幕
入院后进一步检查：
体温：36.7℃ (腋温) 正常范围：36-37℃;
呼吸：18次/分正常范围：12~20次/分
脉搏：70次/分正常范围：60~100次/分
血压：110/70mmHg 正常范围：<140/90mmHg
1、肝功能
项目数值正常范围
总蛋白（TP）69g/L 64-83g/L
白蛋白（A）42g/L 34-48g/L
球蛋白（G）27g/L 20-30g/L
谷丙转氨酶（ALT） 6.2U/L <45U/L
谷草转氨酶（AST）13.6U/L <32U/L
2、肾功能
项目数值正常范围
血尿素氮（BUN） 3.3mmol/L 2.76-8.07mmol/L 血肌酐（SCr）59.2umol/L 45-84umol/L
血尿酸（UA）225.2umol/L 155-357umol/L
3、凝血功能指标正常
4、体液免疫：血IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、C4、抗“O”均正常
自身抗体谱（ANA、dsDNA、ANCA等）均阴性
5、乙肝标志物正常
6、24小时尿蛋白定量：1.105g (正常值<0.14g)
7、尿蛋白电泳：球型蛋白17.8%，白蛋白82.2% ，管型蛋白0
8、心电图正常。
9、泌尿系B超未见明显异常。
一、本幕信息：
1、患者尿蛋白定量>1g/d，且以肾小球性蛋白增多为特征。无高血压，无肾功能损伤。
2、患者无肝功能异常致浮肿
3、患者无凝血功能障碍致血尿
4、患者无自身抗体的表达，提示不支持结缔组织病
5、患者血清IgA及C3正常
6、患者乙肝标志物阴性，不支持乙肝病毒相关性肾炎
7、泌尿系统影像学检查正常，提示不支持梗阻性肾病或泌尿系肿瘤等
二、教学目标
1、蛋白尿的原因鉴别
2、IgA肾病不同临床表现的发生率
3、IgA肾病的鉴别诊断
三、提示用问题
1、何谓生理性蛋白尿？嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛？
2、何谓体位性蛋白尿？
3、病理性蛋白尿主要有哪些类型？嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪种类型呢？
4、推测嘉嘉的肾脏病为哪个类型？依据是什么？
5、像嘉嘉这样的无症状性血尿或蛋白尿在IgA肾病中发生率高嘛，这一点能支持嘉嘉可能是IgA肾病嘛？
6、急性肾炎综合征、肾病综合征在IgA肾病中能出现嘛？
7、嘉嘉并没出现肾功能异常，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病患者中急性肾衰竭常见嘛？
8、嘉嘉没有高血压，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病早期高血压常见嘛？
9、IgA肾病是终末期肾脏病常见病因嘛？
10、IgA肾病需和哪些肾脏病相鉴别？
四、参考资料
1、生理性蛋白尿：无器质性病变，因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致的一过性蛋白尿，又称功能性蛋白尿，多见于青少年，尿蛋白定性多不超过（+），定量检查多为轻度。
2、体位性蛋白尿：指出现于直立尤其脊柱前突体位，而卧消失的轻、中度蛋白尿。多见于瘦高体型的青少年，可能与直立时肾移位及前突的脊柱压近肾静脉致肾於血和淋巴回流受阻有关。
3、病理性蛋白尿：
1）肾小球性蛋白尿
2）肾小管性蛋白尿
3）混合性蛋白尿
4）组织性蛋白尿：由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，一般仅为轻度蛋白尿，肾病变很少仅表现为单纯性组织蛋白尿。
5）溢出性蛋白尿：因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。血红蛋白尿及肌红蛋白尿即属此类，另一类较常见的为凝-溶蛋白尿（尿本周氏蛋白，多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症和肾淀粉样变性等）。
4、IgA肾病(IgA nephropathy)指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA 肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，亚太地区(中国、日本、东南亚和澳大利亚等)、欧洲、北美洲该病分别占原发性肾小球疾病的40％～50％、20％、8％～12％；是我国最常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病(EsRD)重要的病因之一。
典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿的无症状血尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床称之为无症状性血尿和／或蛋白尿(也称隐匿性肾炎)，约占IgA肾病发病时的60％～70％。
10％～15％患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度水肿等急性肾炎综合征的表现。
国内报道IgA肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为10％～20％。治疗反应及预后与病理改变程度有关。
少数IgA肾病患者(<5％)可合并急性肾衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛，肾活检可显示广泛的红细胞管型和急性肾小管损伤，肾小球病变较轻，上述患者ARF常可恢复；部分呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管襻坏死者肾功能进行性恶化，则应积极治疗，并常需透析配合。
IgA。肾病早期高血压并不常见(<5％～10％)，随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁IgA肾病患者高血压发生率为30％～40％。部分IgA肾病患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见的病因之一，并常可引起ARF。
5、鉴别诊断
(1)链球菌感染后急性肾小球肾炎
应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，前者潜伏期长，有自愈倾向；后者潜伏病情期短，病情反复，并结合实验室检查(如血IgA、C3、抗”O”)可与其鉴别
(2)薄基底膜肾病
常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾脏免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。
(3)继发性IgA沉积为主的肾小球病
1）过敏性紫癜肾炎肾脏病理及免疫病理与IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便等，可鉴别。
2）慢性酒精性肝硬化50％～90％的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但仅很少数患者有肾脏受累的临床表现。与IgA肾病鉴别主要依据肝硬化存在。
第三幕
进一步行B超引导下肾穿刺活检术。术后B超下显示右肾下极穿刺处包膜下可见新形低回声区，大小14x9mm。嘉嘉术后未解过肉眼血尿，术后多次尿常规示镜下血尿较前无明显加重。
1、肾脏病理结果：IgA肾病
【光镜】：全片共约见30个肾小球，其中约1个肾小球有节段硬化，1个肾小球有细胞性新月体形成，其余部分肾小球表现为系膜区基质和细胞节段性轻度增生。毛细血管壁未见明显增厚，毛细血管腔开放良好。Masson染色中见嗜复红物沉积于系膜区。肾小管上皮细胞变性坏死不明显，未见明显小管萎缩或扩张，少量小管管腔中见蛋白管型，间质未见明显炎细胞浸润，亦未见明显间质纤维化，小动脉未见明显坏死或动脉炎等。
【荧光显微镜】：IgA(++++)，IgG(-), IgM(+)，C3(++),C1q(-), C4(-), Fg(-), 团块状以系膜区沉积为主。
【电镜】：系膜区少量电子致密物沉积，系膜区无增宽，未见系膜细胞增生或基质增多，未见纤维丝等异常物质沉积。基底膜无增厚或明显变薄，上皮下或内皮下未见明显电子致密物沉积，内皮下疏松层无增宽，足突广泛融合。较多微绒毛形成。
一、本幕信息：
1、患者肾穿刺活检术后出现肾脏包膜下血肿
2、肾脏病理光镜提示系膜区基质和细胞增生，穿刺共30个肾小球，其中约1个肾小球有节段硬化，1个肾小球有细胞性新月体形成
3、免疫荧光以IgA为主，少量IgM及C3积沉，且以系膜区沉积为主，呈团块状。电镜亦发现系膜区电子致密物沉积。
二、教学目标
1、肾穿刺活检适应症
2、肾穿刺活检禁忌症
3、肾穿刺活检并发症
4、了解肾穿刺操作过程，以及穿刺前准备
5、IgA肾病病理表现
三、提示用问题
1、嘉嘉有指征做肾穿刺活检嘛？
2、嘉嘉有没有肾穿刺活检的禁忌征？
3、嘉嘉肾穿术后出现肾脏包膜下血肿，是肾穿刺常见的并发症嘛？
4、出现血肿后接下来该怎么处理呢？
5、肾穿刺术后可能出现发热嘛？
6、肾穿刺活检是小手术，不会出现危及生命的情况的，这种说法对嘛？
7、假设嘉嘉凝血功能指标有异常，是不是就不能再做肾穿刺了？
8、假设嘉嘉出现短时间内肾功能恶化，是不是就不能做肾穿刺了？
9、假设嘉嘉发现肾功能不全有几年时间了，是不是就不能做肾穿刺了？
10、假设嘉嘉泌尿系B超显示她只有右侧一个肾脏，还能做肾穿刺嘛？
11、假设嘉嘉泌尿系影像学提示两侧肾脏都已经缩小了，还能做肾穿刺嘛？
12、肾穿刺术后需要注意观察哪些症状、体征及实验室指标？
四、参考资料
1、肾穿刺活检适应征：
为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。
⑴各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾病综合征，全身疾病引起的肾脏病如系统性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎等。
⑵原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血压。
⑶急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难时，需要做肾活检，以明确诊断。
⑷原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不明，病情突然加重者，做肾活检可从帮助明确诊断和指导治疗。
⑸肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥反应或者药物如环孢素A毒性反应，指导调整治疗。
⑹连续穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发展过程，观察药物治疗的反应和估计病人的预后。肾穿刺活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后，探讨临床分型与病理分型的关系，也是提高肾脏病临床与科研水平的重要手段之一。
2、肾穿刺活检禁忌征：
⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。
⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。
3、肾穿刺前准备
⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。
⑵化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。如有出血倾向应先给予纠正。
⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。
⑷查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。
⑸术前排空膀胱。肾活检通常分三类：⑴经皮肤穿刺肾活检术，是目前临床上被广泛认可和应用的肾活检方法；⑵外科手术直视开放肾活检；⑶经肾静脉穿刺肾活检术。
4、肾穿刺操作步骤
患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一直径10－15cm，长50－6－cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm 长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者摒气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内2－3cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般2－3次为宜。
术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间
5、肾穿刺活检并发症
⑴血尿
镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1－5天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于1－3天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。
⑵肾周血肿
肾周血肿的发生率约60－90%，一般较小，无临床症状，多在1－2周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。
⑶腰痛
发生率约17－60%，多于一周内消失。
⑷动静脉瘘
发生率15－19%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在3－30个月自行愈合，严重者及时手术。
⑸损伤其他脏器
多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。
⑹感染
感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。
⑺死亡
发生率为0－0.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。
6、肾脏标本的处理与制作
肾活检标本应分为三份，供光镜（LM）、荧光（IF）、和电镜（EM）检查。从活检标本的两端各取1 mm 的小块做EM 检查，从皮质端切取2 mm 的小块做IF 检查，剩下的做LM 的常规石蜡包埋。做LM 的组织应在有缓冲液的10 %的甲醛固定液固定，固定后可用石
蜡或塑料包埋，制成超薄切片，厚度要求2μm～3 μm 常规进行苏木素-伊红（HE) 染色，过碘酸-雪夫（PAS) 染色，六安银（PASM) 染色和Masson 三色染色。
做IF 检查的组织应进行冷冻处理，首先将组织块置入冰冻切片用的OCT 包埋液，再置入冰冻切片机冷室中。EM 检查的标本，最好用锋利的刮胡刀片（用酒精或二甲苯将油洗净）将组织切成1 mm 立方的小块，然后尽快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。
一般做LM 要求10 个以上肾小球，IF 要求5 个以上肾小球，EM 要求1 个肾小球即可
7、IgA肾病病理表现
IgA肾病病理变化多种多样，可涉及增生性‘肾小球肾炎几乎所有的病理类型，病变程
度可轻重不一，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。此外，可呈现轻微病变性肾小球。肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种
类型。
免疫荧光以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，一般无C1q、C4沉积。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但强度较弱。
电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具有重要辅助诊断
价值。
第四幕
嘉嘉经过严格腰部制动6小时，绝对卧床24小时，术后避免便秘、剧烈咳嗽、避免剧烈活动、腰部用力等，给予血压心电监测，常规止血抗炎治疗后，48小时后复查肾脏B超恢复正常。后依据病理结果，给予甲基强的松龙120mg qd冲击治疗3天，再改为强的松25mg 口服维持，并辅以护胃、补充维生素D钙剂治疗，后给予出院。出院1月后复查尿蛋白转阴。
一、本幕信息：
1、卧床休息后，肾脏血肿吸收
2、甲强龙冲击治疗
3、激素治疗后随访尿蛋白转阴
二、教学目标
1、IgA肾病的治疗原则
2、IgA肾病中激素的应用
3、IgA肾病的预后
三、提示用问题
1、嘉嘉因为扁桃体感染后出现血尿，是否应该摘除扁桃体呢？
2、嘉嘉蛋白尿超过1g/d，是否是需要激素治疗的指征呢？
3、嘉嘉的肾脏病理提示有细胞型新月体形成，是否提示急进性肾炎呢？
4、嘉嘉肾脏病理提示有细胞新月体形成，是否需要应用细胞毒类免疫抑制剂治疗呢？
5、嘉嘉没有肾功能不全，是否预示她预后较好呢？
6、嘉嘉是否该应用ACEI或ARB类药物治疗？
四、参考资料
IgA肾病是肾脏免疫病理相同，但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球病，其治疗则应根据不同的临床、病理综合给予合理治疗。
(1)单纯性血尿或(和)轻微蛋白尿
一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于扁桃体反复感染者应做手术摘除，可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白。但手术应在感染控制后和病情稳定情况下进行。此类患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围。
(2)大量蛋白尿(>3.5g/d)或肾病综合征
肾功能正常、病理改变轻微者，单独给予糖皮质激素常可得到缓解、肾功能稳定。肾功能受损、病变活动者则需激素及细胞毒药物联合应用。如病理变化重者疗效较差。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。
(3)急进性肾小球肾炎
肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体性。肾炎或伴毛细血管襻坏死，临床上常呈肾功能急剧恶化。该类患者应按急进性肾炎治疗，如病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗(甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等)，若患者已达到透析指征，应配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。
(4)慢性肾小球肾炎
可参照一般慢性肾炎治疗原则，以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并高血压者(包括恶性高血压)，积极控制高血压对保护肾功能极为重要。尿蛋白>1g／d、肾功能正常者，可应用ACEI或ARB；尿蛋白>2g／d，轻度肾功能不全，病理显示活动性病变为主，可试用糖皮质激素或加细胞毒药物，以期延缓肾功能进展。但血肌酐>265肛m01／L(3mg／d1)、病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，一般不主张再积极应用糖皮质激素或加细胞毒药物、ACEI或ARB治疗。
近年的部分研究显示，富含长链ctr3多聚不饱和脂肪酸的鱼油，服用6个月～2年有
延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用，但尚待更多研究进一步验证。
国内外不少研究显示血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能与IgA肾病的进展与预后相关，认为ACE基因DD型是IgA肾病肾功能恶化和进展为慢性肾衰竭的重要危险因素。但目前存在某些争议
KDIGO指南：
Recommendation
ACE inhibitor or ARB for urinary protein excretion of >1 g/day; increase dose depending on blood pressure
Suggestions
1、Proteinuria
1）ACE inhibitor or ARB if urinary protein excretion of 0.5 to 1.0 g/day; increase dose to the extent that adverse events are acceptable to achieve urinary protein excretion of <1 g/day
2）6-mo glucocorticoid therapy if urinary protein excretion of >1 g/day continues after 3 to 6 mo
of proper supportive therapy (ACE inhibitor or ARB and blood-pressure control) and an eGFR of >50 ml/min/1.73 m2
3）Fish oil if urinary protein excretion of >1 g/day continues after 3 to 6 mo of proper supportive therapy
2、Blood pressure: target is <130/80 mm Hg if urinary protein excretion is <1 g/day but <125/75 mmHg if initial protein excretion is >1 g/day
3、Rapidly declining eGFR
1）Glucocorticoids and cyclophosphamide for crescentic IgA nephropathy (>50% glomeruli with crescents) with rapid deterioration in eGFR
2）Supportive care if kidney biopsy shows acute tubular injury and intratubular erythrocyte casts Treatments without proven benefit
1、Glucocorticoids with cyclophosphamide or azathioprine, unless crescentic IgA nephropathy with rapid deterioration in eGFR
2、Immunosuppressive therapy with an eGFR of <30 ml/min/1.73 m2, unless crescentic IgA nephropathy with rapid deterioration in eGFR
3、Mycophenolate mofetil
4、Antiplatelet agents
5、Tonsillectomy 精品文档